血液科侵襲性真菌的治療教案課件

會計(jì)學(xué)1血液科侵襲性真菌的治療會計(jì)學(xué)1血液科侵襲性真菌的治療血液科真菌感染流行病學(xué)侵襲性真菌感染預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療和診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)提綱血液科真菌感染流行病學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院提綱真菌感染流行病學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)真菌感染流行病學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

化療/放療-組織粘膜損傷

中心靜脈置管骨髓抑制：粒缺程度–粒缺持續(xù)時(shí)間造血干細(xì)胞移植： GVHD預(yù)防和治療：免疫抑制藥物

免疫重建上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)血液科侵襲性真菌感染流行病學(xué)化療/放療-組織粘膜損傷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷困難臨床癥狀/影像學(xué)：非特異性

病原體：定植/致病菌；培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)創(chuàng)傷性檢查（穿刺/活檢）治療抗真菌藥物治療療效、副作用、費(fèi)用侵襲性真菌感染診治難點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)診斷困難侵襲性真菌感染診治難點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染未獲診斷比例高Haematologica2006;91:986-989對327患者進(jìn)行了尸檢尸檢診斷的侵襲性真菌感染死前IFD獲得診斷25.2%患者死后I獲診斷Chamilos等對血液惡性腫瘤患者進(jìn)行了尸檢，25%患者接受異基因造血干細(xì)胞移植。其中1/3患者診斷為不同類型侵襲性真菌感染。約有1/4尸檢為侵襲性真菌感，生前未獲得IFD診斷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院侵襲性真菌感染未獲診斷比例高H上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染臨床預(yù)后不良ClinicalInfectiousDiseases2009;48:265–73PATHAllianceRegistry:曲霉菌59.2%；念珠菌24.8%上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院侵襲性真菌感染臨床預(yù)后不良Cl上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)Salmeron(2012)80.0%TRANSNET(2010)74.6%35.5%Neofytos(2009)45.0%Upton(2007)Cordonnier(2006)54.9%Cornet(2002)71.0%Lin(2001)86.7%020406080100死亡率%來自不同研究異基因造血干細(xì)胞移植合并曲霉菌感染患者死亡率高至86.7%ClinicalInfectiousDiseases2010;50:1091–110ClinicalInfectiousDiseases2001;32:358–66

JournalofHospitalInfection(2002)51:288-296ClinicalInfectiousDiseases2006;42:955–63ClinicalInfectiousDiseases2007;44:531–40ClinicalInfectiousDiseases2009;48:265–73Haematologica2012;97(9):1357-1363.侵襲性真菌感染臨床預(yù)后不良上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院Salmeron80.0%T侵襲性真菌感染治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697侵襲性真菌感染治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院Brit侵襲性真菌感染的預(yù)防治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)選擇需要預(yù)防的患者進(jìn)行預(yù)防治療：低危vs.高危選擇安全且有效的藥物進(jìn)行預(yù)防：氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑米卡芬凈侵襲性真菌感染的預(yù)防治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院選擇需抗真菌治療的分層預(yù)防概念上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697預(yù)防治療獲益最大：10–15%

=強(qiáng)烈推薦預(yù)防預(yù)防治療獲益：5~10%

=推薦預(yù)防預(yù)防治療獲益較少：<5%

=不推薦預(yù)防抗真菌治療的分層預(yù)防概念上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院Bri如何篩選預(yù)防治療人群：高危上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)如何篩選預(yù)防治療人群：高危上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)影響侵襲性真菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素AnnNYAcadSci.2012;1272:23-30基礎(chǔ)疾病惡性血液病allo-HSCT基礎(chǔ)疾病相關(guān)因素其他環(huán)境因素先天免疫狀態(tài)氣候房屋裝修居住條件吸煙或大麻污染的食物或香料寵物、盆栽植物及園藝住院期間無HEPA過濾空氣糖尿病鐵過剩創(chuàng)傷、燒傷腎功能損傷代謝性酸中毒既往有呼吸系統(tǒng)疾病中性粒細(xì)胞減少癌癥進(jìn)展GVHD化療激素T細(xì)胞抑制劑Toll樣受體多態(tài)性C型凝集素受體多態(tài)性甘露糖結(jié)合凝集素多態(tài)性血纖維蛋白溶酶原多態(tài)性其他多態(tài)性？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院影響侵襲性真菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)急性白血病侵襲性真菌感染高危人群AML：細(xì)胞遺傳學(xué)/基因突變譜不利；WBC≥50000/μL；繼發(fā)性白血??；MDS或既往血液病>6個(gè)月ALL：細(xì)胞遺傳突變譜差；WBC≥30000/μL；免疫分型白血病狀態(tài)達(dá)CR可能性低中性粒細(xì)胞減少ANC<500/uL，持續(xù)≥7天；MDS相關(guān)的吞噬功能缺乏難治/復(fù)發(fā)、初發(fā)誘導(dǎo)慢性阻塞性肺病、吸煙、呼吸道病毒感染既往曲霉病±氣道曲霉菌定植器官功能障礙預(yù)處理期間病原真菌暴露治療后ANC<100/uL，持續(xù)>10天年齡>65歲(AML)、>35歲(ALL)宿主因素Blood.

2014;124(26):3858-3869上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急性白血病侵襲性真菌感染高危人上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)移植侵襲性真菌感染高危因素BoneMarrowTransplantation(2011)46,165-173上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院移植侵襲性真菌感染高危因素Bo上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)ECIL：干細(xì)胞移植侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分級Europeanguidelinesforantifungalmanagementinleukemiaandhematopoieticstemcelltransplantrecipients:summaryoftheECIL5

-

2015UpdateECIL5對于Allo-HSCT患者危險(xiǎn)因素分級的新定義（GITMO）BiolBloodMarrowTransplant20(2014)1080-1088+IFD風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)等級定義的標(biāo)準(zhǔn)移植后早期（0-40天）高危移植時(shí)急性白血病活動期（AII）臍帶血（CB）移植（AII）任何移植類型后急性GVHDIII-IV級（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR），并符合>=1條附加危險(xiǎn)因素：BIII

i）急性GVHDII級；ii）激素使用>=2mg/kg/天，至少持續(xù)1周；iii）CMV感染；iv）反復(fù)CMV感染；v）粒缺延長（PMN<500/uL,>3周）；vi）鐵過載任何移植類型后難治性/激素依賴型急性GVHD（AIII）中危不包含高?；颊叩钠渌颊撸˙III）低危在這個(gè)階段沒有患者被認(rèn)為是IFD的低?；颊咭浦埠笸砥冢?1-100天）任何移植類型后急性GVHDIII-IV級（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR），并符合>=1條以下附加危險(xiǎn)因素：BIIIi）急性GVHDII級；ii）激素>=2mg/kg/天，

至少持續(xù)1周；iii）CMV感染；iv）反復(fù)CMV感

染；v）粒缺延長（PMN<500/uL,>1周）；vi）

鐵過載任何移植類型后難治性/激素依賴型急性GVHD（AIII）不包含高?；颊叩钠渌颊撸˙III）在這個(gè)階段無患者被認(rèn)為是IFD低?；颊咭浦埠髽O晚期（>100天）持續(xù)或晚發(fā)急性GVHDIII-IV級（AII）任何移植類型后持續(xù)或晚發(fā)難治性/激素依賴型急性GVHD（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR）移植后持續(xù)或晚發(fā)急性GVHDII級（BIII）先前的急性GVHD轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重的慢性GVHD（AII）在接受非激素免疫抑制藥物狀態(tài)下可控慢性GVHD或“新發(fā)”慢性GVHD（BIII）未出現(xiàn)任何GVHD癥狀且未使用激素上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ECIL：干細(xì)胞移植侵襲性真菌血液科侵襲性真菌感染高危因素血液科基于侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層的真菌治療理念日益受到重視；危險(xiǎn)因素多：20

-疾病因素（診斷、分期和治療）

-患者因素（年齡、合并癥、遺傳）

-環(huán)境因素不同危險(xiǎn)因素的權(quán)重差異：無法精確評估上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)血液科侵襲性真菌感染高危因素血液科基于侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層：定量評分PLoSOne2013Sep26;8(9):e755312013年意大利單中心研究：定量探索血液病患者發(fā)生IMD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型：第1階段（2005-2008年）：入選840名惡性血液病患者，基于既往文獻(xiàn)，入選17個(gè)IMD流行病學(xué)和治療相關(guān)危險(xiǎn)因素。通過多元回歸分析，得到與確診或臨床診斷IMD相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評分，在第2階段進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層：定量評第一步：入選的17個(gè)指標(biāo)及定義第二步：單因素分析—IMD危險(xiǎn)因素（11個(gè)）第三步：多因素分析—IMD危險(xiǎn)因素（4個(gè)）第四步：加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評分1.年齡>40歲2.高危職業(yè)反復(fù)暴露于真菌孢子的職業(yè)√3.吸煙煙草或大麻4.既往有IMD病史√√45.糖尿病√6.高劑量激素治療住院前30天內(nèi)0.5mg/kg/日7.基礎(chǔ)疾病AML、MDS或AA√8.疾病狀態(tài)基礎(chǔ)疾病未部分或完全緩解√√39.高風(fēng)險(xiǎn)化療住院因AML/MDS、嚴(yán)重AA或allo-HSCT化療√10.持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏住院前或化療后中性粒細(xì)胞<500/μL，>10天√√411.淋巴細(xì)胞減少或功能受損CD4+計(jì)數(shù)<50/μL，或allo-HSCT患者接受環(huán)孢菌素，他克莫司，或抗胸腺球蛋白治療√√212.移植后嚴(yán)重急性GVHD√13.入院時(shí)嚴(yán)重慢性GVHD14.住院時(shí)嚴(yán)重口腔粘膜炎WHO標(biāo)準(zhǔn)3或4級√15.巨細(xì)胞病毒感染16.病房無HEPA過濾√17.入住近期裝修病房侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)分層：IMD評分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第一步：入選的17個(gè)指標(biāo)及定義第二步：單因素分析—IMD危險(xiǎn)既往有IMD病史:加權(quán)評分-4疾病狀態(tài):加權(quán)評分-3持續(xù)粒缺:加權(quán)評分-4淋巴細(xì)胞減少或功能受損:加權(quán)評分-2百分比%加權(quán)評分建議判斷值特異性敏感性<6分患者定義為侵襲性霉菌病低?；颊?，陰性預(yù)測值（NPVs）范圍從0.96~0.99侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)分層：IMD評分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)既往有IMD病史:加權(quán)評分中國人群侵襲性真菌感染的精確危險(xiǎn)分層：CEASAR研究上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)中國人群侵襲性真菌感染的精確危險(xiǎn)分層：CEASAR研究上海交上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR研究：血液科化療患者真菌感染總計(jì)4219例血液惡性疾病化療；4889療程化療33.4%發(fā)生中性粒細(xì)胞缺乏（ANC<500/ml)確診/臨床診斷IFI發(fā)病率2.1%主要真菌感染危險(xiǎn)因素：

ANC<500/ml(OR=3.60)，AML或MDS(OR=1.97)，誘導(dǎo)化療(OR=2.58)，IFI史(OR=3.08）化療總死亡率(1.5%)：確診IFI11.7%，擬診IFI8.2%TumorBiol.(2014)36:757–767上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR研究：血液科化療患上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR研究：真菌感染風(fēng)險(xiǎn)積分方法：病例隨機(jī)分組：訓(xùn)練集（3500）和驗(yàn)證集數(shù)據(jù)（1389）確診和臨床診斷IFI危險(xiǎn)因素：單因素分析

-多因素分析危險(xiǎn)積分確定：由多因素分析中P<0.05危險(xiǎn)因素co-efficiency計(jì)算賦予每療程訓(xùn)練集和驗(yàn)證集病例積分ROC曲線分析，陰性預(yù)測價(jià)值/陽性預(yù)測價(jià)值，IFI發(fā)生率比較分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR研究：真菌感染風(fēng)險(xiǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)IFI風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素系數(shù)評分性別：男性2粒缺(ANC<500/mm3)

4粒缺持續(xù)時(shí)間大于10天2誘導(dǎo)或再誘導(dǎo)化療6中心靜脈置管2低蛋白血癥5IFI病史4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)IFI風(fēng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：訓(xùn)練組(n=3500)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)積分與侵襲性真菌發(fā)生率的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：訓(xùn)練組(n=3500)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)積分與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：驗(yàn)證組(n=1389)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：驗(yàn)證組(n=1389)積分與侵襲性真菌發(fā)生率的關(guān)系上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)預(yù)防治療獲益：不同風(fēng)險(xiǎn)積分組Riskscore0~10*Riskscore11~15**Riskscore>15**評分例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率預(yù)防50110(2.0%)2435(2.1%)837(8.4%)未預(yù)防344421(0.6%)50233(6.6%)11627(23.3%)*P=0.004；**P=0.007上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)預(yù)防治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)ECIL-3指南：白血病/移植預(yù)防歐洲白血病感染協(xié)會（ECIL）一線預(yù)防用藥方案，推薦如下：患者類型白血病患者（誘導(dǎo)化療）異體移植（粒缺期）異體移植（移植物抗宿主?。〤I：氟康唑(50-400mg/d)BI：兩性霉素B+氟康唑AI：泊沙康唑CI：伊曲康唑PO（2.5mg/kgbid）AI：氟康唑(400mgqdiv.或po)暫定AI：伏立康唑POBI：序貫伊曲康唑CI：米卡芬凈(50mgqdiv)BII：兩性霉素B+口服氟康唑CI：IV米卡芬凈CI：氟康唑（400mgqdiv.或po）BI：序貫伊曲康唑暫定AI：

伏立康唑POAI：泊沙康唑PO棘白菌素（資料不充分）；兩性霉素B+口服氟康唑（資料不充分）BoneMarrowTransplant.2011;46(5):709-18上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ECIL-3指南：白血病/移植上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)移植患者真菌感染預(yù)防上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院移植患者真菌感染預(yù)防上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2016持續(xù)粒缺/曲霉菌感染高危患者：推薦預(yù)防治療(strongrecommendation;high-qualityevidence)藥物選擇推薦：

posaconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)voriconazole(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)micafungin(weakrecommendation;low-qualityevidence)Itraconazole：預(yù)防治療有效；藥物吸收和耐受性較差(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2016造血干細(xì)胞移植后GVHD的曲霉菌感染高?；颊撸篜osaconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)Voriconazole

(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)：預(yù)防有效，但臨床研究中生存獲益有限Itraconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)：藥物吸收和耐受性較差預(yù)防治療療程推薦覆蓋免疫抑制階段(strongrecommendation;high-qualityevidence).上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)基于中國CAESAR數(shù)據(jù)預(yù)防治療選擇？高危（積分>15)：IFI>10%；預(yù)防顯著獲益（~15%）預(yù)防且應(yīng)覆蓋曲霉：泊沙康唑vs.伏立康唑中危（積分11~15）：IFI~5%；預(yù)防獲益（~4.5%）推薦預(yù)防：伏立康唑；vs.伊曲康唑vs.氟康唑低危（積分0~10）：IFI~2%；預(yù)防未明顯獲益（-1.4%）不推薦預(yù)防或預(yù)防治療無需覆蓋曲霉：氟康唑上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)基于中國基于真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性和診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)基于真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性和診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬侵襲性真菌感染治療：不需要經(jīng)驗(yàn)治療嗎？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697侵襲性真菌感染治療：不需要經(jīng)驗(yàn)治療嗎？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬經(jīng)驗(yàn)性治療策略對于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者；廣譜抗生素治療無效的持續(xù)粒缺發(fā)熱或有效后再次發(fā)熱給予抗真菌治療發(fā)熱驅(qū)動治療：不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療策略對于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者；廣譜抗生素治療無上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)治療：持續(xù)粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性治療指廣譜抗生素治療4~7d無效的持續(xù)不明原因的粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱，或起初抗細(xì)菌有效但3~7d后再次出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，給予的抗真菌治療。不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)治療：持續(xù)粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)治療或普遍應(yīng)用策略： -CAESAR研究中我國抗真菌治療的85%優(yōu)勢：臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)簡單統(tǒng)一，易于執(zhí)行，不依賴于實(shí)驗(yàn)室診斷手段（CT或GM/PCR等）存在問題：

-發(fā)熱作為治療起點(diǎn)的非特異性（真菌感染、細(xì)菌或病毒感染、免疫性因素等多種）

-過度治療：毒副作用、誘導(dǎo)耐藥和醫(yī)療費(fèi)用增加經(jīng)驗(yàn)性治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)治療或普遍應(yīng)用策略：經(jīng)驗(yàn)性治療策略上海交通大學(xué)診斷驅(qū)動治療或搶先治療（pre-emptivetherapy）：患者具有IFD微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)、非無菌部位或非無菌操作所獲得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性）或臨床標(biāo)志（肺部CT異常等），未達(dá)到確診或臨床診斷級別時(shí)給予抗真菌治療啟動治療依賴診斷技術(shù)（影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室）擬診和未確定IFD診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)診斷驅(qū)動治療或搶先治療（pre-emptivetherap上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床上只存在微生物學(xué)證據(jù)（GM/PCR或顯微鏡檢查或痰培養(yǎng)陽性結(jié)果)，無臨床影像學(xué)證據(jù)診斷驅(qū)動治療：“未確定”類型I1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床上只存在微生物學(xué)證據(jù)（GM上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床上存在非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但有/或無微生物學(xué)證據(jù)（GM/PCR等）診斷驅(qū)動治療：“未確定”

類型II1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》

無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床上存在非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)診斷驅(qū)動治療：擬診IFD患者臨床上特異性影像學(xué)表現(xiàn)，無微生物學(xué)證據(jù)1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》

無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷驅(qū)動治療：擬診IFD患者優(yōu)勢：避免經(jīng)驗(yàn)性治療盲目性，減少過度抗真菌治療，對可疑患者啟動抗真菌治療時(shí)有更多的臨床影像學(xué)和微生物學(xué)依據(jù)存在問題：依賴實(shí)驗(yàn)室診斷診斷技術(shù)的普及性、標(biāo)準(zhǔn)化（PCR）、判斷折點(diǎn)（GM/G實(shí)驗(yàn)）、CT影像學(xué)讀片診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)優(yōu)勢：避免經(jīng)驗(yàn)性治療盲目性，減少過度抗真菌治療，對可疑患者啟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)隨機(jī)對照研究

經(jīng)驗(yàn)性治療：持續(xù)發(fā)熱或發(fā)熱反復(fù)

診斷驅(qū)動治療：抗生素治療4天無效；臨床或影像學(xué)證實(shí)的肺炎或鼻竇炎；?3黏膜炎；感染性休克；提示真菌皮膚軟組織感染；不明原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；腹膜炎；肝脾膿腫；嚴(yán)重腹瀉；曲霉菌定植；ELISA檢測GM陽性CordonnierC,ClinInfectDis.2009;48:1042上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院隨機(jī)對照研究經(jīng)驗(yàn)性治療：持上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)隨機(jī)對照研究CordonnierC,ClinInfectDis.2009;48:1042上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院隨機(jī)對照研究Cordonnie上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)隨機(jī)對照研究CordonnierC,ClinInfectDis.2009;48:1042上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院隨機(jī)對照研究Cordonnie尚無大樣本循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)診斷驅(qū)動治療優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性治療并可替代經(jīng)驗(yàn)性治療；診斷驅(qū)動治療是目前發(fā)展趨勢診斷驅(qū)動治療的優(yōu)勢取決于IFD風(fēng)險(xiǎn)人群：診斷驅(qū)動治療更適合于IFD風(fēng)險(xiǎn)低的患者經(jīng)驗(yàn)性治療更適合覆蓋高?；颊呓?jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)尚無大樣本循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)診斷驅(qū)動治療優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性治療并可替代經(jīng)驗(yàn)性治療推進(jìn)用于高危患者：如持續(xù)粒缺>10天患者經(jīng)驗(yàn)性治療不推薦用于低?；颊撸喝绯掷m(xù)粒缺<7天患者；除非出現(xiàn)侵襲性真菌感染的依據(jù)：影像學(xué)（CT）和微生物學(xué)依據(jù)(GM/G實(shí)驗(yàn)等)**診斷驅(qū)動治療：排除針對臨床診斷和確診病例的目標(biāo)治療）經(jīng)驗(yàn)性vs.診斷驅(qū)動治療：IDSA指南2016上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療推進(jìn)用于高危患者：如持續(xù)粒缺>10天患者經(jīng)驗(yàn)性vs上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療vs.診斷驅(qū)動治療決策危險(xiǎn)因素系數(shù)評分粒缺發(fā)熱時(shí)可明確性別：男性2確定粒缺(ANC<500/mm3)

4確定粒缺持續(xù)時(shí)間大于10天2不確定（可推測）誘導(dǎo)或再誘導(dǎo)化療6確定中心靜脈置管2確定低蛋白血癥5確定IFI病史4確定上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性治療vs.診斷驅(qū)動治療決CAESAR評分分層指導(dǎo)的治療選擇：0~10分：IFD發(fā)生率<2%；診斷驅(qū)動治療11~15分：IFD發(fā)生率=5%；經(jīng)驗(yàn)性治療vs.診斷驅(qū)動治療>15分：IFD發(fā)生率>15%;經(jīng)驗(yàn)性治療有待于進(jìn)一步前瞻性臨床研究驗(yàn)證上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療vs.診斷驅(qū)動治療決策CAESAR評分分層指導(dǎo)的治療選擇：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞經(jīng)驗(yàn)性治療：卡泊芬凈vs.脂質(zhì)體二性霉素、伏立康唑既往研究并未進(jìn)行危險(xiǎn)分層診斷驅(qū)動治療：無藥物頭對頭隨機(jī)對照研究藥物選擇思路：經(jīng)驗(yàn)性治療（卡泊芬凈）或目標(biāo)治療（伏立康唑）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性和診斷驅(qū)動治療的藥物選擇經(jīng)驗(yàn)性治療：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性和診斷驅(qū)動治總結(jié)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)血液科患者存在侵襲性真菌感染高危因素真菌感染風(fēng)險(xiǎn)存在顯著異質(zhì)性危險(xiǎn)分層精確化：危險(xiǎn)評分基于中國人群精確危險(xiǎn)分層治療策略：預(yù)防治療：選擇適宜患者進(jìn)行（高危）診斷驅(qū)動治療：選擇適宜患者進(jìn)行（低危）經(jīng)驗(yàn)性治療：選擇適宜患者進(jìn)行（高危）大量前瞻性研究總結(jié)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科患者存在侵襲性真菌感侵襲性真菌感染治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697侵襲性真菌感染治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院Brit上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層：定量評分PLoSOne2013Sep26;8(9):e755312013年意大利單中心研究：定量探索血液病患者發(fā)生IMD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型：第1階段（2005-2008年）：入選840名惡性血液病患者，基于既往文獻(xiàn)，入選17個(gè)IMD流行病學(xué)和治療相關(guān)危險(xiǎn)因素。通過多元回歸分析，得到與確診或臨床診斷IMD相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評分，在第2階段進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層：定量評上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)移植患者真菌感染預(yù)防上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院移植患者真菌感染預(yù)防經(jīng)驗(yàn)性治療策略對于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者；廣譜抗生素治療無效的持續(xù)粒缺發(fā)熱或有效后再次發(fā)熱給予抗真菌治療發(fā)熱驅(qū)動治療：不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療策略對于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者；廣譜抗生素治療無上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)診斷驅(qū)動治療：擬診IFD患者臨床上特異性影像學(xué)表現(xiàn)，無微生物學(xué)證據(jù)1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》

無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷驅(qū)動治療：擬診IFD患者優(yōu)勢：避免經(jīng)驗(yàn)性治療盲目性，減少過度抗真菌治療，對可疑患者啟動抗真菌治療時(shí)有更多的臨床影像學(xué)和微生物學(xué)依據(jù)存在問題：依賴實(shí)驗(yàn)室診斷診斷技術(shù)的普及性、標(biāo)準(zhǔn)化（PCR）、判斷折點(diǎn)（GM/G實(shí)驗(yàn)）、CT影像學(xué)讀片診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)優(yōu)勢：避免經(jīng)驗(yàn)性治療盲目性，減少過度抗真菌治療，對可疑患者啟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)隨機(jī)對照研究CordonnierC,ClinInfectDis.2009;48:1042上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院隨機(jī)對照研究Cordonnie總結(jié)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)血液科患者存在侵襲性真菌感染高危因素真菌感染風(fēng)險(xiǎn)存在顯著異質(zhì)性危險(xiǎn)分層精確化：危險(xiǎn)評分基于中國人群精確危險(xiǎn)分層治療策略：預(yù)防治療：選擇適宜患者進(jìn)行（高危）診斷驅(qū)動治療：選擇適宜患者進(jìn)行（低危）經(jīng)驗(yàn)性治療：選擇適宜患者進(jìn)行（高危）大量前瞻性研究總結(jié)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科患者存在侵襲性真菌感會計(jì)學(xué)63血液科侵襲性真菌的治療會計(jì)學(xué)1血液科侵襲性真菌的治療血液科真菌感染流行病學(xué)侵襲性真菌感染預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療和診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)提綱血液科真菌感染流行病學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院提綱真菌感染流行病學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)真菌感染流行病學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

化療/放療-組織粘膜損傷

中心靜脈置管骨髓抑制：粒缺程度–粒缺持續(xù)時(shí)間造血干細(xì)胞移植： GVHD預(yù)防和治療：免疫抑制藥物

免疫重建上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)血液科侵襲性真菌感染流行病學(xué)化療/放療-組織粘膜損傷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷困難臨床癥狀/影像學(xué)：非特異性

病原體：定植/致病菌；培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)創(chuàng)傷性檢查（穿刺/活檢）治療抗真菌藥物治療療效、副作用、費(fèi)用侵襲性真菌感染診治難點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)診斷困難侵襲性真菌感染診治難點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染未獲診斷比例高Haematologica2006;91:986-989對327患者進(jìn)行了尸檢尸檢診斷的侵襲性真菌感染死前IFD獲得診斷25.2%患者死后I獲診斷Chamilos等對血液惡性腫瘤患者進(jìn)行了尸檢，25%患者接受異基因造血干細(xì)胞移植。其中1/3患者診斷為不同類型侵襲性真菌感染。約有1/4尸檢為侵襲性真菌感，生前未獲得IFD診斷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院侵襲性真菌感染未獲診斷比例高H上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染臨床預(yù)后不良ClinicalInfectiousDiseases2009;48:265–73PATHAllianceRegistry:曲霉菌59.2%；念珠菌24.8%上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院侵襲性真菌感染臨床預(yù)后不良Cl上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)Salmeron(2012)80.0%TRANSNET(2010)74.6%35.5%Neofytos(2009)45.0%Upton(2007)Cordonnier(2006)54.9%Cornet(2002)71.0%Lin(2001)86.7%020406080100死亡率%來自不同研究異基因造血干細(xì)胞移植合并曲霉菌感染患者死亡率高至86.7%ClinicalInfectiousDiseases2010;50:1091–110ClinicalInfectiousDiseases2001;32:358–66

JournalofHospitalInfection(2002)51:288-296ClinicalInfectiousDiseases2006;42:955–63ClinicalInfectiousDiseases2007;44:531–40ClinicalInfectiousDiseases2009;48:265–73Haematologica2012;97(9):1357-1363.侵襲性真菌感染臨床預(yù)后不良上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院Salmeron80.0%T侵襲性真菌感染治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697侵襲性真菌感染治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院Brit侵襲性真菌感染的預(yù)防治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)選擇需要預(yù)防的患者進(jìn)行預(yù)防治療：低危vs.高危選擇安全且有效的藥物進(jìn)行預(yù)防：氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑米卡芬凈侵襲性真菌感染的預(yù)防治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院選擇需抗真菌治療的分層預(yù)防概念上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697預(yù)防治療獲益最大：10–15%

=強(qiáng)烈推薦預(yù)防預(yù)防治療獲益：5~10%

=推薦預(yù)防預(yù)防治療獲益較少：<5%

=不推薦預(yù)防抗真菌治療的分層預(yù)防概念上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院Bri如何篩選預(yù)防治療人群：高危上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)如何篩選預(yù)防治療人群：高危上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)影響侵襲性真菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素AnnNYAcadSci.2012;1272:23-30基礎(chǔ)疾病惡性血液病allo-HSCT基礎(chǔ)疾病相關(guān)因素其他環(huán)境因素先天免疫狀態(tài)氣候房屋裝修居住條件吸煙或大麻污染的食物或香料寵物、盆栽植物及園藝住院期間無HEPA過濾空氣糖尿病鐵過剩創(chuàng)傷、燒傷腎功能損傷代謝性酸中毒既往有呼吸系統(tǒng)疾病中性粒細(xì)胞減少癌癥進(jìn)展GVHD化療激素T細(xì)胞抑制劑Toll樣受體多態(tài)性C型凝集素受體多態(tài)性甘露糖結(jié)合凝集素多態(tài)性血纖維蛋白溶酶原多態(tài)性其他多態(tài)性？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院影響侵襲性真菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)急性白血病侵襲性真菌感染高危人群AML：細(xì)胞遺傳學(xué)/基因突變譜不利；WBC≥50000/μL；繼發(fā)性白血病；MDS或既往血液病>6個(gè)月ALL：細(xì)胞遺傳突變譜差；WBC≥30000/μL；免疫分型白血病狀態(tài)達(dá)CR可能性低中性粒細(xì)胞減少ANC<500/uL，持續(xù)≥7天；MDS相關(guān)的吞噬功能缺乏難治/復(fù)發(fā)、初發(fā)誘導(dǎo)慢性阻塞性肺病、吸煙、呼吸道病毒感染既往曲霉病±氣道曲霉菌定植器官功能障礙預(yù)處理期間病原真菌暴露治療后ANC<100/uL，持續(xù)>10天年齡>65歲(AML)、>35歲(ALL)宿主因素Blood.

2014;124(26):3858-3869上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急性白血病侵襲性真菌感染高危人上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)移植侵襲性真菌感染高危因素BoneMarrowTransplantation(2011)46,165-173上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院移植侵襲性真菌感染高危因素Bo上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)ECIL：干細(xì)胞移植侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分級Europeanguidelinesforantifungalmanagementinleukemiaandhematopoieticstemcelltransplantrecipients:summaryoftheECIL5

-

2015UpdateECIL5對于Allo-HSCT患者危險(xiǎn)因素分級的新定義（GITMO）BiolBloodMarrowTransplant20(2014)1080-1088+IFD風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)等級定義的標(biāo)準(zhǔn)移植后早期（0-40天）高危移植時(shí)急性白血病活動期（AII）臍帶血（CB）移植（AII）任何移植類型后急性GVHDIII-IV級（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR），并符合>=1條附加危險(xiǎn)因素：BIII

i）急性GVHDII級；ii）激素使用>=2mg/kg/天，至少持續(xù)1周；iii）CMV感染；iv）反復(fù)CMV感染；v）粒缺延長（PMN<500/uL,>3周）；vi）鐵過載任何移植類型后難治性/激素依賴型急性GVHD（AIII）中危不包含高?；颊叩钠渌颊撸˙III）低危在這個(gè)階段沒有患者被認(rèn)為是IFD的低?；颊咭浦埠笸砥冢?1-100天）任何移植類型后急性GVHDIII-IV級（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR），并符合>=1條以下附加危險(xiǎn)因素：BIIIi）急性GVHDII級；ii）激素>=2mg/kg/天，

至少持續(xù)1周；iii）CMV感染；iv）反復(fù)CMV感

染；v）粒缺延長（PMN<500/uL,>1周）；vi）

鐵過載任何移植類型后難治性/激素依賴型急性GVHD（AIII）不包含高?；颊叩钠渌颊撸˙III）在這個(gè)階段無患者被認(rèn)為是IFD低?；颊咭浦埠髽O晚期（>100天）持續(xù)或晚發(fā)急性GVHDIII-IV級（AII）任何移植類型后持續(xù)或晚發(fā)難治性/激素依賴型急性GVHD（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR）移植后持續(xù)或晚發(fā)急性GVHDII級（BIII）先前的急性GVHD轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重的慢性GVHD（AII）在接受非激素免疫抑制藥物狀態(tài)下可控慢性GVHD或“新發(fā)”慢性GVHD（BIII）未出現(xiàn)任何GVHD癥狀且未使用激素上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ECIL：干細(xì)胞移植侵襲性真菌血液科侵襲性真菌感染高危因素血液科基于侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層的真菌治療理念日益受到重視；危險(xiǎn)因素多：20

-疾病因素（診斷、分期和治療）

-患者因素（年齡、合并癥、遺傳）

-環(huán)境因素不同危險(xiǎn)因素的權(quán)重差異：無法精確評估上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)血液科侵襲性真菌感染高危因素血液科基于侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層：定量評分PLoSOne2013Sep26;8(9):e755312013年意大利單中心研究：定量探索血液病患者發(fā)生IMD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型：第1階段（2005-2008年）：入選840名惡性血液病患者，基于既往文獻(xiàn)，入選17個(gè)IMD流行病學(xué)和治療相關(guān)危險(xiǎn)因素。通過多元回歸分析，得到與確診或臨床診斷IMD相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評分，在第2階段進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層：定量評第一步：入選的17個(gè)指標(biāo)及定義第二步：單因素分析—IMD危險(xiǎn)因素（11個(gè)）第三步：多因素分析—IMD危險(xiǎn)因素（4個(gè)）第四步：加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評分1.年齡>40歲2.高危職業(yè)反復(fù)暴露于真菌孢子的職業(yè)√3.吸煙煙草或大麻4.既往有IMD病史√√45.糖尿病√6.高劑量激素治療住院前30天內(nèi)0.5mg/kg/日7.基礎(chǔ)疾病AML、MDS或AA√8.疾病狀態(tài)基礎(chǔ)疾病未部分或完全緩解√√39.高風(fēng)險(xiǎn)化療住院因AML/MDS、嚴(yán)重AA或allo-HSCT化療√10.持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏住院前或化療后中性粒細(xì)胞<500/μL，>10天√√411.淋巴細(xì)胞減少或功能受損CD4+計(jì)數(shù)<50/μL，或allo-HSCT患者接受環(huán)孢菌素，他克莫司，或抗胸腺球蛋白治療√√212.移植后嚴(yán)重急性GVHD√13.入院時(shí)嚴(yán)重慢性GVHD14.住院時(shí)嚴(yán)重口腔粘膜炎WHO標(biāo)準(zhǔn)3或4級√15.巨細(xì)胞病毒感染16.病房無HEPA過濾√17.入住近期裝修病房侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)分層：IMD評分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第一步：入選的17個(gè)指標(biāo)及定義第二步：單因素分析—IMD危險(xiǎn)既往有IMD病史:加權(quán)評分-4疾病狀態(tài):加權(quán)評分-3持續(xù)粒缺:加權(quán)評分-4淋巴細(xì)胞減少或功能受損:加權(quán)評分-2百分比%加權(quán)評分建議判斷值特異性敏感性<6分患者定義為侵襲性霉菌病低危患者，陰性預(yù)測值（NPVs）范圍從0.96~0.99侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)分層：IMD評分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)既往有IMD病史:加權(quán)評分中國人群侵襲性真菌感染的精確危險(xiǎn)分層：CEASAR研究上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)中國人群侵襲性真菌感染的精確危險(xiǎn)分層：CEASAR研究上海交上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR研究：血液科化療患者真菌感染總計(jì)4219例血液惡性疾病化療；4889療程化療33.4%發(fā)生中性粒細(xì)胞缺乏（ANC<500/ml)確診/臨床診斷IFI發(fā)病率2.1%主要真菌感染危險(xiǎn)因素：

ANC<500/ml(OR=3.60)，AML或MDS(OR=1.97)，誘導(dǎo)化療(OR=2.58)，IFI史(OR=3.08）化療總死亡率(1.5%)：確診IFI11.7%，擬診IFI8.2%TumorBiol.(2014)36:757–767上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR研究：血液科化療患上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR研究：真菌感染風(fēng)險(xiǎn)積分方法：病例隨機(jī)分組：訓(xùn)練集（3500）和驗(yàn)證集數(shù)據(jù)（1389）確診和臨床診斷IFI危險(xiǎn)因素：單因素分析

-多因素分析危險(xiǎn)積分確定：由多因素分析中P<0.05危險(xiǎn)因素co-efficiency計(jì)算賦予每療程訓(xùn)練集和驗(yàn)證集病例積分ROC曲線分析，陰性預(yù)測價(jià)值/陽性預(yù)測價(jià)值，IFI發(fā)生率比較分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR研究：真菌感染風(fēng)險(xiǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)IFI風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素系數(shù)評分性別：男性2粒缺(ANC<500/mm3)

4粒缺持續(xù)時(shí)間大于10天2誘導(dǎo)或再誘導(dǎo)化療6中心靜脈置管2低蛋白血癥5IFI病史4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)IFI風(fēng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：訓(xùn)練組(n=3500)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)積分與侵襲性真菌發(fā)生率的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：訓(xùn)練組(n=3500)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)積分與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：驗(yàn)證組(n=1389)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：驗(yàn)證組(n=1389)積分與侵襲性真菌發(fā)生率的關(guān)系上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)預(yù)防治療獲益：不同風(fēng)險(xiǎn)積分組Riskscore0~10*Riskscore11~15**Riskscore>15**評分例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率預(yù)防50110(2.0%)2435(2.1%)837(8.4%)未預(yù)防344421(0.6%)50233(6.6%)11627(23.3%)*P=0.004；**P=0.007上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)預(yù)防治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)ECIL-3指南：白血病/移植預(yù)防歐洲白血病感染協(xié)會（ECIL）一線預(yù)防用藥方案，推薦如下：患者類型白血病患者（誘導(dǎo)化療）異體移植（粒缺期）異體移植（移植物抗宿主病）CI：氟康唑(50-400mg/d)BI：兩性霉素B+氟康唑AI：泊沙康唑CI：伊曲康唑PO（2.5mg/kgbid）AI：氟康唑(400mgqdiv.或po)暫定AI：伏立康唑POBI：序貫伊曲康唑CI：米卡芬凈(50mgqdiv)BII：兩性霉素B+口服氟康唑CI：IV米卡芬凈CI：氟康唑（400mgqdiv.或po）BI：序貫伊曲康唑暫定AI：

伏立康唑POAI：泊沙康唑PO棘白菌素（資料不充分）；兩性霉素B+口服氟康唑（資料不充分）BoneMarrowTransplant.2011;46(5):709-18上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ECIL-3指南：白血病/移植上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)移植患者真菌感染預(yù)防上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院移植患者真菌感染預(yù)防上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2016持續(xù)粒缺/曲霉菌感染高危患者：推薦預(yù)防治療(strongrecommendation;high-qualityevidence)藥物選擇推薦：

posaconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)voriconazole(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)micafungin(weakrecommendation;low-qualityevidence)Itraconazole：預(yù)防治療有效；藥物吸收和耐受性較差(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2016造血干細(xì)胞移植后GVHD的曲霉菌感染高危患者：Posaconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)Voriconazole

(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)：預(yù)防有效，但臨床研究中生存獲益有限Itraconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)：藥物吸收和耐受性較差預(yù)防治療療程推薦覆蓋免疫抑制階段(strongrecommendation;high-qualityevidence).上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)基于中國CAESAR數(shù)據(jù)預(yù)防治療選擇？高危（積分>15)：IFI>10%；預(yù)防顯著獲益（~15%）預(yù)防且應(yīng)覆蓋曲霉：泊沙康唑vs.伏立康唑中危（積分11~15）：IFI~5%；預(yù)防獲益（~4.5%）推薦預(yù)防：伏立康唑；vs.伊曲康唑vs.氟康唑低危（積分0~10）：IFI~2%；預(yù)防未明顯獲益（-1.4%）不推薦預(yù)防或預(yù)防治療無需覆蓋曲霉：氟康唑上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)基于中國基于真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性和診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)基于真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性和診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬侵襲性真菌感染治療：不需要經(jīng)驗(yàn)治療嗎？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697侵襲性真菌感染治療：不需要經(jīng)驗(yàn)治療嗎？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬經(jīng)驗(yàn)性治療策略對于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者；廣譜抗生素治療無效的持續(xù)粒缺發(fā)熱或有效后再次發(fā)熱給予抗真菌治療發(fā)熱驅(qū)動治療：不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療策略對于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者；廣譜抗生素治療無上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)治療：持續(xù)粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性治療指廣譜抗生素治療4~7d無效的持續(xù)不明原因的粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱，或起初抗細(xì)菌有效但3~7d后再次出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，給予的抗真菌治療。不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)治療：持續(xù)粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)治療或普遍應(yīng)用策略： -CAESAR研究中我國抗真菌治療的85%優(yōu)勢：臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)簡單統(tǒng)一，易于執(zhí)行，不依賴于實(shí)驗(yàn)室診斷手段（CT或GM/PCR等）存在問題：

-發(fā)熱作為治療起點(diǎn)的非特異性（真菌感染、細(xì)菌或病毒感染、免疫性因素等多種）

-過度治療：毒副作用、誘導(dǎo)耐藥和醫(yī)療費(fèi)用增加經(jīng)驗(yàn)性治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)治療或普遍應(yīng)用策略：經(jīng)驗(yàn)性治療策略上海交通大學(xué)診斷驅(qū)動治療或搶先治療（pre-emptivetherapy）：患者具有IFD微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)、非無菌部位或非無菌操作所獲得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性）或臨床標(biāo)志（肺部CT異常等），未達(dá)到確診或臨床診斷級別時(shí)給予抗真菌治療啟動治療依賴診斷技術(shù)（影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室）擬診和未確定IFD診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)診斷驅(qū)動治療或搶先治療（pre-emptivetherap上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床上只存在微生物學(xué)證據(jù)（GM/PCR或顯微鏡檢查或痰培養(yǎng)陽性結(jié)果)，無臨床影像學(xué)證據(jù)診斷驅(qū)動治療：“未確定”類型I1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床上只存在微生物學(xué)證據(jù)（GM上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床上存在非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但有/或無微生物學(xué)證據(jù)（GM/PCR等）診斷驅(qū)動治療：“未確定”

類型II1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》

無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床上存在非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)診斷驅(qū)動治療：擬診IFD患者臨床上特異性影像學(xué)表現(xiàn)，無微生物學(xué)證據(jù)1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》

無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷驅(qū)動治療：擬診IFD患者優(yōu)勢：避免經(jīng)驗(yàn)性治療盲目性，減少過度抗真菌治療，對可疑患者啟動抗真菌治療時(shí)有更多的臨床影像學(xué)和微生物學(xué)依據(jù)存在問題：依賴實(shí)驗(yàn)室診斷診斷技術(shù)的普及性、標(biāo)準(zhǔn)化（PCR）、判斷折點(diǎn)（GM/G實(shí)驗(yàn)）、CT影像學(xué)讀片診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)優(yōu)勢：避免經(jīng)驗(yàn)性治療盲目性，減少過度抗真菌治療，對可疑患者啟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)隨機(jī)對照研究

經(jīng)驗(yàn)性治療：持續(xù)發(fā)熱或發(fā)熱反復(fù)

診斷驅(qū)動治療：抗生素治療4天無效；臨床或影像學(xué)證實(shí)的肺炎或鼻竇炎；?3黏膜炎；感染性休克；提示真菌皮膚軟組織感染；不明原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；腹膜炎；肝脾膿腫；嚴(yán)重腹瀉；曲霉菌定植；ELISA檢測GM陽性CordonnierC,ClinInfectDis.2009;48:1042上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院隨機(jī)對照研究經(jīng)驗(yàn)性治療：持上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬