骨骼肌肉創(chuàng)傷

第三十三 章 骨骼肌肉創(chuàng)傷一、概述骨骼肌肉的創(chuàng)傷發(fā)生率高，在 85%的鈍性創(chuàng)傷患者都有骨骼肌肉的損傷。雖然這些損傷較少直接導致患者死亡或截肢，但如果對這些創(chuàng)傷的評價和處理不當，仍會給患者的生命和肢體造成傷害。急診醫(yī)生應能及時發(fā)現(xiàn)這些創(chuàng)傷，了解損傷的解剖結構，保護患者避免致殘程度加重，預見到并極力避免并發(fā)癥的發(fā)生。較為嚴重的骨骼肌肉創(chuàng)傷通常都說明患者遭受了嚴重的暴力。 比如，當一個患者合并有上肢、下肢的長骨骨折時， 預示患者遭受了嚴重的暴力， 很有可能同時合并內部臟器的損傷。骨盆不穩(wěn)定骨折和股骨錯位性骨折常有血管的活動性出血存在，因此可能導致患者循環(huán)不穩(wěn)定。嚴重的肌肉挫傷使大量肌紅蛋白入血，然后沉積在腎小管，導致腎小管堵塞和急性腎功能衰竭。在完整的肌肉筋膜內的組織發(fā)生腫脹，會發(fā)生筋膜綜合征，如果不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，輕者肢體不保，重者危及生命。脂肪栓塞雖然不常見，但在長骨骨折時可能發(fā)生，其后果是導致患者肺功能受損和機體缺氧。應優(yōu)先處理那些危及呼吸道、氣體交換和循環(huán)穩(wěn)定的情況。但這并不是說肌肉與骨骼的創(chuàng)傷就可以等后期處理，我們應從整體的角度處理患者，應當及時處理那些嚴重的骨骼肌肉創(chuàng)傷，使患者得到盡可能理想的預后。雖然急診醫(yī)生對患者進行了系統(tǒng)的評價和處理，但是對待復合傷患者，仍有可能遺漏一些小的骨折和軟組織損傷，這就要求我們在治療的過程中，仍要對患者的傷情進行細致的了解，以便發(fā)現(xiàn)和處理那些小的損傷。二、首次評估與急救復蘇在對創(chuàng)傷患者首次評估時，及時發(fā)現(xiàn)并控制大的、活動性出血非常重要。比如在深部的大血管可能在軟組織接受暴力時斷裂，導致大失血。在急診室最有效的止血手段是直接加壓包扎。長骨骨折時的失血量可能很大，比如股骨骨折可能有1500到2000毫升的血液進入大腿的組織間隙，導致臨床III度休克。如果及時用夾板固定，既可以因減少活動使出血量減少，還能在局部形成張力包裹效應，同樣使出血減少。在處理開放性骨折時，用無菌敷料局部加壓包扎以止血。當然，止血的同時應及時給予患者容量復蘇。三、首次評估時的操作與檢查（一）骨折的固定骨折固定包括兩部分，一是按照解剖結構使受傷的肢體盡可能地恢復到原來的解剖位置，這要通過線性牽引并使組織復位；二是利用裝置減少骨折處的活動。在急診室不可能實現(xiàn)完全的復位和徹底的固定，這樣做，如通過夾板固定可以減少出血量、減少疼痛及避免進一步的軟組織損傷。在處理開放性骨折時，急診醫(yī)生一定不要把暴露的骨折斷端進行復位，因為所有開放性骨折都需要外科醫(yī)生進行清創(chuàng)后才可以復位。在處理關節(jié)脫位時通常用夾板簡單固定即可。如果能夠通過閉和復位，然后把關節(jié)固定在解剖位置更好。如果復位不成功，可以用枕頭或打石膏的辦法把脫位的關節(jié)固定制動，等待以后復位。在完成需要優(yōu)先處理的復蘇治療后，

應盡早應用夾板固定受傷的肢體。

早期固定既可以減少出血，有能減輕疼痛。（二）X線檢查 通常是在對患者進行二次評估時進行 X線檢查。根據(jù)患者的血流動力學狀態(tài)、受傷的機制以及臨床體檢的發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)生決定何時進行 X線檢查和照射的部位。應予注意的是，對于復合傷患者，在沒有發(fā)現(xiàn)明顯的失血部位，而患者的血流動力學出現(xiàn)不穩(wěn)定時，應攝骨盆的前后位像，骨盆骨折可以導致腹膜后的大失血。四、二次評估（一）病史采集1.創(chuàng)傷的機制通過向院前急救人員、患者本人和家屬及現(xiàn)場目擊者詢問事故發(fā)生當時的情況，記錄完成病史，還應詢問患者的既往病史。對創(chuàng)傷發(fā)生機制的了解非常重要，這能提供發(fā)現(xiàn)那些不明顯損傷的線索。急診醫(yī)生不僅要通過對創(chuàng)傷現(xiàn)場發(fā)生情況的了解，分析出那些可能存在的創(chuàng)傷，還應盡可能多地了解以下情況：1）事故發(fā)生前患者在機動車內的位置，如是駕駛員還是乘客。這些資料可以提示骨折的種類，比如當發(fā)生車輛側面撞擊時，患者可能遭受了從側面擠壓引起的骨盆骨折。2）事故發(fā)生后患者的位置。比如是在車內還是被拋出車外，如被拋出車外，拋出的距離是多少。一般說來，被拋出車外的患者損傷情況較為嚴重，還常同時存在其他的創(chuàng)傷。3）車輛外部的損傷情況。比如車輛正面相撞時車頭變形，此種情形下可能發(fā)生患者的髖關節(jié)脫位。4）車輛內部損傷情況。比如方向盤變形，儀表板損壞，擋風玻璃破碎等。有此類情形時患者可能發(fā)生胸骨、鎖骨、脊柱等骨折和髖關節(jié)脫位。5）當時患者是否系安全帶。是何種安全帶？應用是否得當？安全帶使用不當可以導致脊柱骨折或腹腔內臟的損傷。6）墜落傷患者墜落的高度和著地部位。這些資料提示創(chuàng)傷發(fā)生的部位。比如高空墜落的患者雙足著地，他可能合并有踝關節(jié)和脊柱的骨折。7）患者如為撞擊傷，撞擊物的重量以及撞擊的部位，是否有長時間的壓迫。撞擊傷后由于皮下的骨骼表面或肌肉組織受到的碾磨擠壓程度不同，患者表現(xiàn)可以是輕微的軟組織挫傷，也可以是撕裂傷、筋膜綜合征或組織缺損。8）事故現(xiàn)場是否發(fā)生爆炸？患者距離爆炸地點的距離是多少？當患者距離爆炸點較近時，患者承受的爆炸沖擊波的直接傷害。 距離爆炸點較遠時， 患者可能是受到爆炸時飛行碎片的傷害，導致穿通傷、割裂傷或撞擊傷。 患者還有可能在爆炸時被沖擊波拋出很遠，在著地時骨骼肌肉受到鈍性創(chuàng)傷或其他損傷。9）被車輛撞擊的行人，通常為保險杠撞擊腿部，但考慮到患者的身高和年齡的不同，應聯(lián)想到其他的損傷。2．環(huán)境因素 急診醫(yī)生應向院前急救人員詢問以下環(huán)境因素：①患者是否暴露于高溫或低溫環(huán)境；②患者是否接觸到有毒氣體或溶劑；③事故地點是否有玻璃碎片；④患者是否接觸其它可能的污染源，如污物、動物糞便、淡水或海水等。急診醫(yī)生分析這些環(huán)境因素有助于預測可能出現(xiàn)的病情并選擇合適的抗生素。3．患者的基礎狀態(tài)及可能加重病情的因素 了解患者在創(chuàng)傷發(fā)生前的基本生理狀態(tài)對治療非常重要，這些資料使我們更好地了解患者的病情， 決定治療方案和評估預后。 在詢問AMPLE病史時應注意了解以下情況：①患者的日常生理狀態(tài)和運動耐量；②是否長期飲酒和服用某種藥物；③是否有情感或精神障礙；④以前的骨骼肌肉損傷情況。4．院前觀察與救治 事故現(xiàn)場的一些發(fā)現(xiàn)對急診醫(yī)生很有幫助，這包括：①患者被發(fā)現(xiàn)時的體位；②評估現(xiàn)場患者的出血量；③暴露的骨折斷端；④在明顯的或潛在的骨折附近的開放性傷口；⑤明顯的畸形或關節(jié)脫位；⑥肢體的感覺或運動功能缺失；⑦解救和轉運延誤的時間。應準確記錄創(chuàng)傷發(fā)生的時間，這對于那些在院前延誤時間長，而且有活動性出血的患者尤為重要。院前觀察和治療的情況都應有詳細的記錄，這些治療對急診醫(yī)生都很有價值。下面的一些情況同樣很重要：①患肢的功能狀態(tài)、血運、神經(jīng)功能是否有改變，尤其是在制動后和轉運患者的過程中；②在解救患者和夾板固定時，是否進行了復位；③在包扎和夾板固定時，避免骨骼突起部位過度加壓，否則可引起周圍神經(jīng)壓迫、筋膜綜合征或擠壓綜合征。（二）體格檢查創(chuàng)傷患者應除去全部衣服，以便進行徹底全面的檢查。院前急救人員在轉運患者到急診室之前，應對明顯的肢體損傷進行夾板固定。急診醫(yī)生在給創(chuàng)傷患者檢查時應做到以下3點：①發(fā)現(xiàn)并處理那些直接威脅患者生命的創(chuàng)傷（首次評估）；②發(fā)現(xiàn)那些對肢體造成直接威脅的創(chuàng)傷（二次評估）；③對患者進行系統(tǒng)的檢查，避免遺漏其他的骨骼肌肉損傷（連續(xù)的再評價）。急診醫(yī)生通過觀察和詢問患者的商情，了解骨骼肌肉創(chuàng)傷位置，包括對肢體的觸診和邏輯推斷可能發(fā)生的創(chuàng)傷。詳細的肢體檢查包括下面的內容：①檢查皮膚。皮膚的損傷導致患者的體液丟失和繼發(fā)感染；②檢查神經(jīng)肌肉的功能；③檢查肢體的循環(huán)狀態(tài)；④檢查骨骼和韌帶的完整性。通過詳細的檢查可以避免遺漏小的損傷。1．視診與詢問觀察肢體的狀態(tài)：①顏色和血運；②創(chuàng)傷；③畸形（成角畸形或孿縮畸形）；④腫脹；⑤顏色改變或擦傷、淤斑?？焖偃娴挠^察患者并確定那些明顯的活動性出血非常重要，急診醫(yī)生可以完成簡單的快速止血。如果肢體遠端表現(xiàn)為蒼白發(fā)冷，說明遠端的存在動脈血運障礙。如果大的肌群受到嚴重的擠壓傷并表現(xiàn)為局部的腫脹，預示可能發(fā)生筋膜綜合征。關節(jié)周圍或局部腫脹，或皮下骨結構淺表的腫脹，預示著骨折肌肉的損傷，當然如果有明顯的肢體畸形都說明有肢體的創(chuàng)傷（見表1，常見的關節(jié)脫位和畸形）。表1常見關節(jié)脫位畸形關節(jié)脫位方向畸形肩關節(jié)前脫位方肩畸形后脫位固定于內旋位肘關節(jié)后脫位鷹嘴突向后髖關節(jié)前脫位屈曲，外展，外旋后脫位屈曲，內收，內旋膝關節(jié)前脫位/后脫位伸肢畸形踝關節(jié)外旋，內踝突畸形距跟關節(jié)通常是外側外翻畸形在二次評估過程中，對患者進行全面體檢并記錄那些擦傷和破口，并注意檢查患者的背部。在檢查患者背部時應保持軸狀翻轉。開放性骨折一般是指看到骨折端突出或暴露于體表，但即使看不到暴露的骨骼，

如為開放性傷口合并骨折，

即應考慮此診斷， 進一步有待骨科醫(yī)生確診。通過觀察患者肢體運動情況可以了解患肢的神經(jīng)、肌肉損傷情況，但在昏迷的患者，檢查相對困難。可以要求清醒合作的患者完成大肌群的收縮動作，如果各大關節(jié)運動充分，說明患肢的神經(jīng)-肌肉功能未受嚴重的損傷，而且關節(jié)是穩(wěn)定的。2．觸診 觸診患肢了解患者感覺神經(jīng)是否受損，發(fā)現(xiàn)觸痛部位（骨折或深部肌肉組織的損傷）。感覺功能缺失說明有周圍神經(jīng)或脊髓的損傷， 局部觸痛暗示有肌肉的挫傷或骨折。骨折的常見臨床表現(xiàn)是疼痛、觸痛、腫脹和畸形。當患肢異常運動并且伴有疼痛、觸痛時，就能說明有骨折存在。 但作為急診醫(yī)生， 應盡可能少減少患肢的摩擦和運動。 在反轉患者檢查背部時，通過觸診發(fā)現(xiàn)軟組織損傷、脊柱凹陷、血腫、骨盆缺損等，這些情況可能反映脊柱不穩(wěn)定。閉合的軟組織損傷通常較難診斷。 鈍性損傷可能把皮膚與深部筋膜撕開， 在皮下形成大的血腫。擠壓傷可能見到皮膚擦傷，同時深部肌肉組織可能受到嚴重損傷，進一步發(fā)展為筋膜綜合征或擠壓綜合征。通過了解創(chuàng)傷的機制和觸診通?？梢粤私獾竭@些軟組織損傷。關節(jié)的穩(wěn)定性只能通過體檢得出結論。如果發(fā)現(xiàn)關節(jié)能通過正常解剖的韌帶包圍處活動，說明該處韌帶斷裂。 通過檢查，急診醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)關節(jié)的腫脹、 韌帶觸痛點及關節(jié)腔內積液等，然后小心加壓包扎受損的韌帶及關節(jié)固定。通常由于疼痛的緣故，關節(jié)周圍肌群收縮，痙攣性疼痛，在急診室的關節(jié)檢查不能詳細完成，因此需要隨后再進行評價。3．肢體血運 在急診室評價患肢的脈搏和毛細血管充盈可以了解患肢的血運情況。如果患者處于低血壓狀態(tài)，可以用 Doppler檢查，觀察血管內的血流信號?；贾霈F(xiàn)襪套樣或手套樣感覺缺失是血運受阻的早期表現(xiàn)。血流動力學穩(wěn)定的患者，一側肢體脈搏相對弱、蒼白、皮溫低、感覺喪失、運動不能等都提示動脈損傷，患肢近端的開放性損傷或骨折可能是血管損傷的原因。用 Doppler法測得踝/臂指數(shù)<0.9說明下肢的血流減少，這可能是由于創(chuàng)傷或血管炎造成的。所謂 Doppler踝/臂指數(shù)就是用 Doppler在腳踝處測量出受傷下肢的收縮壓，除以正常上肢的收縮壓。聽診雜音與觸診震顫、膨脹的血腫以及波動性噴血的傷口都是動脈受損的表現(xiàn)。4．X

線檢查

體檢的結果是

X線檢查的依據(jù)，對于有觸痛或畸形等可能有骨折的部位應行X線檢查，只要患者的循環(huán)穩(wěn)定，應盡早攝片。關節(jié)腔積液、關節(jié)的異常觸痛、關節(jié)畸形說明有關節(jié)損傷或脫位， 也應及時攝片。一般對于骨折或關節(jié)脫位都應先攝片， 后治療。但是在有血管受壓、 皮膚即將破潰的情況下， 可以不經(jīng)攝片直接進行復位。 最常見的是踝關節(jié)的骨折脫位，此時立即進行關節(jié)復位以解除血管壓迫、 恢復血運，緩解皮膚的壓力。 復位后用夾板等固定。五、危及生命的肢體創(chuàng)傷（一）骨盆骨折出血1．創(chuàng)傷機制 骨盆骨折合并出血通常是由于骶髂關節(jié)骨折或脫位導致腹膜后的韌帶叢斷裂所致，或由于骶骨骨折。暴力使骨盆環(huán)破開，撕裂骨盆靜脈叢，有時撕裂髂內動脈的分支，尤其是前后擠壓暴力。骨盆環(huán)的損傷多見于騎摩托事故、車輛撞擊行人、直接撞擊骨盆或從3.5米以上高空的墜落傷。在汽車事故中，常見的骨盆骨折是由于側面撞擊，

暴力使半側骨盆內旋，

使骨盆容積縮小（側面擠壓傷）。骨盆的內旋使恥骨指向下泌尿生殖系統(tǒng)，常見有膀胱和尿道的損傷。側面擠壓傷很少因出血或其他并發(fā)癥導致患者死亡。2．評估 嚴重的骨盆失血由于失血量大，需要臨床醫(yī)生快速作出診斷，并開始復蘇治療。無法解釋的低血壓可能是骨盆破裂、 后韌帶叢撕裂的唯一表現(xiàn)。 重要的體檢發(fā)現(xiàn)可以是在腰部、陰囊、會陰的腫脹和淤斑， 而且患者的循環(huán)經(jīng)容量復蘇后不能維持穩(wěn)定。 開放性的骨盆骨折（尤其是創(chuàng)口在會陰、直腸、臀部） 、前列腺不固定、尿道出血及體檢發(fā)現(xiàn)骨盆不穩(wěn)定都說明骨盆環(huán)的損傷。骨盆環(huán)是否穩(wěn)定的檢查要靠醫(yī)生用手操作， 而且該項檢只應進行一次， 重復檢查會加重出血。在下肢沒有骨折時，明顯的下肢長度差異和外旋畸形， 提示骨盆不穩(wěn)定骨折。由于肌肉牽拉的原因，創(chuàng)傷骨盆通常移向頭側， 重力的因素使骨盆呈外旋位。 我們可以在體表旋轉骨盆使骨盆環(huán)閉和復位。用手抓緊髂前上嵴，先向內后向外推動斷裂的骨盆（壓-牽拉手法）。骨盆后部骨折時，斷裂的骨盆可以是向頭側或尾側移位，在推拉活動半側骨盆時可以感到髂后上嵴或結節(jié)移位?；颊叩纳窠?jīng)檢查異?；蜓?、會陰、直腸處的開放性骨折提示骨盆環(huán)不穩(wěn)定，應攝AP位骨盆項發(fā)現(xiàn)骨折。3．處理 骨盆骨折合并嚴重出血時，要在急診室迅速進行止血和容量復蘇。通過對骨盆固定和外壓止血（如抗休克褲）可以減少出血量。如果患者所在醫(yī)院存在人力物力所限，不能控制骨盆骨折合并的嚴重出血，最好對患者的骨盆進行簡單固定然后進行轉運。我們可以通過皮膚、骨骼進行軸向牽引，同時由于外傷導致受損骨盆外旋，內旋下肢也可以減少骨盆容積。同樣，對骨盆的支持固定也有幫助，比如用床單包繞骨盆、用脊柱板固定、抗休克褲固定等方法，實現(xiàn)簡單的固定。那些循環(huán)不穩(wěn)定的患者，應根據(jù)患者情況召集創(chuàng)傷醫(yī)生、骨科醫(yī)生及相關專家進行下一步的治療。開放性骨盆骨折存在明顯的活動性出血時，應局部加壓包扎止血，并盡快召集外科醫(yī)生協(xié)同診治。（二）大動脈出血1．創(chuàng)傷機制 肢體的穿通傷可以直接損傷大大動脈血管，導致嚴重的失血；肢體的鈍性傷導致骨折或關節(jié)脫位時， 也可以導致鄰近的血管破裂出血。 存在類似的血管損傷時， 通過開放的傷口或流道軟組織間隙，失血量可以很大。2．體檢檢查受創(chuàng)肢體是否有外出血，是否有脈搏消失或搏動減弱，可以應用Doppler協(xié)助檢查。肢體蒼白、脈搏消失、溫度下降都提示肢體的動脈血液供應受阻；迅速膨脹的血腫液體示明顯的血管損傷。循環(huán)不穩(wěn)定的患者出現(xiàn)以上征兆時，應特并重視并積極處理3．處理 在考慮或明顯存在大的動脈血管損傷時，應及時請外科醫(yī)生會診。急診的初步治療包括對開放性傷口的外壓止血和積極的容量復蘇。 應用各種充氣止血帶 （如血壓計的袖帶）可以幫助有效地止血。 除非可以看到淺表的血管后活動性出血， 一般不贊成應用止血鉗對創(chuàng)傷部位鉗夾止血。當開放性骨折合并外出血時，應對骨折進行牽拉、復位、簡單固定，然后進行壓迫止血。當有關節(jié)脫位時，急診醫(yī)生通常只需進行簡單的固定，因為急診醫(yī)生進行復位有一定的難度，最好由外科醫(yī)生來執(zhí)行。在患者循環(huán)不穩(wěn)定的情況下，一般不進行血管造影或其他檢查，而應進行積極的復蘇，同時迅速召集血管或肢體創(chuàng)傷外科醫(yī)生會診。（三）擠壓綜合征（創(chuàng)傷性橫紋肌溶解）1．創(chuàng)傷機制 擠壓綜合征是指由于肌肉創(chuàng)傷，釋放出有毒物質，如果不進行積極的臨床處理，會導致急性腎功能衰竭。此種情況通常見于擠壓傷患者，或者大塊肌肉持續(xù)的壓迫所致，最常發(fā)生的部位是大腿和腓腸肌。肌肉遭受持續(xù)的壓迫導致缺血，釋放出肌紅蛋白和其他有毒物質。2．體檢 肌紅蛋白尿是尿色變深，尿檢肌紅蛋白陽性。臨床確診需要進行肌紅蛋白檢測。由于橫紋肌溶解，機體可能出現(xiàn)低血容量、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈣血癥、彌漫性血管內凝血。3．處理 在早期救治階段，進行積極的容量復蘇是減輕腎臟損害、避免急性腎功能衰竭的關鍵。通過積極的容量復蘇和滲透性利尿，維持腎小管內較高的尿流量，可以避免由于肌紅蛋白導致的急性腎衰。對于多數(shù)患者應同時進行尿液堿化，減少肌紅蛋白在腎小管內的沉積。六、危及肢體的創(chuàng)傷（一）開放性骨折與關節(jié)創(chuàng)傷1．創(chuàng)傷機制 開放性創(chuàng)傷是指骨骼暴露于外界環(huán)境，必然伴有不同程度的皮膚肌肉損傷。軟組織損傷的程度與所受暴力的能量有關。由于損傷同時伴有細菌污染，因此開放性骨折常面臨感染、愈合困難和遺留功能障礙等問題2．體檢 通過詢問病史、體檢，發(fā)現(xiàn)患致的開放性創(chuàng)傷，同時可能伴有嚴重的肌肉損傷、細菌污染或合并骨折，不難作出明確的診斷。根據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生的機制及檢查結果，確定進一步的治療方案。開放性創(chuàng)傷的治療始于院前，院前救治人員應能向急診室工作人員描述創(chuàng)傷的狀態(tài)以及相關治療，并提供文字性記錄。如果情形描述的從分，急診室醫(yī)生不比例僅進行這方面的檢查。如果院前記錄的情況不夠充分，急診室醫(yī)生應盡可能在無菌的操作下去處包扎以便看清創(chuàng)傷的狀況，然后用無菌的輔料包扎。 急診室醫(yī)生切記不要對傷口進行深入的探查。 一般情況下，在同一段肢體存在一處開放的傷口，同時又有骨折時，我們都假設該處骨折是開放的，留待外科醫(yī)生進一步處理。當一處開放的傷口處在或接近關節(jié)部位時，應假設該處創(chuàng)傷可能累及關節(jié)或進入關節(jié)，此時應請外科醫(yī)生會診。我們不贊成通過向關節(jié)腔內注射染料、生理鹽水或其他物質已明確診斷的方法，最安全的方法是通過直視手術，確定關節(jié)腔是否與外界相通，并同時進行清創(chuàng)。3．處理 急診醫(yī)生應能及時發(fā)現(xiàn)存在的開放性創(chuàng)傷和關節(jié)創(chuàng)傷，對創(chuàng)傷的狀況進行準確的描述，包括相關的軟組織損傷狀況、 血運與神經(jīng)損傷的狀況等， 并進行適當?shù)墓潭ㄖ苿?。及時召集外科醫(yī)師會診，進行積極的容量復蘇以穩(wěn)定患者的循環(huán)。此后的治療包括外科醫(yī)師進行清創(chuàng)固定，并注射破傷風免疫，給與適當?shù)目股刂委?。（二）血?．病史與體檢 當肢體受到鈍器傷、擠壓傷、扭傷、刺傷時，如果在肢體遠端存在血運障礙時，應高度懷疑存在血管的損傷。 當側支循環(huán)能夠向肢體遠端提供充足的血運時， 雖然有血管損傷，肢體可能不變現(xiàn)為缺血壞死。部分血運障礙時，遠端肢體可能表現(xiàn)為溫度降低、毛細血管充盈時間延長、周圍脈搏細弱等。當血運完全阻斷時，遠端肢體表現(xiàn)為溫度降低、蒼白、無脈。2．處理 肢體喪失血液供應是非常嚴重的急癥， 急診醫(yī)生應迅速作出診斷并施予治療。肌肉所能耐受的最長缺血時間為６小時，超過此實現(xiàn)則發(fā)生壞死。神經(jīng)對于無氧環(huán)境也非常敏感。因此，應盡快施行手術，恢復遠端肢體的動脈血運。如果血運障礙同時合并骨折畸形，可以通過牽引復位、夾板固定受傷的肢體，或許可以改善局部血運。當我們對受傷的肢體進行夾板固定或打石膏時，有可能壓迫到肢體的血管，表現(xiàn)為遠端脈搏減弱或消失。此時應果斷拆除夾板、石膏或其他環(huán)形束縛，重新評價肢體的血運情況。當血運障礙合并關節(jié)脫位時，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以實行手法關節(jié)復位。如一次操作不能成功，就應進行簡單固定后請外科醫(yī)生進行復位。在急診治療的過程中，迅速恢復血運是最重要的，只有在血管外科醫(yī)生的要求下，才進行必要的血管造影。對于患者來說，截肢不僅是肢體的喪失，也是嚴重的精神打擊。任何截肢術都應由外科醫(yī)生會診并施行，這通常都是開放性創(chuàng)傷患者，發(fā)生了長時間的肢體缺血、神經(jīng)損傷或肌肉損傷，此時為穩(wěn)定患者的循環(huán)、挽救患者生命，截肢術是必需的。盡管我們在救治患者時， 要考慮到斷肢再植， 但是應綜合評價患者的整體狀況。 多發(fā)創(chuàng)傷患者，需要進行積極復蘇或緊急手術時，患者的狀況往往不適合進行斷肢再植。斷指再植通常適用于那些單獨的肢體損傷。手指或膝、肘關節(jié)以運的斷肢，傷口整齊、清潔，該情況適合斷肢再植，應盡快將患者轉運到有此技能的醫(yī)院。截斷的肢體用等滲溶液清洗干凈，如，用無菌紗布包裹， 紗布用青霉素水溶液浸泡 （10萬單位/50mLRinger氏液）。外面再用同樣的無菌包裹包好，放在塑料袋內，置于冰盒內于患者一同轉運。（三）骨筋膜綜合征1．創(chuàng)傷機制在有筋膜包裹的任何部位，都可以發(fā)生骨筋膜綜合征。有時，皮膚的束縛也可以導致骨筋膜綜合征。臨床常見的部位是小腿、前臂、足、手、臀部和大腿。當肌肉所處的骨筋膜腔室內的壓力導致肌肉缺血壞死， 臨床即發(fā)生骨筋膜綜合征。 導致缺血的原因既可以是腔室內容積增加，如缺血肢體再灌注時發(fā)生的腫脹，也可以是由于腔室容積減小，如加壓包扎。這種神經(jīng)肌肉的后期損傷被稱為 Volkmann缺血攣縮。2．體檢 任何肢體損傷都有可能發(fā)生骨筋膜綜合征，下列情況是最為常見的原因：脛骨或前臂的骨折、 緊密加壓包扎或石膏固定的損傷、 嚴重的肌肉擠壓傷、 肢體局部受到長時間的外壓、肌肉缺血再灌注導致毛細血管通透性增高、 燒傷或劇烈運動等。 臨床醫(yī)生應注意這些情況，尤其是被檢查患者存在感覺障礙或意識障礙時，這些知識尤為重要。骨筋膜綜合征的臨床表現(xiàn)有： ①劇烈的疼痛，尤其在被動牽拉手上肌肉時疼痛加?。?②受累周圍神經(jīng)分布區(qū)域感覺異常；③通過受累腔室的神經(jīng)感覺功能減退或運動功能喪失；④受損區(qū)域張力增高并腫脹。骨筋膜綜合征發(fā)展到后期，可以出現(xiàn)肢體完全癱瘓并脈搏消失，這是由于其內壓力超過動脈收縮壓所致。急診醫(yī)生不能單純依靠周圍脈搏減弱或毛細血管叢應時間延長，就診斷骨筋膜綜合征。臨床診斷應依據(jù)病史中創(chuàng)傷發(fā)生的機制和相關的體格檢查。 在懷疑骨筋膜綜合征時， 測量腔室內壓力有助于作出臨床診斷。組織內壓力超過 35~45mmHg時，提示毛細血流減少，肌肉和神經(jīng)可能受到缺氧性損傷。 骨筋膜綜合征的發(fā)生與系統(tǒng)血壓也有明顯的關系， 系統(tǒng)血壓越低，誘發(fā)骨筋膜綜合征所需的腔室內壓力就越低。 因此對于那些痛刺激無反應的患者， 應積極處理低血壓狀態(tài)。3．處理 一旦作出骨筋膜綜合征的診斷或臨床懷疑該病， 應去除受累肢體的所有束縛，包括加壓包扎、石膏、夾板等。在隨后的 30~60分鐘內嚴密觀察患者的狀態(tài)。 如果沒有明確的臨床改善，應積極行筋膜切開。骨筋膜綜合征的后果與時間密切相關，腔室內壓力越高、持續(xù)時間越長，所造成的神經(jīng)肌肉損傷就越大， 肢體功能喪失越嚴重。 延遲進行筋膜切開術，可以導致肌紅蛋白尿，進一步造成腎臟損傷。 因此，急診醫(yī)生應對可疑的、 或明確診斷的骨筋膜綜合征，盡早請外科醫(yī)師會診，協(xié)同診治。（四）骨折脫位繼發(fā)的神經(jīng)損傷1．創(chuàng)傷機制 由于解剖學的關系，神經(jīng)與關節(jié)為位置接近，骨折或關節(jié)脫位可以造成嚴重的神經(jīng)損傷，如髖關節(jié)后脫位可以壓迫坐骨神經(jīng)，肩關節(jié)受脫位使腋神經(jīng)受壓。如不能及時發(fā)現(xiàn)并處理這些神經(jīng)損傷，可能導致嚴重的后果。2．體檢 對于骨骼肌肉損傷的患者，詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查非常重要。應觀察記錄神經(jīng)受損的狀況，并注意其進展。體檢時，通?？梢园l(fā)現(xiàn)肢體的骨折畸形等，但神經(jīng)系統(tǒng)的檢查需要患者有清醒的意識并進行合作。 對周圍神經(jīng)的檢查， 應包括其運動和感覺功能， 檢查運動功能時，可以把手放在肌肉上感知其收縮。（表2上肢的周圍神經(jīng)檢查；表3下肢的周圍神經(jīng)檢查。）表2上肢周圍神經(jīng)檢查神經(jīng)運動感覺損傷尺神經(jīng)示指外展小指肘部損傷正中神經(jīng)（遠端）手指對指，魚際肌收縮示指腕關節(jié)脫位正中神經(jīng)（前臂骨示指屈曲肱骨髁上骨折（兒童）間段）肌皮神經(jīng)屈肘前臂外側肩關節(jié)前脫位橈神經(jīng)拇指、手指、指間關節(jié)肩關節(jié)前脫位，遠段肱背屈第一指間背側骨骨折腋神經(jīng)三角肌肩外側肩關節(jié)前脫位，近段肱骨骨折表3下肢周圍神經(jīng)檢查神經(jīng)運動感覺損傷股神經(jīng)伸膝膝前部恥骨支骨折閉孔神經(jīng)髖內收大腿內側閉孔環(huán)骨折腓淺神經(jīng)趾背屈足底膝關節(jié)脫位腓深神經(jīng)踝外翻足外背側腓骨頸骨折、膝關節(jié)脫位坐骨神經(jīng)踝/趾背屈足背1，2趾間髖關節(jié)后脫位臀上神經(jīng)髖外展髖臼骨折臀下神經(jīng)臀大肌、伸髖髖臼骨折對于復合傷患者，在緊急救治時期通常很難進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，但可以在患者生命體征穩(wěn)定后，重復神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。病歷記錄非常重要，神經(jīng)功能的進行性改變更有臨床意義，說明存在不斷進展的神經(jīng)壓迫。外科醫(yī)師也需要根據(jù)神經(jīng)功能的改變，決定其手術時機。3．處理 急診醫(yī)生應對創(chuàng)傷的肢體進行簡單的固定，及時尋求外科醫(yī)生會診。如急診醫(yī)師具備相關知識， 可以嘗試進行復位， 一旦恢復到解剖位置，應重新評價其神經(jīng)功能，并再次用夾板固定。七、其它肢體創(chuàng)傷（一）挫傷與撕裂傷在處理挫傷/撕裂傷患者時，應注意檢查有無血管、神經(jīng)損傷。撕裂上通常需要進行清創(chuàng)縫合。如果創(chuàng)傷深達筋膜，則需要進手術室進行細致的清創(chuàng)縫合，同時了解深部組織的損傷情況。挫傷通常表現(xiàn)為局部疼痛和肢體功能障礙，肢體局部腫脹、觸痛。由于疼痛患者被迫減少患肢的運動，嚴重時肢體完全喪失運動功能。處理挫傷時，應制動，早期冷敷。處理鈍性傷害的患者時， 應注意哪些不是特別明顯的傷口。 這是因為當巨大的暴力緩慢地作用于肢體時，表面的傷口可能不大，但內部的血管、肌肉損傷可以非常嚴重。因此應根據(jù)鈍性傷的機理探查可能發(fā)生的損傷。以下情況發(fā)生破傷風的危險性增加： ①傷口超過 6小時；②挫傷或皮膚擦傷； ③深度超過1cm；④高速槍擊傷；⑤燒傷或凍傷；⑥嚴重污染的傷口。（二）關節(jié)損傷1．創(chuàng)傷機制

當關節(jié)創(chuàng)傷沒有明顯的脫位，

僅有一些韌帶損傷時，

通常不會導致截肢，但會造成肢體的功能障礙。2．體檢 這些損傷通常是由于外力作用于關節(jié)所致，比如：脛骨前部受到外力比膝關節(jié)向后推移，小腿外側遭受外力導致膝關節(jié)外翻扭傷， 上肢前伸受到來自上方的打擊導致肘關節(jié)過度屈曲性損傷。體檢發(fā)現(xiàn)韌帶觸痛，一般都合并有關節(jié)內積血，被動牽拉關節(jié)可以發(fā)現(xiàn)韌帶受損導致關節(jié)不穩(wěn)定，

除非關節(jié)囊破裂時血液流到軟組織間隙。X線檢查未見骨折脫位等異常， 有時可見小的韌帶附著點撕脫性骨折。3．處理

固定受傷關節(jié)，觀察關節(jié)遠端的血運與神經(jīng)功能。急診醫(yī)生通常需要外科醫(yī)生的會診。（三）骨折1．創(chuàng)傷機制

骨折是指骨皮質的連續(xù)性斷裂，由于摩擦、疼痛導致動功能異常。開放性或閉合性的骨折通常都合并鄰近部位軟組織的損傷。2．體檢 體檢發(fā)現(xiàn)肢體觸痛、腫脹、畸形、疼痛、骨折摩擦音及異常運動等。雖然有是檢查骨折摩擦音或異常運動有助于診斷， 應注意這些檢查會導致患者疼痛并有進一步導致軟組織損傷的可能。通常腫脹、觸痛、畸形即足以做處骨折的診斷。相反，間段重復評價肢體的血管、神經(jīng)功能狀態(tài)是非常重要的，尤其是用夾板固定后，更應對患肢重新評估。病史與體檢發(fā)現(xiàn)的骨折最后要通過 X線明確診斷。按照優(yōu)先處理原則，拍片可能會等到患者循環(huán)穩(wěn)定后進行，通常要求拍攝兩張垂直位的片子，拍片應包括骨折部位的上、下關節(jié)，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的關節(jié)損傷。3．處理（1）夾板固定骨折的上、下關節(jié)。固定后重新評價肢體的血運和神經(jīng)功能。（2）方案醫(yī)師會診確定進一步治療方案。八、固定的原則除非有危及肢體存活的創(chuàng)傷，一般說來，夾板固定時在對患者進行二次評估師進行的。但在院前，轉運患者之前應先進行夾板固定。夾板固定或骨折簡單復位后要重新評價肢體的血運和神經(jīng)功能。特殊情況下的骨折可能需要特殊的夾板固定方式。比如，抗休克褲不作為下肢骨折的常規(guī)固定方法，但當患者由于骨盆骨折或下肢骨折導致循環(huán)不穩(wěn)定時，可以作為急救的方法。但是如果充氣時間長（>2h），患者有低血壓，則可能導致骨筋膜綜合征。院前轉運用的脊柱板可以用來固定可能存在脊柱損傷的多發(fā)創(chuàng)傷患者，但是其表面堅硬，有可能導致患者的枕部、肩胛、骶部、足跟等處受壓產(chǎn)數(shù)生褥瘡。因此，應及時把患者轉移到有軟墊并能固定的支具上，這需要多人把患者軸向翻轉，避免導致脊髓的損傷。（一）股骨骨折股骨骨折通過牽引固定制動。遠端牽引力通過踝部或皮膚施予，近端通過環(huán)形裝置把力量作用于臀部、會陰和腹股溝區(qū)，前毅力過大會導致踝部、足部或會陰部位的皮膚損傷。股骨頸骨折也可以用相似的方法牽引固定， 還可以用經(jīng)皮或長統(tǒng)靴牽引， 膝部保持微屈姿勢。當然，在院前或沒有器具的情況下，可以簡單地把環(huán)之同好的肢體綁在一起，臨時固定。（二）膝部損傷 膝部固定裝置或打長管狀石膏都可以對膝部進行固定。 下肢不要固定在完全伸直位，應保持 10度屈曲，這樣可以見對神經(jīng)、血管的壓力。（三）脛骨骨折 脛骨骨折可以保有軟墊的硬板固定 ,或用市售的支具固定。當然，也可以用石膏固定下肢，應包括踝關節(jié)、膝關節(jié)。（四）踝部骨折 踝部骨折可以用有墊的硬板固定，注意避免骨性突起部位的壓迫。（五）上肢與手的損傷手部的損傷應簡單固定在其解剖和功能位，即腕部輕微背屈，手指在掌指關節(jié)屈曲45度。讓患者手握一大卷繃帶，再用短的上肢夾板固定即可。腕部和前臂的損傷固定在有軟墊的夾板上。用三角巾或有墊的甲板把肘部固定在屈曲位。上臂骨折用夾板或三角巾固定于軀干。肩部骨折同樣用三角巾懸吊。九、疼痛處理關節(jié)損傷或骨折患者通常需要鎮(zhèn)痛藥物。患者病情改善后逐漸減少藥物劑量。通過夾板固定減少受傷部位的運動，可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。有明顯的骨折存在，患者卻沒有強烈的疼痛感，此時可能存在其它的問題，比如：顱內損傷、缺氧或患者受傷前飲酒或服用麻醉品。有效的鎮(zhèn)痛通常應用鴉片類藥物，小劑量靜脈注射，必要時重復。當只有肢體損傷，或進行關節(jié)復位時，鎮(zhèn)靜藥物和肌肉松弛劑的使用應謹慎。應注意鎮(zhèn)痛藥、肌松藥和鎮(zhèn)靜藥之間協(xié)同作用，有時導致呼吸抑制，一旦發(fā)生，應及時救治。十、易遺漏損傷在處理骨骼肌肉創(chuàng)傷患者時，常有些不明顯的損傷被遺漏（ 表4）?？梢酝ㄟ^以下步驟盡可能發(fā)現(xiàn)并處理那些不明顯的損傷：1．回顧創(chuàng)傷病史，尤其是外力作用機制，考慮是否有導致其他創(chuàng)傷的可能。2．重復檢查四肢，注意手部、腕部、足部，以及骨折、脫位的上、下關節(jié)。