肺血栓栓塞癥胸痛中心培訓(xùn)

關(guān)于肺血栓栓塞癥胸痛中心培訓(xùn)第1頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)第2頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六一、肺栓塞的概念⑴肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

第3頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺栓塞的概念⑵肺血栓栓塞癥（PTE）：是肺栓塞（PE）最常見的類型。并且占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。第4頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺栓塞的概念⑶引起肺血栓栓塞癥（PTE）的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT和PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。第5頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺栓塞的概念⑷急性肺血栓栓塞癥（PTE）造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，甚至導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)大，出現(xiàn)急性肺原性心臟病。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）。由于肺組織的多重供血機(jī)制，PTE中僅約15℅發(fā)生肺梗死（PI）。第6頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺栓塞的概念⑸發(fā)病率高并易漏診及誤診，國內(nèi)對(duì)肺栓塞（PE）的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達(dá)80%以上。不經(jīng)治療死亡率高，達(dá)20-30%，死亡率占全死亡率原因的第三位，僅次于腫瘤和AMI診斷明確并經(jīng)治療者死亡率明顯下降，可降至2-8%第7頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六二、流行病學(xué)歐美國家DTV和PTE的年發(fā)病率分別為１.0‰和0.5‰美國靜脈血栓栓塞癥（VTE）年新發(fā)病例數(shù)約60萬，死亡＞29萬。有報(bào)告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但近年來靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷例數(shù)迅速增加。阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例（11％），占風(fēng)心病尸檢的29％，心肌病的26％，肺心病的19％，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。第8頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六三、危險(xiǎn)因素深靜脈血栓形成（DVT）和急性肺血栓栓塞癥（PTE）具有共同的危險(xiǎn)因素，即靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)因素。包括:任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和

血液高凝狀態(tài)的因素。危險(xiǎn)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：第9頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六DVT與PTE下肢靜脈血栓

第10頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六危險(xiǎn)因素

原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。包括：抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常、高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏、V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏（一）原發(fā)性危險(xiǎn)因素第11頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六（二）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT和PET的多種病理和病理生理改變。包括：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)惡性腫瘤、AMI、口服避孕藥長途航空或乘車旅行長期臥床、肥胖等。危險(xiǎn)因素第12頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六四、病理和病理生理⑴深靜脈血栓形成(DVT)：

引起肺血栓栓塞癥的血栓可以來源于：

下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔。其中大部分來源于下肢深靜脈，尤其從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈、盆靜脈叢的深靜脈血栓形成(DVT)血栓脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，肺血栓栓塞癥（PTE）常為DVT的合并癥。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程。

第13頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六第14頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)第15頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六四、病理和病理生理⑵㈠血流動(dòng)力學(xué)障礙：

栓子栓塞肺動(dòng)脈及分支對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響㈡氣體交換障礙：

低氧血癥和代償性通氣過度或通氣不足㈢肺梗死：㈣慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)

第16頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈠血流動(dòng)力學(xué)障礙1.機(jī)械阻塞作用，神經(jīng)體液因素、低氧→肺A阻力↑→

肺動(dòng)脈高壓的形成；2.右心后負(fù)荷↑室壁張力↑→右心室擴(kuò)大→右心衰竭3.右室明顯增大致室間隔左移→左室減小、左室功能受損→CO↓→BP↓甚至休克；4.主A內(nèi)低血壓和右心室壓↑→冠狀A(yù)灌注壓↓→心肌血

流↓，尤其是右心室內(nèi)膜下心肌低灌注；且PTE時(shí)心

肌耗氧↑→心絞痛5.上述因素的共同作用導(dǎo)致右心缺血和功能障礙，最終可導(dǎo)致死亡。第17頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈡氣體交換受損栓塞部位血流量↓，肺泡無效腔↑肺內(nèi)血流重新分布，V/Q比例失調(diào)右心房壓↑→未閉合的卵圓孔開放，右向左分流神經(jīng)體液因素→支氣管痙攣栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少、肺不張毛細(xì)血管通透性↑→間質(zhì)或肺泡內(nèi)液體↑或出血肺泡萎陷；肺順應(yīng)性下降；累及胸膜→胸腔積液上述因素導(dǎo)致呼吸功能不全，低氧血癥和代償性通氣過度或通氣不足。第18頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈢肺梗死肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，成為肺梗死（PI）。肺組織接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，故PTE時(shí)很少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病，或病情嚴(yán)重，影響到肺組織的多重氧供，才可能導(dǎo)致肺梗死。PTE中僅約15℅發(fā)生肺梗死（PI）。第19頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈣慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

(CTEPH）系指急性肺血栓栓塞癥后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或PTE反復(fù)發(fā)生，出現(xiàn)血栓機(jī)化、肺血管腔狹窄甚至閉塞→肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高→右心肥厚→右心衰竭；栓塞所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合和相互作用。第20頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六發(fā)病機(jī)制肺梗死肺出血支氣管痙攣肺水腫（毛細(xì)血管通透性增高）肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少肺不張胸腔積液氣體交換障礙（肺泡萎陷、肺血流減少）等低氧血癥急性PTE對(duì)呼吸系統(tǒng)的直接效應(yīng)第21頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六發(fā)病機(jī)制急性PTE對(duì)心血管系統(tǒng)的直接效應(yīng)肺動(dòng)脈高壓右心功能不全血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)心肌低灌注狀態(tài)急性PTE發(fā)生后的炎癥反應(yīng)凝血酶細(xì)胞因子的釋放黏附分子的表達(dá)第22頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六發(fā)病機(jī)制1.急性巨大性肺栓塞：肺動(dòng)脈被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于二個(gè)或二個(gè)以上肺葉動(dòng)脈被梗阻2.急性次巨大肺栓塞：不到二個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻塞3.中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞4.肺小動(dòng)脈栓塞：肺亞段動(dòng)脈及其分支栓塞按栓子的大小可分為：第23頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六這里可見到右肺和左肺的主要肺干和肺動(dòng)脈顯現(xiàn)出一個(gè)大的鞍型血栓。這種血栓將會(huì)導(dǎo)致患者死亡.第24頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六

在此肺橫切面見到的大的肺血栓。這種血栓主要來源于腿部和骨盆的大靜脈。第25頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六這例肺血栓阻塞了大的肺動(dòng)脈和主要的肺動(dòng)脈。這種病人會(huì)突然呼吸短促，可能幾分鐘就會(huì)死亡。

第26頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六這是顯微鏡下看到的肺動(dòng)脈支干中的肺血栓的外觀.第27頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六此肺血栓粘附于肺動(dòng)脈壁上。如果病人能幸存，則血栓將形成，多數(shù)情況下會(huì)轉(zhuǎn)移第28頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀癥狀多樣、表現(xiàn)不典型，可由無癥狀到猝死①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為

PTE最多見的癥狀，無COPD時(shí)出現(xiàn)類似肺心病表現(xiàn)②胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；③暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽、心悸等。第29頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六臨床表現(xiàn)各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。20%的患者可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”：同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。（一）癥狀第30頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六臨床表現(xiàn)1．呼吸系統(tǒng)體征

呼吸急促，發(fā)紺，肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音。2．循環(huán)系統(tǒng)體征

心動(dòng)過速，血壓變化，頸靜脈充盈或搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂；三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3.其他可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。（二）體征第31頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六（三）DVT的癥狀與體征主要表現(xiàn)為：

患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、

皮膚色素沉著，

行走后患肢易疲勞或腫脹加重。臨床表現(xiàn)第32頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六PTE來源和深靜脈血栓形成(DVT)深靜脈血栓形成(DVT)：多是PTE栓子的來源。第33頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六DVT的癥狀與體征在考慮PTE診斷的同時(shí)，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT需注意：約半數(shù)以上患者無自覺癥狀和明顯體征。應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周經(jīng)來評(píng)價(jià)其差別：大腿周徑測量點(diǎn)：髕骨上緣以上15cm小腿周徑測量點(diǎn)：髕骨下緣以下10cm雙側(cè)相差大于1cm有意義

第34頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六六、診斷檢出肺血栓栓塞癥（PTE）的關(guān)鍵是：提高診斷意識(shí)。診斷程序：一般按三個(gè)步驟進(jìn)行

疑診、確診、求因

第35頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六診斷如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：

1．血漿D-二聚體(D-dimer)2．動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

3．心電圖

4．X線胸片

5．超聲心動(dòng)圖

6.下肢深靜脈檢查(一)根據(jù)臨床情況疑診PTE(疑診)第36頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六可疑高?；颊撸ㄐ菘嘶虻脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略第37頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六CPR期間行床旁心臟彩超第38頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六可疑非高?；颊撸ú话樾菘撕偷脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略第39頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六1．血漿D-二聚體(D-dimer)

D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性纖溶過程標(biāo)記物。急性PTE時(shí)因血栓纖維蛋白溶解，血漿D-二聚體↑特異性差，對(duì)PTE無診斷價(jià)值：對(duì)急性PTE，敏感性達(dá)92％～100％；但特異性較低，僅為40%～43％。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D－二聚體↑若其含量＜500ug／L，基本除外急性PTE。第40頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六2．動(dòng)脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓【(PA-a)O2】差增大部分正常，血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ?1頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六診斷最常見的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過速。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)：可出現(xiàn)V1～V2甚或V4的T波倒置和ST段異常、SⅠQⅢTⅢ征（急性肺原性心臟病圖形:Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）其他為完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對(duì)心電圖需作動(dòng)態(tài)觀察，注意與急性冠脈綜合癥相鑒別。3．心電圖第42頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

第43頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六ECG：V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4第44頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六4．X線胸片①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征③肺組織繼發(fā)改變：

肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側(cè)可見橫膈抬高。診斷第45頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六胸片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度↑局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺A擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬(>15mm)肺門動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺A高壓征，右心房、右心室增大第46頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大X線胸片第47頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六4．超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷、除外其他心血管疾患和對(duì)急性PTE危險(xiǎn)度分層方面有重要價(jià)值；對(duì)嚴(yán)重的PTE病例可發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙：①右心室擴(kuò)張；②右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；③吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷；④三尖瓣返流壓差＞30mmHg。符合2項(xiàng)即可診斷?？梢园l(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；若確實(shí)見到肺動(dòng)脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少。第48頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六右室明顯增大，左室減小第49頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六6.下肢深靜脈檢查下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法。放射性核素或X線靜脈造影(PAA)、CT靜脈造影

（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）等也具有重要價(jià)值。第50頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六征象：評(píng)價(jià)：1.充盈缺損準(zhǔn)確率95%2.顯影中斷金標(biāo)準(zhǔn)3.側(cè)支循環(huán)下肢靜脈造影第51頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六(二)對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷(確診)PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷：

1.螺旋CT2.放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像

3.磁共振成像(MRI）和磁共振肺動(dòng)脈造影

4.肺動(dòng)脈造影第52頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六1.螺旋CT是一線PTE確診手段，采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓：（1）直接征象：

肺A內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；（2）間接征象：

肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。第53頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）征象直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張第54頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺栓塞肺梗死CTPA間接征像肺梗塞病理：

1－2天：肺充血、水腫、出血、按受累分布肺葉實(shí)變不張，鏡下肺間質(zhì)－肺泡壞死、出血，胸膜血性滲出。

3-7天：肺組織壞死形成空洞.1-3周：后逐漸吸收，可遺留肺纖維索條，或肺不張。馬賽克征肺梗塞（出血實(shí)變）肺梗塞（空腔形成）PE第55頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六2．放射性核素肺通氣/灌注掃描是PTE的重要診斷方法。典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。V/Q顯像結(jié)果分為三類：

⑴高度可能：有診斷意義

⑵正?；蚪咏?；⑶非診斷性異常：介于高度可能和正常之間診斷第56頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺栓塞核素診斷呈肺段分布的灌注缺損，V/Q不匹配放射性核素Te99m標(biāo)記聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，經(jīng)靜脈注射，嵌頓在肺毛細(xì)血管內(nèi)，經(jīng)正電子斷層顯像。灌注掃描通氣掃描正常肺栓塞第57頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺核素灌注掃描至少2個(gè)或更多肺段局部灌注缺損：高度可能灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ喂嘧⑷睋p還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺結(jié)核、肺腫瘤灌注掃描要與X線胸片和通氣顯像結(jié)合診斷第58頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺栓塞患者肺灌注顯像影異常肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)診斷第59頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六3.磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影

（MRI/MRPA）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：可以直接顯示肺A內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，可直接確診。磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：顯示段以下栓子受限此項(xiàng)適用于腎功能嚴(yán)重受損、對(duì)碘造影劑過敏或妊娠患者診斷第60頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六磁共振成像肺動(dòng)脈造影(MRPA)征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷以肺動(dòng)脈造影為對(duì)照：MRPA診斷PTE的敏感性為

50%～87%，特異性為97%～100%掃描時(shí)間長，對(duì)重癥患者不利

——MRPA作為二線檢查診斷第61頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六自旋回波(SE)

肺動(dòng)脈腔內(nèi)異常信號(hào)，血栓為中等信號(hào)，脂肪栓子為高信號(hào).MRIEBCT肺栓塞磁共振（MRI）檢查診斷第62頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六4．肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。是“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)。是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%；敏感性約為98％，特異性為95～98％；可獲得血流動(dòng)力學(xué)資料；能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷；病情危重時(shí)，幾乎不可能進(jìn)行該檢查第63頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺動(dòng)脈造影肺栓塞診斷1236579101234567109412312345678910肺動(dòng)脈造影解剖88方法:有創(chuàng)檢查選擇性插管造影劑40ml，流速18ml/s第64頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六肺動(dòng)脈造影(PAA)直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲肺動(dòng)脈完全梗阻，缺支，截?cái)喱F(xiàn)象，紋理分布不均未受累的肺動(dòng)脈代償增粗，扭曲右心擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象第65頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六血流中斷、減少第66頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六左側(cè)血流減少第67頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六(三)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素(求因)

1、明確有無DVT對(duì)某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行下肢深靜脈加壓超聲等檢查，以明確是否存在DVT及栓子的來源。2、尋找發(fā)生DVT和PTE的危險(xiǎn)因素如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等；對(duì)于40歲以下患者或50歲以下的復(fù)發(fā)性PTE者，應(yīng)考慮易栓癥的可能，不明原因的PTE者，應(yīng)對(duì)隱源性腫瘤進(jìn)行篩查第68頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六七、PTE的臨床分型㈠急性肺血栓栓塞癥1.高危（大面積）PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒引起的血壓下降。第69頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六PTE的臨床分型2.中危（次大面積）PTE：無休克和低血壓臨床出現(xiàn)右心功能不全和/或心肌損傷超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱3.低危（非大面積）PTE

不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。病死率＜1%㈠急性肺血栓栓塞癥第70頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈡慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量↓多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。影像學(xué)檢查慢性栓塞征象：多部位肺A阻塞，可見肺動(dòng)脈內(nèi)有鈣化傾向的團(tuán)塊狀

物等慢性PTE征象常可發(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓＞25mmHg，超聲心動(dòng)圖：右心室壁增厚，符合慢性肺心病的診

斷標(biāo)準(zhǔn)。第71頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六八、鑒別診斷㈠冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)PTE部分患者冠狀A(yù)供血不足、心肌缺氧、胸悶、心絞痛樣胸痛。心電圖有心肌缺血,易誤診為冠心病所致心絞痛和AMI。有時(shí)二者合并。㈡肺炎：血WBC↑，抗菌治療有效㈢主動(dòng)脈夾層：多有高血壓，胸痛較劇烈，胸片示縱膈增寬，心血管超聲或CT造影可鑒別㈣表現(xiàn)為胸腔積液的鑒別：

需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心力衰竭等所致的鑒別第72頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六鑒別診斷㈤表現(xiàn)為暈厥的鑒別：

需與腦血管性、心律失常等所致的鑒別㈥表現(xiàn)為休克的鑒別：

PTE所致的休克屬心外梗阻性，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓↓而靜脈血壓↑，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克相鑒別。㈦慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的鑒別：肺A壓力高伴右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺A高壓相鑒別。特發(fā)性肺A高壓等非血栓栓塞性肺A高壓：CT造影可鑒別。第73頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六九、治療方案及原則㈠一般處理與呼吸循環(huán)支持㈡抗凝治療㈢溶栓治療㈣肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓㈤肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)㈥放置腔靜脈濾器㈦慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療第74頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈠一般處理與呼吸循環(huán)支持一般處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、監(jiān)測，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：

吸氧呼吸支持血管活性藥物：右心功能不全并血壓下降者：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺第75頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈡抗凝治療⑴臨床疑診PTE時(shí)，即可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。藥物:1、普通肝素：

予3000~50001U或按801U／kg靜注，繼之以181U／(kg·h)持續(xù)靜滴。2、低分子肝素：必須根據(jù)體重給藥。直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大積PTE或髂股靜脈血栓，肝素須用至

l0天或更長。3、磺達(dá)肝癸鈉：小分子的合成戊糖，通過與抗凝血酶特異結(jié)合介導(dǎo)對(duì)Xa因子的抑制作用?？捎渺o脈血栓栓塞癥(VTE)初始治療，也可替代肝素用于出現(xiàn)HIT患者的抗凝治療。第76頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈡抗凝治療⑵4、華法林(warfarin)：一般口服華法林的療程至少為3—6個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)性VTE、或危險(xiǎn)因素長期存在者，療程可達(dá)12個(gè)月或以上甚至終生抗凝。主要并發(fā)癥是出血。5、新型抗凝藥物：直接凝血酶抑制劑阿加曲班、達(dá)吡加群酯、直接Ⅹa

因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班等抗血小板藥物不能滿足抗凝要求。第77頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈢溶栓治療⑴適應(yīng)證：大面積PTE：盡早溶栓；次大面積PTE：可溶可不溶，傾向溶栓；其他：不推薦溶栓溶栓治療宜高度個(gè)體化。溶栓的時(shí)間窗：14天以內(nèi)；溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。溶栓藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA并發(fā)癥：出血平均為5%～7%，最嚴(yán)重為顱內(nèi)出血，發(fā)生率約為l-2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。第78頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈢溶栓治療⑵尿激酶或鏈激酶溶栓治療后應(yīng)每2-4小時(shí)測一次凝血酶原時(shí)間（PT），或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范的肝素治療。rt-PA溶栓時(shí)，注射結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)使用肝素抗凝溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，相關(guān)輔助檢查，評(píng)估溶栓療效第79頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六治療常用溶栓藥物：尿激酶(UK)：負(fù)荷量44001U／kg，靜注10分鐘，隨后以22001U／(kg·h)持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案；按200001U／kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。第80頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六治療負(fù)荷量2500001U，靜注30分鐘，隨后以1000001U／h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。鏈激酶6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用。

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)：

50~100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí),同時(shí)合用肝素。鏈激酶(SK)：第81頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六治療1.溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：有活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。2.溶栓治療的相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺，2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血,15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，㈢溶栓治療⑶第82頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六2.相對(duì)禁忌證難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)近期曾行心肺復(fù)蘇，血小板計(jì)數(shù)<100~109／L,妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。第83頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈣肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓對(duì)于肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積肺栓塞，并存在以下情況者：溶栓／抗凝禁忌經(jīng)內(nèi)科治療無效缺乏手術(shù)治療條件在溶栓治療前（數(shù)小時(shí)內(nèi)）很可能會(huì)發(fā)生致死性休克可采用導(dǎo)管輔助去除血栓第84頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六介入治療方法導(dǎo)管碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓）第85頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈤肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高，僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療或?qū)Ч芙槿胫委煙o效的緊急情況，如致命性肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積肺栓塞的高危（大面積）PTE，有溶栓禁忌癥，或在溶栓起效前很可能會(huì)發(fā)生致死性休克。血栓摘除術(shù)第86頁，共99頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期六㈥放置腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥：

①充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞

②大面積肺栓塞

③下肢近端大塊靜脈血栓溶栓前

④伴肺動(dòng)脈高壓的反復(fù)性肺栓塞

⑤肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)