保護(hù)性約束知情同意書(shū)

保護(hù)性約束知情同意書(shū)保護(hù)性約束知情同意書(shū)保護(hù)性約束知情同意書(shū)保護(hù)性約束知情同意書(shū)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:保護(hù)性約束知情同意書(shū)尊敬的患者/親屬：您好！根據(jù)您的病情，需要進(jìn)行保護(hù)性約束，特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：約束目的、約束中或約束后可能出現(xiàn)的并發(fā)征，幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。患者姓名________性別_________年齡___________科室________床號(hào)_________病案號(hào)_________ID醫(yī)師告知【診斷】___________________________________________________________?！炯s束目的】保護(hù)患者，減少因意識(shí)改變?cè)斐傻淖晕覀?，如墜床、意外拔管。保證患者治療護(hù)理工作順利進(jìn)行?！炯s束部位】胸部、腰部、腕部、踝部【約束時(shí)間】年月日時(shí)分——月日時(shí)分【約束可能導(dǎo)致的身體損傷】1、直接損傷：皮膚破損、缺血性瘀傷、神經(jīng)損傷2、間接損傷：壓瘡、局部皮膚紅腫、破潰、起泡、感染;關(guān)節(jié)脫位、骨折;3、心理反應(yīng)：焦慮、恐懼、違拗4、其他不可預(yù)知的意外情況我們將以高度的責(zé)任心，做好約束過(guò)程中的監(jiān)測(cè)。針對(duì)可能發(fā)生的損傷或并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生損傷或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，及其他不可預(yù)見(jiàn)且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解。我已向患者解釋過(guò)此知情同意書(shū)的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士簽字:_________簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分簽字地點(diǎn)：我/親屬確認(rèn)：醫(yī)師/護(hù)士向我解釋過(guò)我的病情及所接受的手術(shù)，并已就____________（請(qǐng)?zhí)畹?1)到()項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。我理解約束目的、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生意外及不可事先預(yù)見(jiàn)的危險(xiǎn)情況；醫(yī)師/護(hù)士向我解釋過(guò)未進(jìn)行約束的風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此護(hù)理措施，也知道由此帶來(lái)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、約束風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問(wèn)題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。_____________________________________________________________________(請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽(tīng)和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣)我_______（填同意）接受約束并愿意承擔(dān)其風(fēng)險(xiǎn)。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置和必要的搶救?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分簽字地點(diǎn)：________________我________（填不同意）接受約束，并且愿意承擔(dān)因拒絕約束而發(fā)生的一切后果患者簽字：_________