檢驗科管理制度2017

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)檢驗科管理制度2017.10修訂目錄1．檢驗科工作制度……………32．生化室工作制度……………43．免疫室工作制度……………54．體液室工作制度……………65.檢驗科新職工上崗制度……………76.新項目、新儀器、新業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度………77.檢驗科主任職責(zé)……………88.檢驗師職責(zé)……………99.質(zhì)量控制制度……………1010.檢驗科質(zhì)量管理目標(biāo)……………1111.失控及失控處理制度……………1412.樣本管理……………1613.檢驗報告管理……………2014.受檢者信息和隱私管理制度……………2115．向臨床征求對檢驗項目設(shè)置合理性意見制度…………2216.檢驗試劑與校準(zhǔn)品管理制度……………2317.廢棄物處理程序和責(zé)任人…………2417.檢驗報告單發(fā)放制度……………2518.檢驗報告單審核制度……………2619.檢驗報告單雙簽字制度……………2720．檢驗報告單復(fù)檢制度……………2821．傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案………2922.檢驗報告時限（TAT）………3523．檢驗科與臨床建立有效溝通機(jī)制………3624．檢驗科與臨床科室間協(xié)調(diào)會議制度……3825.質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施…3926.檢驗科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)…4027.檢驗科標(biāo)本保存及處理制度…4128.顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程 …4229.溫濕度管理制度43-44檢驗科工作制度1.根據(jù)本院醫(yī)療和體檢工作需要，以病人為中心，遵紀(jì)守法，不斷提高業(yè)務(wù)理論水平和技術(shù)操作能力，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，遵守醫(yī)院科室的規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，審查檢驗結(jié)果，嚴(yán)防差錯事故。2.檢驗科負(fù)責(zé)全院各科室就診病人的臨床檢驗、免疫、生化等方面各項的檢查。3.化驗單由臨床醫(yī)師逐項填寫，要求項目齊全、字跡清楚、目的明確，急診化驗應(yīng)在化驗單上注明"急"字，以便及時將檢驗報告返回臨床。4.收取臨床標(biāo)本時應(yīng)嚴(yán)格按照各專業(yè)組的標(biāo)本采集要求收取，堅決拒收不符合要求的標(biāo)本，以免影響實驗數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。不能立即檢驗的標(biāo)本要妥善保管。急診檢驗標(biāo)本應(yīng)立即檢測并盡快發(fā)出報告，不得以任何借口延誤檢驗。5.工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照“標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程”操作儀器完成檢驗項目。6.對儀器應(yīng)定期校準(zhǔn)、保養(yǎng)并按儀器要求提供適宜的工作環(huán)境（溫度、濕度）且要定期對環(huán)境進(jìn)行檢查、記錄、適當(dāng)?shù)恼{(diào)整（開空調(diào)或用加濕器）。儀器出現(xiàn)問題時應(yīng)立即向科主任匯報并填寫報修單，及時請工程師維修。嚴(yán)格執(zhí)行科室的“試劑采購制度”，作好試劑的驗收檢查，按試劑要求進(jìn)行儲存并定期檢查試劑有效期。禁止使用過期試劑。7.認(rèn)真執(zhí)行各室的質(zhì)量控制的相關(guān)措施，堅持作好每個工作日的室內(nèi)質(zhì)控并認(rèn)真記錄結(jié)果，失控時應(yīng)按各專業(yè)組的“失控處理步驟”查找原因，認(rèn)真處理。各專業(yè)組應(yīng)認(rèn)真作好室間質(zhì)評，確保檢驗質(zhì)量。8.檢測病人標(biāo)本遇有異常結(jié)果應(yīng)與病人的既往結(jié)果前后核對，必要時重復(fù)檢測并與臨床聯(lián)系。檢測結(jié)果應(yīng)登記保存或打印存根以便查找。打印和填寫化驗報告時，執(zhí)行本科室的“報告單審核發(fā)放制度”。9.嚴(yán)格執(zhí)行各專業(yè)組的“實驗室安全措施”，對檢測后的標(biāo)本，應(yīng)遵循“標(biāo)本留驗制度”，防止交叉感染。10.各專業(yè)組對貴重儀器、試劑等指定專人負(fù)責(zé)，定期檢查。屬于國家強(qiáng)檢的儀器、量具應(yīng)定期強(qiáng)檢。注意實驗室水、電及門、窗、安全生產(chǎn)，防火防盜。生化室工作制度1.每天早晨提前10分鐘著裝上崗，工作時間需離崗時，應(yīng)向組長說明去向及原因。2.對待病人態(tài)度和藹，以"規(guī)范化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)"嚴(yán)格要求自己。3.急診化驗30分鐘之內(nèi)出結(jié)果，住院病人標(biāo)本當(dāng)日出結(jié)果，且送到病房。4.嚴(yán)格按照規(guī)定對生化室所管儀器進(jìn)行日常保養(yǎng)及定期保養(yǎng)。5.收到標(biāo)本要認(rèn)真核對序號、病房、檢測項目、如有誤差立即與病房核實。6.出報告時嚴(yán)格復(fù)審，堅持實行雙簽字制度(特殊情況除外)。7.堅持崗位責(zé)任制。8.嚴(yán)格執(zhí)行儀器的保養(yǎng)和維修制度，日保養(yǎng)，周保養(yǎng)，月保養(yǎng)內(nèi)容等參見保養(yǎng)程序說明。9.嚴(yán)格按照儀器操作常規(guī)進(jìn)行操作，如因違反操作常規(guī)造成儀器損壞，需逐級(由當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者向組長，組長向科主任，主任向主管院長)上報。10、嚴(yán)格執(zhí)行本室的質(zhì)控制度。做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評。免疫室工作制度1.全體工作人員必須遵守院、科內(nèi)各項規(guī)章制度。提前10分鐘上崗，做好工作前準(zhǔn)備;堅守工作崗位，不得擅自離崗，有事提前請假，不得電話請假。2.及時接待病人及標(biāo)本，并做到態(tài)度和藹，使用文明用語，百問不厭，以病人的要求為第一需要。3.著裝整齊，不濃妝艷抹，不留長指甲，不染指甲，佩帶胸卡上崗。4.收到標(biāo)本后認(rèn)真核對，及時檢驗。5.手工操作者要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。6.使用機(jī)器操作時，要嚴(yán)格遵守開機(jī)及關(guān)機(jī)程序，愛護(hù)儀器，按要求定期進(jìn)行保養(yǎng)，每日關(guān)機(jī)前清理廢物并認(rèn)真填寫好儀器狀態(tài)記錄本。7.填寫報告結(jié)果時字跡清晰，嚴(yán)格執(zhí)行雙簽字（特殊情況除外），對化驗結(jié)果無疑問、無漏項時方可發(fā)出。遇到異常結(jié)果及時與病房聯(lián)系。8.保持室內(nèi)環(huán)境、所使用的儀器、工作臺面的整潔，嚴(yán)格消毒隔離制度。9.下班時檢查門、窗、水、電，無事后才可離開工作崗位。體液室工作制度1.工作人員必須遵守醫(yī)院及科室的工作制度，提前十分鐘到崗，做好上班前的準(zhǔn)備工作，堅守工作崗位，不得擅自離開，有事提前請假，不得電話請假。2.對待病人要態(tài)度熱情，使用文明語言，耐心解釋問題，認(rèn)真仔細(xì)的做好每一個環(huán)節(jié)的服務(wù)工作。著裝整齊，不濃妝艷抹，不留長指甲，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，佩帶胸卡上崗。3.負(fù)責(zé)全院各種體液標(biāo)本的常規(guī)檢驗操作。4.收到標(biāo)本后要認(rèn)真核對，及時檢查。5.手工操作者要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。6.使用機(jī)器操作時要嚴(yán)格遵守開機(jī)和關(guān)機(jī)程序，按要求定期保養(yǎng)，每日關(guān)機(jī)前填寫儀器狀態(tài)記錄。7.填寫報告單字跡清晰，嚴(yán)格執(zhí)行雙簽字.（特殊情況除外），對化驗結(jié)果無疑問、無漏項方可發(fā)出。8.保持室內(nèi)環(huán)境整潔，嚴(yán)格消毒執(zhí)行隔離制度。9.下班時關(guān)好門、窗及水、電開關(guān)，注意安全。檢驗科新職工上崗制度1.認(rèn)真學(xué)習(xí)“北京地區(qū)一級甲等醫(yī)院規(guī)范化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”的規(guī)定，使自己的行醫(yī)規(guī)范化;2.嚴(yán)格遵守醫(yī)院、科室的各項規(guī)章制度，嚴(yán)以律己、寬以待人，以病人為中心，熱情服務(wù);3.服從院、科的工作安排和調(diào)動，個人利益必須服從工作需要;4.嚴(yán)格請假制度，不得電話請假、不得由別人代請假;5.如與病人發(fā)生糾紛，無論責(zé)任方是誰，一律按科室規(guī)定處理;6.見習(xí)期間獎金待遇，執(zhí)行醫(yī)院的獎金待遇。新項目、新儀器、新業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度1.所有人員必須接受新項目、新儀器培訓(xùn)；2.從事該項目的工作人員，必須對該項目的SOP文件熟練掌握；3.大型儀器專業(yè)定向培訓(xùn)，專人負(fù)責(zé)；4.新項目對臨床科室進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)；5.要對重點(diǎn)科室，重點(diǎn)人員進(jìn)行特殊培訓(xùn)，以利于項目的開展。檢驗科主任職責(zé)1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研和行政管理工作。2.制定本科工作計劃并負(fù)責(zé)組織實施、督促檢查定期總結(jié)匯報。3.督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好各項登記、統(tǒng)計和消毒隔離工作。4.檢查各級人員的檢驗質(zhì)量，督促檢查各室的室內(nèi)、室間的質(zhì)量控制工作。5.負(fù)責(zé)本科人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)考核、輪轉(zhuǎn)值班，指導(dǎo)進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)。6.協(xié)助科內(nèi)人員制定科研計劃，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗。推廣、運(yùn)用國內(nèi)外新的檢驗技術(shù)，不斷改進(jìn)檢驗方法，擴(kuò)展檢驗項目和提高檢驗質(zhì)量。7.督促檢查菌株的管理和貴重儀器的正確使用。審簽各種試劑和器材的請領(lǐng)與報銷。經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯事故。8.加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系征求意見改進(jìn)工作。檢驗師職責(zé)1.在專業(yè)主管的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，負(fù)責(zé)完成各項指定任務(wù)，做好工作日志記錄（包括工作量、試劑消耗、儀器使用情況、室內(nèi)質(zhì)控情況等）。2.能運(yùn)用完整的實驗設(shè)備，為臨床醫(yī)師提供診斷咨詢服務(wù)，提供對實驗結(jié)果的解釋，分析和提供進(jìn)一步檢查需要的建議。3.擔(dān)負(fù)實驗前的各項準(zhǔn)備工作，收集和采集標(biāo)本，嚴(yán)格按操作手冊規(guī)定程序操作，隨時核對檢驗結(jié)果，嚴(yán)防差錯事故。4.及時發(fā)送報告單；生命緊急值應(yīng)立即上報專業(yè)主管；鑒別診斷報告需經(jīng)有關(guān)人員審核，并按規(guī)定保留標(biāo)本。5.協(xié)助臨床共同創(chuàng)建完善新的診斷和治療方法。6.進(jìn)行基礎(chǔ)的與應(yīng)用的臨床觀察和研究。7.認(rèn)真做好檢測項目的室間質(zhì)控工作，分析和查找失控原因，提出改進(jìn)措施；真實及時報告室間質(zhì)評數(shù)據(jù)。8.負(fù)責(zé)貴重儀器的管理，按儀器操作手冊進(jìn)行操作、維護(hù)、保養(yǎng)，使分析時儀器處于良好的工作狀態(tài)。做好實驗室的安全工作，負(fù)責(zé)菌種、毒株、危險品的管理和消毒隔離工作；擔(dān)任檢驗試劑和器材的請領(lǐng)，登記、統(tǒng)計和保管。

質(zhì)量控制制度一、人員組成1、任務(wù):負(fù)責(zé)檢驗科各項檢驗工作的質(zhì)量，督促各室工作人員定時定期完成室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評，作圖并做好登記。查找工作中出現(xiàn)的質(zhì)量問題。2、構(gòu)成:由科主任、質(zhì)控員、主管檢驗師及各室工作人員組成。3、質(zhì)控員：生化:劉艷體液:楊艷 免疫：劉艷臨檢:孫奇HIV初篩：楊艷二.檢驗科質(zhì)量管理措施：1.對工作人員的要求：需“上崗證”的崗位必須持證上崗。工作人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)（如：儀器使用等），方可上崗。工作人員須嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作并定期接受相關(guān)培訓(xùn)。2.儀器的質(zhì)量管理措施：保證儀器在最適環(huán)境中使用（溫度、濕度等），定時檢查環(huán)境的溫、濕度，并做記錄。如超出儀器規(guī)定的溫、濕度范圍，應(yīng)采取一定措施（開空調(diào)/空調(diào)除濕/開加濕器/潑水）。使用有國家生產(chǎn)批準(zhǔn)文號或注冊證件的儀器進(jìn)行臨床標(biāo)本檢測。操作人員必須按儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用儀器，做好儀器使用記錄。為確保儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，按儀器維護(hù)保養(yǎng)說明書定期校準(zhǔn)儀器（光路、溫度等校準(zhǔn)）并進(jìn)行日、周、月、季、半年、全年的維護(hù)保養(yǎng)（班組內(nèi)專人負(fù)責(zé)或由公司工程師操作），做儀器保養(yǎng)記錄。儀器出現(xiàn)問題顯示警告時，立即查看儀器維修說明書，按說明書所示進(jìn)行處理或打電話請工程師維修，做儀器維修記錄。分別將“紅、黃、綠”三種標(biāo)簽貼在儀器上，以表示儀器的使用情況（紅：禁用；黃：儀器維修中；綠：儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常）。每個工作日必須認(rèn)真做好室內(nèi)質(zhì)控并詳細(xì)、完整地記錄質(zhì)控結(jié)果（手工或儀器計算機(jī)存儲結(jié)果。室內(nèi)質(zhì)控失控時（如超過3SD），認(rèn)真按照本科室的“失控處理程序”分析、查找原因，處理解決問題。在未達(dá)“在控”前不能用該儀器作當(dāng)日標(biāo)本，出檢驗報告。參加北京市臨檢中心室間質(zhì)評?？浦魅螌|(zhì)控報告嚴(yán)格審核，回報后簽字，由有關(guān)專業(yè)組妥善保管。3.試劑：⑴上機(jī)試劑使用有國家批準(zhǔn)生產(chǎn)或登記證件的試劑檢測標(biāo)本。試劑保存應(yīng)按照試劑說明書要求的條件保存（溫度等）。作好試劑的驗收檢查，定期檢查有無過期試劑，不能使用過期試劑做試驗。應(yīng)嚴(yán)格按照試劑使用說明書配制、使用試劑。每批試劑使用前必須上機(jī)定標(biāo)，定標(biāo)不通過，查看試劑標(biāo)簽、查找試劑保存、配制、準(zhǔn)備方面的原因；再換同批試劑一盒作定標(biāo)，兩盒均不通過可與廠家聯(lián)系，或退回廠家。做室內(nèi)質(zhì)控失控時，也應(yīng)查找試劑原因。（2）自配試劑：按試劑配制手冊配制、保存試劑。記錄配置時間及有效期。4、質(zhì)控操作的管理：認(rèn)真做好室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。質(zhì)控品按說明書要求保存。質(zhì)控品按說明書要求（復(fù)溶、溶解時間）準(zhǔn)備。作好質(zhì)控記錄、失控記錄、失控處理過程的記錄。對優(yōu)秀質(zhì)控員每年給予獎勵，充分發(fā)揮質(zhì)控員在專業(yè)組的質(zhì)量保證作用。檢驗科質(zhì)量管理目標(biāo)1.差錯率：<0.5%2.質(zhì)量投訴率：<0.5%3.誤差率：按臨檢中心規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行4.標(biāo)本檢查合格率：合格率>98%5.傳染病類合格率：合格率>99%傳染病檢查如梅毒、乙肝、丙肝抗體等的檢查。每日質(zhì)控步驟1.檢查質(zhì)控結(jié)果在控制范圍內(nèi)超出質(zhì)控范圍開始進(jìn)行標(biāo)本測定進(jìn)行第二步2.檢查質(zhì)控物是否失效，是否正確儲存，是否污染是這些問題超出質(zhì)控范圍使用新的質(zhì)控物 進(jìn)行第三步重新實驗3.配置新的質(zhì)控物 在質(zhì)控范圍內(nèi) 超出質(zhì)控范圍丟棄舊的質(zhì)控物繼續(xù)實驗 進(jìn)行第四步 4.打開同一批號的新試劑，并且用新的質(zhì)控物 在質(zhì)控范圍內(nèi) 超出質(zhì)控范圍 丟棄失效的試劑繼續(xù)試驗 更換另一批號的新試劑重新實驗 在質(zhì)控范圍內(nèi) 超出質(zhì)控范圍 棄掉全部舊試劑用新 對儀器進(jìn)行檢修批號試劑繼續(xù)試驗 和重新校正失控及失控處理制度一、判定失控：按RCV質(zhì)控圖繪制方法:每天隨常規(guī)標(biāo)本測定1次質(zhì)控物，連續(xù)20次，求X均值、S和CV。在算術(shù)作圖紙上以適當(dāng)?shù)膯挝粯?biāo)定縱坐標(biāo)，以實驗順序標(biāo)定橫坐標(biāo)，通過縱坐標(biāo)X、X±2S、X±3S各點(diǎn)劃5條平行于橫坐標(biāo)的平行線，每天將質(zhì)控物的測定結(jié)果記錄在圖上，并進(jìn)行分析。如果點(diǎn)在X士3S線以外，則為失控。二、失控處理措施：操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)填寫失控記錄，上交專業(yè)室主管（組長），出現(xiàn)失控時其同批臨床標(biāo)本的測定結(jié)果不能添發(fā)報告，待查明原因予以復(fù)查后再發(fā)報告，每次均要求由科主任簽字（一）失控原因回顧1.操作過程是否按常規(guī)要求進(jìn)行，檢查最易發(fā)生誤差步驟。2.檢查各項數(shù)據(jù)記錄，如質(zhì)量控制血清、計算是否準(zhǔn)確。3.質(zhì)量控制血清在復(fù)溶過程中是否按要求進(jìn)行，同一瓶質(zhì)量控制血清作別的項目時有無異常情況，核對質(zhì)量控制血清的質(zhì)量。4.所有儀器對其他項目檢測時有無異常情況出現(xiàn)，核查儀器正常與否。5.重新核查檢測結(jié)果在質(zhì)控圖上畫點(diǎn)位置是否正確。6.有無更換試劑及標(biāo)準(zhǔn)液。7.假性失控。（二）處理方法要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例（例如5%或10%）的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測定，根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛?。對判斷為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進(jìn)行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。（三）具體步驟1.立即重測定同一質(zhì)控品，用以查明人為誤差。2.新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目。3.進(jìn)行儀器維護(hù)，重測失控項目，檢查儀器狀態(tài)4.重新校準(zhǔn)，重測失控項目，排除校準(zhǔn)液的原因。請專家?guī)椭??？赡苁莾x器或試劑的原因，請儀器或試劑廠家。樣本管理標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

標(biāo)本采集是直接關(guān)系檢驗結(jié)果的基本要素，如果標(biāo)本采集不當(dāng)，即使最好的儀器設(shè)備也難以彌補(bǔ)在采集標(biāo)本時引入的誤差和錯誤。

現(xiàn)將各種標(biāo)本的采集要點(diǎn)分述如下：

(一)血液標(biāo)本

采血管分普通管、抗凝管和促凝管三類。常用抗凝劑有草酸鉀、草酸鈉、枸櫞酸鈉、EDTA-K2或EDTA-Na2、肝素、氟化物等。根據(jù)不同的檢驗項目，選用合適的抗凝劑十分重要。

1．選擇抗凝劑注意事項：

(1)含有K+、Na+的抗凝劑不能用于測定K+、Na+的標(biāo)本。

(2)EDTA、氟化物、草酸鹽等不能用于測定Ca2+的標(biāo)本，因為Ca2+可與它們形成不溶性物質(zhì)。

(3)草酸鹽、氟化物不能用于測定酶和用酶法測定的標(biāo)本，因為它們有激活或抑制某些酶活性的作用，如草酸鹽可抑制AMY、ACP、LDH的活性，氟化物則有激活尿素酶、AMY的作用。

(4)草酸鉀：鈣離子螯合劑，常用量為1～2mg/ml血液。草酸鉀雖仍可應(yīng)用，但使紅細(xì)胞縮小，水分從紅細(xì)胞滲入血漿，使血漿成分濃度相應(yīng)偏低。

(5)草酸鉀氟化鈉混合抗凝劑：專供葡萄糖測定用，氟化鈉1g，草酸鉀3g混合，混合劑4mg抗凝1ml血。

(6)肝素：是一種粘多糖體，可抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，使纖維蛋白原不能轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。以15±2.5IU抗凝血液1ml。肝素抗凝血不影響紅細(xì)胞體積，可用于生化及血液學(xué)檢驗標(biāo)本，但不可用于篩選DIC的3P和TT試驗，因肝素與魚精蛋白作用，發(fā)生沉淀，使3P出現(xiàn)假陽性以及肝素的抗凝血酶作用出現(xiàn)產(chǎn)生干擾。

(7)EDTA：與鈣離子絡(luò)合而抗凝，通常血液學(xué)常規(guī)檢驗應(yīng)用其鉀鹽EDTA-K2或EDTA-K3。

使用抗凝劑要注意血與抗凝劑的比，如血沉取106mmol/L的枸櫞酸鈉0.4ml，抽1.6ml血；凝血機(jī)制取0.2ml，抽1.8ml血；血常規(guī)用EDTA抗凝管抽1.5ml血；血生化用肝素抗凝管抽3ml血等。

2．標(biāo)本采集注意事項：

(1)末梢采血時，務(wù)必清潔消毒，待干燥后穿刺，用一次性采血器。嬰兒可取自腳后跟兩側(cè)處，一般不取手指，采血中不可用力擠壓，以免組織液混入血液，使血液易于凝固和稀釋，出現(xiàn)誤差。

(2)采靜脈血時止血帶結(jié)扎過久，可引起誤差。如以結(jié)扎1min的樣品結(jié)果為基數(shù)，則結(jié)扎3min，可使血漿總蛋白增加5％，膽固醇增加5％，鐵增加6％，膽紅素增加8％，乳酸則不能使用止血帶。

(3)血清標(biāo)本應(yīng)避免溶血，并及時分離血清，如需隔日檢驗，應(yīng)封口后冰箱儲存。

(4)采血用針頭過細(xì)會使血K+升高。

(5)要特別注意采血不能在輸液的同側(cè)進(jìn)行，更應(yīng)杜絕在輸液管內(nèi)采血，因輸液成分會影響檢測結(jié)果(使相應(yīng)的結(jié)果偏高，如輸K+、Glu時，可使所測K+、Glu明顯增高)，或使血液稀釋結(jié)果偏低。

(6)標(biāo)本采集后，必須在試管或容器上帖上檢驗申請單號碼、住院病人應(yīng)有床號、姓名，且應(yīng)當(dāng)場核對無誤。

(二)尿液標(biāo)本

根據(jù)采集時間可分為清晨空腹尿、隨機(jī)尿、計時尿、午后尿、餐后尿、癥狀典型時尿等。

(1)晨尿為住院病人留尿的主要方法，早晨起床后收集第一次尿，可用尿常規(guī)檢驗。

(2)隨機(jī)尿多為門診就診病人的留尿檢驗方法。

(3)餐后尿為收集進(jìn)餐后2h尿，主要用于了解葡萄糖代謝情況，用以篩查隱性糖尿病或輕癥糖尿病。

(4)計時尿應(yīng)于計時開始時排空尿液，然后于規(guī)定時間內(nèi)至截止時間留尿，計時尿多用于腎功能和有形成分排出率的評估，亦用于計算淀粉酶或肌酐的排出率。

(5)24h尿多用于化學(xué)組分的測定，亦用于泌尿道抗酸桿菌的檢查。

尿液原則上以不用防腐劑為好，如需12h或24h尿，首選以冷藏為妥，根據(jù)不同的檢驗?zāi)康募佑煤线m的防腐劑，例如加40％甲醛1滴于尿液30ml中，適用于細(xì)胞及管型等有形成分的檢查；激素檢驗常以鹽酸10ml作為24h尿的防腐劑或硼酸1g加于尿液100ml，麝香草酚0.1g加于尿100ml供抗酸桿菌濃集檢查。

(三)糞便標(biāo)本

采集后及時送檢，如作原蟲阿米巴檢查應(yīng)保持一定的溫度，且立即送檢，立即檢查，如檢查蟯蟲則不必送檢糞樣，而應(yīng)于晨起時排便前用棉拭擦肛門周圍，可得蟲卵。糞便標(biāo)本應(yīng)不污染容器外表，一般以無濾漏容器留取5～10g即可。

(四)腦脊液、漿膜腔液、關(guān)節(jié)液

均由臨床醫(yī)師穿刺采樣，檢驗科應(yīng)提供專用的各種試管或容器，及時送送檢。

(五)骨髓

采樣由臨床醫(yī)師穿刺，抽吸量不得超過0.2ml，涂片送檢。

(六)痰液標(biāo)本

采集晨間第一口痰，多用于細(xì)胞學(xué)及微生物學(xué)檢查。采樣前應(yīng)先反復(fù)漱口，經(jīng)深呼吸數(shù)次后用力咳痰，不可吐入唾液。微生物培養(yǎng)取樣應(yīng)在抗生素等藥物治療開始之前，如已用藥，則應(yīng)選血液藥物濃度最低水平時采樣。

(七)陰道分泌物

由婦產(chǎn)科醫(yī)師采樣后即時送檢，如不能及時送檢，可在37℃加溫數(shù)分鐘后檢查，否則影響滴蟲動力，容易漏檢。

(八)精液和前列腺液

采集精液應(yīng)在禁欲3～5天后進(jìn)行，且于排精后30min內(nèi)保溫送達(dá)檢驗科，容器以廣口玻璃小好，不可貯存于避孕套或塑料瓶內(nèi)，收到標(biāo)本后應(yīng)及時檢查。前列腺液由醫(yī)師作前列腺按摩術(shù)取樣，收到標(biāo)本后亦應(yīng)立即檢查。

(九)其他標(biāo)本

根據(jù)具體檢驗項目而定，臨床醫(yī)師在開申請單前，應(yīng)同檢驗科相關(guān)部門聯(lián)系并詢問詳細(xì)后，注明檢查要求，再采樣并及時送檢。

總之，各種檢驗標(biāo)本的采集合適與否，直接關(guān)系檢驗質(zhì)量，應(yīng)予以重視。標(biāo)本保存和運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

標(biāo)本保存和運(yùn)送是檢驗質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)之一。由于采集的標(biāo)本受各種因素的影響，可能使檢驗結(jié)果受或大或小的誤差，各種檢驗標(biāo)本的收集、送檢，必須有統(tǒng)一的容器留好，不得外溢和污染,因此必須正確掌握標(biāo)本保存和運(yùn)送。

1.采樣后須立即送檢的常規(guī)項目：血沉、酸性磷酸酶、乳酸以及各種細(xì)菌培養(yǎng)。

2.采樣后0.5h內(nèi)送檢的常規(guī)項目：血糖、電解質(zhì)、血液細(xì)胞學(xué)、涂片找細(xì)菌、霉菌等。

3.采樣后1～2h內(nèi)送檢的常規(guī)項目：各種蛋白質(zhì)類、色素類、激素類、脂類、酶類、抗原、抗體測定等。

4.采樣后2h以上才能送檢者，則常對標(biāo)本采取必要的保存手段。對血糖或乳酸可直接分離血清后冷凍保存，或用NaF作穩(wěn)定劑2～8℃密封保存；K+必須分離血清后密封2～8℃存放；ACP須加穩(wěn)定劑后分離血清冷凍保存；對其他一般項目，可加蓋密封后直接2～8℃存放，但血沉和細(xì)胞學(xué)檢查不能采用此方法。

5.標(biāo)本保存幾天至1個月：一般對檢測物分離后，-20℃存放。6.已檢驗的標(biāo)本，必須先經(jīng)消毒、滅菌或相應(yīng)措施處理后，方可棄去或焚燒。細(xì)菌培養(yǎng)用的廢棄標(biāo)本（含各種培養(yǎng)基和培養(yǎng)物），必須經(jīng)有效氯消毒或高壓滅菌后棄去。標(biāo)本接收標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1.檢驗標(biāo)本由各科室及檢驗科負(fù)責(zé)采集，隨同標(biāo)本派專人送到檢驗科標(biāo)本接收處，與標(biāo)本接收人實行當(dāng)面交接，核對時間，病人姓名，檢驗項目等。并作好送檢標(biāo)本登記。

2.標(biāo)本接收人應(yīng)仔細(xì)核對標(biāo)本的科別，姓名，檢驗?zāi)康?，?biāo)本是否符合要求以及記帳收費(fèi)等，不符合要求的標(biāo)本當(dāng)即退回重新采集，同時在登記本上注明。驗收無誤后，在各科送檢登記本上簽名。

3.當(dāng)接到急診標(biāo)本時，標(biāo)本接收人要即時將標(biāo)本交給檢驗人員優(yōu)先安排檢測。

4.采集及傳遞標(biāo)本時應(yīng)防止交叉污染，注意勿將標(biāo)本污染容器外部或傾翻，滲漏。

5.檢驗報告單（急診報告單除外）由導(dǎo)醫(yī)派送回各臨床科室，由各科室指定專人接收，對于陽性檢驗結(jié)果或外送檢驗結(jié)果由醫(yī)生或?qū)Ｈ撕藢Σ⒑灻z驗報告管理檢驗報告是提供臨床各科作為確定診斷、判斷療效、探索病因、科學(xué)研究的指標(biāo)和數(shù)據(jù)，應(yīng)嚴(yán)格審查后，再行發(fā)出，并注意如下事項:1.檢驗報告要求準(zhǔn)確真實，不能有差錯，不能作假報告，一定要實事求是。簡潔易辨，字體端正、凡加蓋圖章者要求字字明顯，凡書寫錯誤不得任意涂改。2.打印報告及填寫報告要求認(rèn)真輸入、核查病人的各項信息，檢驗結(jié)果得出后，各科室發(fā)出報告前，為確保檢驗報告準(zhǔn)確無誤，凡由計算機(jī)打印報告的，必須有一名報告復(fù)合者，復(fù)合者將姓名寫在報告下方。檢查內(nèi)容:檢驗報告有無漏項;結(jié)果填寫錯誤(填錯格、小數(shù)點(diǎn)錯位等);化驗單粘貼是否合格;簽名是否清楚。3.報告規(guī)范：項目縮寫法定計量單位的使用，結(jié)果有將近數(shù)和最小量值均應(yīng)符合規(guī)范。化驗結(jié)果要有異常標(biāo)識，應(yīng)有中英文及縮寫照，并注明參考值。簽發(fā)報告的日期和時間。及雙簽字－應(yīng)同時打印，有報告人（操作者）及審核人姓名。簽全名(夜班)。4.急診檢驗或異常重要的檢驗結(jié)果應(yīng)立即電話回報給臨床，不得延誤。建立并執(zhí)行“危急報告”的處理和登記制度。5.檢驗結(jié)果異常應(yīng)查詢病人歷史資料，前后核對，如有可疑，須將標(biāo)本重復(fù)檢驗后再出報。其中生化急診項目由快速方法復(fù)查，免疫項目上機(jī)復(fù)查。6.凡報告發(fā)出后有問題反饋，按我科差錯處理辦法追究操作者與報告復(fù)合者的相應(yīng)責(zé)任，并量情節(jié)處罰。受檢者信息和隱私管理制度1目的：為了保護(hù)受檢者的相關(guān)信息和所有權(quán)等不被泄露、竊取和丟失。2范圍：受檢者的樣品、檢測報告、檢測數(shù)據(jù)和其他相關(guān)信息。3內(nèi)容：3.1嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，保護(hù)被檢測者的隱私權(quán)。3.2任何科室及個人不得將被檢測者姓名、住址等個人信息情況向外界公布或傳播。3.3實驗室檢測人員應(yīng)該對被檢測標(biāo)本的所有相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行保密措施。絕對不允許泄露任何關(guān)于被檢測者的任何有關(guān)內(nèi)容。3.4被檢測者所有相關(guān)資料由專人、專室、專柜保管，任何無關(guān)人員不得查閱資料。3.5為了信息的保密，實驗室的相關(guān)文件如不再需要使用和保存，應(yīng)及時銷毀。3.6與檢測無關(guān)的人員不得隨意進(jìn)出艾滋病檢測實驗室。本實驗室人員不得隨意帶外人進(jìn)入，若有特殊情況需事先經(jīng)科室主任同意后方可進(jìn)入。3.7因工作變動或調(diào)離本實驗室的人員，應(yīng)遵守醫(yī)學(xué)道德，不得將本實驗室屬于保密的資料和數(shù)據(jù)帶出或?qū)ν庑孤丁Ｏ蚺R床征求對檢驗項目設(shè)置合理性意見制度1、為保證檢驗項目能夠滿足臨床需要，且具有前沿性，能夠保證疑難疾病的診斷，并能覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種；檢驗科應(yīng)每年都有為臨床推出新項目，并定期開展向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見及滿意度調(diào)查；2、項目組合應(yīng)征求臨床科室相關(guān)專家意見及滿意度調(diào)查；3、新項目開展前應(yīng)征求相關(guān)臨床科室專家意見；4、急診項目設(shè)置及急診服務(wù)調(diào)查應(yīng)充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源，使急診檢驗更好地為臨床服務(wù)；5、征求意見及滿意度調(diào)查由檢驗科主任負(fù)責(zé)并組織人員進(jìn)行；6、征求意見及滿意度調(diào)查工作至少每半年進(jìn)行一次，對于收集到的合理意見及滿意度調(diào)查表，科室應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗項目滿足臨床需求，更好地為臨床及患者服務(wù)；7、對于臨床有需求，但目前條件無法達(dá)到開展要求的項目，或是臨床診療臨時需要的項目，應(yīng)委托有資質(zhì)的第三方提供服務(wù)，但應(yīng)有委托服務(wù)協(xié)議，并有質(zhì)量保證條款。檢驗試劑與校準(zhǔn)品管理制度1、檢驗科所用試劑與校準(zhǔn)品實施統(tǒng)一采購，途徑合法。試劑質(zhì)量要合格，試劑經(jīng)銷商必須“三證”齊全:具備藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械試劑經(jīng)營許可證、工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)機(jī)關(guān)頒發(fā)的稅務(wù)登記證；購買試劑時要注意生產(chǎn)日期和失效日期；為了保證試劑的質(zhì)量，要有計劃地進(jìn)購，不得使用過期試劑。2、試劑和校準(zhǔn)品必須有國家或省級食藥監(jiān)械注冊文號。沒有注冊文號的試驗不得在臨床開展。購進(jìn)試劑要有登記，注意檢查試劑盒外包裝有否破損，內(nèi)容物是否與標(biāo)簽相符。3、試劑和校準(zhǔn)品的存放按試劑盒要求在2—8℃冰箱內(nèi)或冷凍或室溫條件下貯存；冰箱要有溫度記錄，以免儲存不當(dāng)造成試劑失效。4、發(fā)現(xiàn)試劑變質(zhì)和質(zhì)量問題，要迅速查找原因。為了保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，不得使用變質(zhì)失效試劑。過期試劑一律銷毀，并有文字記錄（時間、試劑名稱、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、原因、審批），經(jīng)手人簽字。5、使用檢驗試劑與校準(zhǔn)品的人員必須具備臨床檢驗工作資格，非檢驗人員不得擅自使用。6、使用檢驗試劑與校準(zhǔn)品過程中必須嚴(yán)格按實驗操作規(guī)程操作。7、試劑與校準(zhǔn)品由專人管理，有明確崗位職責(zé)，特殊試劑使用應(yīng)用登記。廢棄物處理程序和責(zé)任人醫(yī)療廢棄物產(chǎn)生地（各科護(hù)士治療室、檢驗科、手術(shù)室、婦科、人流室、醫(yī)技科室等）↓操作人員分類收集↓分類分色置入專用包裝袋或者容器↓黃色：醫(yī)療垃圾黑色：生活垃圾↓↓保潔人員貼上醫(yī)療廢物收集標(biāo)簽垃圾中轉(zhuǎn)站與科室科室交接登記雙簽字↓醫(yī)療廢物暫存地↓暫存地管理人員與二清公司交接醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人：院長：張愛媛檢驗報告單發(fā)放制度目的檢驗報告單是疾病診斷及治療的重要參考依據(jù)，也是病人知情權(quán)的一種體現(xiàn)，因此，對檢驗單內(nèi)容、格式、報告及發(fā)放有必要做詳細(xì)的規(guī)定，指導(dǎo)檢驗人員正確書寫檢驗報告，為患者提供完整、正確、規(guī)范、及時的檢驗報告。適用范圍適用于本科所有檢驗報告單的書寫和發(fā)放。職責(zé)檢驗審核，檢驗人員對檢驗報告的正確性、及時性及規(guī)范性負(fù)責(zé)?？浦魅螌z驗報告發(fā)放流程及監(jiān)督負(fù)責(zé)。要求臨床醫(yī)生（具有職業(yè)醫(yī)師的資格）申請檢驗項目（電子申請或化驗單申請）必須規(guī)范填寫（包括病人姓名、性別、年齡、住院號、床號、臨床診斷、科別、標(biāo)本種類、送檢日期、送檢醫(yī)生），對申請內(nèi)容含糊不清或缺項的，本科人員應(yīng)退回修改，并在標(biāo)本記錄本上登記。檢驗報告單審核制度檢驗完畢，應(yīng)認(rèn)真核對所檢標(biāo)本、檢驗結(jié)果與病人信息是否一致，無誤后方可填寫檢驗報告單，并做好記錄工作。報告單書寫應(yīng)字跡清晰、無錯別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名要清晰可辨。進(jìn)修、實習(xí)人員無簽字權(quán)，也不得替帶教老師簽發(fā)報告單。各工作室的報告單每日應(yīng)有主任（主任不在應(yīng)指定他人代替）進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不要草率發(fā)出。審核過的報告單，應(yīng)由專人放入微波爐消毒，每日下午進(jìn)行集中消毒處理后，發(fā)往各個臨床科室及住院處?？浦魅螒?yīng)定期（每周1-2次）抽查檢驗報告單，對不合格檢驗報告單進(jìn)行處罰。檢驗報告雙簽字制度檢驗完畢后，應(yīng)認(rèn)真核對所檢測標(biāo)本、檢驗結(jié)果是否與病人信息是否一致，無誤后方可審核報告單。報告單打印應(yīng)字跡清晰、無錯別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名字跡要能辨認(rèn)。進(jìn)修、實習(xí)人員和無臨床檢驗資格證的人員無簽字權(quán)，也不能代替有資格的老師簽字。檢驗報告由經(jīng)驗豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的人員負(fù)責(zé)審核。各組的報告每日應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)檢并登記，不得草率發(fā)出。檢驗報告單復(fù)檢制度各工作室的報告單每日應(yīng)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出。審核重點(diǎn)識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。復(fù)檢是指對留存的樣品進(jìn)行重新檢測，或者聯(lián)系相關(guān)科室二次重采，以比較兩次的檢驗結(jié)果的差異。對復(fù)檢查出的嚴(yán)重差異問題，分析原因，落實責(zé)任，采取措施，改進(jìn)操作，以保證檢驗的準(zhǔn)確性。復(fù)檢結(jié)束后，應(yīng)保留相關(guān)復(fù)檢記錄。傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案一、為做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，結(jié)合我院的實際情況，成立職業(yè)暴露后應(yīng)急小組，并制定職業(yè)暴露防護(hù)工作流程。二、本預(yù)案適用于醫(yī)院衛(wèi)技人員在各種傳染病診療過程中發(fā)生的一切意外情況。醫(yī)院常見的傳染病有：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒、艾滋病病毒（AIDS）。三、本預(yù)案所稱職業(yè)暴露是指工作人員在醫(yī)院工作中意外被可疑傳染病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被含有病人血液、體液污染的針頭及其銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。四、工作原則為預(yù)防為主，常備不懈；制度規(guī)范，管理到位；主動監(jiān)測，反應(yīng)迅速；積極處理，措施果斷；醫(yī)院設(shè)立傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)傳染病職業(yè)暴露后的各項工作，院感科和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院職業(yè)接觸的工作，醫(yī)院各部門密切配合協(xié)助院感科做好應(yīng)急診療工作。組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：副組長：成員：職責(zé)：組長統(tǒng)籌全局工作。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)落實職業(yè)暴露后預(yù)防治療及處理工作及提供職業(yè)安全防護(hù)措施的指導(dǎo)工作。護(hù)理部：負(fù)責(zé)檢查、落實臨床護(hù)理科室有關(guān)預(yù)防職業(yè)暴露防護(hù)物資的配備情況，提供職業(yè)防護(hù)措施的指導(dǎo)工作。檢驗科：負(fù)責(zé)落實職業(yè)暴露后檢測工作。藥劑科：負(fù)責(zé)落實職業(yè)暴露后預(yù)防用藥的保管及發(fā)放工作。后勤、設(shè)備科：負(fù)責(zé)提供臨床護(hù)理科室有關(guān)預(yù)防職業(yè)暴露防護(hù)物資的配備情況。各部門職責(zé)：護(hù)理部醫(yī)務(wù)科：1、負(fù)責(zé)組織全院有關(guān)專業(yè)人員正確掌握預(yù)防和控制傳染病職業(yè)暴露的防護(hù)知識的培訓(xùn)。2、定期對各部門職業(yè)安全防護(hù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，指導(dǎo)開展職業(yè)暴露后預(yù)防處理工作。3、建立工作人員職業(yè)暴露個人檔案，做好職業(yè)暴露后的感染檢測。4、為職業(yè)暴露人員提供職業(yè)暴露預(yù)防和發(fā)生職業(yè)暴露后如何處理的技術(shù)支持和咨詢。5、建議適宜的個人防護(hù)用品及安全工具。6、收集暴露者和被暴露者的基本資料和標(biāo)本結(jié)果，做好登記，便于調(diào)查分析，隨訪復(fù)查。采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如接種疫苗，預(yù)防性服藥等，并負(fù)責(zé)與上級疾控中心取得聯(lián)系，得到技術(shù)藥劑科：1、提供乙肝疫苗和免疫球蛋白，設(shè)專人進(jìn)行管理。2、定期檢查藥品有無過期、變質(zhì)。檢驗科：負(fù)責(zé)艾滋病病毒血液初篩檢測工作，對暴露不明的，HIV檢測應(yīng)在2小時內(nèi)出結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒抗體陽性結(jié)果應(yīng)立即通知首診醫(yī)生，陽性標(biāo)本應(yīng)盡快送區(qū)疾控確認(rèn)。在確認(rèn)之前不得通知受害者。2、在血源性病原體職業(yè)接觸發(fā)生后24-48小時內(nèi)，完成對接觸者和接觸源的血源性病原體相關(guān)檢測，并及時通知結(jié)果。各臨床科室感染管理小組負(fù)責(zé)人（科主任、護(hù)士長）：做好本科工作人員職業(yè)安全防護(hù)管理工作，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則結(jié)合本科室實際工作需要配備必要的防護(hù)用品，認(rèn)真落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2、負(fù)責(zé)本科室工作人員職業(yè)暴露預(yù)防知識的培訓(xùn)和實施指導(dǎo)，正確掌握職業(yè)暴露后預(yù)防技術(shù)。3、指導(dǎo)、協(xié)助科室職業(yè)暴露人員傷口局部處理，確認(rèn)暴露源。并立即電話通知醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部。職業(yè)暴露的預(yù)防原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時要求戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有滲透性的口罩、防護(hù)眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手要時戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。避免用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器.職業(yè)暴露報告程序發(fā)生職業(yè)暴露后，盡快落實緊急處理措施，并在三十分鐘內(nèi)向護(hù)士長報告，護(hù)士長在2小時內(nèi)上報預(yù)防保健科，暴露原為HIV陽性或疑似病人，應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后1小時內(nèi)上報。向上級部門報告的內(nèi)容，包括損傷時間、地點(diǎn)、被何物損傷、傷口多大多深、現(xiàn)場處理措施、醫(yī)療處理措施、處理記錄、用藥記錄。進(jìn)行職業(yè)暴露后登記，要求當(dāng)事人立即向科室主任和護(hù)士長報告，并填寫職業(yè)暴露登記表，一式三份。（所在科室、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部）建立職業(yè)暴露登記制度職業(yè)暴露事故的事故發(fā)生單位應(yīng)建立“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”，對職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、保存和上報。詳細(xì)記錄職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點(diǎn)及經(jīng)過；暴露方式；損傷的具體部位、程度；暴露物種類（培養(yǎng)液、血液或其它體液）和含有HIV的情況；處理方法及處理經(jīng)過（包括赴現(xiàn)場專家或領(lǐng)導(dǎo)活動）；是否采用暴露后預(yù)防藥物，并詳細(xì)記錄用藥情況、首次用藥時間（暴露后幾小時或幾天）、藥物毒副作用情況（包括肝腎功能化驗結(jié)果）、用藥的依從性情況，定期檢測及隨訪情況。保密制度無論職業(yè)暴露、事故，對涉及的職業(yè)暴露者，均應(yīng)注意做好保密工作。每一個得到信息的機(jī)構(gòu)或個人均應(yīng)做好保密工作。事故的報告小型事故（存在任何一種小的損傷或一級暴露）可在緊急處理后立即將事故情況和處理措施報告本單位主管領(lǐng)導(dǎo)。重大事故（存在嚴(yán)重?fù)p傷或二級以上暴露）在緊急處理的同時要向本單位主管領(lǐng)導(dǎo)報告，主管領(lǐng)導(dǎo)要立即到現(xiàn)場。職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施與處置流程（一）銳器傷傷口緊急處理：1、立即從近心端向遠(yuǎn)心端將傷口周圍血液擠出。2、用肥皂液和流動水沖洗2-3分鐘。3、受傷部位的傷口沖洗后，用75%乙醇或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，如有必要需作包扎處理。4、24小時內(nèi)（盡早）留取基礎(chǔ)血樣（4ml，普通管）備查。（二）粘膜暴露的處理：被暴露的粘膜反復(fù)用生理鹽水或清水沖洗干凈。（三）梅毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案病人梅毒病毒陽性者，給予職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員抗生素預(yù)防治療。（四）丙型肝炎病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案含有丙肝病毒的血液、體液的針頭或玻璃刺傷皮膚時，立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷部位的血液，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓，然后用流動水或生理鹽水徹底沖洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒創(chuàng)面，24h內(nèi)抽血檢查丙肝抗體。對丙肝抗體陽性者，必要時給予干擾素進(jìn)行早期治療。（五）乙型肝炎職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案1.已知暴露者HBsAg陽性或抗HBs陽性，則可不予特殊處理，如抗HBs滴度低（﹤100IU/ml）,需加強(qiáng)乙肝疫苗1次（5ug）.2.已知暴露者HBsAg和抗HBs均陰性，盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U和乙肝疫苗.3.不明確暴露者HBsAg陽性或抗HBs是否陽性，立即抽血檢驗核心HBsAg和抗原HBs，并盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U（六）發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后的處理：1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科對暴露的級別進(jìn)行初級評估，必要時即刻報告區(qū)CDC，尋求專家?guī)椭?，確定是否需實施預(yù)防性用藥。2.用藥時間預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后今早開始，最好在4小時內(nèi)實施。最遲不得超過24小時。超過24小時的，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥。3.暴露者應(yīng)分別在暴露后即刻、6周、12周、6個月、12個月對HIV抗體進(jìn)行檢測。發(fā)現(xiàn)異常情況盡快報告醫(yī)務(wù)科。4.暴露者應(yīng)如實填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”，完成后資料交護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科保存。檢驗報告時限（TAT）項目檢測時間報告時限常規(guī)項目血常規(guī)、尿液常規(guī)、分泌物常規(guī)、前列腺常規(guī)、ABORh血型、C反應(yīng)蛋白當(dāng)天≤30分鐘凝血四項、血HCG、血沉、當(dāng)天1小時精液常規(guī)+分析當(dāng)天2小時血流變當(dāng)天4小時免疫項目甲肝抗體、乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體、抗鏈“O”、類風(fēng)濕因子當(dāng)天當(dāng)天，11點(diǎn)前抽血下午3點(diǎn)出報告。急診1小時出報告生化項目肝功、腎功、血糖、血脂、心肌酶譜、淀粉酶、鉀、鈉、氯當(dāng)天當(dāng)天，11點(diǎn)前抽血下午3點(diǎn)出報告。急診1小時出報告內(nèi)分泌項目性激素六項、甲功三項、甲功五項、CEA、AFP、CA125、CA199每周一、三、五檢測每周一、三、五下午三點(diǎn)出報告注：特殊急診項目除外，如有疑問或結(jié)果查詢直接聯(lián)系檢驗科檢驗科與臨床建立有效溝通機(jī)制，及時接受臨床咨詢臨床實驗室提供的診斷信息約占輔助診斷總信息量的70%以上，保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠對于疾病的正確診治至關(guān)重要。這項工作需要臨床科室與實驗人員共同參與才能完成。因此建立實驗室與臨床科室溝通交流的長效機(jī)制十分必要。隨著檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，交流應(yīng)包括更多新的內(nèi)容，并滲透到檢驗的整個質(zhì)量管理過程之中檢驗與臨床交流合作可體現(xiàn)在檢驗質(zhì)量管理的三個環(huán)節(jié)中，包括分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理和分析中質(zhì)量管理。（1）分析前質(zhì)量管理是指從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑，到分析檢驗程序啟動前的管理（包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實驗室并在實驗室內(nèi)進(jìn)行傳輸）。在患者標(biāo)本采集前，醫(yī)護(hù)人員與實驗室技術(shù)人員要共同研究每種實驗對標(biāo)本在采集過程中的要求（如采血時間及保持的體位、試管內(nèi)抗凝劑和分離膠的要求、標(biāo)本在運(yùn)轉(zhuǎn)時的要求、標(biāo)本保存的最佳條件等），編制各自相應(yīng)的流程。（2）分析中質(zhì)量管理是指是指標(biāo)本在實驗室檢測階段的質(zhì)量保證過程，要求實驗室應(yīng)與臨床科室不斷進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和信息往來。（3）分析后質(zhì)量管理包括檢驗結(jié)果的確認(rèn)、檢驗報告的解釋、臨床的咨詢、聽取患者的意見或投訴。尋求有效溝通方法，比如打電話、開講座等。一方面可有效加強(qiáng)與臨床的溝通，另一方面可以更有力地推動臨床檢驗服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的提升。建立檢驗結(jié)果“危急值”或特殊結(jié)果報告制度，實驗室應(yīng)對檢驗“危急值”實行即時報告，報告后建立即時處理措施，最大程度地保障患者的醫(yī)療安全。建立患者、臨床醫(yī)護(hù)人員對檢驗工作質(zhì)控考核機(jī)制，實驗室工作人員要定期到臨床一線聽取患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員對實驗室的意見，及時答復(fù)患者投訴，記錄處理結(jié)果，并提出措施。實驗室還要負(fù)責(zé)向臨床宣講分析前因素對檢驗結(jié)果的影響，并將檢驗質(zhì)量管理的基礎(chǔ)知識和技能納入到臨床醫(yī)師和護(hù)士的培訓(xùn)體系中。檢驗科與臨床科室間協(xié)調(diào)會議制度目的：通過檢驗師與臨床的定期溝通及時發(fā)現(xiàn)本科工作的缺陷，以便及時整改，不斷提高檢驗科服務(wù)質(zhì)量和檢驗質(zhì)量。適用范圍：與檢驗科的各種溝通，如檢驗結(jié)果疑問解答、新項目用途介紹和檢驗信息發(fā)布等。職責(zé)：檢驗醫(yī)師定期向臨床征循如檢驗項目設(shè)置合理性等于檢驗相關(guān)的意見，隨時接收臨床有關(guān)新項目需求的建議，并進(jìn)行答疑、咨詢和反饋。要求：（1）虛心征求臨床醫(yī)師、護(hù)理部對檢驗工作的意見或建議、不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高檢驗質(zhì)量，為臨床提供及時、準(zhǔn)確的檢驗報告。同時，通過相互溝通，也取得臨床醫(yī)護(hù)人員對檢驗科工作的支持與理解。（2）掌握檢驗項目的臨床意義及臨床醫(yī)師的需要和要求，評價檢驗項目、合理組合，規(guī)劃和開展新項目，并推動其臨床應(yīng)用。（3）全科技術(shù)人員接到臨床、病人等方面的信息反饋后（書面或電話等），應(yīng)及時記錄內(nèi)容，并向檢驗科主任匯報。一般的反饋意見由由實驗室自行處理，及時給對方滿意答復(fù)。如屬重大糾紛或差錯，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)處理。（4）檢驗科與臨床科室間協(xié)調(diào)會議每年1-2次，針對共性問題，為臨床科室醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)培訓(xùn)。質(zhì)量與安全管理工作計劃檢驗科質(zhì)量與安全管理計劃是為科學(xué)規(guī)范，高效有序地開展檢驗工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以應(yīng)對診治、保持和促進(jìn)我院持續(xù)、快速、協(xié)調(diào)發(fā)展。不斷改善服務(wù)態(tài)度，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求?，F(xiàn)特對我科質(zhì)量安全工作做如下計劃：按照“實驗室感染及安全事故應(yīng)急處置預(yù)案”，全面提高檢驗科應(yīng)對各類緊急意外事件的能力。堅持“預(yù)防為主，常備不懈，以人為本”的原則。建立健全每一名檢驗人員參與應(yīng)對緊急意外事件的能力與水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。科室人員都必須服從安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀(jì)律處理。值班時遇有疑難問題時，應(yīng)請主任或醫(yī)院總值班協(xié)調(diào)解決。嚴(yán)格遵守并執(zhí)行SOP操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守檢驗標(biāo)本接受、查對制度。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范并有審核或復(fù)查等。遵守危急值規(guī)范，并有審核或復(fù)查等。對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有第三方實驗室簽訂相關(guān)協(xié)議。落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。并對出現(xiàn)的問題加以分析、處理、改進(jìn)、完善等。建立差錯、事故的登記及報告制度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，嚴(yán)格防范或杜絕或減少醫(yī)療糾紛與差錯或事故發(fā)生。檢驗科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)項目質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)考核標(biāo)準(zhǔn)參加考核人員得分規(guī)范化服務(wù)（36）著裝整齊胸牌明顯精神煥發(fā)6著裝不整齊-2無胸牌-2按時開診堅守崗位無扎堆聊天現(xiàn)象6延誤開診-2擅離崗位-2扎堆聊天-2使用文明語言服務(wù)熱情不推諉病人6語言不文明-2態(tài)度生硬-2推諉病人-