急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥分解課件

急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥

南平市第一醫(yī)院張興漢急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥前言急性肺損傷（ALI）與急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是多種原因（包括SARS）誘發(fā)的發(fā)病率和死亡率極高的綜合癥。兩者的病因、發(fā)病機(jī)制均相同，氧合受損程度和臨床表現(xiàn)的輕重不同，分別稱為急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥。目前其死亡率仍然很高，上海ARDS協(xié)作組調(diào)查的結(jié)果表明可高達(dá)70%。這除了與診斷偏晚有關(guān)外，也與保護(hù)性機(jī)械機(jī)械通氣策略甚至一些新的治療方法使用是否得當(dāng)有關(guān)。

前言急性肺損傷（ALI）與急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是多2要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨3

肺與胸壁創(chuàng)傷肺脂肪栓塞淹溺細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎立克次體感染結(jié)核真菌感染與真菌性肺炎鉤端螺旋體病其他胃內(nèi)容物感染性出血性心源性高濃度氧其他有毒氣體吸入損傷性氣體休克創(chuàng)傷嚴(yán)重感染與膿毒血癥有害液體12345藥物代謝性疾病血液系統(tǒng)疾病婦產(chǎn)科疾病678910其他

麻醉藥物過量美沙酮秋水仙堿其他糖尿病酸中毒

多次大量輸血

DIC

子癇及子癇前期羊水栓塞

急性胰腺炎結(jié)締組織病體外循環(huán)心律轉(zhuǎn)復(fù)手術(shù)器官移植ALI/ARDS所涉及的危險(xiǎn)因素相當(dāng)多從臨床角度可分為10類

肺與胸壁創(chuàng)傷細(xì)菌性肺炎胃內(nèi)容物感染性高濃度氧吸入損傷4ALI/ARDS的常見病因?yàn)殚g接性肺損傷，如膿毒血癥、創(chuàng)傷和輸血等。其中的觸發(fā)因素可經(jīng)過血液運(yùn)輸?shù)椒尾亢腿恚鹣到y(tǒng)性炎癥反應(yīng)。在非直接損傷性病因中，最易引起肺損傷的疾病為膿毒血癥，占ARDS病因35%-45%，其次為多次大量輸血，占5%-36%。無膿毒癥綜合癥的菌血癥發(fā)生ARDS的概率僅4%。創(chuàng)傷合并ARDS的發(fā)病率也較高，由多發(fā)性長骨骨折引起者達(dá)5%-10%。感染是ARDS最為常見的原因，單純菌血癥引起ARDS的發(fā)病率并不高，僅為4%左右，但嚴(yán)重膿毒血癥臨床綜合癥合并ARDS者可高達(dá)35%-45%。ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素ALI/ARDS的常見病因?yàn)殚g接性肺損傷，如膿毒血癥、創(chuàng)傷和5要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨6ALI/ARDS臨床表現(xiàn)可以有很大差別取決于潛在疾病和受累器官的數(shù)目與類型；不取決于正在發(fā)生的肺損傷所導(dǎo)致的表現(xiàn)；許多危險(xiǎn)因素可引起ALI/ARDS，最常見的是嚴(yán)重的膿毒血癥或膿毒血癥綜合癥，多發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷也是ALI/ARDS的高危險(xiǎn)因素。

——膿毒血癥和創(chuàng)傷引起急性肺和其他器官損傷的機(jī)制可能是通過血液中存在的損害血管內(nèi)皮和上皮的炎癥介質(zhì)所致。炎癥介質(zhì)損傷肺毛細(xì)血管膜屏障和肺泡上皮細(xì)胞，引起血管通透性增加，富含蛋白的液體滲出血管間隙啟動(dòng)了ALI/ARDS，導(dǎo)致了肺水腫和表面活性物質(zhì)的異常。臨床表現(xiàn)ALI/ARDS臨床表現(xiàn)可以有很大差別臨床表現(xiàn)7病理生理基礎(chǔ)

——首先出現(xiàn)在相關(guān)肺區(qū)域的局灶性肺泡水腫和肺泡萎陷逐漸增多，最后向全身蔓延。

——肺組織的水腫和肺泡的萎陷導(dǎo)致了肺內(nèi)分流，造成了嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸窘迫。其病理生理基礎(chǔ)賦予ALI/ARDS具有以下特征。臨床表現(xiàn)呼吸窘迫發(fā)病迅速

難以糾正的低氧血癥死腔/潮氣比值增加重力依賴性影像學(xué)改變病理生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)呼吸窘迫發(fā)病迅速難以糾正的低氧血癥死8發(fā)病迅速

——ALI/ARDS多發(fā)病迅速，通常在受得發(fā)病因素攻擊（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、敗血癥，誤吸有毒其他或胃內(nèi)容物）后12-48h發(fā)病，偶有長達(dá)5天者。呼吸窘迫

——呼吸窘迫是ALI/ARDS最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為氣急和呼吸頻率增快。呼吸頻率大多在25-50次/min之間，其嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)呼吸頻率和肺損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)?；A(chǔ)呼吸頻率越快和肺損傷越嚴(yán)重，氣急和呼吸頻率增加越明顯。難以糾正的低氧血癥

——ALI/ARDS可引起呼吸力學(xué)、呼吸驅(qū)動(dòng)和氣體交換等多種呼吸功能變化，其中的特征性改變?yōu)閲?yán)重氧合功能障礙，或稱為難以糾正的低氧血癥。在潛伏期即可由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和（或）肺泡上皮損害，形成間質(zhì)肺水腫引起肺毛細(xì)血管膜彌散距離加大，影響彌散功能。兩者的肺泡和血液分壓差不同（CO2為6mmHg，O2為60mmHg）（1mmHg=0.133kPa），所以主要影響氧合功能，表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓降低。到肺損傷期后，隨著肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷的加重，肺間質(zhì)性特別是肺泡滲出引起的動(dòng)-靜脈分流效應(yīng)，將出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥。臨床表現(xiàn)發(fā)病迅速臨床表現(xiàn)9死腔/潮氣比值增加

——

在ALI/ARDS時(shí)肺死腔/潮氣（VD/VT）比值不斷增加，而且VD/VT比值的增加是ALI/ARDS早期的一種特征。這一比值大于或等于0.60時(shí)可能與更嚴(yán)重的肺損害相關(guān)。重力依賴性影像學(xué)改變

——在ALI/ARDS早期，由于肺毛細(xì)血管膜通透性一致增高，可引起血管內(nèi)液體甚至有形成分滲出到血管外，呈非重力依賴性影像學(xué)變化對(duì)于檢測這一變化，HRCT具有很高的靈敏性，甚至在滲出局限于肺間質(zhì)時(shí)，即可發(fā)現(xiàn)。當(dāng)滲出突破肺泡上皮防線進(jìn)入肺泡內(nèi)后，由于重力依賴性作用，滲出液易墜積在下垂的非區(qū)域（仰臥時(shí)主要在背部），HRTC可發(fā)現(xiàn)肺部斑片狀陰影主要位于下垂肺區(qū)。為提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性，還可以分別進(jìn)行仰臥和俯臥位比較性CT掃描。無肺毛細(xì)血管膜損傷時(shí)，兩肺斑片狀陰影均勻分布，既不出現(xiàn)重力依賴性現(xiàn)象，也無變換體位后的重力依賴性變化。這一特點(diǎn)有助于與肺部感染性疾患想鑒別，但很難與心源性肺水腫區(qū)分，因?yàn)槌溲孕乃ヒ鸬母哽o水壓性肺水腫可完全模仿ALI/ARDS的體位性影像學(xué)變化。臨床表現(xiàn)死腔/潮氣比值增加臨床表現(xiàn)10要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨11歐美的ARDS會(huì)議上認(rèn)為ARDS的診斷應(yīng)符合以下要求：

①氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200，不管有無PEEP以及PEEP水平多高；②胸片表現(xiàn)為雙側(cè)肺浸潤，可與肺水腫共同存在；③臨床上無充血性心衰，證據(jù)為應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測定肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg。

診斷歐美的ARDS會(huì)議上認(rèn)為ARDS的診斷應(yīng)符合以下要求：診斷12根據(jù)定義，很多達(dá)到ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性肺損傷僅代表了最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，無法包括程度較輕的肺損傷，不利于對(duì)這一綜合征的早期診斷和治療。歐美ARDS會(huì)議再次進(jìn)行了討論，提出急性肺損傷（ALI）。在ALI定義中，除了氧合損害較輕外，PaO2/FiO2＜300，其余要求與ARDS相同。如下表：

診斷

發(fā)作形式氧合狀態(tài)胸片PCWPARDS急性PaO2/FiO2≤200mmHg雙側(cè)間質(zhì)或肺泡浸潤≤18mmHg；或無充血性心衰的臨床表現(xiàn)ALI急性PaO2/FiO2≤300mmHg雙側(cè)間質(zhì)或肺泡浸潤≤18mmHg；或無充血性心衰的臨床表現(xiàn)ARDS與ALI的定義比較表根據(jù)定義，很多達(dá)到ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性肺損傷僅代表了最嚴(yán)重13歐美ARDS會(huì)議上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并沒有提及誘發(fā)因素和呼吸窘迫的臨床表現(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出的急性肺損傷/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）中，對(duì)這些問題給予了充分重視，并明確提到：①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；③低氧血癥，即ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg；④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；⑤肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項(xiàng)可以診斷為ALI或ARDS。與歐美診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了發(fā)病的高危因素和臨床癥狀。

診斷歐美ARDS會(huì)議上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并沒有提及誘發(fā)因素和呼吸窘迫的14要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨15ALI/ARDS的理想治療應(yīng)包括以下幾方面效果：

①去除病因；⑤保證組織氧供；②中止肺損傷；⑥減少并發(fā)癥；③減輕肺水腫；⑦修復(fù)肺損傷；④改善通氣/血流比值失調(diào)；⑧縮短病程。

但是目前尚無有效的方法能中止ALI/ARDS的炎癥性肺損傷，也無修復(fù)肺損傷的藥物應(yīng)用于臨床，所以可應(yīng)用的治療原則主要為去除病因、抗感染、改善氧合和組織氧供，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡以及支持治療，為肺損傷的自然修復(fù)爭取時(shí)間。治療ALI/ARDS的理想治療應(yīng)包括以下幾方面效果：治療16去除病因

——病因治療在ALI/ARDS的防治中占有重要地位，主要為針對(duì)ALI/ARDS涉及的基礎(chǔ)疾病。如果ALI/ARDS的基礎(chǔ)疾病為膿毒血癥，除了清除感染灶外，還應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。同時(shí)加強(qiáng)呼吸道衛(wèi)生，如有效地進(jìn)行呼吸道濕化、物理排痰、鼓勵(lì)病人咳嗽等，以切斷院內(nèi)感染途徑。

——分直接和間接的肺損傷原因（嚴(yán)重感染、急診大量輸血輸液）是可以治療和避免的。所以避免大量輸血輸液及積極早期診斷和治療原發(fā)病，對(duì)預(yù)防ALI/ARDS具有重要意義。避免高濃度吸氧和保護(hù)性機(jī)械通氣也有助于預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。

治療去除病因治療17防治肺水腫

——在ALI/ARDS治療中應(yīng)采取有效措施防治血管內(nèi)靜水壓力升高，以減少肺水腫和改善肺功能，并采取積極措施加速肺水腫消散。保持適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)灌注的前提下保持低水平的血管內(nèi)容量。如果在恢復(fù)血管內(nèi)容量后不能保持系統(tǒng)灌注，如膿毒血癥休克時(shí)見到的，即提示應(yīng)該用血管加壓藥物治療來恢復(fù)最終的器官灌注并保持氧運(yùn)輸正常化。

治療防治肺水腫治療18改善氣體交換

——提高吸氧濃度提高吸入FiO2可以糾正低通氣/血流比值所致的中度缺氧，也可改善低氧血癥和急性呼吸衰竭患者的動(dòng)脈血氧合。但是，當(dāng)分流量較大時(shí)，如ALI/ARDS，單純增加FiO2是不夠的。因?yàn)锳LI/ARDS患者的低氧血癥是肺泡內(nèi)滲出物和肺不張所引起的分流樣效應(yīng)，僅僅提高吸氧濃度氣道的作用有限，需應(yīng)用機(jī)械通氣加PEEP治療。

——機(jī)械通氣對(duì)ALI/ARDS最合適的機(jī)械通氣方法一直存在爭論。雖然正常人的潮氣量多為6-7ml/kg，但歷史上多推薦用12-15ml/kg的潮氣量可引起進(jìn)一步肺損傷。在接受小潮氣量組中，要求平臺(tái)壓（在吸氣末0.5秒時(shí)測定氣道壓）不能超過30cmH2O。小潮氣量機(jī)械通氣存在著人機(jī)不配、氧合改善不滿意和CO2排除困難等問題。使用PEEP可以改善這些病人的氧合，允許減少吸氧濃度。以往的研究充分證明PEEP改善肺功能的機(jī)制是增加功能殘氣量，可使萎陷的肺泡重新啟用。治療改善氣體交換治療19防治肺損傷

——抗炎和抗氧化治療

ALI/ARDS肺損傷的本質(zhì)是炎癥的認(rèn)識(shí)引起了抗炎治療的興趣，特別是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。然而在發(fā)病前或早期使用糖皮質(zhì)激素，并沒有表現(xiàn)出明顯效果。最近糖皮質(zhì)激素被試用于治療這一疾患后的纖維化肺泡炎。除了糖皮質(zhì)激素外，其他的抗炎藥物也被設(shè)計(jì)用來干擾急性肺損傷的過程，但結(jié)果也沒發(fā)現(xiàn)有明顯療效。這提示急性肺損傷炎癥的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，也可能因?yàn)榻o藥時(shí)間不夠早。

——防治繼發(fā)性肺損傷大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷促進(jìn)了患者的死亡，損傷性機(jī)械通氣可能通過加重已存在的肺損傷，隨之延長需要機(jī)械通氣的時(shí)間，增加患其他監(jiān)護(hù)室并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而增加患者死亡率。損傷性通氣也可以增加炎癥介質(zhì)釋放入全身血流，造成其他臟器的功能障礙，直接介導(dǎo)MODS。

治療防治肺損傷治療20防治并發(fā)癥1、 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

——為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，除了積極治療原發(fā)病、選擇合適抗生素外，也應(yīng)采取積極措施縮短病程和機(jī)械通氣時(shí)間、加強(qiáng)物理治療和營養(yǎng)支持。應(yīng)盡可能采用無創(chuàng)通氣、縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間。肺部物理治療，包括體位、翻身、拍背、主動(dòng)或被動(dòng)性咳嗽、排痰和氣道濕化，有利于充分發(fā)揮人體呼吸道非特異性防御功能的作用，可獲得事半功倍的療效。2、 防治應(yīng)激性潰瘍

——防治應(yīng)激性潰瘍能夠引起ALI/ARDS急性上消化道出血的病因與誘導(dǎo)因素很多，各種能造成胃黏膜缺血、缺氧、低灌注的病因和誘導(dǎo)因素均可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的治療應(yīng)針對(duì)病因，積極糾正低CO2潴留、低氧血癥，改善微循環(huán)和糾正酸中毒。治療與常規(guī)消化性潰瘍處理原則相同。治療防治并發(fā)癥治療21防治并發(fā)癥3、 防治多臟器功能不全/衰竭綜合癥（MODS/MSOF）

——能引起MODS/MSOF病因很多，但缺氧和休克導(dǎo)致的組織器官灌注不良和感染時(shí)主要因素，因此，應(yīng)格外重視缺氧、休克和感染的治療。治療防治并發(fā)癥治療22特殊治療

1、加速肺水腫吸收

B腎上腺素能受體激動(dòng)劑也增加表面活性物質(zhì)的分泌，也許還可以抗炎作用，因此可幫助恢復(fù)肺血管的通透性。但是，目前還沒有臨床研究探討這一問題，其確切療效還有待于循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證。

2、降低肺動(dòng)脈高壓一氧化氮是強(qiáng)力的血管擴(kuò)張劑，可以通過吸入釋放到血管結(jié)構(gòu)中而不引起系統(tǒng)血管擴(kuò)張。雖然觀察性研究提示吸入NO對(duì)于ALI/ARDS可能有效，但Ⅱ期臨床試驗(yàn)卻表明吸入NO沒有減少死亡率或縮短機(jī)械通氣時(shí)間。這一治療改善氧合的作用也不大，不持久，降低肺動(dòng)脈壓力幅度也有限。目前尚不能推薦將NO作為常規(guī)治療手段。治療特殊治療治療23特殊治療

3、膜氧合和血液凈化隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步，又重新引起了用血液凈化和體外膜肺聯(lián)合治療ARDS的興趣。

目前研究已表明，使用高通透性濾器確實(shí)可清除大量細(xì)胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、血小板活化因子、補(bǔ)體片斷C3a、D因子、一氧化氮等，甚至改善組織病理學(xué)。此外，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的體液進(jìn)而減少血管外肺水，連續(xù)血液濾過治療時(shí)的低溫可以減少二氧化碳產(chǎn)生。從理論上分析這是一種可能用于重癥ARDS的治療方法，是否可推廣應(yīng)用，還有待循癥醫(yī)院驗(yàn)證。

治療特殊治療治療24要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨25后遺癥體力狀況精神狀態(tài)神經(jīng)認(rèn)知神經(jīng)肌肉肺生活質(zhì)量后遺癥體力狀況精神狀態(tài)神經(jīng)認(rèn)知神經(jīng)肌肉肺生活質(zhì)量26肺部后遺癥

大多數(shù)ALI辛存者起初表現(xiàn)肺功能異常。最常見為彌散功能下降，大概持續(xù)1-2年。也很常見阻塞性或限制性通氣障礙，大多程度較輕。神經(jīng)肌肉后遺癥神經(jīng)肌肉無力或其他神經(jīng)骨骼后遺癥對(duì)ALI患者具有極大影響。他們能夠?qū)е禄颊咴诨謴?fù)后的第一年內(nèi)體力狀態(tài)受影響。體力狀況

患者體力狀況受損的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括患者的臨床預(yù)后（如延遲恢復(fù)工作、日常活動(dòng)量減少）和6分鐘行走試驗(yàn)低于預(yù)計(jì)值。

后遺癥肺部后遺癥后遺癥27神經(jīng)認(rèn)知后遺癥

出院后，ALI患者都具有不同程度的神經(jīng)認(rèn)知功能異常，包括注意力、短時(shí)間記憶及專注力缺陷，和/或神經(jīng)認(rèn)知功能全面喪失。這些缺陷在1-2年后能夠改善，但仍有80%患者存在至少一種的認(rèn)知功能異常。精神后遺癥

ICU病房中，ALI患者通常存在明顯的精神和情感應(yīng)激。這些應(yīng)激致使他們發(fā)生長期精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)很高。常見的有：抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），其中PTSD將在患者恢復(fù)后持續(xù)很多年。QQL

QQL由于ALI幸存者的體力、認(rèn)知及精神狀態(tài)受抑，因此他們的生活質(zhì)量多數(shù)降低。研究表明，ALI幸存者在恢復(fù)后幾年，QQL與同年齡同性別人群相比，明顯降低。QQL改善最快的時(shí)期是出院后的頭六個(gè)月。一般來說，體力狀態(tài)發(fā)生障礙的患者，QQL下降比精神障礙者明顯。后遺癥神經(jīng)認(rèn)知后遺癥后遺癥28謝謝！謝謝！急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥

南平市第一醫(yī)院張興漢急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥前言急性肺損傷（ALI）與急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是多種原因（包括SARS）誘發(fā)的發(fā)病率和死亡率極高的綜合癥。兩者的病因、發(fā)病機(jī)制均相同，氧合受損程度和臨床表現(xiàn)的輕重不同，分別稱為急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥。目前其死亡率仍然很高，上海ARDS協(xié)作組調(diào)查的結(jié)果表明可高達(dá)70%。這除了與診斷偏晚有關(guān)外，也與保護(hù)性機(jī)械機(jī)械通氣策略甚至一些新的治療方法使用是否得當(dāng)有關(guān)。

前言急性肺損傷（ALI）與急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是多31要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨32

肺與胸壁創(chuàng)傷肺脂肪栓塞淹溺細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎立克次體感染結(jié)核真菌感染與真菌性肺炎鉤端螺旋體病其他胃內(nèi)容物感染性出血性心源性高濃度氧其他有毒氣體吸入損傷性氣體休克創(chuàng)傷嚴(yán)重感染與膿毒血癥有害液體12345藥物代謝性疾病血液系統(tǒng)疾病婦產(chǎn)科疾病678910其他

麻醉藥物過量美沙酮秋水仙堿其他糖尿病酸中毒

多次大量輸血

DIC

子癇及子癇前期羊水栓塞

急性胰腺炎結(jié)締組織病體外循環(huán)心律轉(zhuǎn)復(fù)手術(shù)器官移植ALI/ARDS所涉及的危險(xiǎn)因素相當(dāng)多從臨床角度可分為10類

肺與胸壁創(chuàng)傷細(xì)菌性肺炎胃內(nèi)容物感染性高濃度氧吸入損傷33ALI/ARDS的常見病因?yàn)殚g接性肺損傷，如膿毒血癥、創(chuàng)傷和輸血等。其中的觸發(fā)因素可經(jīng)過血液運(yùn)輸?shù)椒尾亢腿?，引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。在非直接損傷性病因中，最易引起肺損傷的疾病為膿毒血癥，占ARDS病因35%-45%，其次為多次大量輸血，占5%-36%。無膿毒癥綜合癥的菌血癥發(fā)生ARDS的概率僅4%。創(chuàng)傷合并ARDS的發(fā)病率也較高，由多發(fā)性長骨骨折引起者達(dá)5%-10%。感染是ARDS最為常見的原因，單純菌血癥引起ARDS的發(fā)病率并不高，僅為4%左右，但嚴(yán)重膿毒血癥臨床綜合癥合并ARDS者可高達(dá)35%-45%。ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素ALI/ARDS的常見病因?yàn)殚g接性肺損傷，如膿毒血癥、創(chuàng)傷和34要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨35ALI/ARDS臨床表現(xiàn)可以有很大差別取決于潛在疾病和受累器官的數(shù)目與類型；不取決于正在發(fā)生的肺損傷所導(dǎo)致的表現(xiàn)；許多危險(xiǎn)因素可引起ALI/ARDS，最常見的是嚴(yán)重的膿毒血癥或膿毒血癥綜合癥，多發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷也是ALI/ARDS的高危險(xiǎn)因素。

——膿毒血癥和創(chuàng)傷引起急性肺和其他器官損傷的機(jī)制可能是通過血液中存在的損害血管內(nèi)皮和上皮的炎癥介質(zhì)所致。炎癥介質(zhì)損傷肺毛細(xì)血管膜屏障和肺泡上皮細(xì)胞，引起血管通透性增加，富含蛋白的液體滲出血管間隙啟動(dòng)了ALI/ARDS，導(dǎo)致了肺水腫和表面活性物質(zhì)的異常。臨床表現(xiàn)ALI/ARDS臨床表現(xiàn)可以有很大差別臨床表現(xiàn)36病理生理基礎(chǔ)

——首先出現(xiàn)在相關(guān)肺區(qū)域的局灶性肺泡水腫和肺泡萎陷逐漸增多，最后向全身蔓延。

——肺組織的水腫和肺泡的萎陷導(dǎo)致了肺內(nèi)分流，造成了嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸窘迫。其病理生理基礎(chǔ)賦予ALI/ARDS具有以下特征。臨床表現(xiàn)呼吸窘迫發(fā)病迅速

難以糾正的低氧血癥死腔/潮氣比值增加重力依賴性影像學(xué)改變病理生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)呼吸窘迫發(fā)病迅速難以糾正的低氧血癥死37發(fā)病迅速

——ALI/ARDS多發(fā)病迅速，通常在受得發(fā)病因素攻擊（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、敗血癥，誤吸有毒其他或胃內(nèi)容物）后12-48h發(fā)病，偶有長達(dá)5天者。呼吸窘迫

——呼吸窘迫是ALI/ARDS最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為氣急和呼吸頻率增快。呼吸頻率大多在25-50次/min之間，其嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)呼吸頻率和肺損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)?；A(chǔ)呼吸頻率越快和肺損傷越嚴(yán)重，氣急和呼吸頻率增加越明顯。難以糾正的低氧血癥

——ALI/ARDS可引起呼吸力學(xué)、呼吸驅(qū)動(dòng)和氣體交換等多種呼吸功能變化，其中的特征性改變?yōu)閲?yán)重氧合功能障礙，或稱為難以糾正的低氧血癥。在潛伏期即可由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和（或）肺泡上皮損害，形成間質(zhì)肺水腫引起肺毛細(xì)血管膜彌散距離加大，影響彌散功能。兩者的肺泡和血液分壓差不同（CO2為6mmHg，O2為60mmHg）（1mmHg=0.133kPa），所以主要影響氧合功能，表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓降低。到肺損傷期后，隨著肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷的加重，肺間質(zhì)性特別是肺泡滲出引起的動(dòng)-靜脈分流效應(yīng)，將出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥。臨床表現(xiàn)發(fā)病迅速臨床表現(xiàn)38死腔/潮氣比值增加

——

在ALI/ARDS時(shí)肺死腔/潮氣（VD/VT）比值不斷增加，而且VD/VT比值的增加是ALI/ARDS早期的一種特征。這一比值大于或等于0.60時(shí)可能與更嚴(yán)重的肺損害相關(guān)。重力依賴性影像學(xué)改變

——在ALI/ARDS早期，由于肺毛細(xì)血管膜通透性一致增高，可引起血管內(nèi)液體甚至有形成分滲出到血管外，呈非重力依賴性影像學(xué)變化對(duì)于檢測這一變化，HRCT具有很高的靈敏性，甚至在滲出局限于肺間質(zhì)時(shí)，即可發(fā)現(xiàn)。當(dāng)滲出突破肺泡上皮防線進(jìn)入肺泡內(nèi)后，由于重力依賴性作用，滲出液易墜積在下垂的非區(qū)域（仰臥時(shí)主要在背部），HRTC可發(fā)現(xiàn)肺部斑片狀陰影主要位于下垂肺區(qū)。為提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性，還可以分別進(jìn)行仰臥和俯臥位比較性CT掃描。無肺毛細(xì)血管膜損傷時(shí)，兩肺斑片狀陰影均勻分布，既不出現(xiàn)重力依賴性現(xiàn)象，也無變換體位后的重力依賴性變化。這一特點(diǎn)有助于與肺部感染性疾患想鑒別，但很難與心源性肺水腫區(qū)分，因?yàn)槌溲孕乃ヒ鸬母哽o水壓性肺水腫可完全模仿ALI/ARDS的體位性影像學(xué)變化。臨床表現(xiàn)死腔/潮氣比值增加臨床表現(xiàn)39要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨40歐美的ARDS會(huì)議上認(rèn)為ARDS的診斷應(yīng)符合以下要求：

①氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200，不管有無PEEP以及PEEP水平多高；②胸片表現(xiàn)為雙側(cè)肺浸潤，可與肺水腫共同存在；③臨床上無充血性心衰，證據(jù)為應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測定肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg。

診斷歐美的ARDS會(huì)議上認(rèn)為ARDS的診斷應(yīng)符合以下要求：診斷41根據(jù)定義，很多達(dá)到ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性肺損傷僅代表了最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，無法包括程度較輕的肺損傷，不利于對(duì)這一綜合征的早期診斷和治療。歐美ARDS會(huì)議再次進(jìn)行了討論，提出急性肺損傷（ALI）。在ALI定義中，除了氧合損害較輕外，PaO2/FiO2＜300，其余要求與ARDS相同。如下表：

診斷

發(fā)作形式氧合狀態(tài)胸片PCWPARDS急性PaO2/FiO2≤200mmHg雙側(cè)間質(zhì)或肺泡浸潤≤18mmHg；或無充血性心衰的臨床表現(xiàn)ALI急性PaO2/FiO2≤300mmHg雙側(cè)間質(zhì)或肺泡浸潤≤18mmHg；或無充血性心衰的臨床表現(xiàn)ARDS與ALI的定義比較表根據(jù)定義，很多達(dá)到ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性肺損傷僅代表了最嚴(yán)重42歐美ARDS會(huì)議上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并沒有提及誘發(fā)因素和呼吸窘迫的臨床表現(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出的急性肺損傷/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）中，對(duì)這些問題給予了充分重視，并明確提到：①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；③低氧血癥，即ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg；④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；⑤肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項(xiàng)可以診斷為ALI或ARDS。與歐美診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了發(fā)病的高危因素和臨床癥狀。

診斷歐美ARDS會(huì)議上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并沒有提及誘發(fā)因素和呼吸窘迫的43要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14

臨床表現(xiàn)2

診斷3

治療5

后遺癥要點(diǎn)ALI/ARDS相關(guān)危險(xiǎn)因素14臨44ALI/ARDS的理想治療應(yīng)包括以下幾方面效果：

①去除病因；⑤保證組織氧供；②中止肺損傷；⑥減少并發(fā)癥；③減輕肺水腫；⑦修復(fù)肺損傷；④改善通氣/血流比值失調(diào)；⑧縮短病程。

但是目前尚無有效的方法能中止ALI/ARDS的炎癥性肺損傷，也無修復(fù)肺損傷的藥物應(yīng)用于臨床，所以可應(yīng)用的治療原則主要為去除病因、抗感染、改善氧合和組織氧供，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡以及支持治療，為肺損傷的自然修復(fù)爭取時(shí)間。治療ALI/ARDS的理想治療應(yīng)包括以下幾方面效果：治療45去除病因

——病因治療在ALI/ARDS的防治中占有重要地位，主要為針對(duì)ALI/ARDS涉及的基礎(chǔ)疾病。如果ALI/ARDS的基礎(chǔ)疾病為膿毒血癥，除了清除感染灶外，還應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。同時(shí)加強(qiáng)呼吸道衛(wèi)生，如有效地進(jìn)行呼吸道濕化、物理排痰、鼓勵(lì)病人咳嗽等，以切斷院內(nèi)感染途徑。

——分直接和間接的肺損傷原因（嚴(yán)重感染、急診大量輸血輸液）是可以治療和避免的。所以避免大量輸血輸液及積極早期診斷和治療原發(fā)病，對(duì)預(yù)防ALI/ARDS具有重要意義。避免高濃度吸氧和保護(hù)性機(jī)械通氣也有助于預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。

治療去除病因治療46防治肺水腫

——在ALI/ARDS治療中應(yīng)采取有效措施防治血管內(nèi)靜水壓力升高，以減少肺水腫和改善肺功能，并采取積極措施加速肺水腫消散。保持適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)灌注的前提下保持低水平的血管內(nèi)容量。如果在恢復(fù)血管內(nèi)容量后不能保持系統(tǒng)灌注，如膿毒血癥休克時(shí)見到的，即提示應(yīng)該用血管加壓藥物治療來恢復(fù)最終的器官灌注并保持氧運(yùn)輸正常化。

治療防治肺水腫治療47改善氣體交換

——提高吸氧濃度提高吸入FiO2可以糾正低通氣/血流比值所致的中度缺氧，也可改善低氧血癥和急性呼吸衰竭患者的動(dòng)脈血氧合。但是，當(dāng)分流量較大時(shí)，如ALI/ARDS，單純增加FiO2是不夠的。因?yàn)锳LI/ARDS患者的低氧血癥是肺泡內(nèi)滲出物和肺不張所引起的分流樣效應(yīng)，僅僅提高吸氧濃度氣道的作用有限，需應(yīng)用機(jī)械通氣加PEEP治療。

——機(jī)械通氣對(duì)ALI/ARDS最合適的機(jī)械通氣方法一直存在爭論。雖然正常人的潮氣量多為6-7ml/kg，但歷史上多推薦用12-15ml/kg的潮氣量可引起進(jìn)一步肺損傷。在接受小潮氣量組中，要求平臺(tái)壓（在吸氣末0.5秒時(shí)測定氣道壓）不能超過30cmH2O。小潮氣量機(jī)械通氣存在著人機(jī)不配、氧合改善不滿意和CO2排除困難等問題。使用PEEP可以改善這些病人的氧合，允許減少吸氧濃度。以往的研究充分證明PEEP改善肺功能的機(jī)制是增加功能殘氣量，可使萎陷的肺泡重新啟用。治療改善氣體交換治療48防治肺損傷

——抗炎和抗氧化治療

ALI/ARDS肺損傷的本質(zhì)是炎癥的認(rèn)識(shí)引起了抗炎治療的興趣，特別是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。然而在發(fā)病前或早期使用糖皮質(zhì)激素，并沒有表現(xiàn)出明顯效果。最近糖皮質(zhì)激素被試用于治療這一疾患后的纖維化肺泡炎。除了糖皮質(zhì)激素外，其他的抗炎藥物也被設(shè)計(jì)用來干擾急性肺損傷的過程，但結(jié)果也沒發(fā)現(xiàn)有明顯療效。這提示急性肺損傷炎癥的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，也可能因?yàn)榻o藥時(shí)間不夠早。

——防治繼發(fā)性肺損傷大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷促進(jìn)了患者的死亡，損傷性機(jī)械通氣可能通過加重已存在的肺損傷，隨之延長需要機(jī)械通氣的時(shí)間，增加患其他監(jiān)護(hù)室并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而增加患者死亡率。損傷性通氣也可以增加炎癥介質(zhì)釋放入全身血流，造成其他臟器的功能障礙，直接介導(dǎo)MODS。

治療防治肺損傷治療49防治并發(fā)癥1、 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

——為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，除了積極治療原發(fā)病、選擇合適抗生素外，也應(yīng)采取積極措施縮短病程和機(jī)械通氣時(shí)間、加強(qiáng)物理治療和營養(yǎng)支持。應(yīng)盡可能采用無創(chuàng)通氣、縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間。肺部物理治療，包括體位、翻身、拍背、主動(dòng)或被動(dòng)性咳嗽、排痰和氣道濕化，有利于充分發(fā)揮人體呼吸道非特異性防御功能的作用，可獲得事半功倍的療效。2、 防治應(yīng)激性潰瘍

——防治應(yīng)激性潰瘍能夠引起ALI/ARDS急性上消化道出血的病因與誘導(dǎo)因素很多，各種能造成胃黏膜缺血、缺氧、低灌注的病因和誘導(dǎo)因素均可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的治療應(yīng)針對(duì)病因，積極糾正低CO2潴留、低氧血癥，改善微循環(huán)和糾正酸中毒。治療與常規(guī)消化性潰瘍處理原則相同。治療防治并發(fā)癥治療50防治并發(fā)癥3