下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療療效及影響因素分析

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥沒(méi)有閉塞，僅狹窄50-90%；改為“下肢動(dòng)脈硬化性疾病介入----”介入治療療效及影響因素沒(méi)有閉塞，僅狹窄50-90%；改為“下肢動(dòng)脈硬化性疾病介入----”李英莎，趙志鋼，何洪波，倪銀星，孫芳，鐘健，孫倩倩，胡勤錦，閆振成*，祝之明第三軍醫(yī)大學(xué)全軍高血壓代謝病中心，重慶大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科，重慶市高血壓研究所，重慶，400042通信作者：*閆振成電子郵件：zhenchengyan@[摘要]目的通過(guò)比較下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者行介入治療及保守治療的截肢率、死亡率等差異，分析明確介入治療療效及其影響因素。方法入選2007年11月至2012年6月于我科住院的251例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者分為介入治療組（n=94）和保守“常規(guī)”治療組（n=157）,保守治療組行常規(guī)藥物治療，介入治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上行下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和/或支架置應(yīng)為“植”入入術(shù)。隨訪腦梗塞、腦出血、急性心血管事件發(fā)生率、截肢率及病死亡率。于XX如“出院”或“手術(shù)”后等后1月、3月、6月、1年、2年檢測(cè)踝肱指數(shù)（ABI）、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐、高敏hs-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。結(jié)果保守治療組病死亡率、截肢率、腦梗塞發(fā)生率明顯應(yīng)該為“顯著”高于介入治療組(17.20％vs7.45％，P<0.05；9.55％vs3.19％，P<0.05；10.83％vs3.19％，P<0.05)。介入治療組術(shù)前ABI為0.62±0.25,術(shù)后3天、1月、3月、6月ABI顯著高于術(shù)前（分別為0.88±0.19P<0.05,0.90±0.11P<0.05、0.82±0.22P<0.05,0.79±0.20P<0.05），而內(nèi)科保守治療組ABI呈現(xiàn)繼續(xù)下降趨勢(shì)。進(jìn)一步對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡是影響術(shù)后有效性療效的危險(xiǎn)因素（R=0.892P=0.037），而hs-CRP是影響術(shù)后再狹窄發(fā)生率的危險(xiǎn)因素（R=2.096P=0.035）。結(jié)論下肢介入術(shù)能有效改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢血供，降低腦梗塞發(fā)生率、截肢率及病死亡率。年齡越大，手術(shù)效果越差，術(shù)前hs-CRP越高，術(shù)后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)越大?！俺Ｒ?guī)”應(yīng)為“植”入如“出院”或“手術(shù)”后等應(yīng)該為“顯著”療效[關(guān)鍵詞]：外周血管病介入治療療效影響因素基金項(xiàng)目：Supportedby973program(2012CB517805)、KeyProgramofNationalScienceFoundationofChina()Long-termroleofendovascularinterventioninpatientswithperipheralarterialdiseaseanditsinfluentialfactorsLiYing-Sha,ZhaoZhi-Gang,HeHong-Bo,NiYin-Xing,SunFang,ZhongJian,HuQin-Jing,YanZhen-Cheng*,ZhuZhi-MingCenterforHypertensionandMeatbolicDiseases,DepartmentofHypertensionandEndocrinology,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,ChongqingInstituteofHypertension,Chongqing，400042,ChinaCorrespondingauthor,YanZhen-ChengTelE-mail:zhenchengyan@[Abstract]ObjectTheaimofthisstudywastocomparemajoramputationandmortalitybetweenthegroupducidedtohaveaninteventionaltherapyandthegroupreferredtoconservitivetreatment,andtoevaluatetheroleofinteventionalinpatientswithperipheralarterialdiseaseanditsinfluentialfactors.Methods251in-patientsdiagnosisedperipheralvasculardiseasefromNovember2007toJune2012inDapinghospital,Chongqing,94ofthemhadalowerextremityarterialballoondilatationand/orstentimplantation,whileanother157patientsreferredtoconservitivetreatment.Allpatientswerefollowed–uptheincidenceofcerebralinfarction,coronaryheartdisease,amputationandmortality.Ankle-brachialindex(ABI),bloodpressure,bloodglucose,glycosylatedhemoglobin,lipids,serumcreatinine,hs-C-reactiveprotein(hs-CRP)weremeasuredonthreedays,1month,3months,6months,1year,2yearsafterinteventionaltherapy.ResultsThetwogroupsshowedsignificantdifferenceinmortality,amputaionandtheincidenceofcerebralinfarction(17.20％vs7.45％P<0.05，9.55％vs3.19％P<0.05，10.83％vs3.19％P<0.05).TheaverageABIof94casesofpatientsbeforeinteventionaltherapyis0.62±0.25,showedsignificantdifferencewiththatafterthreedays、1moth、3moths、6moths(0.88±0.19P<0.01,0.90±0.11P<0.01、0.82±0.22P<0.05,0.79±0.20P<0.05).Thelogisticanalyzeshowedthatagerelatedtothevalidityofthetherapy（R=0.892P=0.037）,whilehs-CRPrelatedtotherestenosisrate（R=2.096P=0.035）.ConclusionLowerlimbinterventionaltherapycaneffectivelyimprovelowerlimbbloodsupplyofpatientswithPAD,anddecreasethemortality,amputaionandtheincidenceofcerebralinfarction.TheelderPatientshaveworseeffects.Thehigherhs-CRPlevelcanpredictthehigherriskofrestenosis.[Keywords]Peripheralarterialdisease,Inteventionaltherapy,Efficacy,Riskfactor下肢血管硬化閉塞癥又稱外周血管?。≒eripheralarterialdiseasePAD），是下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致下肢血供不足，產(chǎn)生肢體缺血、壞死的病變，是全身動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展過(guò)程的一部分。隨著生活水平的提高，壽命的延長(zhǎng),代謝性疾病如糖尿病等的顯著增加,致下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高，國(guó)外75歲以上人群中患病率接近20%[1]，我國(guó)的老年人群中患病率也高達(dá)10%以上[2]。PAD是導(dǎo)致下肢截肢的重要原因，占所有截肢患者的40-60%[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,且增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前治療下肢血管硬化閉塞癥的方法包括血管介入治療及血管搭橋手術(shù)，因外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，故目前多選用微創(chuàng)的介入治療，又稱經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)，包括球囊擴(kuò)張及支架置入。國(guó)內(nèi)近年在下肢血管介入治療方面發(fā)展迅速，但多為血管外科、影像科或心內(nèi)科開(kāi)展該手術(shù)，在患者的術(shù)前評(píng)估、術(shù)后代謝指標(biāo)的控制方面存在一些不足，且存在隨訪時(shí)間短、例數(shù)少、膝下動(dòng)脈成功率低等問(wèn)題。我科為心血管與代謝病相結(jié)合的交叉型學(xué)科，重視對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后代謝指標(biāo)的綜合控制、膝下血管的開(kāi)通和術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。目前有關(guān)PAD介入治療后的療效仍存在爭(zhēng)議，尤其是介入治療能否改善遠(yuǎn)期療效及心血管事件發(fā)生率、死亡率。為此，本研究通過(guò)對(duì)PAD患者介入治療后的長(zhǎng)期隨訪觀察，旨在探討介入治療后下肢血管硬化閉塞癥患者的長(zhǎng)期療效，并明確影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素。材料和方法研究對(duì)象篩選2007年11月至2012年6月于我科住院患者中有明顯下肢間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽癥狀者或ABI<0.9者，進(jìn)一步行下肢動(dòng)脈CT造影檢查，顯示髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈狹窄大于50%、膝下多支、多節(jié)段病變的下肢血管病變患者350例，對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪病例入選標(biāo)準(zhǔn):①下肢血管CT造影顯示其狹窄程度≥50%；②患者及其家屬同意完成隨訪、依從性好。隨訪病例排除標(biāo)準(zhǔn):①已知合并有惡性腫瘤性疾??；②患者及其家屬不愿意完成隨訪或家住外地?zé)o法完成隨訪者；③術(shù)后不能堅(jiān)持使用抗血小板藥物者。入選并完成3月以上隨訪者共251例，按患者是否行下肢動(dòng)脈介入治療分為介入治療組（n=94）和保守治療組（n=157）。保守治療組行常規(guī)藥物降壓、降糖、調(diào)脂、抗血小板等治療，介入治療組除常規(guī)藥物治療外，行下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和/或支架置入術(shù)。主要代謝指標(biāo)的控制：血壓目標(biāo)：控制血壓<140/90mmHg，高血壓合并糖尿病或腎病患者控制血壓<130/80mmHg。血糖目標(biāo)：空腹血糖<7mmol/l,糖化血紅蛋白<7%。血脂目標(biāo)：TC<4.14mmol/l(160mg/dl)、LDL<2.6mmol/l(100mg/dl)。非藥物治療：控制體重、戒煙、有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。介入治療方法術(shù)中先行下肢血管全程造影，造影顯示狹窄大于50%，以球囊擴(kuò)張狹窄部位，球囊擴(kuò)張后仍狹窄>30%或有局部動(dòng)脈夾層形成，予以支架置入。膝下動(dòng)脈采用INVAtech公司的微球囊(100±20？？)mm,給予壓力為(8-14)atm，時(shí)間為180s的單純PTA治療。以治療后造影血管腔狹窄<30%為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后低分子肝素4000u，1/12h抗凝治療3天，氯吡格雷口服75mg/日治療半年，阿司匹林100mg/日終身服用。？？終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件：全因死亡、截肢。次要終點(diǎn)事件：新發(fā)腦梗塞、腦出血、急性冠脈事件具體注明。具體注明隨訪安排所有患者隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生率。介入治療組術(shù)后3天、1月、3月、6月、1年、2年，回院隨訪ABI。介入治療組平均隨訪時(shí)間18.38±11.29月，保守治療組平均隨訪時(shí)間16.24±11.30月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間50月。觀察指標(biāo)一般指標(biāo)：術(shù)前空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、血肌酐、hs-C反應(yīng)蛋白、24小時(shí)尿微量白蛋白。下肢血管通暢情況：ABI的測(cè)量：采用HuntleighAssistVas血管檢測(cè)診斷系統(tǒng)，測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3天、1月、3月、6月、1年、2年ABI，所有測(cè)量均由同一人完成。雙下肢ABI低于0.9者以較低側(cè)計(jì)算。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理連續(xù)變量表達(dá)為EQ\O(,ˉ)±s，離散變量表達(dá)為百分比，計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic回歸。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。結(jié)果一、介入治療組與保守治療組比較兩組共完成隨訪251例，其中介入治療組94例，保守治療組157例，比較兩組患者基線資料，結(jié)果顯示兩組年齡、性別、吸煙史、既往代謝性疾病病史以及術(shù)前血壓、血糖、血脂等代謝指標(biāo)、炎癥指標(biāo)hs-CRP均無(wú)明顯差異，下肢血管狹窄程度指標(biāo)ABI也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。介入治療組94例共120條肢體。病變肢體中血管狹窄程度50-90%，閉塞長(zhǎng)度2-40cm，閉塞長(zhǎng)度超過(guò)20cm者18例（19.15％）。單純膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞28例（29.80％），單純膝上動(dòng)脈狹窄、閉塞10例（10.64％），膝上、膝下混合性病變56例（59.57％）。行球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)43例,單純球囊擴(kuò)張術(shù)51例。1年內(nèi)截肢3例，保肢率96.8%。手術(shù)成功率達(dá)93.6%。術(shù)后半年血管通暢率僅ABI88.3%，術(shù)后1年血管通暢率79.8%?；颊咝g(shù)后下肢間歇性跛行、靜息痛、下肢潰瘍癥狀明顯好轉(zhuǎn)，癥狀緩解率92.6%。僅ABI與介入治療組比較，保守治療組術(shù)后腦梗塞發(fā)生率、截肢率、全因死亡率較高，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）,而冠心病、腦出血發(fā)生率比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。介入治療組術(shù)后ABI較術(shù)前明顯提高，術(shù)前ABI0.62±0.25,術(shù)后3天、1月、3月、6月ABI值與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為0.88±0.19，P=0.000；0.9±0.11，P=0.000；0.82±0.22,P=0.002；0.79±0.20，P=0.019），術(shù)后1年、2年ABI分別為0.76±0.32，0.75±0.28，均高于術(shù)前ABI值。保守治療組ABI呈下降趨勢(shì)，治療前ABI為0.65±0.21，與介入治療組術(shù)前ABI比較無(wú)差異，治療后1月、3月、6月、1年、2年ABI分別為0.66±0.16，0.64±0.18，0.60±0.19，0.54±0.15，0.50±0.12。其中保守治療組治療后1月、1年、2年ABI值明顯低于介入治療組術(shù)后各對(duì)應(yīng)時(shí)期ABI（0.66±0.16vs0.9±0.11，P=0.000；0.54±0.15vs0.76±0.32，P=0.047；0.50±0.12vs0.75±0.28，P=0.026）（圖1）。二、影響介入治療組療效的危險(xiǎn)因素影響介入療效的因素分析根據(jù)患者術(shù)后3天ABI結(jié)果及自覺(jué)癥狀，分為兩種情況：有效（n=88，術(shù)后ABI高于術(shù)前，下肢間歇性跛行、靜息痛等癥狀持續(xù)緩解、潰瘍?nèi)?；無(wú)效（n=6，術(shù)后ABI低于術(shù)前或癥狀復(fù)發(fā)加重）。對(duì)兩組患者年齡、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、術(shù)前血糖、血壓、糖化血紅蛋白、TC、TG、HDL、LDL、hs-CRP、24小時(shí)尿微量蛋白行Logistic回歸分析，結(jié)果提示年齡是顯著影響手術(shù)效果的最主要因素（OR=0.892P=0.037）。術(shù)后再狹窄的影響因素分析在94例患者中排除6例術(shù)后無(wú)效患者，其余88例患者按術(shù)后ABI隨訪情況分為兩組：再狹窄組（n=8，術(shù)后最后一次隨訪ABI低于術(shù)前，或各多少例？經(jīng)復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA、彩超提示下肢動(dòng)脈狹窄程度大于術(shù)前）；未狹窄組（n=80，術(shù)后ABI高于術(shù)前，或各多少例？經(jīng)復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA、彩超提示下肢動(dòng)脈狹窄程度小于術(shù)前）。對(duì)兩組患者年齡、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、術(shù)前血糖、血壓、糖化血紅蛋白、TC、TG、HDL、LDL、hs-CRP、24小時(shí)尿微量蛋白行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前hs-CRP與術(shù)后再狹窄發(fā)生率顯著相關(guān)（OR=2.096P=0.035）。各多少例？各多少例？討論目前治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的方法主要包括血管旁路手術(shù)、介入治療，因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者以老年人居多，血管旁路手術(shù)創(chuàng)傷較大，故手術(shù)適應(yīng)癥較窄，難以廣泛開(kāi)展。隨著血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)逐漸成熟與推廣，下肢動(dòng)脈介入治療因創(chuàng)傷小、術(shù)后效果好得以廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)多數(shù)開(kāi)展下肢動(dòng)脈介入治療的為血管外科，或?yàn)樾膬?nèi)科、放射介入科，但下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療除了改善下肢血運(yùn)外，術(shù)前、術(shù)后血糖、血壓、血脂控制也極為重要，我們既往工作證實(shí)改善患者血壓、血糖、血脂等代謝指標(biāo)有助于提高術(shù)后通暢率[4可刪除]。本研究在控制血壓、血糖、血脂的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步比較介入治療組及保守治療組終點(diǎn)事件的差別?？蓜h除本研究中所有介入治療患者均在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行降壓、降糖、調(diào)脂、抗血小板、抗凝等的綜合治療及飲食、運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，手術(shù)成功率為93.6%，高于國(guó)內(nèi)報(bào)道手術(shù)成功率88%[5]，術(shù)后3天ABI0.88±0.19，基本接近正常，術(shù)后患者下肢間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1年血管通暢率79.8%，高于國(guó)外薈萃分析結(jié)果[6]球囊擴(kuò)張術(shù)后1年通暢率58%，支架置入術(shù)后1年通暢率65%。介入治療組與保守治療組隨訪結(jié)果比較，介入治療組術(shù)后死亡率、截肢率、腦梗塞發(fā)生率均低于保守治療組，提示介入治療不僅能改善下肢血供，而且能降低終點(diǎn)事件發(fā)生率。本研究中介入治療組術(shù)后2年截肢率3.19%，明顯低于保守治療組截肢率9.55%，也低于國(guó)外研究PAD患者1年截肢率8%[7]，可能與本研究中膝下小血管微球囊的應(yīng)用有關(guān)，使小血管再通,明顯改善下肢遠(yuǎn)端血供,為PAD患者足潰瘍的愈合、減少術(shù)后截肢等創(chuàng)造了有利條件[8,9]。介入治療正逐漸取代血管旁路術(shù)成為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療方法[10]。目前對(duì)PAD患者行介入治療是否能降低術(shù)后死亡率仍存在分歧[11]，本研究中介入治療組死亡率低于保守治療組，考慮可能與介入治療減輕患者靜息痛、加速足部潰瘍愈合、減少全身感染機(jī)會(huì)、增加行走距離、減少臥床時(shí)間等有關(guān)，介入治療組術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)格的代謝指標(biāo)控制、抗血小板等綜合治療也可能為原因之一。介入治療組患者術(shù)后腦梗塞發(fā)生率降低，可能與介入治療患者術(shù)后的雙重抗血小板治療有關(guān)。目前在心腦血管等大血管病變的研究中，已證實(shí)糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙是導(dǎo)致大血管病變的危險(xiǎn)因素，而下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管病變特點(diǎn)不同于大血管動(dòng)脈粥樣硬化，以遠(yuǎn)端、多節(jié)段性、膝下血管病變常見(jiàn)，不能簡(jiǎn)單推測(cè)PAD患者術(shù)后療效與常見(jiàn)致大動(dòng)脈粥樣硬化因素有關(guān)刪除。在對(duì)PAD患者術(shù)后效果的隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)患者年齡與術(shù)后無(wú)效率有關(guān)，因高齡患者往往更易聚集多重心血管代謝危險(xiǎn)因素，使得病情更嚴(yán)重和復(fù)雜。本研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子hs-CRP的增高也可能作為預(yù)測(cè)術(shù)后再狹窄的因素之一。hs-CRP是一種非特異性的炎癥因子，hs-CRP水平增高具有誘導(dǎo)細(xì)胞粘附分子的產(chǎn)生、促進(jìn)單核細(xì)胞表面的組織因子表達(dá)、促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬等作用，損傷血管內(nèi)皮功能、導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生、動(dòng)脈粥樣斑塊形成[12]。大量研究表明，hs-CRP與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)聯(lián)[13]。在對(duì)冠心病支架置入術(shù)后患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期即出現(xiàn)hs-CRP升高,hs-CRP水平與術(shù)后再狹窄率有關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)PAD患者的hs-CRP水平增高與介入術(shù)后再狹窄有關(guān)，進(jìn)一步證明炎癥反應(yīng)在下肢小血管硬化、狹窄過(guò)程中發(fā)揮重要作用。刪除總之，球囊擴(kuò)張、支架置入的下肢介入治療能有效改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢血供，緩解癥狀,降低截肢率、死亡率及腦梗塞發(fā)生率。但手術(shù)效果受到多種因素的影響，其中年齡及hs-CRP與術(shù)后效果有關(guān)，除在術(shù)前對(duì)高?；颊哌M(jìn)行降糖、降壓、調(diào)脂等綜合治療外，降低炎癥反應(yīng)也十分重要?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]C.Diehm,A.Schuster,J.R.Allenberg,etal.Highprevalenceofperipheralarterialdiseaseandco-morbidityin6880primarycarepatients[J].cross-sectionalstudyAtherosclerosis,2004,172(1):95–105.[2]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心．外周血管病／／中國(guó)心血管病報(bào)告2005[M]．北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2006：108—109．[3]K.Claesson,T.Kolbel,S.Acosa.Roleofendovascularinterventioninpatientswithdiabeticfootulcerandconcomitantperipheralarterialdisease[J].InternationalAngiology,2011,30:349-358.[4]閆振成,趙志鋼,何洪波等.糖尿病下肢血管病的介入治療及危險(xiǎn)因素的綜合控制[J].中華內(nèi)分泌代謝,2010,26(7):577-578.[5]王富軍，王原，楊艷輝等.2型糖尿病下肢血管病變介入治療臨床療效分析[J].臨床薈萃,2008,23(19):1377-1379.[6]Dorrucciv．Treatmentofsuperficialfemoralarteryocclusivedisease[J]．CardiovascSurg,2004,45(3)：193-201．[7]PrompensL,SchaperN,ApelqvistJ,etal.Predictionofoutcomeinindividualswithdiabeticfootulcers:focusonthedifferencesbetweenindividualswithandwithoutperipheralarterialdisease.TheEURODIALEStudy[J].Diabetologia,2008,51:747-755.[8]FagliaE,DallapaolaL,ClericiG,etal.Peripheralangioplastyasthefirst-choicerevascularizationprocedureindiabeticpatientswithcriticallimbischemia:prospectivestudyof993consecutivepatientshospitalizedandfollowedbetween1999and2003.Eur[J].VascEndovascSurg,2005,29:620-7.[9]FagliaE,ManteroM,CaminitiM,etal.Extensiveuseofperipheralangioplasty,particularlyinfrapoplitealinthetreatmentofischaemicdiabeticfootulcers:clinicalresultsofamulticentricstudyof221consecutivediabeticsubjects[J].InternMed,2002,252(3):225-32.[10]NorgrenL，HianWR，DomandyJA，eta1．Inter-SocietyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease(TAscII)．Eur[J].VascEndovascsurg，2007，33(Suppl):S1-S75．[11]DosluogluHH,LallP,NaderN,etal.Insulinuseisassociatedwithpoorlimbsalvageandsurvivalindiabeticpatientswithchroniclimbischemia[J].VascSurg,2010,51:1178-89.[12]PasceriV,Wille