2022年醫(yī)學專題-冠心病社區(qū)防治

冠心病的社區(qū)綜合(zōnghé)防治內(nèi)蒙古醫(yī)學院第三附屬(fùshǔ)醫(yī)院陳曉春第一頁，共七十五頁。前言(qiányán)冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量(zhìliàng)，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。

第二頁，共七十五頁。城市前六位(liùwèi)慢性病患病率變化（‰）第三頁，共七十五頁。2000年中國(zhōnɡɡuó)分死因的死亡人數(shù)

第四頁，共七十五頁。死亡率呈上升的疾病(jíbìng),1991-2000

資料來源：1991-2000年全國(quánɡuó)疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料第五頁，共七十五頁。芬蘭(fēnlán)北卡心血管病預(yù)防項目北卡項目(xiàngmù)開始全國活動(huódòng)開始死亡率1/10萬北卡芬蘭第六頁，共七十五頁。意義(yìyì)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合(zōnghé)防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。

第七頁，共七十五頁。困惑(kùnhuò)目前，社區(qū)(shèqū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚無冠心病社區(qū)(shèqū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)(shèqū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對冠心病人的進行有效管理。第八頁，共七十五頁。冠心病是由于(yóuyú)冠脈血流受阻導致的一種心臟病，又稱缺血性心臟病最常見的病因是動脈硬化

動脈硬化和冠心病的危險因素

可改變的危險因素不可改變的危險因素主要危險因素其他危險因素血脂/膽固醇升高（高脂血癥）高血壓吸煙糖尿病肥胖體力活動不足/久坐生活方式壓力遺傳/家族史男性老齡化第九頁，共七十五頁。一、冠心病的分型與診斷(zhěnduàn)

無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)缺血型心肌病猝死第十頁，共七十五頁。關(guān)于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的“金標準”雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師(yīshī)來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。第十一頁，共七十五頁。冠心病的輔助(fǔzhù)檢查

心電圖（ECG）/社區(qū)站動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖運動負荷試驗超聲心動圖放射性核素心臟(xīnzàng)顯像

冠狀動脈造影術(shù)

?？漆t(yī)院第十二頁，共七十五頁。心絞痛的分型心絞痛目前(mùqián)分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。

（一）穩(wěn)定型心絞痛(stableangina)。

（二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina)

。

第十三頁，共七十五頁。急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括(bāokuò)了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。

第十四頁，共七十五頁。伴咳嗽伴吞咽困難伴咯血伴呼吸困難氣管、支氣管疾病食道疾病肺炎肺結(jié)核肺癌肺栓塞肺炎氣胸胸膜炎相應(yīng)處理懷疑或確診AMI心血管?？疲ㄩT診或病房）除外冠心病冠心病確診癥狀不典型疑為不穩(wěn)定心絞痛疑為慢性穩(wěn)定心絞痛有家族史或多種高危因素可疑(kěyí)胸痛非心源(xīnyuán)胸痛心源(xīnyuán)胸痛問診查體ECG等第十五頁，共七十五頁。急性(jíxìng)前壁心梗第十六頁，共七十五頁。第十七頁，共七十五頁。第十八頁，共七十五頁。第十九頁，共七十五頁。第二十頁，共七十五頁。第二十一頁，共七十五頁。第二十二頁，共七十五頁。第二十三頁，共七十五頁。急性(jíxìng)心梗的心肌酶學改變第二十四頁，共七十五頁。急性(jíxìng)心肌梗死的鑒別診斷心絞痛發(fā)作(fāzuò)性胸痛，無心肌壞死表現(xiàn)，含服硝酸甘油可緩解第二十五頁，共七十五頁。急性(jíxìng)心包炎疼痛與發(fā)熱(fārè)同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期有心包摩擦音，心電圖無異常Q波出現(xiàn)第二十六頁，共七十五頁。急性(jíxìng)肺動脈栓塞發(fā)生胸痛，咯血，呼吸困難和休克有右心負荷急劇(jíjù)增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝大，下肢水腫等第二十七頁，共七十五頁。主動脈夾層(jiācéng)劇烈(jùliè)胸痛，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別第二十八頁，共七十五頁。第二十九頁，共七十五頁。二、冠心病的治療(zhìliáo)決策

（1）

提倡用改善生活方式(fāngshì)來預(yù)防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2）

穩(wěn)定病人的藥物治療（社區(qū)）（3）不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗（?？漆t(yī)院）（4）

介入治療（上級機構(gòu)）（5）

手術(shù)治療（上級機構(gòu)）（6）

心理教育（社區(qū)與上級機構(gòu)共同）第三十頁，共七十五頁。第三十一頁，共七十五頁。三、冠心病的社區(qū)(shèqū)管理（一）、

冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識：1．什么(shénme)是冠心?。?．冠心病的危險因素有哪些？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害第三十二頁，共七十五頁。冠心病的危險(wēixiǎn)因素對于高膽固醇個體，高血壓和吸煙將使其患心臟病的危險增加(zēngjiā)1倍；同時有3個危險因素的人（高血壓、高膽固醇和吸煙）患心臟病的危險比沒有任何危險因素的人高8倍；肥胖或超重將增加高膽固醇和高血壓的危險；第三十三頁，共七十五頁。冠心病的危險(wēixiǎn)因素體力活動不足增加心梗的危險(wēixiǎn)；糖尿病是冠心病獨立的危險因素，這表明即使沒有其它危險因素，單患有糖尿病即可導致心臟病的發(fā)生。因為糖尿病能夠加速動脈硬化的發(fā)生。第三十四頁，共七十五頁。資料來源：2002年中國居民營養(yǎng)(yíngyǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告我國高血壓患者(huànzhě)知曉率及控制率（%）

患病(huànbìnɡ)不知道1.07億69.8%知曉人數(shù)5300萬

30.2%第三十五頁，共七十五頁。資料來源：1996、2002年全國(quánɡuó)吸煙流行病學調(diào)查

0246810121416182015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-吸煙率（%）199620021996和2002年女性(nǚxìng)人群吸煙率比較

第三十六頁，共七十五頁。資料來源(láiyuán)：世界銀行煙草歸因死亡（世界銀行(shìjièyínxínɡ)預(yù)測）

第三十七頁，共七十五頁。2000年我國城鄉(xiāng)居民每周參加(cānjiā)3次及以上體育鍛煉的情況

第三十八頁，共七十五頁。中國(zhōnɡɡuó)居民膳食脂肪供能比（%）變化趨勢

第三十九頁，共七十五頁。中國居民(jūmín)糧谷類食物供能比（%）變化趨勢

第四十頁，共七十五頁。（二）、健康(jiànkāng)建檔檢出高危對象1．收縮壓介于120－139mmHg之間和舒張壓介于80－89mmHg之間；2．超重(chāozhòng)或肥胖（BMI≥24kg/m2）；3．高血壓家族史（一二級親屬）；第四十一頁，共七十五頁。（二）、健康(jiànkāng)建檔檢出高危對象4．長期(chángqī)過量飲酒(每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上)；5．長期膳食高鹽。

第四十二頁，共七十五頁。

冠心病的社區(qū)(shèqū)管理模式

1．建立(jiànlì)登記制度建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2．建立隨訪制度

第四十三頁，共七十五頁。心血管?？?zhuānkē)（門診或病房）低危組高危組1-2個月隨訪(suífǎnɡ)一次1個月隨訪(suífǎnɡ)一次冠心病二級預(yù)防非藥物和藥物治療冠心病病人及高危人群

建立健康檔案并進行登記

不穩(wěn)定心絞痛

穩(wěn)定心絞痛

高危人群2月隨訪一次冠心病一級預(yù)防出院后社區(qū)管理第四十四頁，共七十五頁。1、心梗病人(bìngrén)出院后社區(qū)管理路徑時間管理內(nèi)容第1周第一次家訪或門診（收出院單/轉(zhuǎn)診單，總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周專科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（其中第8周?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（至少復(fù)查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說明6個月后病人病情穩(wěn)定則進入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見下面），如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時與專科醫(yī)生聯(lián)系，按專科醫(yī)生意見執(zhí)行。第四十五頁，共七十五頁。2。穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉(zhuǎn)診單歸檔（3）制定相應(yīng)的治療計劃和危險因素干預(yù)計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級預(yù)防性治療計劃（ABC用藥(yònɡyào)）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；（7）必要時可轉(zhuǎn)診（見轉(zhuǎn)診路徑）第四十六頁，共七十五頁。隨訪內(nèi)容隨訪時間病史、查體（BMI）、行為干預(yù)、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要時第四十七頁，共七十五頁。

1、非藥物治療(zhìliáo)/干預(yù)

糾正不良飲食習慣

糾正血脂紊亂(wěnluàn)

戒煙

減輕體重

控制高血壓、糖尿病的發(fā)病

康復(fù)治療

（三）、冠心病的社區(qū)(shèqū)干預(yù)第四十八頁，共七十五頁。2、藥物治療(zhìliáo)/干預(yù)阿司匹林(āsīpǐlín)（75-325mg/日）氯吡格雷（波立維）

硝酸酯制劑

Β受體阻滯劑

鈣通道阻滯劑

ACEI/ARB他汀類和貝特類降脂藥第四十九頁，共七十五頁。冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：Β受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食(yǐnshí)與控制血糖E：健康教育與鍛煉

第五十頁，共七十五頁。（四）、冠心病人的社區(qū)(shèqū)康復(fù)

1、

冠心病病人出院后的定期(dìngqī)隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪第五十一頁，共七十五頁。冠心病人的社區(qū)(shèqū)康復(fù)2、心功能的康復(fù)出院后首先由全科醫(yī)師進行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導下逐漸(zhújiàn)增加活動量。第五十二頁，共七十五頁。冠心病人的社區(qū)(shèqū)康復(fù)3、心理(xīnlǐ)的康復(fù)第五十三頁，共七十五頁。健康(jiànkāng)指導4、

改變不良行為出院后首先(shǒuxiān)進行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。第五十四頁，共七十五頁。冠心病的一級預(yù)防加強經(jīng)常性的體力活動，可以提高高密度脂蛋白膽固醇水平，預(yù)防肥胖，并改善心臟(xīnzàng)的最佳功能；合理營養(yǎng)，通過限制飽和脂肪的攝入，避免低密度脂蛋白膽固醇的增加；限鹽，多吃蔬菜水果，粗糧和小麥面包增加膳食纖維；第五十五頁，共七十五頁。冠心病的一級預(yù)防控制體重，預(yù)防肥胖，通過合理營養(yǎng)和適量運動實現(xiàn)；建議吸煙者戒煙(jièyān)，避免其家人、朋友和同事被動吸煙。通常情況，要通過倡議和社區(qū)動員創(chuàng)建無煙環(huán)境；加強高血壓和糖尿病的早診早治，它們是冠心病發(fā)生的危險因素。第五十六頁，共七十五頁。血脂異常(yìcháng)危險分層方案建議危險分層

TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dl

TC240mg/dl或LDL-C160mg/dl無高血壓且其他RF數(shù)<3低危低危高血壓,或其他RF數(shù)3低危中危高血壓且其他RF*數(shù)1中危高危冠心病及其等危癥高危高危***危險(wēixiǎn)因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖**急性冠脈綜合征，冠心病合并糖尿病為極高危第五十七頁，共七十五頁。開始(kāishǐ)治療標準值及治療目標值

TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100極高危:ACS或缺血性心血管病合并糖尿病

TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:

CHD或CHD等危癥,或10年危險性10-15%TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:

10年危險性5%-10%TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:10年危險性<5%治療目標值(mg)藥物治療開始(mg)TLC開始(mg)危險等級第五十八頁，共七十五頁。健康(jiànkāng)成人的適宜運動量每天至少累計(lèijì)30分鐘，中等程度的，每周不少于5次的活動；或者每天至少累計30分鐘，比較劇烈的，每周不少于3次的運動。

——重要的是有規(guī)律和堅持！第五十九頁，共七十五頁。最大心率(xīnlǜ)和運動的目標心率(xīnlǜ)年齡(歲)40～4950～5960～69最大心最大心最大心率12511711560%最大心率1071009850%最大心率898482最大心率(xīnlǜ)=220－年齡第六十頁，共七十五頁。心率目標心率：一般為最大心率的60～80%；年老或體弱者目標心率：初期不宜過高，常采用更低的最大心率百分值；應(yīng)對(yìngduì)運動中的心率進行監(jiān)測；運動后即刻數(shù)10秒鐘的脈搏數(shù)；影響心率的藥物，如受體阻斷劑。第六十一頁，共七十五頁。強度指身體負荷的大小，可以用物理量表示，如單位時間消耗的能量、做功量；也可用生理量表示，如最大吸氧量％（VO2max%）、最大心率％（HRmax%）或代謝當量（METs）。

適度的運動強度是促進健康(jiànkāng)效果和保證安全的一項重要指標。第六十二頁，共七十五頁。運動(yùndòng)禁忌證

骨質(zhì)疏松病人禁忌跳繩；高血壓和冠心病人不宜進行舉重和靜態(tài)(jìngtài)用力以及蹩氣的運動項目。第六十三頁，共七十五頁。運動(yùndòng)安全

過度肥胖：體重使陸上運動時關(guān)節(jié)負擔超負荷，增加外傷的危險，可選擇水中的鍛煉或自行車；道路上的運動：選擇路面的平整、溝坎、臺階和過往的車輛少的路線，預(yù)防跌倒和交通(jiāotōng)意外的發(fā)生。第六十四頁，共七十五頁。冠心病的社區(qū)(shèqū)二級預(yù)防冠心病的二級預(yù)防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括(bāokuò)對患者及其家屬的健康教育。第六十五頁，共七十五頁。冠心病的社區(qū)(shèqū)二級預(yù)防

對后期的冠心病患者進行合理、適當?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防(yùfáng)嚴重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包擴：必要的心理康復(fù)指導，堅持服藥，定期復(fù)查。第六十六頁，共七十五頁。第六十七頁，共七十五頁。三、冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)

（技術(shù)路徑）第六十八頁，共七十五頁。雙向轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)

社區(qū)?？?）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛；3）、癥狀不典型，需要進一步確診；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危(ɡāowēi)因素第六十九頁，共七十五頁。雙向轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)

社區(qū)專科5）、每半年一次的?？齐S訪；6）、治療無效或效果不佳；7）、