傳染病學(xué)總論課件

傳染性疾病概論GeneralconceptofLemology課程簡(jiǎn)介選修課+必修課考核方式（小組討論+PPT匯報(bào)+論文）36學(xué)時(shí)（24+12）生理+病生+微生物+免疫+皮膚病+內(nèi)科+外科實(shí)習(xí)課程簡(jiǎn)介2015年全國(guó)法定傳染病疫情概況傳染病發(fā)病6408429例，死亡16744人，報(bào)告發(fā)病率為470.35/10萬(wàn)，報(bào)告死亡率1.23/10萬(wàn)。2015年十大感染性疾病事件中東呼吸綜合征（MERS）食監(jiān)局批準(zhǔn)腸道病毒71型滅活疫苗上市中國(guó)艾滋病現(xiàn)狀抗生素耐藥（后抗生素時(shí)代）WHO新指南：每一個(gè)HIV感染者都應(yīng)接受ART中東呼吸綜合征（MERS）2015年5月，中東呼吸綜合征在韓國(guó)暴發(fā)，造成186人感染，其中36人死亡。除首發(fā)病例來(lái)自中東外，其余續(xù)發(fā)病例均為醫(yī)院感染，82例（44%）為和確診病例同住一家醫(yī)院的其他病人，71例（38%）為確診病例的家庭成員、護(hù)理人員或探視人員，31例（17%）為醫(yī)務(wù)人員。食監(jiān)局批準(zhǔn)腸道病毒71型滅活疫苗上市2008年5月，我國(guó)正式將手足口病納入全國(guó)法定傳染病丙類病例報(bào)告管理。近年來(lái)，我國(guó)手足口病發(fā)病人數(shù)始終居法定傳染病前列，目前尚缺乏特異性治療藥物，重癥和死亡病例時(shí)有發(fā)生，而疫苗的研發(fā)及使用對(duì)預(yù)防和控制該病流行至關(guān)重要。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所自2008年開(kāi)始EV71滅活疫苗的研發(fā)工作，通過(guò)上萬(wàn)例受試者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，該疫苗安全性較好，對(duì)EV71引起的手足口病的保護(hù)率可達(dá)97.3%。中國(guó)艾滋病現(xiàn)狀2015年10月，中國(guó)大約有57.5萬(wàn)人感染艾滋病毒。據(jù)中國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)，在2009年之前，中國(guó)被確診的艾滋病患者大多不是因性行為感染，而是因?yàn)殪o脈注射毒品、輸血、母嬰傳播，以及比例至多達(dá)17.5%的“未知”因素。中國(guó)艾滋病現(xiàn)狀自1985年至2005年，只有0.3%的新增感染病例發(fā)生在有同性性行為的男性當(dāng)中。但數(shù)據(jù)顯示，至2015年6月，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)上升到了27%。15至24歲之間的高中和大學(xué)男生是新出現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群。今年已有超過(guò)3400宗學(xué)生感染病例，而在2008年，這個(gè)數(shù)字只有779。中國(guó)疾控中心性病艾滋病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示，今年已有超過(guò)3400宗學(xué)生感染病例，而在2008年，這個(gè)數(shù)字只有779。中國(guó)艾滋病現(xiàn)狀廣州自2002年發(fā)現(xiàn)首例青少年學(xué)生感染艾滋病病例以來(lái)，截止2014年年底，累計(jì)報(bào)告學(xué)生病例231例，疫情逐年增長(zhǎng)。有165例可以獲得其學(xué)校信息，分別來(lái)自省內(nèi)外74所學(xué)校，包括大學(xué)38間、中學(xué)7間、職業(yè)技術(shù)學(xué)校29間。其中涉及廣州市內(nèi)學(xué)校54所，主要分布在中高等學(xué)校較多的天河區(qū)、番禺區(qū)和白云區(qū)。有4所廣州學(xué)校累計(jì)報(bào)告超過(guò)10例。抗生素耐藥（后抗生素時(shí)代）自從2010年“超級(jí)細(xì)菌”耐碳青霉烯類（如NDM-1）出現(xiàn)以來(lái)，黏菌素（如多黏菌素E）成為治療此類耐藥機(jī)制細(xì)菌的最后一道防線。然而，該類細(xì)菌的另一種耐藥機(jī)制mrc-1基因，卻可以保護(hù)細(xì)菌不被黏菌素殺死。11月18日，廣州農(nóng)業(yè)大學(xué)在Lancet發(fā)表的一篇文章顯示，2011年，在中國(guó)的零售雞肉和豬肉中分離到的大腸桿菌超過(guò)5%為mrc-1基因陽(yáng)性。截至2014年11月，分離的細(xì)菌中mrc-1陽(yáng)性率高達(dá)25%?？股啬退帲ê罂股貢r(shí)代）而中國(guó)在2014年有1750萬(wàn)禽肉和5670萬(wàn)豬肉投放市場(chǎng)，是世界上最大的禽肉和豬肉生產(chǎn)國(guó)。研究還發(fā)現(xiàn)，2014年，在1322例住院病人中，發(fā)現(xiàn)16例（1%）mrc-1基因陽(yáng)性。雖然mrc-1基因在病人中分離的比例不高，但耐藥菌具有傳播性的特性，如果我們不采取綜合性的措施，人類將不得不面臨未來(lái)無(wú)抗菌藥物可用的殘酷現(xiàn)實(shí)。WHO新指南：每一個(gè)HIV感染者都應(yīng)接受ART世界衛(wèi)生組織（WHO）9月30日發(fā)布的指南指出，所有HIV感染者要盡快接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），那些處在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的人也應(yīng)接受暴露前預(yù)防(PrEP)。在以前的指南中，ART適應(yīng)證對(duì)某些人群有CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的限制，如結(jié)核病、妊娠等。如今，該限制已經(jīng)去掉。也就是說(shuō)，只要沒(méi)有用藥禁忌，HIV感染（包括急性期）一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)接受抗病毒治療。不必考慮CD+T細(xì)胞水平或病毒載量。然而，還有很多國(guó)家和地區(qū)要求CD4+T細(xì)胞低于350cells/μL才可以啟動(dòng)ART。社區(qū)活動(dòng)性肺炎病原分布至少這一百年來(lái)，大家一致認(rèn)為，肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最主要的病原體。關(guān)于第二常見(jiàn)的病原體，當(dāng)代的答案通常是“非典型病原體”，即肺炎衣原體、肺炎支原體和嗜肺軍團(tuán)菌。社區(qū)活動(dòng)性肺炎病原分布然而，7月份新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的關(guān)于美國(guó)CAP病原學(xué)分布一文可能是最為全面的微生物學(xué)研究。報(bào)告納入了2259例住院、開(kāi)展了廣泛微生物分析經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的成人肺炎患者。微生物學(xué)檢查包括呼吸道分泌物培養(yǎng)、基于PCR的分子學(xué)檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)和尿抗原檢測(cè)。該研究發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌陽(yáng)性的只有115例（5%）、非典型肺炎為84例（4%），因此，常見(jiàn)懷疑的病原體加起來(lái)僅占9%。新抗生素從1983年至1987年，一共有16個(gè)新的抗生素被FDA批準(zhǔn)，然而從2008年至2012年只有一個(gè)新的抗生素被批準(zhǔn)上市。2013年至2015年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了6個(gè)新的抗生素——3個(gè)葡萄球菌的藥物（tedizolid,dalbavancin,oritavancin），2個(gè)針對(duì)耐藥革蘭陰性菌的藥物（ceftazidime/avibactam和ceftolozane/tazobactam）和1個(gè)治療難辨梭菌的藥物（fidaxomicin）。埃博拉病毒本次的西非埃博拉疫情蔓延近2年時(shí)間，雖然疫情高峰已經(jīng)過(guò)去，利比利亞、塞納利昂先后解除了疫情，幾內(nèi)亞沒(méi)有新發(fā)病例報(bào)告，疫苗臨床試驗(yàn)也顯示出較好的保護(hù)率。但隨著美國(guó)感染埃博拉醫(yī)生治愈后眼中發(fā)現(xiàn)埃博拉病毒、英國(guó)護(hù)士恢復(fù)出院后出現(xiàn)復(fù)發(fā)以及新的研究顯示埃博拉病毒在埃博拉存活男性的精液中最長(zhǎng)可達(dá)9.6個(gè)月，盡管這些新的情況未來(lái)趨勢(shì)還不明朗，如自1976年埃博拉、馬爾堡出血熱出現(xiàn)以來(lái)，有明確性傳播關(guān)聯(lián)的病例不過(guò)寥寥數(shù)例，但以往從沒(méi)像本次西非疫情這樣有如此之多的埃博拉存活病例，未來(lái)埃博拉如何走向，還需要密切關(guān)注。HCV感染迄今為止，人類發(fā)現(xiàn)的病毒多達(dá)3600多種，已知致病的達(dá)1200多種，但很少能達(dá)到像治療HCV這樣的效果（SVR達(dá)95%以上）。2014年WHO宣稱HCV可以治愈，然而，全求1.3-1.7億慢性HCV感染者中有超過(guò)一半不知道自己的感染狀態(tài)，現(xiàn)癥慢性HCV感染者中大多數(shù)尚不能獲得直接抗病毒藥物（DAAs）。感染（Infection）病原體人體侵襲力毒力數(shù)量變異性感染過(guò)程中病原體的致病作用侵襲力（invasiveness）：毒力（virulence）：內(nèi)毒素、外毒素?cái)?shù)量變異性：免疫逃避機(jī)制免疫應(yīng)答適應(yīng)性免疫應(yīng)答和固有免疫應(yīng)答適應(yīng)性免疫應(yīng)答：T細(xì)胞、B細(xì)胞固有免疫應(yīng)答：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞、肥大細(xì)胞感染過(guò)程的表現(xiàn)☆病原體被清除不產(chǎn)生病理變化、無(wú)臨床癥狀潛伏性感染可發(fā)可不發(fā)隱性感染僅引起特異性免疫應(yīng)答，不引起或引起輕微的組織損傷，無(wú)明顯癥狀，只有免疫學(xué)改變顯性感染引起免疫應(yīng)答和變態(tài)反應(yīng)，引起嚴(yán)重的組織和病例損傷，有明顯癥狀，獲得免疫力，慢性病原攜帶狀態(tài)傳染病流行過(guò)程的基本條件☆傳染源患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動(dòng)物傳染病流行過(guò)程的基本條件☆傳染源患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動(dòng)物傳染途徑呼吸道消化道蟲(chóng)媒血液母嬰土壤傳染病流行過(guò)程的基本條件☆傳染源患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動(dòng)物傳染途徑呼吸道消化道蟲(chóng)媒血液母嬰土壤易感人群嬰兒兒童老人免疫力低下免疫力缺乏影響流行過(guò)程的因素自然因素：季節(jié)、氣候、濕度社會(huì)因素：經(jīng)濟(jì)水平、生活水平、衛(wèi)生條件傳染病的基本特征有病原體有傳染性有流行病學(xué)特征：流行性、地方性、季節(jié)性

流行性：散發(fā)、流行、大流行、暴發(fā)有感染后免疫：病毒>細(xì)菌、原蟲(chóng)>蠕蟲(chóng)傳染病的臨床特征階段性潛伏期前驅(qū)期癥狀明顯期恢復(fù)期復(fù)發(fā)、再燃傳染病的臨床特征階段性潛伏期：病原體侵入人體起，至受感染者開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀止的時(shí)期體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖、轉(zhuǎn)移傳染病的臨床特征階段性潛伏期前驅(qū)期：從患者開(kāi)始感到不適至出現(xiàn)該病的明顯癥狀時(shí)為止的一段時(shí)間無(wú)特異性，可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、乏力、無(wú)食欲等傳染病的臨床特征階段性潛伏期前驅(qū)期癥狀明顯期：出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)、產(chǎn)生免疫力傳染病的臨床特征階段性潛伏期前驅(qū)期癥狀明顯期恢復(fù)期：產(chǎn)生足夠抗體，病理生理過(guò)程基本終止，癥狀及體征基本消失。傳染病的臨床特征階段性潛伏期前驅(qū)期癥狀明顯期恢復(fù)期復(fù)發(fā)：有些傳染病患者進(jìn)入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段時(shí)間，由于潛伏于組織內(nèi)的病原體再度繁殖至一定程度，使初發(fā)病的癥狀再度出現(xiàn)。傷寒、瘧疾。再燃：當(dāng)病情進(jìn)入恢復(fù)期后，體溫尚未穩(wěn)定下降至正常時(shí)，發(fā)熱等初發(fā)癥狀再度出現(xiàn)。流行性乙型腦炎。傳染病的臨床特征發(fā)熱皮疹肝、脾、淋巴結(jié)腫大毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥傳染病的診斷原則病史采集臨床資料流行病學(xué)資料身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)傳染病的診斷原則實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一般實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿、便常規(guī)）病原學(xué)檢查免疫學(xué)檢查其他輔助檢查升高：細(xì)菌性感染下降：病毒性、原蟲(chóng)感染傳染病的治療目的：促進(jìn)康復(fù)，防止傳播，隔離消毒原則：強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性堅(jiān)持綜合治療的原則特效治療與一般治療并重治療與護(hù)理并重治療與隔離、消毒并重傳染病的治療原則一般治療：對(duì)癥治療、支持治療特效治療：抗菌、抗病毒、抗寄生蟲(chóng)、抗毒素治療傳染病的預(yù)防控制傳染源患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療隱性感染者檢疫、醫(yī)學(xué)觀察、衛(wèi)生處理病原攜帶者早期發(fā)現(xiàn)、登記管理、健康指導(dǎo)、隨訪觀察受感染的動(dòng)物隔離、治療、捕殺法定傳染病《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》甲乙丙共三類39種甲類（2）：霍亂、鼠疫（城鎮(zhèn)2h、農(nóng)村6h）乙類（26）：SARS、AIDS、登革熱、梅毒、狂犬病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎（城鎮(zhèn)6h、農(nóng)村12h）丙類（11）：流行性感冒、流行性腮腺炎、手足口?。?4h）傳染病的預(yù)防切斷傳播途徑一般衛(wèi)生措施消毒消化道呼吸道蟲(chóng)媒傳染病的預(yù)防保護(hù)易感人群提高特異性免疫力提高非特異性免疫力自動(dòng)免疫被動(dòng)免疫預(yù)防服藥傳染病的預(yù)防易感人群傳染病的隔離隔離：把傳染病患者（傳染源）與健康人和非傳染患者分開(kāi)，安置在指定地方，進(jìn)行集中治療和護(hù)理，以防傳染和擴(kuò)散。傳染病科門(mén)診的設(shè)置傳染病房的設(shè)置（教材圖1-1）隔離的種類嚴(yán)格隔離鼠疫、霍亂、肺炭疽、SARS、禽流感呼吸道隔離空氣隔離：肺結(jié)核、水痘飛沫隔離：手足口病、百日咳消化道隔離細(xì)菌性痢疾、傷寒、肝炎隔離的種類接觸隔離狂犬病、破傷風(fēng)結(jié)核病隔離肺結(jié)核隔離的種類血液體液隔離肝炎、梅毒、艾滋病引流物分泌物隔離肝炎、梅毒、艾滋病傳染病的消毒消毒目的消除或殺滅由傳染源排出到外環(huán)境中的病原體切斷傳播途徑控制傳染病的傳播消毒種類疫源地消毒：對(duì)有傳染源存在或曾經(jīng)有過(guò)傳染源的地點(diǎn)所進(jìn)行的消毒。隨時(shí)消毒：隨時(shí)對(duì)傳染源的排泄物、分泌物、污染物品進(jìn)行消毒，以便及時(shí)殺滅從傳染源排出的病原體，防止傳播。終末消毒：傳染源已離開(kāi)疫源地所進(jìn)行的最后一次徹底的消毒措施，以便殺滅殘留在疫源地內(nèi)各種物體上的病原體。消毒種類預(yù)防性消毒：對(duì)可能受到病原體污染的物品和場(chǎng)所進(jìn)行的消毒，以預(yù)防傳染病的發(fā)生。病房的消毒、餐具消毒、空氣消毒、洗手消毒方法物理消毒法化學(xué)消毒法機(jī)械消毒熱消毒輻射消毒法低溫等離子滅菌通風(fēng)、拍打煮沸、高壓紫外線、紅外線手術(shù)器械消毒方法物理消毒法化學(xué)消毒法氧化消毒劑含氯消毒劑醛類消毒劑碘類、醇類消毒劑過(guò)氧乙酸、過(guò)氧化氫84消毒液甲醛、戊二醛安爾碘、75%乙醇雜環(huán)類氣體消毒劑環(huán)氧乙烷、環(huán)氧丙烷傳染病的護(hù)理傳染病的特點(diǎn)起病急病情變化快有傳染性病情復(fù)雜易發(fā)生并發(fā)癥有攜帶者護(hù)理要點(diǎn)掌握特征性表現(xiàn)采取有效的預(yù)防措施注意臨床觀察積極預(yù)防并發(fā)癥注重心理護(hù)理護(hù)理措施做好消毒隔離：熟悉病原體、了解傳播途徑、掌握方法加強(qiáng)心理護(hù)理注意休息與運(yùn)動(dòng)：急性傳染病臥床休息注意飲食與營(yíng)養(yǎng)：易消化、高熱量、富營(yíng)養(yǎng)、（半）流質(zhì)加強(qiáng)生活護(hù)理護(hù)理程序評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序評(píng)估病史、身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查一般情況職業(yè)史接觸史生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面色、有無(wú)皮疹、淋巴結(jié)情況、是否有分泌物、神經(jīng)系統(tǒng)檢查…血尿便常規(guī)病原體檢查影像學(xué)檢查護(hù)理程序診斷發(fā)熱當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱源作用或本身功能障礙時(shí)，使產(chǎn)熱過(guò)程增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，使體溫升高超過(guò)正常范圍的高限時(shí)，稱為發(fā)熱。產(chǎn)熱↑散熱↓發(fā)熱—病因感染性發(fā)熱（急性傳染病最常見(jiàn)癥狀）非感染性發(fā)熱發(fā)熱—臨床表現(xiàn)常見(jiàn)熱型稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱體溫持續(xù)在39~40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。多見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎高熱期。體溫常在39℃以上，24h波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，但都在正常水平以上。見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱等。體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。見(jiàn)于瘧疾。體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又降至正常水平。見(jiàn)于霍奇金病。發(fā)熱—階段體溫上升期高熱持續(xù)期體溫下降期發(fā)熱—對(duì)機(jī)體的影響代謝↑免疫力↓消化功能↓神經(jīng)系統(tǒng)↑脫水不良心理反應(yīng)發(fā)熱—護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估病史現(xiàn)病史心理社會(huì)資料流行病學(xué)資料發(fā)熱—護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估病史起病緩急、發(fā)熱程度、熱程、熱型伴隨癥狀：惡心嘔吐、頭痛、頭暈、皮疹原因及誘因處理經(jīng)過(guò)有無(wú)發(fā)熱引起的心理反應(yīng)有無(wú)傳染病接觸史發(fā)熱—護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估有無(wú)皮疹、皮膚彈性改變意識(shí)狀態(tài)、面色改變營(yíng)養(yǎng)狀況生命體征全身淋巴結(jié)有無(wú)腫大扁桃體大小及有無(wú)分泌物頸部軟硬度心率及心音強(qiáng)弱有無(wú)呼吸音改變發(fā)熱—護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血尿便常規(guī)影像學(xué)檢查微生物檢查免疫學(xué)檢查發(fā)熱—護(hù)理程序護(hù)理診斷體溫過(guò)高（感染性發(fā)熱）發(fā)熱—護(hù)理程