腎病綜合征血栓栓塞

關于腎病綜合征血栓栓塞第1頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五腎綜是常見腎臟疾病，成人年發(fā)病率在3/100,000臨床特點：大量蛋白尿，超過3.5g/d低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L水腫高脂血癥病因：原發(fā)與繼發(fā)并發(fā)癥：感染、血栓栓塞、急性腎損傷、代謝紊亂等概述第2頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五NS血栓的發(fā)生率Rayer首先報道NS腎靜脈血栓形成（1840年）NS合并血栓發(fā)生率10%-40%NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30%～45%是NS“難治”或患者致死致殘的原因CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28第3頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五Kerlinetal,ClinJAmSocNephrol,7:513-520,2012NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率（國外研究）第4頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五NS并發(fā)血栓的發(fā)生率（國內研究）第5頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五膜性腎病VTE發(fā)生率（中國）100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%平均每例2.2處血栓李世軍.腎臟病與透析腎移植雜志,2012;21（1）:29-34

第6頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五肺動脈栓塞多合并靜脈血栓李世軍.腎臟病與透析腎移植雜志,2012;21（1）:29-34

第7頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五根據(jù)常規(guī)尸體解剖，醫(yī)院死亡者10-25%與肺栓塞（PE）有關住院患者大約1%死于PE2/3死亡在1-2小時內發(fā)生90%以上PE患者血栓來源于下肢深靜脈懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實的比例<30%VTE:沉寂的“殺手”第8頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五腎靜脈血栓（RVT）肢體深靜脈血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)其他部位靜脈血栓形成CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28NS血栓形成的常見部位第9頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五NS血栓栓塞并發(fā)癥風險顯著高于非NSTheAmericanJournalofMedicine,2008,121:226-230第10頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五內容提要腎病綜合征血栓栓塞的臨床研究腎病綜合征血栓栓塞的機制腎病綜合征血栓栓塞的診斷腎病綜合征血栓栓塞的防治第11頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五腎病綜合征血栓形成的機制（一）NEnglJMed;368(10):956-958,2013第12頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五腎病綜合征血栓形成的機制（二）GBM通透性↑低白蛋白血癥液體從血管漏出尿液丟失凝血抑制物,纖溶酶原增加肝臟合成纖維蛋白原、凝血因子等↑血小板聚集↑血液濃縮高凝狀態(tài)類固醇治療利尿劑高脂血癥血栓素A2↑纖溶活力↑血栓形成第13頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五腎病綜合征-血栓形成常見病因原發(fā)性膜性腎?。∕N）50%膜增殖性腎炎（MPGN）微小病變（MCD）局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）IgA腎病（IgAN）繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）7%糖尿病腎臟（DN）腎臟淀粉樣變75%溶血尿毒癥綜合征抗心肌磷酯抗體綜合100%壞死性血管炎第14頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五TheriskofVTEovertimebytypeofGNKidneyInt.

2012Jan;81(2):190-5第15頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五血栓形成:危險因素評估永久性危險因素

年齡(41-60歲:1分),(61-70歲:2分),(>70歲:3分)以前有DVT/PE病史(3分)靜脈曲張肥胖(>20%理想體重)腎病綜合癥以前的制動史(>72小時)糖尿病盆腔或長骨骨折病史下肢水腫、下肢潰瘍、靜脈瘀血惡性腫瘤嚴重感染,激素治療高凝狀態(tài)加重因素預計臥床>72小時MI,CHF卒中晶體輸液(24小時>5升)創(chuàng)傷住院前臥床休息(>72小時)長期限制活動的旅行,飛機或汽車(住院前1周內這種旅行>4小時)妊娠期或剛生產之后(<1個月)炎性腸道疾病第16頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五內容提要腎病綜合征血栓栓塞的臨床研究腎病綜合征血栓栓塞的機制腎病綜合征血栓栓塞的診斷腎病綜合征血栓栓塞的防治第17頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五NS腎靜脈血栓臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)劇烈腰痛難以解釋的血尿增多難以解釋的尿蛋白增加難以解釋的腎功能急劇下降腎病綜合征病人出現(xiàn)頑固性的激素抵抗腎病綜合征病人出現(xiàn)肺栓塞或其他部位栓塞第18頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五

重大栓塞(肺循環(huán)50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無癥狀栓塞

–

右心室擴張–

肺動脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)第19頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍.腎臟病與透析腎移植雜志,2012;21（1）:29-34

第20頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五一側腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側肢體周徑不對稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克、咯血等（PE）動脈缺血癥狀NS伴以下癥狀應高度考慮血栓第21頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五NS血栓的診斷：提高警惕NS患者均需評估血栓風險和可能性血栓高風險患者：超過8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN嚴重NS:Alb<20g/L,伴血液濃縮(Hb>16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥NS復發(fā):尤其復發(fā)初期、并伴有超大量蛋白尿（>10g/d）血漿ATIII低下（<20ug/dl）磷脂抗體陽性或有血栓史血漿D-二聚體升高（>0.5mg/L）第22頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五NS血栓的確診：影像學檢查彩色多譜勒檢查：DVT或RVTCTA、MRA、RNV、血管造影肺通氣灌注顯像第23頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五內容提要腎病綜合征血栓栓塞的臨床研究腎病綜合征血栓栓塞的機制腎病綜合征血栓栓塞的診斷腎病綜合征血栓栓塞的防治第24頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，疑診VTE，即應給予抗凝對于急性DVT或PE，推薦腸外抗凝劑（1B）低分子肝素或磺達肝癸鈉治療優(yōu)于靜脈（2C）或皮下注射（2B）普通肝素治療對于近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療持續(xù)3個月（1B）長期抗凝治療首選維生素K拮抗劑去除誘因及原發(fā)病的治療（ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES）GordonH.Guyatt,etal.CHEST2012;141(2)第25頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素(速碧林)每次86U/Kg或達肝素鈉（法安明）100U/kg,每日2次，皮下注射，可在藥物注射4h后行抗Xa因子檢測手術或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內開始口服華法令第26頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五肝素抗凝方案肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入，使APTT的國際標準化比值（INR）延長1.5-2.5倍第27頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五肝素類藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導的血小板減少癥（HIT）長期應用有導致骨質疏松的風險NS時血ATIII明顯下降時，抗凝療效降低第28頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國內一般從3mg開始，視INR值調整劑量治療初始聯(lián)合應用LMWH至少5天，在國際標準化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個體差異大可以基因型為依據(jù)實現(xiàn)華法林的個體化治療第29頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五華法林的局限性治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風險增加需頻繁監(jiān)測INR患者依從性差華法林

血栓華法林

出血劑量血栓出血治療窗窄Anselletal.Chest.2004Sep;126(3Suppl):204S-233SHirshetal.Chest2004Sep;126(3Suppl):188S-203S第30頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五華法林治療--凝血功能監(jiān)測INR未達標前應每天監(jiān)測INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2～3后，每周監(jiān)測2-3次持續(xù)1-2周如果結果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測次數(shù)INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調節(jié)劑量時，仍需重新密切監(jiān)測INR第31頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五新型抗凝藥物的作用靶點NatureReviewsDrugDiscovery8,353(May2009)第32頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五利伐沙班治療VTE的臨床應用利伐沙班（拜瑞妥）治療急性DVT：早晚各15mg，連續(xù)3周后減為每天20mg，療程3,6,12月，療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法固定劑量，不需監(jiān)測凝血指標VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療6-12m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對照第33頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五VTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經導管給藥2h給藥法：r-tPA50mg；鏈激酶150萬u持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預計生存期1y經導管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側、伴ARF、伴腔靜脈血栓第34頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五KDIGO指南：IMN預防性抗凝IMN合并腎綜預防性抗凝治療目前缺乏RCTs臨床研究KDIGO建議IMN腎綜病人其血清白蛋白<25g/L且伴有血栓形成或其它危險因素時應考慮預防性抗凝治療預防性抗凝可用華法林《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》,2012第35頁，共40頁，2022年，5月20日，22點25分，星期五NS預防性抗凝指征NS出現(xiàn)以下一項或多項高危因素，應常規(guī)抗凝治療：NS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L,Hb>160g/L抗凝血酶III<20mg/dl血漿D-二聚體>0.5mg/l抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質陽性者有中心靜脈導管者長期臥床或有血栓栓塞病史者李世軍，CNDT，2012第36頁，共