肛瘺臨床路徑（縣醫(yī)院適用版）

肛瘺臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、肛瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肛瘺（ICD-10：K60.301），行肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到疼痛，同時伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或引流后，癥狀緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)。2.體格檢查：檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，積壓時有膿液或膿血性分泌物排出。3.實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、分泌物培養(yǎng)。4.輔助檢查：肛周彩超、直腸腔內(nèi)彩超，必要時瘺管造影，盆腔CT、盆腔MRI。5.鑒別診斷：肛周皮脂腺囊腫感染、肛周毛囊腺感染、大汗腺炎等。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：K60.301疾病編碼。2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。3-7日（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目體格檢查：直腸指診新入院病人檢查抽血：血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血糖凝血全套及輸血前檢查輔助檢查：心電圖，胸片，肛周彩超。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目肛門鏡腸鏡盆腔CT、MRI等（六）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強(qiáng)抗炎保守治療。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。術(shù)前半小時使用（八）手術(shù)日。1.麻醉方式：腰麻、骶麻、連續(xù)硬膜外麻醉、全麻。2.手術(shù)方式：肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后恢復(fù)。1.術(shù)后6小時后可進(jìn)流質(zhì)飲食。2.傷口換藥。3.術(shù)后用藥：根據(jù)患者具體情況決定是否使用抗菌藥物及頻次和使用時間。4.溫水坐浴，清洗創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。5.術(shù)后觀察及異常情況處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便通暢，無明顯不適主訴，體溫正常。2.創(chuàng)面無出血及異常分泌物。（十一）變異及原因分析。1.手術(shù)后繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間XX與費(fèi)用增加。2.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間XX與費(fèi)用增加。二、肛瘺臨床路徑表單適用對象：第一診斷_____肛瘺_____（ICD-10：K60.301）；行___肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)（ICD：49.73002/49.12002/49.11004）__患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日3-7天時間住院第１天住院第2天（手術(shù)日）住院第__3__天（手術(shù)后第1天）診療工作病史詢問，體格檢查完善相關(guān)檢查上級醫(yī)生查房制定治療方案醫(yī)患溝通完成術(shù)前小結(jié)手術(shù)補(bǔ)液觀察病情變化書寫手術(shù)記錄書寫術(shù)后病程錄換藥拔除尿管（備選）查房重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普外科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)III級護(hù)理臨時醫(yī)囑：新入院病人檢查心電圖胸片行肛瘺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備（腸道準(zhǔn)備、備皮）長期醫(yī)囑：普外科護(hù)理常規(guī)保留導(dǎo)尿（備選）禁食I級護(hù)理臨時醫(yī)囑：抗炎補(bǔ)液對癥治療長期醫(yī)囑：普外科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)II級護(hù)理臨時醫(yī)囑：明出院換藥1次護(hù)理工作辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等）詢問病史和評估癥狀和體征按三級護(hù)理要求落實(shí)護(hù)理措施完成入院各項護(hù)理評估（包括入院護(hù)理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估），根據(jù)評估結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：流質(zhì)靜脈采血相關(guān)檢查配合指導(dǎo)落實(shí)各項術(shù)前準(zhǔn)備心理支持，緩解焦慮疾病相關(guān)健康教育和手術(shù)相關(guān)知識指導(dǎo)按一級護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及專科護(hù)理措施密切觀察病情變化和傷口情況完成術(shù)后各項護(hù)理評估（包括自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估、危重患者M(jìn)EWS預(yù)警評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估），根據(jù)評估結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)術(shù)后活動指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，鼓勵咳嗽咳痰各類管路評估、護(hù)理及指導(dǎo)術(shù)后飲食指導(dǎo)：6小時后流質(zhì)按二級護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及專科護(hù)理觀察病情變化和傷口情況早期下床活動指導(dǎo)并協(xié)助下床按醫(yī)囑停止導(dǎo)尿管停止使用鎮(zhèn)痛泵并繼續(xù)疼痛評估飲食指導(dǎo)：流質(zhì)指導(dǎo)患者每日早晚及便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴變異□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第_4-7天（術(shù)后第2-5天）診療工作出院重點(diǎn)