醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014-19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀

第19章鎮(zhèn)痛藥藥理教研室金戈醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

36歲男性，數(shù)年抑郁發(fā)作史，曾對TCA，SSRI起反應(yīng)，但療效均欠佳。本次發(fā)作患者由于擔心失去工作，希望盡快好轉(zhuǎn)。處方為：阿米替林150毫克/日，氟西汀40毫克/日。幾周后，發(fā)現(xiàn)病人意外死亡。解剖后發(fā)現(xiàn)體內(nèi)阿米替林濃度達到中毒水平，認定是自殺。實際上是氟西汀阻斷了阿米替林在CYP2D6的代謝，使150毫克變成了900毫克日劑量，這在幾乎所有病人中都會造成中毒。如果病人是過量服藥的話，胃內(nèi)液體的阿米替林與去甲阿米替林的比值最高，血液中次之，深層組織最低。但病人這三種組織標本中比值一樣。說明病人根本不是死于自殺。因為氟西汀和帕羅西汀抑制CYP2D6的代謝,所以要特別注意。藥物相互作用死亡個案例

周東豐報告醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!5-HT綜合征五羥色胺綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)五羥色胺功能亢進所引起的一組癥狀和體征。表現(xiàn)為認知功能/行為改變、神經(jīng)肌肉異常、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識模糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔擴大、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心動過速、共濟失調(diào)、反射亢進、肌肉強直、肌陣攣、震顫、寒戰(zhàn)、靜坐不能、牙關(guān)緊閉等。

氟西汀MAOI:嗎氯貝胺

醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!軀體痛（Somaticpain)1內(nèi)臟痛（Visceralpain)2神經(jīng)痛

(Neuropathicpain)3銳痛(sharppain)1分類鈍痛(dullpain)2醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!消除刺激因子：抗炎，按摩阻止疼痛信號傳導(dǎo)：針灸，局麻止痛藥：嗎啡，阿司匹林全身麻醉：全麻藥？醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

第二節(jié)

阿片受體介紹分布：廣泛但不均勻；分型：、、、、功能：痛覺：脊髓、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)情緒和精神活動：邊緣系統(tǒng)和藍斑核縮瞳：中腦蓋前核鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、交感神經(jīng)活性：孤束核胃腸運動：腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!嗎啡及其相關(guān)阿片受體激動藥鹽酸嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼劑杜冷丁注射液醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!藥理作用1.CNS系統(tǒng)⑴鎮(zhèn)痛作用選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。特點：①強（鈍痛>銳痛）②久>4hr醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!藥理作用⑵鎮(zhèn)靜、致欣快作用激動邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，并可伴有欣快感。醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!藥理作用（4）鎮(zhèn)咳：直接抑制延髓咳嗽中樞（5）縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。中毒時瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!藥理作用2.平滑肌

⑴興奮胃腸平滑肌，提高肌張力。

⑵收縮膽道奧狄括約肌。(3)大劑量時收縮支氣管平滑肌。(4)提高膀胱括約肌張力。(5)降低子宮張力，對抗催產(chǎn)素對子宮的收縮作用。醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!4.免疫抑制作用抑制淋巴細胞增殖，減少細胞因子分泌抑制自然殺傷細胞的細胞毒性作用。抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)12月1日醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：用于各種原因的疼痛。因易成癮，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無效。急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后傷口痛、骨折、晚期腫瘤等。對心肌梗塞性心前區(qū)劇痛（血壓正常者）有效。醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!不良反應(yīng)1.治療量：惡心、嘔吐、便秘等。2.耐受性及成癮性：停藥出現(xiàn)戒斷癥狀：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等3.用量過大，急性中毒:表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、給氧、納洛酮。。醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!可待因（Codeine)

作用與嗎啡相似，但強度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!哌替啶（pethidine)

臨床應(yīng)用：①鎮(zhèn)痛。替代嗎啡用于各種劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥）、絞痛（與解痙藥合用）、分娩痛（產(chǎn)前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水腫③麻醉前給藥：鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉④人工冬眠（與氯丙嗪、異丙嗪合用）醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!美沙酮（methadone）

與組織蛋白結(jié)合，緩慢釋放欣快癥狀弱于嗎啡，

成癮性產(chǎn)生較慢，程度較輕1.臨床用于各種劇痛，2.嗎啡和海洛因的脫毒治療醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!①鎮(zhèn)痛作用：激動κ受體和阻斷μ受體強度為嗎啡的1/3。用于各種慢性疼痛。②沒有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍。③大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關(guān))④劑量增大能引起煩躁、幻覺、惡夢、血壓升高、心率增快、思維障礙和發(fā)音困難等。噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)

第四節(jié)阿片受體部分激動藥

醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!為延胡索乙素的左旋體。有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用?？赡芡ㄟ^促進腦啡肽和內(nèi)啡肽的合成和釋放有關(guān)。對慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差。用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。羅通定（Rotundine)醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!20其他鎮(zhèn)痛藥芬太尼激動劑強（嗎啡的100倍）劇痛、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)、大面積燒傷換藥、小手術(shù)藥物影響受體特點用途美沙酮激動劑強、成癮慢劇痛、治療嗎啡的成癮鎮(zhèn)痛新（噴他左辛）部分激動劑弱、成癮小、Bp↑個體差異大慢性疼痛注：非麻醉管理藥品羅通定無弱慢性鈍痛醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!一級疼痛：阿司匹林類二級疼痛：可待因類三級疼痛：嗎啡類1.不是只在疼痛發(fā)作時才給藥(按需給藥)，這樣可以保證疼痛能持續(xù)緩解。下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥。2.嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑等雖有無創(chuàng)、止痛維持時間長、成癮性低、副作用小等優(yōu)點，但價格相對高，大多需長期用藥的癌痛患者在經(jīng)濟上難以承受，臨床推廣使用受限。癌癥止痛階梯療法痛醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!對阿片受體具有部分激動作用的藥物是（

A哌替啶B.嗎啡

C.噴他佐辛D.噴托維林

E.納洛酮醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!下列那個部位的阿片受體與情緒、精神活動有關(guān)（

）A.丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)B.邊緣系統(tǒng)及藍斑核C.中腦蓋前核D.延腦的孤束核E.腦干極后區(qū)醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!對各型阿片受體都有競爭性拮抗作用的是（

）A.美沙酮B.哌替啶C.芬太尼D.噴他佐辛E.納洛酮醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!關(guān)于哌替啶的特點，敘述正確的是（

）A.成癮性比嗎啡小B.鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強C.作用持續(xù)時間較嗎啡長D.等效鎮(zhèn)痛劑量抑制呼吸作用較嗎啡弱E.大量也不引起支氣管平滑肌收縮醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!節(jié)概述疼痛---一種因?qū)嶋H的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺，常伴有不愉快的情緒甚或心血管和呼吸方面的變化。醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!與疼痛傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)神經(jīng)肽類:P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)激肽neurokinin（NKA、NKB)經(jīng)典遞質(zhì)類：Glu、GABA、5－HT、NA、腺嘌呤，阿片肽類（opioidpeptides）：亮氨酸腦啡肽、甲硫氨酸腦啡肽、β－內(nèi)啡肽、強啡肽、內(nèi)嗎啡肽等。

醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!鎮(zhèn)痛藥（Analgesics)

在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）。按其作用機制、緩解疼痛的強度和臨床用途可分為兩大類。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!阿片受體激動藥醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!鎮(zhèn)痛機制醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!藥理作用⑶抑制呼吸治療量嗎啡急性中毒呼吸頻率減慢呼吸頻率極慢呼吸停止藥物合用時呼吸抑制，不抑制心血管中樞：降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性和抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!藥理作用(6)其他:下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫減低，長期體溫升高興奮延腦CTZ→惡心、嘔吐。抑制丘腦下部釋放：促性腺釋放激素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!擴張血管，顱內(nèi)壓升高心律變化不顯著①促進組胺釋放②抑制血管運動中樞③抑制呼吸

3.心血管系統(tǒng)醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!體內(nèi)過程1.吸收：胃腸給藥，首過消除大，生物利用度低。皮下、肌內(nèi)注射吸收好。1/3與血漿蛋白結(jié)合。2.分布：腎、肺、肝脾和肌肉等部位?？赏高^胎盤，小量進入血腦屏障。3.代謝：肝臟。主要與葡萄糖醛酸結(jié)合。4.排泄：大部分腎排泄，少量乳汁和膽汁醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!臨床應(yīng)用2.心源性哮喘輔助治療:

①嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕心臟負擔。

②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。

③抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。3.止瀉阿片酊——單純性腹瀉醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!1.分娩止痛2.哺乳婦女止痛3.支氣管哮喘4.肺心病患者5.顱高壓患者6.肝功能嚴重減退、新生兒、嬰兒禁用禁忌證醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!哌替啶（pethidine)

度冷丁(dolantin)、麥啶(meperidine)藥理作用：1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜.（鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1／7－1／10）2.沒有便秘，也無止瀉作用。3.對妊娠末期子宮不對抗催產(chǎn)素作用不延長產(chǎn)程4.可引起體位性低血壓，顱內(nèi)壓升高。醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!1.偶可致震顫、肌肉痙攣、反射亢進甚至驚厥，特別是長期使用(為什么？搶救？)不良反應(yīng)去甲哌替啶哌替啶代謝2.余者似嗎啡，程度輕3.禁忌癥同嗎啡醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!MethadoneThemethadoneabstinencesyndrome,similartothatofmorphine,differsinthattheonsetisslower,thecourseismoreprolonged,andthesymptomsarelesssevere.SomedataalsoindicatethatmethadoneactsasanantagonistattheNMDAreceptor.ThecontributionofNMDAreceptorantagonismtomethadone'sefficacyisunknown.醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!第五節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥曲馬多μ受體弱激動藥，NA、5-HT再攝取抑制藥鎮(zhèn)痛類似噴他佐辛，鎮(zhèn)咳為可待因的一半，呼吸抑制較弱，無明顯心血管、胃腸道作用適用于中、重度疼痛納洛酮不能拮抗醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用：μ>κ>δ臨床應(yīng)用：治療阿片類藥物中毒：解救呼吸抑制和中樞抑制診斷吸毒成癮：可誘發(fā)戒斷癥狀試用于酒精中毒、休克的治療、腦脊髓損傷等實驗研究工具藥同類藥：納曲酮阿片受體阻斷藥—納洛酮（Naloxone）醫(yī)學(xué)資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!其他鎮(zhèn)痛藥藥物影響受體特點用途布托啡諾κ：激動；μ：弱阻斷增加血管阻力，增加心臟作功術(shù)后、外傷、癌癥、內(nèi)臟絞痛.急性疼痛效果好二