壓瘡知識幻燈片

壓瘡的上報與護理干?？扑舞磋磯捍驳纳蠄笈c護理01壓瘡的定義及分期02壓瘡分值與評估頻次03文書的書寫與上報途徑04壓瘡影響因素與護理措施0405壓瘡發(fā)生后干?？瞥Ｒ妴栴}

病情危重高齡置管較多被動體位循環(huán)衰竭抗生素使用營養(yǎng)吸收差壓瘡費用減壓裝置費止痛藥換藥費陪護費負壓治療手術、清創(chuàng)住院時間訴訟事件再次住院額外營養(yǎng)檢查費床位占有護理時間患者經(jīng)濟壓瘡管理成本計算直接成本間接成本壓床的上報與護理01何為壓瘡？是皮膚和/或其下面組織的局限性損傷，通常由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力和/或摩擦力而發(fā)生在骨性突起處

02壓床的上報與護理壓瘡分期：Ⅰ期：指壓不變白的發(fā)紅Ⅱ期：缺損部分皮層，也可呈現(xiàn)為完整的或已破的血清液的水泡Ⅲ期：全皮層損傷，可能看到皮下脂肪，但骨頭、韌帶或肌肉并未暴露，可能有腐肉，但不阻礙深部組織的觀察，可能有潛行或竇道型傷口Ⅳ期：全皮層的損傷，并有骨頭、韌帶或肌肉暴露不可分期：不知道其深度，傷口床完全被腐肉或痂皮覆蓋。需要將腐肉或痂皮完全清除后才能確定傷口的真正深度可疑深部組織損傷：不知道其深度，局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色或紫褐色，或呈現(xiàn)血泡

壓瘡危險因素BCA坐姿、移動患者的技術、大小便失禁B水腫、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、血管病變、營養(yǎng)不良等C壓力、剪切力、摩擦力、微環(huán)境（潮濕）壓力正常的毛細血管內壓力為12~30mmHg當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。

作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。

剪切力骨頭肌肉脂肪皮膚值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！剪切力比垂直方向的壓力更具危害性

！當皮膚被被單牽拉時可產(chǎn)生皮膚摩擦傷摩擦產(chǎn)生剪切，摩擦力越高，剪切力越大當皮膚固定，皮下組織移動時，可發(fā)生皮膚剪切傷皮下灌注血管發(fā)生彎曲，血流受抑，皮膚缺血，組織損傷當床頭/翻身角度>30度時易產(chǎn)生----摩擦力和剪切力

作用在表面，皮膚表面摩擦，引起局部皮膚改變，發(fā)熱、微擦傷，水泡等。通過降低摩擦力，可以避免16%的壓瘡發(fā)生。

摩擦力微環(huán)境——濕度

過度潮濕會導致水合過度或者皮膚浸漬作用，使結締纖維變弱。皮膚正常屏障功能的破壞，增加了刺激物質的通透性和破潰的風險。與體位有關的好發(fā)部位

與體位有關的好發(fā)部位

重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位無關

監(jiān)護設備導致的壓瘡:背部壓瘡：心電監(jiān)護儀導聯(lián)線、電極片(MARSI)上肢壓瘡：測血壓的間歇期未及時取下袖帶手指壓瘡：血氧飽和度檢測指套使用不當

呼吸治療設備導致的壓瘡:上下唇、舌頭：氣管插管牙墊固定器使用，插管外固定器時間過長鼻翼、鼻梁、面部：使用無創(chuàng)呼吸機時鼻罩及面罩過緊其他：引流管、導尿管導致的壓瘡使用冰毯導致的壓瘡敷料導致的壓瘡：膠帶的過度牽拉、繃帶包扎緊

對每位住院病人均需進行壓瘡風險評估Braden評分表Braden分解表新入院病人，護士2小時內進行壓瘡危險初始評估壓瘡分值與評估頻次轉入病人，轉入科室對病人重新進行壓瘡危險評估

輕度危險病人（15-18分）1次/周進行Braden評分,并將分值記錄在護理評估單上每周記錄一次皮膚情況中度危險病人（13-14分）高度危險（10-12分）2次/周進行Braden評分,并將分值記錄在翻身卡上每日白班評估皮膚情況，并記錄病情變化隨時評估危重病人極高度危險≤9分分值與評估頻次感知能力潮濕度移動能力活動能力摩擦和剪切力發(fā)生改變上報途徑及預防措施立即向護士長匯報盡早采取有效預防措施健康教育及評價每周Braden評分并記錄皮膚情況必要時設翻身卡輕度危險（15-18分）不需上報護理部

中度危險（13-14分）不需上報護理部相應的護理措施立即向護士長匯報健康教育及評價提供防壓瘡氣墊床設翻身卡，Q2h翻身每班交接皮膚情況2次/周進行Braden評分,并記錄分值上報途徑及預防措施上報途徑及預防措施高度危險（10-12分）極高度危險（≤9分）2次/周進行Braden評分,并記錄分值24小時內填寫“病人壓瘡高度∕極高度危險報告表”病人或家屬簽字一份科室備案，一份上報護理部提供防壓瘡氣墊床設翻身卡，Q2h翻身（特殊病人酌情縮短翻身時間）每天床邊交接皮膚情況，描述皮膚情況、記錄措施上報途徑

一式兩份相應的護理措施護理文書的書寫病人應用減壓貼未打開查看局部皮膚，要記錄減壓貼周圍皮膚情況：如：受壓部位皮膚減壓貼保護，周圍皮膚完整無壓紅--翻身卡的書寫

白班每日描述皮膚情況病人應用減壓貼已打開查看局部皮膚，要記錄受壓部位皮膚情況：如：受壓部位皮膚完整，無壓紅②在“皮膚情況”一欄描述：因病人病情需要強迫體位，無法查看受壓部位皮膚①②病人強迫體位時①在“臥位”一欄描述，如：遵醫(yī)囑強迫平臥位--翻身卡的書寫

護理文書的書寫評估后根據(jù)Braden評分分值及采取的措施在“采取措施”一欄相應的序號處打“√”若病人及家屬拒絕使用氣墊床在“氣墊床”一欄不打“√”并注明：①在“其他”一欄中病人及家屬拒絕使用氣墊床②在護理記錄中記錄，病人家屬簽字病人及家屬拒絕使用氣墊床護理文書的書寫--入院評估單的書寫

病人Braden評分12分，病人及家屬拒絕使用氣墊床已向病人及家屬說明應用氣墊床的必要，家屬仍拒絕使用，簽字為證--入院評估單的書寫

護理文書的書寫壓瘡發(fā)生后--包括院外帶入護士應填寫“病人壓瘡上報單”24小時內書面上報護理部（節(jié)假日發(fā)生者，第一個工作日上報）科室組織討論，進行原因分析，確定護理措施按需給予專科護理會診已填寫“病人壓瘡高度∕極高度危險報告表”上報護理部備案按“規(guī)范”要求，各項護理措施落實到位護理記錄、翻身卡資料完備按要求在規(guī)定時間內上報按要求填寫“難免壓瘡分析報表”--申報不可避免壓瘡

壓瘡發(fā)生后Ⅰ期壓瘡：避免受壓受潮，保護皮膚Ⅱ期壓瘡：保護皮膚，避免感染Ⅲ、Ⅳ期壓瘡：徹底清創(chuàng)去除壞死組織切痂和切開引流換藥間隔24小時。若不能切痂，用自溶性清創(chuàng)膠，厚痂用刀片劃痕后再使用。換藥間隔3-4天。可疑深部組織損傷：取得患者或家屬的同意，明確可能造成的深部損傷。嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。減少局部壓力、剪切力、摩擦力。密切觀察傷口變化，界限清楚后清創(chuàng)。不可分期壓瘡：評估是否去除焦痂有浮動邊界清楚的清創(chuàng)去痂去痂或去除腐肉后確定分期壓瘡的護理措施--治療方案一、皮膚照護每天檢查病人皮膚，觸診骨突出（包括局部發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、變硬）及各種醫(yī)療裝置下的皮膚保持皮膚的清潔，避免使用堿性肥皂及消毒劑，維護皮膚弱酸性（PH值4-6.8）勿使用摩擦方式清潔皮膚，而以按壓拭凈建議使用潤膚乳，以滋潤并預防皮膚干燥與受損保持皮膚皺褶處的干凈干燥預防醫(yī)療設備引起的壓瘡二、減少壓力1、體位和體位變換定時翻身是預防壓瘡的最有效措施側臥位成30度角2、減壓用品氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、小枕頭、新型敷料。足跟的防護：懸空足跟使用枕頭或支撐墊放在小腿下，將下肢抬起，避免足跟碰到床面，以減少足跟的壓力壓瘡的預防三、減少摩擦力和剪切力在沒有絕對禁忌的情況下，盡量抬高床頭<30度抬高床頭進食時，進食1小時后降低床頭幫助病人移位時，使用滑板或床單，避免拖拉方式易受摩擦的骨突部位使用皮膚保護劑（乳膏）或敷料保護四、失禁的處理保持會陰部干凈避免浸潤保持會陰部周圍皮膚干凈及干燥，腹瀉通知醫(yī)生查找原因教導BID或PRN使用皮膚保護性軟膏有皮膚性疾病及時會診五、加強營養(yǎng)注意給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。評估病人營養(yǎng)的攝取量（30-35Kcal/kg），提供足夠的液體量六、健康教育

護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評估，讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理。壓瘡的預防預防壓瘡的誤區(qū)①體位：傳統(tǒng)的護理翻身中，以90°側臥多見大轉子下的皮膚部位，取90°側臥時，PO2下降到零。預防壓瘡的誤區(qū)②對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防壓瘡的誤區(qū)③使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。預防壓瘡的誤區(qū)④尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出