藥物治療：抗結(jié)核藥

藥物治療：抗結(jié)核藥異煙肼【適應(yīng)證】與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合，用于各種類型結(jié)核病及部分非結(jié)核分支桿菌病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)精神病、癲癇、肝功能損害及嚴(yán)重腎功能損害者應(yīng)慎用本品或劑量酌減。異煙肼與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)藥物存在交叉過敏。大劑量應(yīng)用時(shí)，可使維生素B6大量隨尿排出，抑制腦內(nèi)谷氨酸脫羧變成γ-氨酪酸而導(dǎo)致驚厥，也可引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)性病變。因此成人一日同時(shí)口服維生素B650～100mg有助于防止或減輕周圍神經(jīng)炎及(或)維生素B6缺乏癥狀。如出現(xiàn)輕度手腳發(fā)麻、頭暈，可服用維生素B1或B6，若重度者或有嘔血現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥。腎功能減退但血肌酐值＜6mg/100ml者，異煙肼的用量勿需減少。如腎功能減退嚴(yán)重或患者系慢乙酰化者則需減量，以異煙肼服用后24小時(shí)的血藥濃度不超過1mg/L為宜。在無尿患者，異煙肼的劑量可減為常用量的一半。肝功能減退者劑量應(yīng)酌減。用藥前、療程中應(yīng)定期檢查肝功能，包括血清膽紅素、AST，ALT，療程中密切注意有無肝炎的前驅(qū)癥狀，一旦出現(xiàn)肝毒性的癥狀及體征時(shí)應(yīng)即停藥，必須待肝炎的癥狀、體征完全消失后方可重新用藥，此時(shí)必須從小劑量開始，逐步增加劑量，如有任何肝毒性表現(xiàn)應(yīng)即停藥。如療程中出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，需立即進(jìn)行眼部檢查，并定期復(fù)查。慢乙?；颊咻^易產(chǎn)生不良反應(yīng)，故宜用較低劑量。異煙肼可透過胎盤屏障，導(dǎo)致胎兒血藥濃度高于母體血藥濃度。孕婦應(yīng)避免應(yīng)用，如確有指征應(yīng)用時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊。異煙肼在乳汁中濃度可達(dá)12mg/L，與血藥濃度相近；如哺乳期間充分權(quán)衡利弊后決定用藥，則宜停止哺乳。新生兒肝臟乙酰化能力較差，以致消除半衰期延長，新生兒用藥時(shí)應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)。50歲以上患者用藥引起肝炎的發(fā)生率較高，治療時(shí)更需密切注意肝功能的變化，必要時(shí)減少劑量或同時(shí)酌情使用保護(hù)肝功能的制劑?！窘勺C】對(duì)本品過敏的患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】常用劑量的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。劑量加大至6mg/kg時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加，主要為周圍神經(jīng)炎及肝臟毒性，加用維生素B6雖可減少毒性反應(yīng)，但也可影響療效。肝臟：可引起輕度一過性肝損害如AST及ALT升高及黃疸等，發(fā)生率約為10%～20%。肝臟毒性與本品的代謝產(chǎn)物乙酰肼有關(guān)，快乙?；咭阴ｋ略诟闻K積聚增多，故易引起肝損害。服藥期間飲酒可使肝損害增加。毒性反應(yīng)表現(xiàn)為食欲不佳、異常乏力或軟弱、惡心或嘔吐(肝毒性的前驅(qū)癥狀)及深色尿、眼或皮膚黃染(肝毒性)。神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎多見于慢乙?；撸⑴c劑量有明顯關(guān)系。較多患者表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、麻木針刺感、燒灼感或手腳疼痛。此種反應(yīng)在鉛中毒、動(dòng)脈硬化、甲亢、糖尿病、酒精中毒、營養(yǎng)不良及孕婦等較易發(fā)生。其他毒性反應(yīng)如興奮、欣快感、失眠、喪失自主力、中毒性腦病或中毒性精神病則均屬少見，視神經(jīng)炎及萎縮等嚴(yán)重毒性反應(yīng)偶有報(bào)道變態(tài)反應(yīng)：包括發(fā)熱、多形性皮疹、淋巴結(jié)病、脈管炎等。一旦發(fā)生，應(yīng)立即停藥，如需再用，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。血液系統(tǒng)：可有粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血小板減少、高鐵血紅蛋白血癥等。其他：口干、維生素B6缺乏癥、高血糖癥、代謝性酸中毒、內(nèi)分泌功能障礙等偶有報(bào)道。【用法用量】口服：(1)成人：①預(yù)防：一日0.3g，頓服；②治療：成人與其他抗結(jié)核藥合用，按體重一日口服5mg/kg，最高0.3g；或一日15mg/kg，最高900mg，一周服用2～3次。(2)兒童：①預(yù)防：一日按體重10mg/kg，最高0.3g，頓服。②治療：按體重一日10～20mg/kg，最高0.3g，頓服。某些嚴(yán)重結(jié)核病(如結(jié)核性腦膜炎)，一日按體重可高達(dá)30mg/kg(最高500mg)，但要注意肝功能損害和周圍神經(jīng)炎的發(fā)生。肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：極少肌內(nèi)注射。一般在強(qiáng)化期或?qū)τ谥匕Y或不能口服用藥的患者可用靜脈滴注的方法，用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋后使用。(1)成人：①常用量：一日0.3～0.4g；或5～10mg/kg；②急性粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎患者，一日10～15mg/kg，最高0.9g。③間歇療法時(shí)，一次0.6～0.8g，一周應(yīng)用2～3次。(2)兒童：一日按體重10～15mg/kg，最高0.3g。局部用藥：(1)霧化吸入：一次0.1～0.2g，一日2次。(2)局部注射(胸膜腔、腹腔或椎管內(nèi))，一次50～200mg。【制劑與規(guī)格】異煙肼片：(1)50mg；(2)100mg；(3)300mg。異煙肼注射液：(1)2ml∶50mg(2)2ml∶100mg異福片(膠囊)。異福酰胺片(膠囊)。乙胺丁醇【適應(yīng)證】用于：(1)聯(lián)合治療結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核。(2)結(jié)核性腦膜炎及非典型分枝桿菌感染的治療?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)痛風(fēng)、視神經(jīng)炎、腎功能減退慎用。治療期間應(yīng)檢查：①眼部，視野、視力、紅綠鑒別力等，在用藥前、療程中一日檢查一次，尤其是療程長，一日劑量超過15mg/kg的患者。②乙胺丁醇可使血清尿酸濃度增高，引起痛風(fēng)發(fā)作。應(yīng)定期測定?？膳c食物同服，一日劑量宜一次頓服。單用時(shí)可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。劑量應(yīng)根據(jù)患者體重計(jì)算。腎功能減退或老年患者應(yīng)用時(shí)需減量?？赏高^胎盤屏障，胎兒血藥濃度約為母親血藥濃度的30%。孕婦應(yīng)慎用?？稍谌橹蟹植?，哺乳期婦女慎用。【禁忌證】對(duì)本品過敏者、已知視神經(jīng)炎患者、乙醇中毒者、及年齡＜13歲者?！静涣挤磻?yīng)】(1)常見視力模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小(視神經(jīng)炎一日按體重劑量25mg/kg以上時(shí)易發(fā)生)。視力變化可為單側(cè)或雙側(cè)。少見畏寒、關(guān)節(jié)腫痛(趾、踝、膝關(guān)節(jié))、病變關(guān)節(jié)表面皮膚發(fā)熱發(fā)緊感(急性痛風(fēng)、高尿酸血癥)。罕見皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等過敏反應(yīng)；或麻木，針刺感、燒灼痛或手足軟弱無力(周圍神經(jīng)炎)。【用法用量】口服：成人及13歲以上兒童：與其他抗結(jié)核藥合用。①結(jié)核初治，按體重15mg/kg，一日一次頓服；或一次25～30mg/kg，最高2.5g,一周3次；或50mg/kg，最高2.5g，一周2次。②結(jié)核復(fù)治，按體重25mg/kg，一日一次頓服，連續(xù)60天，繼以按體重15mg/kg，一日一次頓服。③非典型分枝桿菌感染，一日15～25mg/kg，一次頓服?！局苿葵}酸乙胺丁醇片：0.25g。鹽酸乙胺丁醇膠囊：0.25g。吡嗪酰胺【適應(yīng)證】聯(lián)合用于治療結(jié)核病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)交叉過敏，對(duì)乙硫異煙胺、異煙肼、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物過敏患者可能對(duì)吡嗪酰胺也過敏。(2)對(duì)診斷的干擾：可與硝基氰化鈉作用產(chǎn)生紅棕色，影響尿酮測定結(jié)果；可使AST及ALT、血尿酸濃度測定值增高。(3)糖尿病、痛風(fēng)或嚴(yán)重肝功能減退者慎用。(4)使血尿酸增高，可引起急性痛風(fēng)發(fā)作，須定時(shí)測定。(5)孕婦結(jié)核病患者可先用異煙肼、利福平和乙胺丁醇治療9個(gè)月，如對(duì)上述藥物中任一種耐藥而對(duì)吡嗪酰胺可能敏感者可考慮采用?！窘勺C】有過敏史者及兒童?！静涣挤磻?yīng)】常見肝損害、關(guān)節(jié)痛；偶見過敏反應(yīng)?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇耍号c其他抗結(jié)核藥聯(lián)合。一日15~30mg/kg頓服，最高一日2g；或一次50~70mg/kg，一周2~3次；一日服用者最高一次3g，一周服2次者最高一次4g。亦可采用間歇給藥法，一周用藥2次，一次50mg/kg?！局苿┡c規(guī)格】吡嗪酰胺片：(1)0.25g；(2)0.5g。吡嗪酰胺膠囊：0.25g。鏈霉素用于結(jié)核病。肌內(nèi)注射：一次0.75g，一日1次；如采用間歇療法，即一周給藥2～3次，一次1g；老年患者肌內(nèi)注射，0.5～0.75g，一日1次。利福噴丁【適應(yīng)證】(1)聯(lián)合用于各種結(jié)核病的初治與復(fù)治，但不宜用于結(jié)核性腦膜炎。醫(yī)務(wù)人員直接觀察下的短程化療。非結(jié)核性分枝桿菌感染。聯(lián)合用于麻風(fēng)治療.【注意事項(xiàng)】(1)與其他利福霉素有交叉過敏性。酒精中毒、肝功能損害者慎用。服用后引起白細(xì)胞和血小板減少時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行拔牙等手術(shù)，并注意口腔衛(wèi)生，剔牙需謹(jǐn)慎，直至血象恢復(fù)正常。應(yīng)用過程中，應(yīng)經(jīng)常檢查血象和肝功能的變化情況。如曾間歇服用利福平因產(chǎn)生循環(huán)抗體而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如血壓下降或休克、急性溶血貧血、血小板減少或急性間質(zhì)性腎小管腎炎者，均不宜再用。應(yīng)在空腹時(shí)(餐前1小時(shí))用水送服；服利福平出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀的患者可改服利福噴丁。單獨(dú)用于治療結(jié)核病可能迅速產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，必須與其他抗結(jié)核藥合用?；颊叻煤螅笮”?、唾液、痰液、淚液等可呈橙紅色。哺乳期婦女用藥經(jīng)權(quán)衡利弊后決定用藥，應(yīng)暫停哺乳。老年患者肝功能有所減退，用藥量應(yīng)酌減。5歲以下小兒應(yīng)用的安全性尚未確定?！窘勺C】對(duì)本品或利福霉素類抗菌藥過敏者、肝功能嚴(yán)重不全、膽道阻塞者和孕婦?！静涣挤磻?yīng)】(1)少數(shù)病例可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少；AST及ALT升高；皮疹、頭昏、失眠等。少見胃腸道反應(yīng)。如果出現(xiàn)流感癥候群、免疫性血小板降低，或過敏性休克樣反應(yīng)須及時(shí)停藥?！居梅ㄓ昧俊靠诜撼扇丝菇Y(jié)核，一次0.6g(體重＜55kg者應(yīng)酌減)，一日1次，空腹時(shí)(餐前1小時(shí))用水送服；一周服藥1～2次。需與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，肺結(jié)核初始患者其療程一般為6～9個(gè)月?！局苿┡c規(guī)格】利福噴丁膠囊：(1)0.1g；(2)0.15g；(3)0.2g；(4)0.3g。利福布汀【適應(yīng)證】用于艾滋患者鳥分枝桿菌感染綜合征，肺炎，慢性抗藥性肺結(jié)核。【注意事項(xiàng)】(1)妊娠初始3個(gè)月內(nèi)者應(yīng)避免使用；妊娠3個(gè)月以上的患者有明確指征使用時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)適當(dāng)減量。用藥期間，應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間歇用藥方案。中性粒細(xì)胞減少或血小板減少患者、肌炎或眼葡萄膜炎患者應(yīng)慎用；定期進(jìn)行血液學(xué)檢查；定期觀察是否出現(xiàn)肌炎或眼葡萄膜炎的相關(guān)癥狀或征兆。【禁忌證】對(duì)利福布汀或其他利福霉素類藥過敏者、用藥后出現(xiàn)過血小板減少性紫癜的患者?！静涣挤磻?yīng)】常見皮疹、胃腸道反應(yīng)、嗜中性粒細(xì)胞減少癥【用法用量】口服：①鳥分枝桿菌感染，一次0.3g一日1次如有惡心嘔吐等胃腸道不適者可改為一次0.15g，一日2次進(jìn)食同時(shí)服藥可減輕胃腸道反應(yīng)。②結(jié)核：一次0.15g-0.3g，一日1次。③嚴(yán)重腎功能不全者(肌酐清除率<30ml/min)，劑量減半【制劑與規(guī)格】利福布汀膠囊：0.15g。對(duì)氨基水楊酸鈉【適應(yīng)證】聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的肺及肺外結(jié)核病。【注意事項(xiàng)】(1)交叉過敏反應(yīng)：對(duì)其他水楊酸類包括水楊酸甲酯(冬青油)或其他含對(duì)氨基苯基團(tuán)(如某些磺胺藥和染料)過敏的患者本品亦可呈過敏。(2)對(duì)診斷的干擾：使硫酸銅法測定尿糖出現(xiàn)假陽性；使尿液中尿膽原測定呈假陽性反應(yīng)(氨基水楊酸類與Ehrlich試劑發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生橘紅色混濁或黃色，某些根據(jù)上述原理做成的市售試驗(yàn)紙條的結(jié)果也可受影響)；使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的正常值增高。(3)充血性心力衰竭、胃潰瘍、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥、嚴(yán)重肝或腎功能損害患者慎用。(4)孕婦和哺乳期婦女須權(quán)衡利弊后使用。(5)兒童嚴(yán)格按用法用量服用。【禁忌證】對(duì)本品過敏者禁用?！静涣挤磻?yīng)】常見食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；過敏反應(yīng)有瘙癢、皮疹、藥物熱、哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多；少見胃潰瘍及出血、血尿、蛋白尿、肝功損害及粒細(xì)胞減少?！居梅ㄓ昧俊靠诜?1)成人一次2～3g，一日4次。(2)兒童按體重一日0.2～0.3g/kg，分3～4次服。一日劑量不超過12g。靜脈滴注：(1)成人一日4～12g，臨用前加注射用水適量使溶解后再用5%葡萄糖注射液500ml稀釋，2～3小時(shí)滴完。(2)兒童一日0.2～0.3g/kg。【制劑與規(guī)格】對(duì)氨基水楊酸鈉腸溶片：0.5g。對(duì)氨基水楊酸鈉片：0.5g。注射用對(duì)氨基水楊酸鈉：(1)2g；(2)4g。帕司煙肼【適應(yīng)證】(1)聯(lián)合用于治療各型肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及肺外結(jié)核.與結(jié)核病相關(guān)手術(shù)的保護(hù)藥.預(yù)防長期或大劑量皮質(zhì)激素、免疫抑制治療時(shí)的結(jié)核感染或復(fù)發(fā)?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)至少應(yīng)連續(xù)服用3個(gè)月，如無不良反應(yīng)，中途不宜停藥，經(jīng)臨床確診痊愈后方可停藥。孕婦、肝腎功能不良者和有精神病史、癲癇病史及腦外傷史者慎用。用藥期間應(yīng)定期進(jìn)行肝功能檢查。少數(shù)患者在用藥的前兩個(gè)月可出現(xiàn)一過性氨基轉(zhuǎn)移酶升高。在保護(hù)肝功能治療下繼續(xù)用藥，AST及ALT可恢復(fù)正常。若繼續(xù)升高，則應(yīng)停藥。如療程中出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，需立即進(jìn)行眼部檢查，并定期復(fù)查。同服維生素B6可防治周圍神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)?？顾崴?，尤其是氫氧化鋁，可抑制本品吸收，不宜同服。本品可加強(qiáng)香豆素類抗凝血藥、某些抗癲癇藥、降壓藥、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥的作用，合用時(shí)需注意。孕婦及哺乳期婦女用藥慎用?！窘勺C】精神病、癲癇患者和嚴(yán)重肝功能障礙患者?！静涣挤磻?yīng)】偶見頭暈、頭痛、失眠、發(fā)熱、皮疹、惡心、乏力、黃疸、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎及血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生?！居梅ㄓ昧俊靠诜褐委熍c其他抗結(jié)核藥合用。成人一日按體重10～20mg／kg，頓服。。兒童視個(gè)別需要可增至一日按體重20～40mg／kg，頓服。預(yù)防一日按體重10～15mg／kg，頓服。卷曲霉素【適應(yīng)證】用于經(jīng)一線抗結(jié)核藥(如鏈霉素、異煙肼、利福平和乙胺丁醇)治療失敗者，或?qū)ι鲜鏊幹械囊环N或數(shù)種產(chǎn)生毒性作用或細(xì)菌耐藥時(shí)，可作為聯(lián)合用藥之一?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)聽力減退、重癥肌無力、帕金森病、腎功能不全者慎用。用藥期間應(yīng)注意檢查：①聽力測定一周1～2次，最好作電測聽檢查，每月1次。②定期作前庭功能及腎功能測定，尤其是腎功能減退或第8對(duì)腦神經(jīng)病變患者，一周1～2次，如尿素氮30mg/100ml以上需減量或停藥。③肝功能測定，尤其與其他肝毒性抗結(jié)核藥合用時(shí)。④血鉀濃度測定：用藥前、治療中每月測定一次。對(duì)診斷的干擾：酚磺酞及磺溴酞鈉排泄試驗(yàn)的結(jié)果降低；血液尿素氮及非蛋白氮的測定值可能增高。失水患者，由于血藥濃度增高，可能增加毒性反應(yīng)。卷曲霉素單用時(shí)細(xì)菌可迅速產(chǎn)生耐藥，故只能與其他抗菌藥聯(lián)合用于結(jié)核病的治療。卷曲霉素與卡那霉素有交叉耐藥性，但與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性。腎功能減退者按肌酐清除率調(diào)整劑量：≥110ml/min者，按正常人用量；100ml/min者，一日1次，12.7mg/kg；80ml/min者，一日1次，10.4mg/kg；60ml/min者，一日1次，8.2mg/kg；50ml/min者，一日7mg/kg，或每48小時(shí)14mg/kg；40ml/min者，一日5.9mg/kg，或每48小時(shí)11.7mg/kg；30ml/min者，一日4.7mg/kg，或每48小時(shí)9.5mg/kg；20者，一日3.6mg/kg，或每48小時(shí)7.2mg/kg；10者，一日2.4mg/kg，或每48小時(shí)4.9mg/kg；0者，一日1.3mg/kg，或每48小時(shí)2.6mg/kg或每72小時(shí)3.9mg/kg。用藥2～3周后如病情好轉(zhuǎn)，仍需繼續(xù)用完整個(gè)療程。注射時(shí)需作深部肌內(nèi)注射，注射過淺可加重疼痛并發(fā)生無菌性膿腫。不推薦在兒童患者中使用。老年人腎功能呈生理性減退，需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量?！窘勺C】對(duì)卷曲霉素過敏者、孕婦及哺乳期婦女禁用。【不良反應(yīng)】(1)具顯著腎毒性，表現(xiàn)為肌酐、尿素氮升高、肌酐清除率減低、蛋白尿、管型尿等，用藥期間需監(jiān)測腎功能和尿常規(guī)。對(duì)第8對(duì)腦神經(jīng)有損害，一般在用藥至2～4月時(shí)可出現(xiàn)前庭功能損害，而聽覺損害則較少。有一定神經(jīng)肌肉阻滯作用。皮疹、瘙癢、皮膚紅腫等過敏反應(yīng)。較多發(fā)生的反應(yīng)有低血鉀癥、腎毒性，較少發(fā)生者為過敏反應(yīng)，耳毒性、耳—前庭毒性、神經(jīng)肌肉阻斷作用、低血鈣癥。【用法用量】深部肌內(nèi)注射：臨用時(shí)，加0.9%氯化鈉注射液使其溶解后使用。成人一日1g，持續(xù)60～120日，而后一周2～3次，一次1g；現(xiàn)