2022年醫(yī)學專題-穿支動脈梗死

常見穿支∕小動脈(dòngmài)梗死第一頁，共一百零九頁。一、腦動脈系統(tǒng)概述二、腦梗死影像學概述三、腦梗死分型四、幾個基本概念五、常見穿支、小動脈梗死(ɡěnɡsǐ)的病理機制

1、脈絡膜前動脈梗死2、內聽動脈卒中六、常見穿支、小動脈梗死

3、視網膜中央動脈閉塞4、丘腦梗死5、橋腦分水嶺梗死內容(nèiróng)第二頁，共一百零九頁。一、腦動脈系統(tǒng)(xìtǒng)概述腦動脈系統(tǒng)：1.頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）2.椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）3.Willis環(huán)（大腦動脈環(huán)）4.側支循環(huán)（吻合(wěnhé)）

眼動脈腦膜中動脈軟腦膜分支第三頁，共一百零九頁。1、頸內動脈(dòngmài)系統(tǒng)頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）

大腦(dànǎo)中動脈大腦前動脈后交通動脈脈絡膜前動脈眼動脈第四頁，共一百零九頁。1.1頸內動脈系統(tǒng)(xìtǒng)分段頸內動脈(dòngmài)大腦前動脈大腦中動脈A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回轉段M3：側裂段M4：分叉段M5：終段C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段C6：眼段C7：交通段第五頁，共一百零九頁。頸內動脈(dòngmài)分段-5分法Fisher分段法Ｃ1后膝段（終末段）Ｃ2視交叉(jiāochā)池段（床突上段，池段）Ｃ3前膝段（膝段，虹吸彎）Ｃ4海綿竇段Ｃ5巖骨段（頸動脈管段，神經節(jié)段）第六頁，共一百零九頁。頸內動脈(dòngmài)分段-7分法第七頁，共一百零九頁。頸內動脈(dòngmài)分段-7分法第八頁，共一百零九頁。大腦前動脈(dòngmài)分段A1水平(shuǐpíng)段A2上行段A3膝段A4胼周段A5終段A1A3A5A2A4第九頁，共一百零九頁。大腦中動脈(dòngmài)分段M1水平段M2回轉(huízhuǎn)段/腦島段M3側裂段/島蓋段M4分叉段/側裂周圍段M5終段第十頁，共一百零九頁。大腦(dànǎo)中動脈分段第十一頁，共一百零九頁。大腦中動脈(dòngmài)分段第十二頁，共一百零九頁。大腦(dànǎo)中動脈分段第十三頁，共一百零九頁。腦動脈(dòngmài)分段第十四頁，共一百零九頁。前循環(huán)(xúnhuán)造影片第十五頁，共一百零九頁。眶額動脈額極動脈胼緣動脈胼周動脈楔前動脈Heubner返動脈前穿動脈丘腦下部穿通支額葉底外側動脈中央前溝動脈中央溝動脈中央后溝動脈頂葉動脈角回動脈顳葉后動脈顳葉中動脈顳葉后動脈1.2頸內動脈系統(tǒng)(xìtǒng)分支頸內動脈(dòngmài)大腦前動脈大腦中動脈眼動脈后交通動脈脈絡膜前動脈內側豆紋動脈外側豆紋動脈中央(zhōngyāng)支皮層支皮層支第十六頁，共一百零九頁。大腦前動脈(dòngmài)分支第十七頁，共一百零九頁。大腦(dànǎo)中動脈分支第十八頁，共一百零九頁。2、椎-基底動脈(dòngmài)系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)(xìtǒng)

椎動脈

小腦后下動脈脊髓前、后動脈基底動脈大腦后動脈小腦上動脈腦橋動脈小腦前下動脈

內聽動脈第十九頁，共一百零九頁。椎-基底動脈(dòngmài)系統(tǒng)第二十頁，共一百零九頁。2.1后循環(huán)(xúnhuán)分段：椎動脈分段V1段（橫突孔段）V2段（橫段）V3段（寰椎段）V4段（枕骨(zhěngǔ)大孔段）V5段（顱內段）第二十一頁，共一百零九頁。2.1后循環(huán)分段(fēnduàn)：大腦后動脈分段(fēnduàn)

?P1交通(jiāotōng)前段P2環(huán)池段P3四疊體段P4距裂段第二十二頁，共一百零九頁。2.1后循環(huán)分段(fēnduàn)：大腦后動脈分段(fēnduàn)

??P1水平段

P3

從P2段向外發(fā)出的顳支P2縱行段

P4從P2段向上(xiàngshàng)發(fā)出的頂枕動脈和距狀溝動脈第二十三頁，共一百零九頁。腦動脈(dòngmài)分段第二十四頁，共一百零九頁。后循環(huán)(xúnhuán)造影片第二十五頁，共一百零九頁。2.2后循環(huán)(xúnhuán)分支椎動脈:脊髓前、后動脈小腦后下動脈基底動脈：

皮層支：顳下動脈、頂枕動脈、距狀動脈

大腦后動脈四疊體動脈、中腦(zhōngnǎo)支、脈絡膜后內外側動脈小腦上動脈中央支：后內側、后外側小腦前下動脈腦橋支：長旋、短旋、中央支第二十六頁，共一百零九頁。后循環(huán)(xúnhuán)分支第二十七頁，共一百零九頁。3、腦動脈(dòngmài)供血范圍頸內動脈系統(tǒng)：眼部及大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)）椎-基底(jīdǐ)動脈系統(tǒng)：大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦第二十八頁，共一百零九頁。供血圖片(túpiàn)第二十九頁，共一百零九頁。供血圖片(túpiàn)第三十頁，共一百零九頁。供血圖片(túpiàn)第三十一頁，共一百零九頁。供血圖片(túpiàn)第三十二頁，共一百零九頁。供血圖片(túpiàn)第三十三頁，共一百零九頁。幕上中央(zhōngyāng)支供血圖片第三十四頁，共一百零九頁。Heubnera.供血圖片(túpiàn)第三十五頁，共一百零九頁。丘腦(qiūnǎo)供血圖片第三十六頁，共一百零九頁。小腦(xiǎonǎo)供血圖片小腦(xiǎonǎo)供血1、（中腦、橋腦上部）小腦蚓：小腦上動脈2、橋臂層面：小腦前下動脈3、延髓層面：小腦后下動脈4、橋腦、延髓層面：兩側小腦上部小范圍第三十七頁，共一百零九頁。小腦(xiǎonǎo)供血圖片小腦供血1、（中腦、橋腦上部）小腦蚓：小腦上動脈2、橋臂層面：小腦前下動脈3、延髓(yánsuǐ)層面：小腦后下動脈4、橋腦、延髓層面：兩側小腦上部小范圍第三十八頁，共一百零九頁。腦干供血圖片(túpiàn)第三十九頁，共一百零九頁。二、腦梗死影像學概述(ɡàishù)CTcomputerizedtomography電子計算機體層掃描MRImagneticresonanceimaging磁共振成像DSAdigitalsubtractionangiography數字(shùzì)減影血管造影第四十頁，共一百零九頁。1.CT顱腦CT平掃顱腦CTA頸部(jǐnɡbù)CTA顱腦CTP（CT灌注成像）第四十一頁，共一百零九頁。腦梗死的顱腦(lúnǎo)CT平掃影像發(fā)病24小時內，無影像學改變發(fā)病24小時后，梗死區(qū)出現低密度早期對小梗死顯示不清CT偽影不易顯示腦干梗死、小腦梗死發(fā)病2周后，出現“模糊效應”發(fā)病超早期有指導意義的輕微改變大腦中動脈征灰白質分界不清腦溝變淺或消失腦室(nǎoshì)不對稱第四十二頁，共一百零九頁。CT偽影第四十三頁，共一百零九頁。早期(zǎoqī)征象大腦(dànǎo)動脈高密度灰白質分界不清腦溝變淺或消失左右腦室不對稱第四十四頁，共一百零九頁。24小時(xiǎoshí)后第四十五頁，共一百零九頁。大腦(dànǎo)后動脈高密度征第四十六頁，共一百零九頁?；?jīdǐ)動脈高密度影第四十七頁，共一百零九頁。2.MRI顱腦MRI平掃顱腦MRA頸部MRA腦脊液電影(diànyǐng)DTI（MR彌散張力成像）MRSfMRI第四十八頁，共一百零九頁。顱腦(lúnǎo)MRI平掃T1像：CSF低信號(xìnhào)，白質白，灰質灰T2像：CSF高信號壓水像（FLAIR）：CSF低信號，白質灰，灰質白DWI：CSF低信號，只有腦實質，像素差PWI：與DWI不匹配的部分為半暗帶ADC：新鮮梗死為低信號T2*：出血灶為低信號SWI：升級版T2*壓脂像：T1高信號結構的鑒別第四十九頁，共一百零九頁。MRI平掃第五十頁，共一百零九頁。壓脂像第五十一頁，共一百零九頁。DWI、ADC第五十二頁，共一百零九頁。T2*、SWI第五十三頁，共一百零九頁。顱腦(lúnǎo)MRA、頸部MRA第五十四頁，共一百零九頁。缺血變性(biànxìng)灶的MRI表現T1低信號(xìnhào)T2高信號FLAIR高信號DWI等信號第五十五頁，共一百零九頁。腦梗死的MRI表現(biǎoxiàn)T1低信號(xìnhào)T2高信號FLAIR高信號DWI高信號ADC低信號第五十六頁，共一百零九頁。3.DSA分期：動脈期、毛細血管期、靜脈期、靜脈竇期重點部位：主動脈弓椎開口頸總動脈分叉?zhèn)戎аh(huán)(xúnhuán)介入治療的適應癥、禁忌癥第五十七頁，共一百零九頁。DSA分期(fēnqī)第五十八頁，共一百零九頁。病例(bìnglì)1第五十九頁，共一百零九頁。病例(bìnglì)2第六十頁，共一百零九頁。病例(bìnglì)3第六十一頁，共一百零九頁。病例(bìnglì)4第六十二頁，共一百零九頁。病例(bìnglì)5第六十三頁，共一百零九頁。三、腦梗死分型入院分型：OCSP分型OxfordshireCommunityStrokeProject出院(chūyuàn)分型：TOAST分型TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment改良TOAST分型新TOAST分型中國CISS分型第六十四頁，共一百零九頁。OCSP分型第六十五頁，共一百零九頁。TOAST分型大動脈粥樣硬化型心源性腦栓塞型小動脈閉塞(bìsè)型（腔隙性腦梗死）其他明確病因型不明原因型第六十六頁，共一百零九頁。CISS分型第六十七頁，共一百零九頁。腦梗死CT分型大梗死：超過一個(yīɡè)腦葉，50mm以上中梗死：小于一個腦葉，31～50mm小梗死：16～30mm腔隙性梗死：15mm以下多發(fā)腦梗死：多個中、小梗死或腔梗第六十八頁，共一百零九頁。腦梗死分期(fēnqī)超早期(zǎoqī)急性期恢復期后遺癥期第六十九頁，共一百零九頁。腦分水嶺梗死(ɡěnɡsǐ)第七十頁，共一百零九頁。皮質(pízhì)型分水嶺皮質(pízhì)前型皮質(pízhì)后型皮質上型第七十一頁，共一百零九頁。皮質(pízhì)下型分水嶺梗死皮質(pízhì)下前型皮質(pízhì)下后型皮質下外型皮質下上型第七十二頁，共一百零九頁。四、幾個(jǐɡè)基本概念穿支動脈梗死腔隙性腦梗死腔隙性卒中腦小血管病腦小動脈閉塞(bìsè)腦小動脈疾病第七十三頁，共一百零九頁。腦小血管?。–SVD）第七十四頁，共一百零九頁。穿支動脈(dòngmài)病第七十五頁，共一百零九頁。腔隙性腦梗死影像學概念好發(fā)部位(bùwèi)：基底節(jié)、腦干直徑0.2-15mm的病灶血管直徑為100-200um的深穿支/終末動脈常見四種綜合征非腔梗好發(fā)部位的小梗死，警惕“小病灶-大血管”第七十六頁，共一百零九頁。五、穿支/小動脈梗死的病理(bìnglǐ)機制穿支口粥樣病變(bìngbiàn)大動脈粥樣硬化(yìnghuà)小動脈玻璃樣變第七十七頁，共一百零九頁。五、穿支/小分支梗死(ɡěnɡsǐ)的病理機制動脈(dòngmài)-動脈(dòngmài)栓塞心源性栓塞(shuānsè)低灌注第七十八頁，共一百零九頁。六、常見(chánɡjiàn)穿支/小動脈梗死脈絡膜前動脈梗死內聽動脈梗死視網膜中央(zhōngyāng)動脈阻塞丘腦梗死腦橋分水嶺梗死第七十九頁，共一百零九頁。6.1脈絡膜前動脈(dòngmài)梗死脈絡膜前動脈(0.94mm)沿視束下面行向后外，經大腦腳與海馬旁回的鉤之間進入側腦室下角，終止于脈絡叢。沿途發(fā)出(fāchū)分支供應外側膝狀體、內囊后肢的后下部、大腦腳底的中1/3及蒼白球等結構。次動脈細小且行程較長，易被血栓阻塞。

----人衛(wèi)第8版《系統(tǒng)解剖學》第八十頁，共一百零九頁。脈絡膜前動脈(dòngmài)第八十一頁，共一百零九頁。脈絡膜前動脈(dòngmài)第八十二頁，共一百零九頁。脈絡膜前動脈(dòngmài)第八十三頁，共一百零九頁。供血范圍(fànwéi)第八十四頁，共一百零九頁。供血范圍(fànwéi)第八十五頁，共一百零九頁。16處供血第八十六頁，共一百零九頁。病例(bìnglì)1第八十七頁，共一百零九頁。病例(bìnglì)2第八十八頁，共一百零九頁。病例(bìnglì)3第八十九頁，共一百零九頁。臨床(línchuánɡ)特點腦卒中的8.3%（2.9-11%）年輕、男性、糖尿病史D=20mm分大小機制多為動脈-動脈栓塞、心源性栓塞、穿支動脈閉塞癥狀：對側偏癱、偏身感覺障礙、言語不清、偏盲發(fā)病前頻繁TIA、急性期易進展(jìnzhǎn)(60%)、總體死亡率低進展的因素：梗死d＞20mm頸內動脈斑塊大梗死溶栓治療應積極（回顧性研究）第九十頁，共一百零九頁。問題(wèntí)內囊(nèinánɡ)預警綜合征？第九十一頁，共一百零九頁。6.2內聽動脈(dòngmài)梗死內聽動脈/迷路動脈（internalauditoryartery/labyrinthineartery）：細長(xìchánɡ)，伴隨面神經及前庭蝸神經進入內耳道，供應內耳迷路。約80%以上的迷路動脈發(fā)自小腦下前動脈。----人衛(wèi)第8版《系統(tǒng)解剖學》第九十二頁，共一百零九頁。內耳(nèiěr)門、內耳(nèiěr)道第九十三頁，共一百零九頁。內聽動脈(dòngmài)第九十四頁，共一百零九頁。內聽動脈(dòngmài)直徑(zhíjìng)0.1-0.7mm第九十五頁，共一百零九頁。感音性耳聾第九十六頁，共一百零九頁。診療(zhěnliáo)第九十七頁，共一百零九頁。6.3視網膜中央動脈(dòngmài)阻塞視網膜中央(zhōngyāng)動脈