肝移植的解剖學(xué)基礎(chǔ)

關(guān)于肝移植的解剖學(xué)基礎(chǔ)第1頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六2一、肝移植概述二、肝的解剖一）肝的外形、位置及毗鄰二）肝靜脈三）Glisson系統(tǒng)四）肝的分葉分段五）肝外膽道六）肝的神經(jīng)、淋巴三、肝的再生四、肝移植的網(wǎng)絡(luò)資源（中文）講授提綱第2頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六3一、肝移植概述1963年美國丹佛科羅拉多大學(xué)的Starzl等人施行了首例臨床原位肝移植。到1976年，也只有24%的成年人和33%的兒童肝移植后存活期超過1年。自20世紀(jì)80年代以來，器官保存技術(shù)和免疫治療方法得到較大發(fā)展，尤其是環(huán)孢素A的發(fā)現(xiàn)和廣泛使用。肝移植存活率和存活時間明顯提高，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，到1997年底，全球共施行62000余例肝移植，并以每年7000余例的數(shù)量在遞增，有移植功能存活最長已超過28年，肝移植1年存活率在先進(jìn)的單位已超過80%。我國原位肝移植始于1977年，但無論在數(shù)量和存活率方面與國際先進(jìn)中心尚有較大差距，近年來差距正在逐漸縮小。第3頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六4原則上，當(dāng)各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無法治愈，預(yù)計在短期內(nèi)（6-12個月）無法避免死亡者均是肝移植適應(yīng)癥。迄今為止，據(jù)不完全統(tǒng)計肝移植已被成功用于60多種肝臟疾病的治療，依據(jù)疾病的性質(zhì)，可概括分為：良性終末期肝病、肝臟惡性疾病、先天性代謝性疾病和急性或亞急性肝功能衰竭。一般認(rèn)為，肝移植的絕對禁忌癥是指患者在一定的臨床狀況下，肝移植的療效或預(yù)后極差，而不應(yīng)該成為治療方式予以選擇。肝移植的相對禁忌癥是指患者在一定的臨床情況下，肝移植可能會產(chǎn)生高的并發(fā)癥和死亡率，但某些情況下可取得滿意的長期存活率。適應(yīng)癥和禁忌癥第4頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六5二、肝的解剖

一）外形、位置及毗鄰第5頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六6第6頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六7第7頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六8二）

肝靜脈第8頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六9肝左靜脈lefthepaticveins肝右靜脈righthepaticveins肝中靜脈venaehepaticaeintermediae第9頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六10第二肝門TheSecondPortaHepatis

第三肝門TheThirdPortaHepatis第10頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六11經(jīng)第二肝門橫斷面第11頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六12下腔靜脈肝后段右后外側(cè)靜脈右后下靜脈右后上靜脈右后葉右前葉右根后葉間靜脈尾狀葉上靜脈尾狀葉下靜脈左根尾狀葉左葉間裂靜脈左后上靜脈上根下根左外側(cè)葉左內(nèi)側(cè)葉第12頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六13三）Glisson系統(tǒng)出入肝的管道有四種（淋巴管除外），其中肝固有A、肝門V、肝管均從第一肝門進(jìn)出，它們在肝內(nèi)各級分支及屬支均伴行，并共同為結(jié)締組織鞘所包繞（A、V游離于鞘中，肝管貼于鞘壁），此管道系統(tǒng)稱之為Glisson系統(tǒng)第13頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六14肝門V長約6-8CM，寬約1.5CM行徑：胰頸后—十二指腸上部后方—肝十二指腸韌帶—肝門主干第14頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六15肝門靜脈系的組成LeftGastricRightGastricSplenicInferiorMesentericSuperiorMesentericCysticParaumbilical第15頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六16第16頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六17第17頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六18第18頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六19肝門靜脈分支肝內(nèi)分布門靜脈主干分支類型第19頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六20肝門V右支橫行向右，經(jīng)橫溝右端至肝右切跡而入肝，長約1-2Cm，與主干成120度夾角。后鄰尾狀葉，前下方為右肝管、肝右A。入肝實質(zhì)前分為右前支、右后支，起始處常發(fā)出1-2支尾狀葉支第20頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六21肝門V左支細(xì)長往左過橫溝轉(zhuǎn)向前下入肝直部，全程分為四部，均位于鐮狀韌帶附著的部的深面，各部的主要分支為：橫部2CM尾狀葉支角部1CM外上段支矢狀部2CM左內(nèi)葉支囊部左內(nèi)葉支、外下段支第21頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六22肝固有動脈來源于肝總A，在十二指腸韌帶內(nèi)居門V前，肝管左側(cè)，偶有居后方者，在十二指腸上部上方發(fā)出胃右A第22頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六23第23頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六24肝右動脈經(jīng)肝總管和門V之間行向右上方，入肝前多數(shù)發(fā)出1-2支膽囊A、尾狀葉右A，終支分為右前葉A和右后葉A。由肝固有A發(fā)出的肝右A僅占70-80%，10%發(fā)自肝總A，20%來源于腸系膜上A。肝左動脈行經(jīng)肝左管左側(cè)，葉段分支多在肝門處分出。分出左外葉、左內(nèi)葉、尾狀葉A等。但變異極多。肝左A起于肝固有A者僅點70-80%，迷走肝A占10-15%，多來自胃左A，起自肝總A的占15%。還有迷走副肝A，為數(shù)也不少。出現(xiàn)率60%不等，主要營養(yǎng)左內(nèi)葉，也有分支至左外葉和尾狀葉。它可起源于肝右、肝固有、肝總A。肝中動脈第24頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六25迷走替代動脈：作為肝左右A之一而存在。迷走副肝動脈：作為附加支而出現(xiàn)第25頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六26第26頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六27FlowofFluidsWithintheLiver肝內(nèi)膽道BiliaryPassageinnerLiver第27頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六28第一肝門TheFirstPortaHepatis肝蒂HepaticPedicle膽囊三角Calot'sTriangle第28頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六29第29頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六30四）肝的分葉分段5葉6段Couinaud分段法第30頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六31第31頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六32第32頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六33HepaticsegmentationMiddlehepaticfissureRightinterlobarfissureLeftinterlobarfissureRightintersegmentalfissureLeftintersegmentalfissure第33頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六34SuperiorsegmentofposteriorrightlobeInferiorsegmentofposteriorrightlobeAnteriorrightlobeMedialleftlobeInferiorsegmentoflateralleftlobeSuperiorsegmentoflateralleftlobeLeftsegmentofcaudatelobeRightsegmentofcaudatelobe

第34頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六355lobes6segments第35頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六36第36頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六37五）肝外膽道系統(tǒng)第37頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六38肝管-——左肝管細(xì)長與肝總管成90度夾角左肝管外上段外下段左外葉肝管內(nèi)上段內(nèi)下段左內(nèi)葉肝管第38頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六39肝管——右肝管右后葉上右后葉下右后葉肝管右前葉肝管右肝管較粗短，行于門V右支下方，與肝總管成150度夾角。膽囊下肝管：見于膽囊和膽囊窩的結(jié)締組織內(nèi)，屬迷走肝管，也匯入右肝管。約20%無右肝管，其后上后下段肝管分別匯至肝總管。左、右半肝之間主裂沒有膽管越過。第39頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六40第40頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六41副肝管從第一肝門區(qū)左、右肝管之外，從某肝葉實質(zhì)走出并同肝外膽道相匯合，發(fā)生率可達(dá)10%，幾乎全部出自右半肝，多為一條。它仍是膽管樹在肝外的延伸部分。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六42迷走肝管不屬于肝管樹的解剖學(xué)變異，為第一肝門以外肝實質(zhì)表面的細(xì)小膽汁引流管，較常見，又多見于左三角韌帶內(nèi)。臨床意義在于：阻塞易梗阻，破裂引發(fā)自發(fā)性腹膜炎；在切取左三角韌帶和膽囊時可至其損傷。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六43第43頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六44第44頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六45第45頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六46第46頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六47第47頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六48第48頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六49肝的神經(jīng)、淋巴

淺淋巴系：就近分別匯入膈淋巴結(jié)、肝淋巴結(jié)群、賁門淋巴結(jié)，大多數(shù)又匯入胸骨旁淋巴結(jié)深淋巴系：上行干：伴肝V出第二、三肝門，沿IVC過膈肌裂孔終于膈淋巴結(jié)中央組。下行干：伴肝門V出第一肝門，終于肝淋巴結(jié)，小部份達(dá)胃左淋巴結(jié)。第49頁，共53頁，2022年，5月20日，0點21分，星期六50三、肝的再生1、肝再生的體液調(diào)節(jié)門脈血因子非門脈血因子2、肝組織的局部調(diào)控肝組織本身產(chǎn)生了某種刺激物質(zhì)肝細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu)出現(xiàn)洋貨化肝細(xì)胞必須是正常的，并且具有分裂能力；引起肝細(xì)胞缺失并激發(fā)再生反應(yīng)的最普遍情形，是感染、化學(xué)性損傷和部分肝切除后；肝的再生能力受殘肝質(zhì)量，疾病性質(zhì)、營養(yǎng)狀況和患者年齡等因素的影響，合并肝硬化者再生能力較差；肝可被切除的量為75-90%；非實質(zhì)細(xì)胞的增殖反應(yīng)較肝細(xì)胞晚出現(xiàn)，結(jié)締組織比其它肝成份的恢復(fù)更為緩慢。肝再生的調(diào)節(jié)機(jī)理第50頁