水電解質(zhì)酸堿平衡護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)

能正確判斷水、電解質(zhì)及酸堿失衡掌握水、電解質(zhì)及酸堿失衡的處理原則掌握水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理第一間隙：細(xì)胞內(nèi)液第二間隙：細(xì)胞外液

（組織間液15%和血漿5%）第三間隙：體內(nèi)各腔隙中的細(xì)胞外液體液含水、溶質(zhì)（電解質(zhì)、非電解質(zhì)）總量占體重：男60%、女55%組成：細(xì)胞內(nèi)液占40%、細(xì)胞外液占20%水體液組成及分布電解質(zhì)細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg2+、HPO42-、蛋白質(zhì)主要成分第一節(jié)概述體液平衡的調(diào)節(jié)一、水平衡二、電解質(zhì)平衡三、酸堿平衡四、滲透壓平衡攝入量

(ml)排出量

(ml)飲水1000尿液排出1500食物1200

皮膚600內(nèi)生水300

呼吸蒸發(fā)300糞便排出100總量25002500正常人體每天水份攝入和排出動態(tài)平衡一、水平衡非顯性失水特殊情況下人體對水的需要量發(fā)熱：體溫每升高1℃---增加失水3~5ml/kg*日高溫：出汗?jié)裢敢患r衫失水約1000ml氣管切開：正常蒸發(fā)的２-３倍大面積燒傷和肉芽創(chuàng)面:

失水更嚴(yán)重。細(xì)胞內(nèi)外陽離子mmol/L陰離子

mmol/L細(xì)胞外液Na＋142Cl-HCO3-10327細(xì)胞內(nèi)液K+4HPO4_蛋白質(zhì)10.8其他Ca2+、Mg2+2.5-1.5SO42-有機(jī)酸0.55二、電解質(zhì)平衡鉀(K+)的平衡來源：食物（蔬菜等）需量：2-3

g/天吸收：消化道代謝：主要存在于細(xì)胞排出：腎臟（主要）、糞便特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、

不吃也排（尿鉀）

酸中毒時(shí)，細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)，伴高鉀血癥

腎H+-Na＋交換加強(qiáng)而K+-Na＋交換減弱，腎排鉀減少。K+H＋

鈉(Na)的平衡在細(xì)胞外液，占90%以上由食鹽獲得，5-10g/日維持細(xì)胞外液的滲透壓。正常135-150mmol/L。特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）

血液容量的調(diào)節(jié)循環(huán)血量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ生成↑腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮腎遠(yuǎn)曲小管對鈉、水的重吸收↑循環(huán)血量↑抑制腎是水和電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)的重要器官，用過抗利尿激素和醛固酮來調(diào)節(jié)，所以體液平衡依賴神經(jīng)和激素的調(diào)節(jié)作用。三、酸堿平衡血液PH正常值是調(diào)節(jié)：

血液中的緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO320:1

肺的呼吸：PCO2刺激呼吸中樞腎臟的調(diào)節(jié):排H＋和NH3＋，吸收Na＋和HCO3-

維持血漿HCO3-濃度和尿PH值6.0動態(tài)平衡。正常酸堿平衡體液酸堿物質(zhì)的來源兩種酸及其來源：揮發(fā)酸：300－400LCO2/天/人＝150molH+CO2+H2OH2CO3

固定酸:50-90mmol/天/人代謝產(chǎn)生2.堿及其來源：蔬菜及水果代謝產(chǎn)生酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用

H＋＋HCO3－

H2CO3H2O＋CO2↑（增多）堿貯（呼出）呼吸調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)在酸堿平衡的調(diào)節(jié)中起重要作用。排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量。Na+-H+交換，排H+HCO3-的重吸收分泌NH4+排出有機(jī)酸PH值：指溶液中H+濃度的負(fù)對數(shù)。正常值

7.35～7.45，平均7.40。動脈血氧分壓(PaO2):物理溶解在動脈血中的氧分子所產(chǎn)生的張力。正常值80～100mmHg。動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)：是指血漿中以物理狀態(tài)溶解的CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值35-45mmHg，平均40mmHg。酸堿平衡的指標(biāo)和意義酸堿平衡的指標(biāo)和意義

標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(SB)：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（血氧飽和度100%、T37℃、PaCO240mmHg）所測得的血漿HCO3-含量。不受呼吸因素的影響，是判斷代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。實(shí)際HCO3-(AB)：隔絕空氣狀態(tài)下，血標(biāo)本中測得的實(shí)際HCO3-含量。受呼吸和代謝兩方面因素影響。AB和SB正常值：22～27mmol/L(平均24mmol/L)

AB=SB正常AB>SB呼酸AB<SB呼堿兩者均增加、為代堿或代償后的呼酸兩者均降低、為代酸或代償后的呼堿緩沖堿（BB）：血液中具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和，包括HCO-3和Pr-。正常值45-51mmol/L,平均48mmol/L。堿剩余（BE）：指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，用酸或堿滴定全血至PH7.40時(shí)所需的酸或堿的量。正常-3～+3mmol/L。為單純反應(yīng)代謝性酸堿失調(diào)的標(biāo)志。酸堿平衡的指標(biāo)和意義

四、滲透壓平衡細(xì)胞外液滲透壓↑下丘腦ADH分泌↑滲透壓感受器口渴中樞腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收↑飲水↑尿量減少細(xì)胞外液容量↑滲透壓↓動脈壓↑抑制正常：290~310mmol/L水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)水鈉平衡失調(diào)電解質(zhì)平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)第二節(jié)一、水鈉平衡失調(diào)等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒高滲性缺水（hypertonic

dehydration）又稱原發(fā)性失水。水和鈉同時(shí)丟失，但失水多于失鈉，血清鈉＞150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。

（一）高滲性缺水掌握哦病因攝入水量不足水喪失過多

病理生理細(xì)胞外液高滲下丘腦口渴中樞口渴飲水

ADH↑

水重吸收↑尿量↓

缺水血容量醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。高滲性脫水高滲

特點(diǎn)細(xì)胞外液滲透壓高細(xì)胞內(nèi)液容量減少高滲性缺水內(nèi)液外液

臨床表現(xiàn)：

細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的）

輕:

失水占2%-4%,

口渴為首發(fā)癥狀中:

4%-6%，口渴↑尿少、尿比重↑，脫水征重:

>6%

，外加腦功能障礙癥狀高滲性缺水重點(diǎn)哦診斷：

病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重↑、尿鈉↑血鈉＞150mmol/L血濃縮（RBC↑HB↑HCT↑）治本：根除病因治標(biāo)：補(bǔ)液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水)根據(jù)臨床表現(xiàn),按占體重的百分比計(jì)算（每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400-500ml)根據(jù)血鈉的濃度

補(bǔ)水量=(測得血鈉值-正常血鈉值)×體重(kg)×4再加生理需要量2000ml高滲性缺水治療注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉低滲性缺水(hypotonicdehydration)又稱慢性或繼發(fā)性失水。水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水，血清鈉濃度＜135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。

病因

1.消化液的持續(xù)丟失：如反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓

2.大面積慢性滲液

3.腎排鈉過多：如用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。

4.等滲缺水補(bǔ)水過多。（二）低滲性缺水掌握哦細(xì)胞外液滲透壓↓ADH↓腎重吸收水↓

血容量↓腎素醛固酮興奮重吸收↑尿少↓

病理生理低滲性缺水

剌激垂體后葉--ADH

尿量↑（早期）低滲低滲性缺水

特點(diǎn)細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液容量減少周圍循環(huán)衰竭為特點(diǎn)。低鈉的癥狀和體征輕:血清鈉130mmol/L,缺鈉0.5g/kg，疲乏,頭暈等中:血清鈉120mmol/L,缺鈉0.5～0.75g/kg，惡心、

嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓低癥狀,尿少重:血清鈉<110mmol/L,缺鈉0.75～1.25g/kg,肌腱

反射↓,意識障礙，休克等。臨床表現(xiàn)低滲性缺水掌握哦積極治療原發(fā)疾病糾正低滲,補(bǔ)充血容量輕中度缺鈉:補(bǔ)5%葡萄糖鹽溶液或口服重度缺鈉休克首先補(bǔ)足血容量酌情給高滲鹽水。補(bǔ)鈉量(mmol)=（正常血鈉值-測得血鈉值)×體重(kg)×0.6(0.5)按17mmolNa+=1g鈉鹽計(jì)算監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀。治療低滲性缺水病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重＜1.010,尿鈉、氯↓血鈉＜135mmol/L血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高診斷病因：胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等（三）等滲性缺水

等滲性缺水(isotonicdehydration)又稱急性、混合性缺水。水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉、細(xì)胞外液滲透壓正常。這是外科最常見的一種缺水類型。掌握哦等滲性缺水

特點(diǎn)界于高滲性缺水和低滲性缺水之間病理生理血容量下降↓腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓↓腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮水鈉重吸收↑尿量↓。

特點(diǎn)：缺水表現(xiàn)，缺鈉表現(xiàn)。輕:失液占3%體重，惡心、乏力、尿量↓，脫水征，但不口渴。中:失液占5%體重，P↑，肢端濕冷、血壓不或降低等血容量不足表現(xiàn)。重:失液占6%-7%體重，休克，酸堿失衡

等滲性缺水臨床表現(xiàn)掌握哦治療積極積治療原發(fā)疾病

迅速擴(kuò)容：（常用平衡液，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml+生理量）預(yù)防低血鉀

（尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）等滲性缺水診斷病史+癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮尿比重↑血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒（四）水中毒水中毒：各種病理原因?qū)е滤隗w內(nèi)積聚，細(xì)胞外液稀釋，導(dǎo)致低鈉血癥，同時(shí)水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起細(xì)胞內(nèi)水腫。

病因：

1.心肝腎功能不全，水排出障礙或停止排出水份。

2.攝入水過多，輸液過多而快或大量清水洗胃和灌腸；

3.應(yīng)激狀態(tài)下抗利尿激素增多，導(dǎo)致非電解質(zhì)溶液增多。臨床表現(xiàn)：

急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：體重增加，下肢有指凹性水腫，乏力，嗜睡等血清鈉<120mmol/L臨床表現(xiàn)高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常（晚期少）比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快*三種脫水表現(xiàn)的鑒別程度高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水輕度僅有口渴缺水占體重的2%-4%疲乏、頭暈、軟弱無力，尿量正常；血Na130mmol/L左右；缺鈉約0.5g/kg口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、尿水中度明顯口渴+脫水征缺水占體重的4%-6%惡心、嘔吐、脈速、血壓不穩(wěn)或下降，血Na120mmol/L左右缺鈉約0.5-.75g/kg除輕度所表現(xiàn)的癥狀外，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓↓或不穩(wěn)定重度極度口渴+脫水征+中樞神經(jīng)功能障礙，缺水占體重的6%以上血Na＜110mmol/L；尿少、休克或抽搐、昏迷；缺鈉約0.75-1.25g/kg明顯的休克表現(xiàn)常伴代謝性酸中毒或并發(fā)代謝性堿中毒缺水或缺鈉程度的評估高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補(bǔ)水水和鈉等比例喪失發(fā)病原理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主

細(xì)胞外液等滲，后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有主要表現(xiàn)和影響口渴、尿少腦細(xì)胞脫水周圍循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞水腫有缺水、缺鈉雙重表現(xiàn)1.血清鈉2.尿氯化鈉150以上有135以下減少或無135～150減少，但有治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補(bǔ)充平衡鹽溶液*三型脫水的比較二、電解質(zhì)平衡失調(diào)低鉀血癥、高鉀血癥、低血鈣癥低血鎂癥（一）低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L病因：⒈鉀攝入少；⒉鉀排出多；⒊鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移；4.堿中毒臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)抑制：早期煩躁，晚期淡漠或嗜睡或意識不清

神經(jīng)-肌肉興奮性降低：肌無力、呼吸困難、軟癱、尿儲留消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心動過速度、血壓下降、室顫而停搏，心電圖特征S-T段降低,T波變平或倒置，Q-T間期延長，嚴(yán)重有U波代謝性堿中毒治療原則：1.去除病因、

2.補(bǔ)鉀低鉀血癥時(shí)的補(bǔ)鉀原則注意尿量：見尿補(bǔ)鉀,尿量>30ml/h或500ml/d控制速度:靜脈點(diǎn)滴不>60滴/min掌握濃度:稀釋后靜脈滴注，不>0.3%限制總量:每日量一般2~3g,缺鉀者4~5g，

嚴(yán)重者6~8g5.嚴(yán)禁靜脈推注：大量補(bǔ)鉀心電監(jiān)護(hù)，觀察P、R、BP、尿量，測血清鉀和心電圖（二）高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L病因：⒈鉀攝入多；⒉鉀排出減少；⒊鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移；4.代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：神經(jīng)-肌肉興奮性降低：肌肉無力，手足麻木和異常感、腱反射消失、呼困、軟癱。抑制心肌：心率慢、心率不齊，心電圖出現(xiàn)T波高而尖神志淡漠和意識不清皮膚蒼白、濕冷、血壓改變（早升晚降）治療原則：

⒈治療原發(fā)病⒉禁鉀：藥物和食物；

⒊抗鉀：心律失常；

⒋轉(zhuǎn)鉀：堿化細(xì)胞外液，5%SB；促進(jìn)糖原合成的氯化鉀極化液：

10%GS500ml/25%GS200ml+胰島素12.5U；加速蛋白質(zhì)合

成和高糖、高維生素、高植物油飲食。

5.排鉀：降血鉀樹脂口服或灌腸，口服甘露醇和山梨醇導(dǎo)瀉、

10%GS保留灌腸，最有效方法血液透析。（三）低鈣血癥血清鈣低于2.25mmol/L。病因：1.重癥胰腺炎、大量輸血、壞死性筋膜炎、消化道瘺、大面積

燒傷、腎衰竭等疾病。2.甲狀旁腺功能受損：或放療照射頸部造成。臨床表現(xiàn)：1.神經(jīng)肌肉細(xì)胞興奮性增高：手足麻木、自發(fā)性手足抽搐，易激

動，口、指尖針刺感。2.肌肉疼痛、腱反射亢進(jìn)、耳前叩擊試驗(yàn)和束臂試驗(yàn)陽性。治療原則：

1.治療原發(fā)病，2.補(bǔ)鈣：靜推10%葡酸鈣10-20ml或5%氯化鈣10ml。

3.長期治療可口服鈣劑和維生素D，限制含磷高的食物。

4.糾正堿中毒（四）高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移性癌、服用過量維生素D、腎功能不全等。特點(diǎn)：血清鈣大于2.75mmol/L。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為便秘和多尿。治療原則：治療原發(fā)病，促進(jìn)鈣排泄，降低血清鈣濃度。（四）低鎂血癥血清鎂<0.75mmol/L病因：1.長期禁食饑餓、吸收障礙綜合征、腸瘺2.長期輸注無鎂的液體，腸外營養(yǎng)液未加鎂。3.急性重癥胰腺炎臨床表現(xiàn)（與低血鈣相似）：神經(jīng)、肌肉、中樞系統(tǒng)亢進(jìn)：

1.面色蒼白、記憶減退、精神緊張、肌震顫、手足抽搐，耳前

試驗(yàn)和束臂試驗(yàn)2.易激動、嚴(yán)重?zé)┰瓴话?、譫妄和驚厥。

3.補(bǔ)鉀和鈣后仍有抽搐4.鎂負(fù)荷試驗(yàn)：輸氯化鎂和硫酸鎂，少量尿鎂排出。治療原則：

1.去除病因2.補(bǔ)鎂：輕者口服，重者肌注或靜滴氯化鎂和硫酸鎂。。高鎂血癥血清鎂高于1.25mmol/L臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙、肌肉軟弱無力、腱反射減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹和心跳驟停。治療：停用鎂劑，給予鈣劑拮抗。低磷血癥血清無機(jī)磷濃度小于0.96mmol/L。臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉癥狀，如頭昏、厭食、肌無力等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、精神錯亂、昏迷甚至呼吸肌收縮無力而死亡。治療：治療原發(fā)病，靜脈補(bǔ)充磷。高磷血癥血清無機(jī)磷濃度高于1.62mmol/L。臨床表現(xiàn)：常常表現(xiàn)為繼發(fā)的低鈣血癥的表現(xiàn)。治療：針對原發(fā)病，糾正低鈣血癥。酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒第三節(jié)血漿PH值。<7.35酸中毒；>7.45堿中毒按發(fā)生原因分：代謝性和呼吸性按發(fā)展階段分：代償性和非代償性診斷依靠：病因、臨床表現(xiàn)和血化驗(yàn)處理原則：去除病因，糾酸保堿、補(bǔ)液等治療概述（一）代謝性酸中毒病因：1.體內(nèi)產(chǎn)酸過多；缺水、高熱、饑餓、糖尿病等2.體內(nèi)排出堿過多；消化液大量丟失如腹瀉，腸瘺3.攝入酸性物質(zhì)過多：或酸性藥物過多4.排酸減少：高血鉀、急性腎功能不全，排H＋↓吸HCO-3↓

臨床表現(xiàn)：呼吸的影響：（Kussmal呼吸）呼吸深快，有酮味。中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：頭暈、頭痛、嗜睡，嚴(yán)重者昏迷。心血管功能影響：心率快，心音弱、血壓低，面部潮紅，紫紺。治療原則：1.治療原發(fā)病2.糾正酸中毒：重度時(shí)補(bǔ)5%SB,注意低血鈣和低血鉀。（二）代謝性堿中毒病因：1.酸性物質(zhì)丟失過多：長期禁食、嘔吐、胃腸減壓導(dǎo)致低鉀低氯性酸中毒2.堿性物質(zhì)攝入過多：輸入過量SB、輸血和全胃腸道營養(yǎng)等3.低血鉀癥：細(xì)胞內(nèi)外H＋-K＋交換，

H＋

4.利尿劑：導(dǎo)致低氯性堿中毒臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦細(xì)胞代謝障礙：焦慮、激動、頭暈、譫妄、嗜睡和昏迷等肌肉神經(jīng)應(yīng)激性：肌張力增高，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)。呼吸系統(tǒng)：抑制呼吸中樞，呼吸淺而慢

循環(huán)系統(tǒng)：心率不齊、心率加快治療原則：

1.治療原發(fā)??；2.輕者補(bǔ)充NS和KCL3.重者口服氯化銨或滴注鹽酸

4.糾正堿中毒不必過于迅速，也不必完全糾正。（三）呼吸性酸中毒病因：通氣不足1.呼吸功能障礙：見于胸外傷、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥2.麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸機(jī)使用不當(dāng)3.呼吸中樞性疾病導(dǎo)致呼吸道不暢臨床表現(xiàn)：1.呼吸困難、乏力、胸悶、氣促、發(fā)紺、頭暈、頭痛，甚至譫妄和昏迷。2.腦缺氧可致腦水腫、腦疝，直至呼吸驟停。治療原則：

1.治療原發(fā)病2.保持呼吸道通暢：保證通氣，解除氣道痙攣，吸痰、必要時(shí)氣切。

3.改善肺換氣功能：吸氧，呼吸興奮劑、呼吸機(jī)。吸氧濃度60~70%4.糾正酸中毒：中和碳酸的藥：氨基丁三醇

（四）呼吸性堿中毒病因：過度通氣

1.中樞神經(jīng)性疾病：如腦損傷等引起過度換氣。2.輔助呼吸使呼吸過多，CO2排出過多，造成低碳酸血癥。

3.休克、疼痛、高熱、癔病等臨床表現(xiàn)：1.呼吸急促、胸悶、表情淡漠、頭昏和暈厥。2.手足和面部肌肉麻木、震顫，有時(shí)抽搐。3.危重患者發(fā)生急性呼吸性堿中毒，提示預(yù)后不良或?qū)l(fā)生呼吸窘迫綜合征。治療原則：

1.治療原發(fā)病2.增加呼吸無效腔：紙罩蓋住口鼻或調(diào)整呼吸機(jī)，吸入含

5%CO2的含氧氣體。

3.處理手足抽搐：靜推10%葡酸鈣護(hù)理程序

評估

評診斷

價(jià)

計(jì)劃

實(shí)施病情觀察內(nèi)容意識狀態(tài)生命體征瞳孔一般情況心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療排泄物、嘔吐物、引流液護(hù)理評估一、健康史二、身體狀況1.生命體征2.出入液量是否平衡3.精神神經(jīng)系統(tǒng)4.泌尿系統(tǒng)5.消化系統(tǒng)6.心血管系統(tǒng)7.皮膚和粘膜三、輔助檢查四、心理社會

護(hù)理問題1.表情淡漠、乏力、腹脹2.體液不足3.電解質(zhì)紊亂4.體液過多5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.心排血量減少7.低效性呼吸型態(tài)8.有受傷的危險(xiǎn)9.焦慮和恐懼10.知識缺乏和合作11.潛在并發(fā)癥：心臟停搏、尿儲留、腦水腫、休克等護(hù)理目標(biāo)1.去除病因2.消除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂達(dá)到動態(tài)平衡3.維持皮膚完整性，預(yù)防潛在并發(fā)癥4.維持正常呼吸和循環(huán)5.恢復(fù)中樞神經(jīng)功能，控制意外傷害6.消除癥狀，恢復(fù)活動耐力7.消除緊張和恐懼心理護(hù)理措施一.根本措施：去除病因，處理原發(fā)病二.

補(bǔ)液護(hù)理三.糾正體內(nèi)液體量過多四.維持正常的呼吸交換型態(tài)五.提高活動耐力六.保持皮膚和粘膜的完整性七.預(yù)防意外傷害的危險(xiǎn)八.預(yù)防和改善并發(fā)癥九.心理護(hù)理

（一）定量（補(bǔ)液總量）1.日需量（生理需要2000-2500ml/d）2.失調(diào)量（累計(jì)損失量）

指患者發(fā)病到入院時(shí)已經(jīng)丟失的體液量。高滲及等滲性缺水按輕、中、重脫水程度來評估補(bǔ)充。按失水占體重的百分比計(jì)算：輕度3%、中度5%、重度6%以上

低滲性缺水按缺鈉程度估計(jì)：

輕度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg3.繼續(xù)損失量（額外損失量）

指患者治療過程中繼續(xù)丟失的體液量。體溫升高1℃，每日補(bǔ)充3-5ml/kg;出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者應(yīng)額外補(bǔ)充500-700ml(正常人的2~3倍）。

繼續(xù)損失量的補(bǔ)充一般在第二日補(bǔ)給！二.補(bǔ)液的護(hù)理

*(二)定性：液體種類1.日需量：葡萄糖100-150g、鈉5-9g，氯化鉀2-3g

NS500~1000ml、余5%~10%GS+10%KCL20~30ml

2.失調(diào)量：高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主：5%GS。低滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽水（平衡液）為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液。等滲性脫水補(bǔ)充:等滲鹽水（平衡液）和葡萄糖各半量。3.繼續(xù)損失量：“丟什么、補(bǔ)什么”。二.補(bǔ)液的護(hù)理

*（三）補(bǔ)液方法：補(bǔ)液原則

（三先三后，兩早一防）先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢見尿補(bǔ)鉀、液種交替糾酸補(bǔ)堿、酌情調(diào)整早期堿化，早期利尿預(yù)防并發(fā)癥

應(yīng)邊治療、邊觀察、邊調(diào)整二.補(bǔ)液的護(hù)理

*（四）補(bǔ)液觀察記液體出入總量注意輸液時(shí)間、速度和量觀察輸液是否順利觀察穿刺部位輸液反應(yīng)二.補(bǔ)液的護(hù)理

*（五）補(bǔ)液療效觀察指標(biāo)精神狀態(tài)血容量是否恢復(fù)缺水征象生命體征及心肺功能尿量體重改變中心靜脈壓與血壓輔助檢查二.補(bǔ)液的護(hù)理

*（六）補(bǔ)液途徑周圍淺靜脈：一般輸液和營養(yǎng)液深靜脈置管：全胃腸外營養(yǎng)和高滲性液體

鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈二.補(bǔ)液的護(hù)理

*三.糾正體內(nèi)液體量過多嚴(yán)格限制水鈉的攝入量：尤其老年人、心血管疾病者、開胸術(shù)者、顱腦疾病手術(shù)者，鹽水入量不超過500~1000ml。停止增加體液量的各種治療手段：大量水洗胃、灌腸，大量低滲液對疼痛、休克、出血、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性腎功能不全者，按計(jì)劃補(bǔ)液，不可過量、過速。對腦水腫、肺水腫和急性腎功能衰竭者，及時(shí)測量體重，嚴(yán)格記錄液體出入量和時(shí)間，觀察生命體征，檢測尿比重等，必要時(shí)血透。對嚴(yán)重者給予高滲液和利尿劑，排除過多水分。四.維持正常的呼吸交換型態(tài)1.采取半臥位，有利呼吸，是病人舒適2.觀察呼吸狀況：呼吸頻率、幅度、深度和呼吸困難情

況，早發(fā)現(xiàn)早處理。3.指導(dǎo)有效深呼吸和翻身拍背，進(jìn)行有效咳嗽、霧化吸入4.嚴(yán)重者予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管切開五.提高活動耐力去除造成無耐力的因素：低鉀、低鈣、低鎂、低鈉、低血壓等。嚴(yán)格記錄體液的出入量，動態(tài)監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。增加患者的耐受力，根據(jù)病情調(diào)整活動量、方式、活動內(nèi)容和時(shí)間，循序漸進(jìn)，由弱到強(qiáng)，由小到大。從時(shí)間短到時(shí)間長，從一種到多種。六.保持皮膚和粘膜完整性1.加強(qiáng)生活護(hù)理，保持皮膚干燥、清潔2.保持床單位的整潔和干凈3.對活動受限者，應(yīng)避免長期受壓，定期翻身按摩，促進(jìn)血

液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，經(jīng)常漱口，口腔潰瘍或炎癥時(shí)予藥物治療。七.預(yù)防意外傷害的危險(xiǎn)對嗜睡和昏迷患者，要加床欄和限制活動病房后內(nèi)不放置危險(xiǎn)物品，病房與外界相同的地方也要采取措施，減少意外傷害的可能。對低血壓和體質(zhì)虛弱者，要求陪護(hù)，不單獨(dú)活動。會哦東要緩慢，量力而行。建立安全有規(guī)律的活動