大動脈炎臨床路徑

大動脈炎臨床路徑一、外周性大動脈炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。第一診斷為大動脈炎（ICD-10：I77.604，M31.601，M31.4）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《大動脈炎診斷及治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，2011年）。1.發(fā)病年齡≤40歲：40歲前出現(xiàn)癥狀或體征。2.肢體間歇性活動障礙：活動時一個或多個肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯。3.肱動脈搏動減弱：一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱。4.血壓差>10mmHg：雙側(cè)上肢收縮壓差>10mmHg。5.鎖骨下動脈或主動脈雜音：一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。6.血管造影異常：主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。符合上述6項中的3項者可診斷本病，敏感性90.5%，特異性97.8%。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《大動脈炎診斷及治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，2011年）。1.藥物治療：（1）控制感染：發(fā)病早期有感染因素存在時，應(yīng)有效控制感染，高度懷疑結(jié)核感染者，應(yīng)同時抗結(jié)核治療；（2）糖皮質(zhì)激素；（3）免疫抑制劑：常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤/硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢霉素等；（4）擴(kuò)張血管，抗凝，改善血液循環(huán)，對高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。2.手術(shù)治療：（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；（2）外科手術(shù)治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合外周性大動脈炎疾病編碼（ICD-10：I77.604，M31.601，M31.4）。2.排除先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、腎動脈纖維肌營養(yǎng)不良、血栓閉塞性脈管炎、白塞病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病所致的血管病變。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）抗結(jié)核菌素實驗；（4）心電圖、胸部X線片；（5）彩色多普勒超聲血管檢查：主動脈及其主要分支；超聲心動圖檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）血管造影；數(shù)字減影血管造影（DSA）；（2）增強(qiáng)CT和磁共振成像（MRI）。（六）治療方案與藥物選擇。1.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)患者病情選擇合適的劑量及療程，一般口服潑尼松1mg/kg，維持3-4周后逐漸減量，每10-15天減量5%-10%，減至5-10mg/d后應(yīng)長期維持一段時間，注意不良反應(yīng)。2.免疫抑制劑：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能增加療效，常用的藥物為：（1）環(huán)磷酰胺：每日或隔日口服2mg/kg，或沖擊治療每3-4周0.5-1.0g/m2；（2）甲氨蝶呤：每周5-25mg靜脈注射、肌肉注射或口服；（3）硫唑嘌呤：每日口服1-2mg/kg。上述藥物療效不佳或不耐受者可使用其他免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素等。3.抗結(jié)核藥物：高度懷疑結(jié)核感染的患者可同時加用抗結(jié)核治療。4.抗凝藥：包括阿司匹林75-100mg，每日1次，雙嘧達(dá)莫50mg，每日3次，不耐受者可使用其他抗凝藥物。5.生物制劑：包括依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利息單抗、托珠單抗等，可考慮應(yīng)用于難治性大動脈炎患者。6.手術(shù)治療：包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和外科手術(shù)等。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情活動度改善。2.組織器官缺血程度改善。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（八）標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天。

二、外周性大動脈炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為外周性大動脈炎（ICD-10：I77.604，M31.601，M31.4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時間住院第1天住院第2-4天住院第5天主要診療工作詢問病史和體格檢查完成病歷書寫觀察患者肢體缺血的癥狀與其他血管病變進(jìn)行鑒別完善常規(guī)檢查上級醫(yī)師查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄觀察患者有無藥物副反應(yīng)上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄對患者進(jìn)行堅持治療和疾病監(jiān)測的宣教重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理普食/低鹽普食/半流食臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)+隱血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、感染性疾病篩查心電圖、腹部超聲、胸部X線片、主動脈及其主要分支彩超檢查藥物治療PPD試驗長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理普食/低鹽普食/半流食阿司匹林激素免疫抑制劑臨時醫(yī)囑：血管造影、增強(qiáng)CT血管重建或磁共振血管檢查（必要時）長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理普食/低鹽普食/半流食阿司匹林激素免疫抑制劑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查請血管外科會診（必要時）主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)進(jìn)行入院宣教和健康宣教（疾病相關(guān)知識）制訂護(hù)理計劃根據(jù)醫(yī)囑完成相關(guān)輔助檢查□完成護(hù)理記錄基本生活和心理護(hù)理觀察患者病情變化基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥對患者進(jìn)行疾病治療與監(jiān)測方面的宣教觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第6-11天住院第12-14天（出院日）主要診療工作觀察患者病情變化上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄監(jiān)測用藥后有無不良反應(yīng)對患者進(jìn)行堅持治療和疾病監(jiān)測的宣教觀察患者病情變化上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄監(jiān)測用藥后有無不良反應(yīng)對患者進(jìn)行堅持治療和疾病監(jiān)測的宣教完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁通知出院向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理普食/低鹽普食/半流食阿司匹林激素免疫抑制劑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白出院醫(yī)囑：□出院帶藥（根據(jù)具體情況