高中生物 K2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類、診斷和治療的意義課件

JAK2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類、診斷和治療的意義

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科徐妍碩士研究生JAK2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類、診斷和治療的意義

1、MPD：是一系或多系分化相對(duì)成熟的骨髓細(xì)胞不斷的克隆性增殖所致的一組腫瘤性疾病的統(tǒng)稱。

2、MPD包含慢性粒細(xì)胞白血?。–ML），真性紅細(xì)胞增多癥（PV），原發(fā)性血小板增多癥（ET），和原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）,慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL），慢性嗜酸細(xì)胞白血病/高嗜酸細(xì)胞綜合癥（CEL/HES）等多種疾病。一、骨髓增殖性疾?。∕PD）1、MPD：是一系或多系分化相對(duì)成熟的骨髓細(xì)胞不斷的MPD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。2005年發(fā)表在Nature上的一篇文章首次報(bào)道了JAK2突變發(fā)生于多種MPD，在他們的研究中，約80％的PV患者存在JAK2基因突變，導(dǎo)致基因編碼產(chǎn)物第617位氨基酸由纈氨酸突變?yōu)楸奖彼?。二、MPD發(fā)病機(jī)制MPD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。2005年

這一變化導(dǎo)致JAK激酶相關(guān)的特異性的受體酪氨酸磷酸化活性持續(xù)增強(qiáng)，使紅細(xì)胞對(duì)細(xì)胞因子如EPO的反應(yīng)增強(qiáng)，持續(xù)激活JAK-STAT信號(hào)途徑，從而發(fā)生PV，這一機(jī)制在小鼠模型中得到證實(shí)。同樣地，JAK2V617F也存在于其他MPD中[1]

。這個(gè)基因突變的發(fā)現(xiàn)無(wú)疑對(duì)MPD的分類、診斷和治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。[1]

JamesC,UgoV,LeCouédicJP,etal.AuniqueclonalJAK2mutationleadingtoconstitutivesignallingcausespolycythaemiavera.Nature,2005,434:1144-1148.

三、JAK-STAT信號(hào)途徑細(xì)胞因子與其相應(yīng)受體結(jié)合后，引起細(xì)胞質(zhì)受體構(gòu)象的改變，進(jìn)而激活與受體相關(guān)聯(lián)的JAK激酶，JAK激酶能夠使特異性受體的酪氨酸殘基磷酸化，進(jìn)而促使相應(yīng)的STAT因子磷酸化，從而激活STAT因子。最后，激活的STAT蛋白從受體上游離形成二聚體，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與GAS（gammaactivatedsite）增強(qiáng)子家族成員相結(jié)合，誘導(dǎo)靶基因表達(dá)。三、JAK-STAT信號(hào)途徑細(xì)胞因子與其相應(yīng)受體結(jié)合后，引起JAKJAKStatStatStatStatStatStat胞漿胞核胞漿示意圖：JAK-STAT信號(hào)途徑能夠激活JAK2激酶的受體包括：EPO-R,TPO-R,GM-CSF-R,IL-3R,gp130受體家族等。JAKJAKStatStatStatStatStatStat研究組PVET骨纖其他對(duì)照組JonesAV

[2]58/72(81%)

24/59(41%)

15/35(43%)

30/152(20%)

0/160（0％）VainchenkerW

[3]

>80%

30％25-75％—0%NelsonME

[4]

74%(n=506)

36%(n=339)

—7%(n=556)—FeiHR

[5]

42/57(73.7%)

40/68(58.8%)8/12(66.7%)LuciaE

[6]

90.2%

72.1%63.2%50%_研究組PVET骨纖其他對(duì)照組JonesAV[[2]JonesAV,KreilS,ZoiK,etal.WidespreadoccurrenceoftheJAK2V617Fmutationinchronicmyeloproliferativedisorders

Blood.2005;106(6):2162-8.[3]VainchenkerW,ConstantinescuSN.AUniqueActivatingMutationinJAK2(V617F)IsattheOriginofPolycythemiaVeraandAllowsaNewClassificationofMyeloproliferativeDiseases.Hematology.2005:195-200.[4]NelsonME,SteensmaDP.JAK2V617Finmyeloiddisorders:whatdoweknownow,andwhereareweheaded?

LeukLymphoma.2006Feb;47(2):177-94.[5]FeiHR,ZhangR,ChenSN,etal.TheclinicalimplicationofJAK2mutationexpressioninpatientswithmyeloproliferativedisorders.ZhonghuaNeiKeZaZhi.2007Apr;46(4):271-3.[6]LuciaE,MartinoB,MammiC,etal.TheincidenceofJAK2V617Fmutationinbcr/abl-negativechronicmyeloproliferativedisorders:assessmentbytwodifferentdetectionmethods.LeukLymphoma.2008Oct;49(10):1907-15.

參考文獻(xiàn)：[2]JonesAV,KreilS,ZoiK,

在修訂的2008WHO分類系統(tǒng)中，有無(wú)JAK2突變成為MPD主要的診斷指標(biāo)[7]。（1）如果JAK2突變陽(yáng)性，血紅蛋白增加，骨髓紅系細(xì)胞明顯增生可以診斷PV，即使血紅蛋白低于以往WHO規(guī)定的指標(biāo)值，但卻持續(xù)超過(guò)正常值20g/L的PV也可以確診。（2）如果JAK2突變陽(yáng)性，血小板僅僅持續(xù)大于450X109/L,骨髓巨核細(xì)胞增生，可以診斷ET。

四、2008WHO分類系統(tǒng)[7]TefferiAandVardimanJW.Classificationanddiagnosisofmyeloproliferativeneoplasms:The2008WorldHealthOrganizationcriteriaandpoint-of-carediagnosticalgorithms.Leukemia2008,22,14–22在修訂的2008WHO分類系統(tǒng)中，有無(wú)JAK2突變?cè)璚HO關(guān)于PV診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

A1：紅細(xì)胞比積增高比正常平均值>25％或血紅蛋白男性>185g/L、女性>165g/L；

A2：無(wú)引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多原因如無(wú)家庭性紅細(xì)胞增多癥，無(wú)低氧血癥（動(dòng)脈P02≤92％）、無(wú)高氧親和力血紅蛋白，無(wú)截短的促紅素（Epo）受體和無(wú)腫瘤分泌EPO所致EPO升高；

A3：脾大；

A4：骨髓細(xì)胞無(wú)Ph／bcr／abl，但可有其他克隆性遺傳學(xué)異常；

A5：體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成；

原WHO關(guān)于PV診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：B1：血小板增多>400×10g/L；

B2：白細(xì)胞>12×10g/L；

B3：骨髓活檢示全髓系增生以紅系和巨核系增生明顯；

B4：血清EPO減低；具有A1+A2+任何A項(xiàng)或Al+A2+B項(xiàng)中任何2項(xiàng)均可診為PV.B1：血小板增多>400×10g/L；(3)不僅MPD的診斷發(fā)生革命性進(jìn)展，連名稱都改變了。MPD改稱為骨髓增殖性腫瘤(myelo-proliferativeneoplasm，MPN)，MDS/MPD(myelodysplastic/myeloproliferativedisorder)稱為MDS/MPN。新分類的MPN中還包含了肥大細(xì)胞?。∕CD）。(3)不僅MPD的診斷發(fā)生革命性進(jìn)展，連名稱都改變了。MPD(4)以前的慢性嗜酸細(xì)胞白血病/高嗜酸細(xì)胞綜合癥（CEL/HES）分別重新劃分為CEL，HES和有PDGFRA,PDGFRB或者FGFR1基因異常的嗜酸細(xì)胞增高癥3種MPN，并強(qiáng)調(diào)這類疾病的本質(zhì)是腫瘤.現(xiàn)已明確，MPN具有共同的干細(xì)胞起源的克隆型遺傳特征，臨床出現(xiàn)不同表型是突變影響的蛋白、酪氨酸激酶及相關(guān)分子的不同構(gòu)型和異常的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)所造成的。(4)以前的慢性嗜酸細(xì)胞白血病/高嗜酸細(xì)胞綜合癥（CEL/H1、MPN診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù):多數(shù)患者都具有JAK2突變，主要是JAK2V617F,還有JAK2外顯子12突變。由于JAK2V617F是髓系細(xì)胞特異性的，在PV以外其他原因造成的紅細(xì)胞增多癥并不出現(xiàn)，因此是PV的一個(gè)敏感的診斷標(biāo)記。五、JAK2突變對(duì)于MPN的診斷意義1、MPN診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù):多數(shù)患者都具有JAK2突變，主要是2、但是，髓系腫瘤中JAK2V617F并非PV獨(dú)有，還可見(jiàn)于50%的ET或PMF。但其他髓系腫瘤JAK2V617F發(fā)生頻率很低，淋巴系腫瘤不出現(xiàn)。僅檢測(cè)JAK2V617F突變雖然不能單獨(dú)用來(lái)區(qū)分不同類別的MPN，但是結(jié)合骨髓活檢的組織學(xué)依據(jù)，可以診斷ET和PMF，排除反應(yīng)性的血小板增多和骨髓纖維化。2、但是，髓系腫瘤中JAK2V617F并非PV獨(dú)有，還可3、JAK2突變?cè)赑V診斷中意義最大，而診斷ET或PMF時(shí)則可能未發(fā)現(xiàn)JAK2V617F，原因除了大約一半患者的確無(wú)突變外，還因?yàn)槟壳暗臋z測(cè)方法并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化。4、應(yīng)用直接測(cè)序、位點(diǎn)特異性PCR和熒光定量PCR檢測(cè)JAK17F基因突變的方法會(huì)出現(xiàn)一些差異。不同方法的檢測(cè)靈敏度不同，突變檢出率可能不同。通常直接測(cè)序檢測(cè)的靈敏度約20-25%，位點(diǎn)特異性PCR方法約1-3%，熒光定量PCR方法約0.5-5%[7－9]。3、JAK2突變?cè)赑V診斷中意義最大，而診斷ET或PMF時(shí)

參考文獻(xiàn)：[7]MurugesanG,AboudolaS,SzpurkaH,etal.IdentificationoftheJAK2V617FmutationinchronicmyeloproliferativedisordersusingFRETprobesandmeltingcurveanalysis.AmJClinPathol,2006,125:625-633.[8]VannucchiAM,PancrazziA,BoganiC,etal.AquantitativeassayforJAK2(V617F)mutationinmyeloproliferativedisordersbyARMS-PCRandcapillaryelectrophoresis.Leukemia,2006,20:1055-1060.[9]McClureR,MaiM,LashoT.ValidationoftwoclinicallyusefulassaysforevaluationofJAK2V617Fmutationinchronicmyeloproliferativedisorders.Leukemia,2006,20:168-171.參考文獻(xiàn)：[7]MurugesanG,Abo5、突變類型：攜帶純合型還是雜合型等位基因以及突變細(xì)胞的比例都與臨床癥狀有關(guān)，對(duì)MPD并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后都有重要意義；PV患者較ET或IMF患者更多攜帶純合型突變細(xì)胞[10、11]。[10]RossL.Levine,ClaudeBelisle,etal.X-inactivation–basedclonalityanalysisandquantitativeJAK2V617FassessmentrevealastrongassociationbetweenclonalityandJAK2V617FinPVbutnotET/MMM,andidentifiesasubsetofJAK2V617F-negativeETandMMMpatientswithclonalhematopoiesis.Blood,2006,107:4139-4141.[11]LindaM.Scott,MikeA.Scott,etal.ProgenitorshomozygousfortheV617Fmutationoccurinmostpatientswithpolycythemiavera,butnotessentialthrombocythemia.Blood,2006,108:2435-2437.5、突變類型：攜帶純合型還是雜合型等位基因以及突變細(xì)胞的比例6、突變量：臨床工作對(duì)患者雜合型/純合型突變克隆的攜帶情況，突變比例的定量檢測(cè)也越來(lái)越重視。轉(zhuǎn)染JAK2V617F突變基因的小鼠模型可出現(xiàn)類似PV的表型，突變基因表達(dá)量進(jìn)一步增高時(shí)可以進(jìn)展為骨髓纖維化，而在突變基因低表達(dá)的小鼠模型中可以觀察到一過(guò)性的血小板增多[12]。6、突變量：臨床工作對(duì)患者雜合型/純合型突變克隆的攜帶情況，MPD疾病過(guò)程中臨床癥狀和JAK2V617F突變攜帶比例的變化很可能與雜合型突變向純合型突變的基因轉(zhuǎn)變有關(guān)[13]。[12]LacoutC,PisaniDF,TulliezM,etal.JAK2V617FexpressioninmurinehematopoieticcellsleadstoMPDmimickinghumanPVwithsecondarymyelofibrosis.Blood,2006,108:1652-1660.[13]CampbellPJ,ScottLM,BuckG,etal.DefinitionofsubtypesofessentialthrombocythaemiaandrelationtopolycythaemiaverabasedonJAK2V617Fmutationstatus:aprospectivestudy.Lancet,2005,366:1945-1953.MPD疾病過(guò)程中臨床癥狀和JAK2V617F突變攜帶比例的7、JAK2基因突變的發(fā)現(xiàn)也導(dǎo)致其他臨床診斷指標(biāo)的變化。PV患者血紅蛋白增加或者血細(xì)胞容積增加是診斷重要的指標(biāo)，但并非總是和體內(nèi)紅細(xì)胞總量真正增加（紅細(xì)胞增多癥）相一致。PV有時(shí)候可以表現(xiàn)為紅細(xì)胞壓積正常，是因?yàn)檠獫{也相應(yīng)增加了。

7、JAK2基因突變的發(fā)現(xiàn)也導(dǎo)致其他臨床診斷指標(biāo)的變化。PV既然如此，那么在經(jīng)典MPN(PV,ET和PMF)血紅蛋白和血細(xì)胞容積也不一定有明顯區(qū)別。過(guò)去PV專業(yè)協(xié)作組（PVSG）建議在診斷PV時(shí)使用紅細(xì)胞總量(RCM)來(lái)克服上述缺點(diǎn)，2001年的WHO標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)要做骨髓活檢來(lái)幫助診斷。既然如此，那么在經(jīng)典MPN(PV,ET和PMF)血紅蛋白（1）PV：既然幾乎所有PV患者有JAK2突變，外周血JAK2V617F檢測(cè)是當(dāng)前PV患者首選的檢查。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢測(cè)血清Epo水平，真正的PV同時(shí)出現(xiàn)JAK2V617F陰性和Epo水平正?；蛟黾拥目赡苄苑浅Ｐ。錏po水平（減低）檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)極少見(jiàn)的JAK2V617F陰性的PV。（1）PV：既然幾乎所有PV患者有JAK2突變，外周血JAK另一方面，也應(yīng)該考慮檢測(cè)JAK2V617F陰性，血清EPO水平正常或者低下患者的JAK2外顯子12突變和骨髓活檢。骨髓細(xì)胞學(xué)變化也是ET，PMF和JAK2突變陰性的PV必須的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。另一方面，也應(yīng)該考慮檢測(cè)JAK2V617F陰性，血清EPO（2）ET、PMF：因?yàn)镴AK2V617F見(jiàn)于50%的ET或PMF，診斷血小板增多和骨髓纖維化患者時(shí)應(yīng)考慮JAK2突變。突變出現(xiàn)可以排除反應(yīng)性骨髓增殖，然而沒(méi)有檢出突變并不能排除MPN的可能性。診斷ET和PMF時(shí)通常也需要骨髓檢查。

（2）ET、PMF：因?yàn)镴AK2V617F見(jiàn)于50%的同樣，ET或PMF類似CML時(shí)，尤其是在未發(fā)現(xiàn)JAK2V617F時(shí)，在骨髓檢查之初就要考慮細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)Ph染色體，但是骨髓有小巨核細(xì)胞時(shí)，應(yīng)考慮做FISH檢測(cè)BCR-ABL基因。

WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)下頁(yè))同樣，ET或PMF類似CML時(shí)，尤其是在未發(fā)現(xiàn)JAK2V6陽(yáng)性指標(biāo)

1.持續(xù)性BPC>600×109／L

2.骨髓活檢以巨核細(xì)胞系增多為特征，巨核細(xì)胞體積較大，多為成熟型陰性指標(biāo)

1.無(wú)PV證據(jù)：骨髓鐵染色正常，紅細(xì)胞數(shù)正?；騂b<185g/L(男)或165g/L(女)2.無(wú)CML證據(jù)：無(wú)Ph染色體，無(wú)bcr-abl融合基因

3.無(wú)慢性IMF證據(jù)：無(wú)膠原纖維，無(wú)或極少網(wǎng)狀纖維

4.無(wú)MDS證據(jù)：無(wú)del(5q)，t(3；3)(q21；q26)或inv(3)(q21q26)等染色體異常，無(wú)明顯的粒細(xì)胞增生異常，無(wú)或極少有小巨核細(xì)胞

5.無(wú)以下原因引起的反應(yīng)性血小板增多：炎癥、免疫、腫瘤或先前已切脾3ET的治療陽(yáng)性指標(biāo)（3）不典型MPN：診斷不典型MPN(CNL,HES,CEL-NOC,MCD和不能分類的MPN)時(shí)，通常要求BCR-ABL陰性,有紅系造血異常，粒細(xì)胞發(fā)育異常，或者單核細(xì)胞發(fā)育異常（＞1x109/L）。（3）不典型MPN：診斷不典型MPN(CNL,HES,（4）CNL：如果外周血白細(xì)胞≥25x109/L伴隨＞80%分葉核中性粒細(xì)胞或帶狀中性粒細(xì)胞，不成熟粒細(xì)胞＜10%和原始粒細(xì)胞＜1%（骨髓中＜5%原始細(xì)胞）時(shí)，考慮CNL。

（4）CNL：如果外周血白細(xì)胞≥25x109/L伴隨＞8（5）不能分類的MPN：如果發(fā)現(xiàn)骨髓形態(tài)學(xué)異常的肥大細(xì)胞聚集，懷疑MCD的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)考慮類胰蛋白酶染色檢查骨髓，做流式細(xì)胞儀分析尋找形態(tài)異常的肥大細(xì)胞(CD25陽(yáng)性),如果有可能最好進(jìn)行KITD816V突變檢測(cè)。當(dāng)臨床表型和經(jīng)典的或者其他非經(jīng)典的MPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)不符時(shí)候，可考慮不能分類的MPN。（5）不能分類的MPN：如果發(fā)現(xiàn)骨髓形態(tài)學(xué)異常的肥大細(xì)胞聚集（6）CEL-NOC、HES：CEL-NOC包含伴有嗜酸細(xì)胞增多的PDGFRA,PDGFRB和FGFR1重排的髓系腫瘤。診斷兩者都需要外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5x109/L，排除繼發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多，排除其他急慢性髓系腫瘤，并且沒(méi)有表型異常和/或克隆性T淋巴細(xì)胞。診斷HES需要沒(méi)有細(xì)胞遺傳學(xué)異常，外周血原始細(xì)胞<2%或骨髓原始細(xì)胞<5%兩個(gè)條件。（6）CEL-NOC、HES：CEL-NOC包含伴有嗜酸細(xì)胞基因檢測(cè)在疾病診斷中愈來(lái)愈重要，從1960年在CML中發(fā)現(xiàn)了Ph染色體時(shí)開(kāi)始，除Ph染色體的特征性BCR-ABL基因，陸續(xù)在PV,ET和PMF中發(fā)現(xiàn)JAK2V617F，PV中JAK2外顯子12突變；在ET或PMF中發(fā)現(xiàn)的PLW515L/K，在伴有嗜酸細(xì)胞增多癥的髓系惡性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的PDGFRA,PDGFRB或FGFR1基因重排，在MCD中發(fā)現(xiàn)的KITD816V和其他KIT突變，在幼年型粒單細(xì)胞白血?。↗MML）中的發(fā)現(xiàn)RAS通路突變（包括RAS,PTPN11或者NF1）?；驒z測(cè)在疾病診斷中愈來(lái)愈重要，從1960年在CML中發(fā)現(xiàn)了這些與髓系惡性腫瘤發(fā)病相關(guān)的基因的發(fā)現(xiàn)，最終將導(dǎo)致一些新分類和診斷方式。例如，檢測(cè)FIP1L1-PDGFRA突變(用FISH或者RT-PCR)，PDGFRB-重排(用染色體核型或FISH)，或者FGFR1易位(用染色體核型)都是目前原發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多癥分類及選擇治療方案的必要檢查。這些與髓系惡性腫瘤發(fā)病相關(guān)的基因的發(fā)現(xiàn)，最終將導(dǎo)致一些新分類既然JAK2突變廣泛存在于MPN，那么，抑制JAK2基因來(lái)治療MPN的藥物也就具有相當(dāng)?shù)膽?yīng)用前景，如抑制JAK2基因表達(dá)的藥物TG101209,Go6976,erlotinib都有應(yīng)用于臨床治療的可能。

六、JAK2突變對(duì)于MPN的治療意義既然JAK2突變廣泛存在于MPN，那么，抑制JAK2基因來(lái)治1、TG1012092007年P(guān)ardananiA

等人研制出一種口服的生物小分子TG101209，能抑制JAK2激酶(IC(50)=6nM),而對(duì)于其他的激酶如JAK3抑制作用較弱(IC(50)=169nM)。它能夠抑制表達(dá)JAK2V617F突變的Ba/F3細(xì)胞（小鼠原B細(xì)胞株）的生長(zhǎng)。在人類表達(dá)JAK2V617F突變的急性髓系白血病細(xì)胞株中，TG101209能夠促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制JAK2V617F、STAT5和STAT3的磷酸化。這就預(yù)示著它可能治療MPN，且其治療作用在裸鼠模型中得到證實(shí)。

1、TG1012092、Go69762006年GrandageVL

等人證實(shí)G?6976在體外實(shí)驗(yàn)中能直接抑制JAK2.G?6976還能抑制表達(dá)MPN相關(guān)的JAK2V617F突變的細(xì)胞以及表達(dá)白血病相關(guān)的TEL-JAK2融合蛋白的細(xì)胞的增殖。在所有的原代AML細(xì)胞中，它能抑制STAT的激活。2、Go69763、erlotinib

體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)erlotinib在微摩爾濃度時(shí)就能有效抑制PV造血祖細(xì)胞的生長(zhǎng)，而對(duì)正常的造血細(xì)胞是沒(méi)有作用的，另外，取自PV患者體內(nèi)的JAK2(V617F)陽(yáng)性細(xì)胞對(duì)erlotinib更為敏感。同樣的抑制作用在JAK2(V617F)陽(yáng)性的人紅白血病HEL細(xì)胞株中也得到證實(shí)，這就提示erlotinib或許能夠用于治療存在JAK2(V617F)突變的PV或其他的MPN。3、erlotinib參考文獻(xiàn)：14、PardananiA,HoodJ,LashoT,etal.TG101209,asmallmoleculeJAK2-selectivekinaseinhibitorpotentlyinhibitsmyeloproliferativedisorder-associatedJAK2V617FandMPLW515L/Kmutations.Leukemia.2007Aug;21(8):1658-68.15、GrandageVL,EveringtonT,LinchDC,etal.G?6976isapotentinhibitoroftheJAK2andFLT3tyrosinekinaseswithsignificantactivityinprimaryacutemyeloidleukaemiacells.Br

JHaematol.2006Nov;135(3):303-16.16、LiZ,XuM,XingS,etal.ErlotinibeffectivelyinhibitsJAK2V617Factivityandpolycythemiaveracellgrowth.

JBiolChem.2007Feb9;282(6):3428-32.參考文獻(xiàn)：JAK2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類、診斷和治療的意義

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科徐妍碩士研究生JAK2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類、診斷和治療的意義

1、MPD：是一系或多系分化相對(duì)成熟的骨髓細(xì)胞不斷的克隆性增殖所致的一組腫瘤性疾病的統(tǒng)稱。

2、MPD包含慢性粒細(xì)胞白血?。–ML），真性紅細(xì)胞增多癥（PV），原發(fā)性血小板增多癥（ET），和原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）,慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL），慢性嗜酸細(xì)胞白血病/高嗜酸細(xì)胞綜合癥（CEL/HES）等多種疾病。一、骨髓增殖性疾?。∕PD）1、MPD：是一系或多系分化相對(duì)成熟的骨髓細(xì)胞不斷的MPD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。2005年發(fā)表在Nature上的一篇文章首次報(bào)道了JAK2突變發(fā)生于多種MPD，在他們的研究中，約80％的PV患者存在JAK2基因突變，導(dǎo)致基因編碼產(chǎn)物第617位氨基酸由纈氨酸突變?yōu)楸奖彼?。二、MPD發(fā)病機(jī)制MPD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。2005年

這一變化導(dǎo)致JAK激酶相關(guān)的特異性的受體酪氨酸磷酸化活性持續(xù)增強(qiáng)，使紅細(xì)胞對(duì)細(xì)胞因子如EPO的反應(yīng)增強(qiáng)，持續(xù)激活JAK-STAT信號(hào)途徑，從而發(fā)生PV，這一機(jī)制在小鼠模型中得到證實(shí)。同樣地，JAK2V617F也存在于其他MPD中[1]

。這個(gè)基因突變的發(fā)現(xiàn)無(wú)疑對(duì)MPD的分類、診斷和治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。[1]

JamesC,UgoV,LeCouédicJP,etal.AuniqueclonalJAK2mutationleadingtoconstitutivesignallingcausespolycythaemiavera.Nature,2005,434:1144-1148.

三、JAK-STAT信號(hào)途徑細(xì)胞因子與其相應(yīng)受體結(jié)合后，引起細(xì)胞質(zhì)受體構(gòu)象的改變，進(jìn)而激活與受體相關(guān)聯(lián)的JAK激酶，JAK激酶能夠使特異性受體的酪氨酸殘基磷酸化，進(jìn)而促使相應(yīng)的STAT因子磷酸化，從而激活STAT因子。最后，激活的STAT蛋白從受體上游離形成二聚體，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與GAS（gammaactivatedsite）增強(qiáng)子家族成員相結(jié)合，誘導(dǎo)靶基因表達(dá)。三、JAK-STAT信號(hào)途徑細(xì)胞因子與其相應(yīng)受體結(jié)合后，引起JAKJAKStatStatStatStatStatStat胞漿胞核胞漿示意圖：JAK-STAT信號(hào)途徑能夠激活JAK2激酶的受體包括：EPO-R,TPO-R,GM-CSF-R,IL-3R,gp130受體家族等。JAKJAKStatStatStatStatStatStat研究組PVET骨纖其他對(duì)照組JonesAV

[2]58/72(81%)

24/59(41%)

15/35(43%)

30/152(20%)

0/160（0％）VainchenkerW

[3]

>80%

30％25-75％—0%NelsonME

[4]

74%(n=506)

36%(n=339)

—7%(n=556)—FeiHR

[5]

42/57(73.7%)

40/68(58.8%)8/12(66.7%)LuciaE

[6]

90.2%

72.1%63.2%50%_研究組PVET骨纖其他對(duì)照組JonesAV[[2]JonesAV,KreilS,ZoiK,etal.WidespreadoccurrenceoftheJAK2V617Fmutationinchronicmyeloproliferativedisorders

Blood.2005;106(6):2162-8.[3]VainchenkerW,ConstantinescuSN.AUniqueActivatingMutationinJAK2(V617F)IsattheOriginofPolycythemiaVeraandAllowsaNewClassificationofMyeloproliferativeDiseases.Hematology.2005:195-200.[4]NelsonME,SteensmaDP.JAK2V617Finmyeloiddisorders:whatdoweknownow,andwhereareweheaded?

LeukLymphoma.2006Feb;47(2):177-94.[5]FeiHR,ZhangR,ChenSN,etal.TheclinicalimplicationofJAK2mutationexpressioninpatientswithmyeloproliferativedisorders.ZhonghuaNeiKeZaZhi.2007Apr;46(4):271-3.[6]LuciaE,MartinoB,MammiC,etal.TheincidenceofJAK2V617Fmutationinbcr/abl-negativechronicmyeloproliferativedisorders:assessmentbytwodifferentdetectionmethods.LeukLymphoma.2008Oct;49(10):1907-15.

參考文獻(xiàn)：[2]JonesAV,KreilS,ZoiK,

在修訂的2008WHO分類系統(tǒng)中，有無(wú)JAK2突變成為MPD主要的診斷指標(biāo)[7]。（1）如果JAK2突變陽(yáng)性，血紅蛋白增加，骨髓紅系細(xì)胞明顯增生可以診斷PV，即使血紅蛋白低于以往WHO規(guī)定的指標(biāo)值，但卻持續(xù)超過(guò)正常值20g/L的PV也可以確診。（2）如果JAK2突變陽(yáng)性，血小板僅僅持續(xù)大于450X109/L,骨髓巨核細(xì)胞增生，可以診斷ET。

四、2008WHO分類系統(tǒng)[7]TefferiAandVardimanJW.Classificationanddiagnosisofmyeloproliferativeneoplasms:The2008WorldHealthOrganizationcriteriaandpoint-of-carediagnosticalgorithms.Leukemia2008,22,14–22在修訂的2008WHO分類系統(tǒng)中，有無(wú)JAK2突變?cè)璚HO關(guān)于PV診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

A1：紅細(xì)胞比積增高比正常平均值>25％或血紅蛋白男性>185g/L、女性>165g/L；

A2：無(wú)引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多原因如無(wú)家庭性紅細(xì)胞增多癥，無(wú)低氧血癥（動(dòng)脈P02≤92％）、無(wú)高氧親和力血紅蛋白，無(wú)截短的促紅素（Epo）受體和無(wú)腫瘤分泌EPO所致EPO升高；

A3：脾大；

A4：骨髓細(xì)胞無(wú)Ph／bcr／abl，但可有其他克隆性遺傳學(xué)異常；

A5：體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成；

原WHO關(guān)于PV診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：B1：血小板增多>400×10g/L；

B2：白細(xì)胞>12×10g/L；

B3：骨髓活檢示全髓系增生以紅系和巨核系增生明顯；

B4：血清EPO減低；具有A1+A2+任何A項(xiàng)或Al+A2+B項(xiàng)中任何2項(xiàng)均可診為PV.B1：血小板增多>400×10g/L；(3)不僅MPD的診斷發(fā)生革命性進(jìn)展，連名稱都改變了。MPD改稱為骨髓增殖性腫瘤(myelo-proliferativeneoplasm，MPN)，MDS/MPD(myelodysplastic/myeloproliferativedisorder)稱為MDS/MPN。新分類的MPN中還包含了肥大細(xì)胞?。∕CD）。(3)不僅MPD的診斷發(fā)生革命性進(jìn)展，連名稱都改變了。MPD(4)以前的慢性嗜酸細(xì)胞白血病/高嗜酸細(xì)胞綜合癥（CEL/HES）分別重新劃分為CEL，HES和有PDGFRA,PDGFRB或者FGFR1基因異常的嗜酸細(xì)胞增高癥3種MPN，并強(qiáng)調(diào)這類疾病的本質(zhì)是腫瘤.現(xiàn)已明確，MPN具有共同的干細(xì)胞起源的克隆型遺傳特征，臨床出現(xiàn)不同表型是突變影響的蛋白、酪氨酸激酶及相關(guān)分子的不同構(gòu)型和異常的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)所造成的。(4)以前的慢性嗜酸細(xì)胞白血病/高嗜酸細(xì)胞綜合癥（CEL/H1、MPN診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù):多數(shù)患者都具有JAK2突變，主要是JAK2V617F,還有JAK2外顯子12突變。由于JAK2V617F是髓系細(xì)胞特異性的，在PV以外其他原因造成的紅細(xì)胞增多癥并不出現(xiàn)，因此是PV的一個(gè)敏感的診斷標(biāo)記。五、JAK2突變對(duì)于MPN的診斷意義1、MPN診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù):多數(shù)患者都具有JAK2突變，主要是2、但是，髓系腫瘤中JAK2V617F并非PV獨(dú)有，還可見(jiàn)于50%的ET或PMF。但其他髓系腫瘤JAK2V617F發(fā)生頻率很低，淋巴系腫瘤不出現(xiàn)。僅檢測(cè)JAK2V617F突變雖然不能單獨(dú)用來(lái)區(qū)分不同類別的MPN，但是結(jié)合骨髓活檢的組織學(xué)依據(jù)，可以診斷ET和PMF，排除反應(yīng)性的血小板增多和骨髓纖維化。2、但是，髓系腫瘤中JAK2V617F并非PV獨(dú)有，還可3、JAK2突變?cè)赑V診斷中意義最大，而診斷ET或PMF時(shí)則可能未發(fā)現(xiàn)JAK2V617F，原因除了大約一半患者的確無(wú)突變外，還因?yàn)槟壳暗臋z測(cè)方法并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化。4、應(yīng)用直接測(cè)序、位點(diǎn)特異性PCR和熒光定量PCR檢測(cè)JAK17F基因突變的方法會(huì)出現(xiàn)一些差異。不同方法的檢測(cè)靈敏度不同，突變檢出率可能不同。通常直接測(cè)序檢測(cè)的靈敏度約20-25%，位點(diǎn)特異性PCR方法約1-3%，熒光定量PCR方法約0.5-5%[7－9]。3、JAK2突變?cè)赑V診斷中意義最大，而診斷ET或PMF時(shí)

參考文獻(xiàn)：[7]MurugesanG,AboudolaS,SzpurkaH,etal.IdentificationoftheJAK2V617FmutationinchronicmyeloproliferativedisordersusingFRETprobesandmeltingcurveanalysis.AmJClinPathol,2006,125:625-633.[8]VannucchiAM,PancrazziA,BoganiC,etal.AquantitativeassayforJAK2(V617F)mutationinmyeloproliferativedisordersbyARMS-PCRandcapillaryelectrophoresis.Leukemia,2006,20:1055-1060.[9]McClureR,MaiM,LashoT.ValidationoftwoclinicallyusefulassaysforevaluationofJAK2V617Fmutationinchronicmyeloproliferativedisorders.Leukemia,2006,20:168-171.參考文獻(xiàn)：[7]MurugesanG,Abo5、突變類型：攜帶純合型還是雜合型等位基因以及突變細(xì)胞的比例都與臨床癥狀有關(guān)，對(duì)MPD并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后都有重要意義；PV患者較ET或IMF患者更多攜帶純合型突變細(xì)胞[10、11]。[10]RossL.Levine,ClaudeBelisle,etal.X-inactivation–basedclonalityanalysisandquantitativeJAK2V617FassessmentrevealastrongassociationbetweenclonalityandJAK2V617FinPVbutnotET/MMM,andidentifiesasubsetofJAK2V617F-negativeETandMMMpatientswithclonalhematopoiesis.Blood,2006,107:4139-4141.[11]LindaM.Scott,MikeA.Scott,etal.ProgenitorshomozygousfortheV617Fmutationoccurinmostpatientswithpolycythemiavera,butnotessentialthrombocythemia.Blood,2006,108:2435-2437.5、突變類型：攜帶純合型還是雜合型等位基因以及突變細(xì)胞的比例6、突變量：臨床工作對(duì)患者雜合型/純合型突變克隆的攜帶情況，突變比例的定量檢測(cè)也越來(lái)越重視。轉(zhuǎn)染JAK2V617F突變基因的小鼠模型可出現(xiàn)類似PV的表型，突變基因表達(dá)量進(jìn)一步增高時(shí)可以進(jìn)展為骨髓纖維化，而在突變基因低表達(dá)的小鼠模型中可以觀察到一過(guò)性的血小板增多[12]。6、突變量：臨床工作對(duì)患者雜合型/純合型突變克隆的攜帶情況，MPD疾病過(guò)程中臨床癥狀和JAK2V617F突變攜帶比例的變化很可能與雜合型突變向純合型突變的基因轉(zhuǎn)變有關(guān)[13]。[12]LacoutC,PisaniDF,TulliezM,etal.JAK2V617FexpressioninmurinehematopoieticcellsleadstoMPDmimickinghumanPVwithsecondarymyelofibrosis.Blood,2006,108:1652-1660.[13]CampbellPJ,ScottLM,BuckG,etal.DefinitionofsubtypesofessentialthrombocythaemiaandrelationtopolycythaemiaverabasedonJAK2V617Fmutationstatus:aprospectivestudy.Lancet,2005,366:1945-1953.MPD疾病過(guò)程中臨床癥狀和JAK2V617F突變攜帶比例的7、JAK2基因突變的發(fā)現(xiàn)也導(dǎo)致其他臨床診斷指標(biāo)的變化。PV患者血紅蛋白增加或者血細(xì)胞容積增加是診斷重要的指標(biāo)，但并非總是和體內(nèi)紅細(xì)胞總量真正增加（紅細(xì)胞增多癥）相一致。PV有時(shí)候可以表現(xiàn)為紅細(xì)胞壓積正常，是因?yàn)檠獫{也相應(yīng)增加了。

7、JAK2基因突變的發(fā)現(xiàn)也導(dǎo)致其他臨床診斷指標(biāo)的變化。PV既然如此，那么在經(jīng)典MPN(PV,ET和PMF)血紅蛋白和血細(xì)胞容積也不一定有明顯區(qū)別。過(guò)去PV專業(yè)協(xié)作組（PVSG）建議在診斷PV時(shí)使用紅細(xì)胞總量(RCM)來(lái)克服上述缺點(diǎn)，2001年的WHO標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)要做骨髓活檢來(lái)幫助診斷。既然如此，那么在經(jīng)典MPN(PV,ET和PMF)血紅蛋白（1）PV：既然幾乎所有PV患者有JAK2突變，外周血JAK2V617F檢測(cè)是當(dāng)前PV患者首選的檢查。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢測(cè)血清Epo水平，真正的PV同時(shí)出現(xiàn)JAK2V617F陰性和Epo水平正?；蛟黾拥目赡苄苑浅Ｐ?，血清Epo水平（減低）檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)極少見(jiàn)的JAK2V617F陰性的PV。（1）PV：既然幾乎所有PV患者有JAK2突變，外周血JAK另一方面，也應(yīng)該考慮檢測(cè)JAK2V617F陰性，血清EPO水平正?；蛘叩拖禄颊叩腏AK2外顯子12突變和骨髓活檢。骨髓細(xì)胞學(xué)變化也是ET，PMF和JAK2突變陰性的PV必須的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。另一方面，也應(yīng)該考慮檢測(cè)JAK2V617F陰性，血清EPO（2）ET、PMF：因?yàn)镴AK2V617F見(jiàn)于50%的ET或PMF，診斷血小板增多和骨髓纖維化患者時(shí)應(yīng)考慮JAK2突變。突變出現(xiàn)可以排除反應(yīng)性骨髓增殖，然而沒(méi)有檢出突變并不能排除MPN的可能性。診斷ET和PMF時(shí)通常也需要骨髓檢查。

（2）ET、PMF：因?yàn)镴AK2V617F見(jiàn)于50%的同樣，ET或PMF類似CML時(shí)，尤其是在未發(fā)現(xiàn)JAK2V617F時(shí)，在骨髓檢查之初就要考慮細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)Ph染色體，但是骨髓有小巨核細(xì)胞時(shí)，應(yīng)考慮做FISH檢測(cè)BCR-ABL基因。

WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)下頁(yè))同樣，ET或PMF類似CML時(shí)，尤其是在未發(fā)現(xiàn)JAK2V6陽(yáng)性指標(biāo)

1.持續(xù)性BPC>600×109／L

2.骨髓活檢以巨核細(xì)胞系增多為特征，巨核細(xì)胞體積較大，多為成熟型陰性指標(biāo)

1.無(wú)PV證據(jù)：骨髓鐵染色正常，紅細(xì)胞數(shù)正?；騂b<185g/L(男)或165g/L(女)2.無(wú)CML證據(jù)：無(wú)Ph染色體，無(wú)bcr-abl融合基因

3.無(wú)慢性IMF證據(jù)：無(wú)膠原纖維，無(wú)或極少網(wǎng)狀纖維

4.無(wú)MDS證據(jù)：無(wú)del(5q)，t(3；3)(q21；q26)或inv(3)(q21q26)等染色體異常，無(wú)明顯的粒細(xì)胞增生異常，無(wú)或極少有小巨核細(xì)胞

5.無(wú)以下原因引起的反應(yīng)性血小板增多：炎癥、免疫、腫瘤或先前已切脾3ET的治療陽(yáng)性指標(biāo)（3）不典型MPN：診斷不典型MPN(CNL,HES,CEL-NOC,MCD和不能分類的MPN)時(shí)，通常要求BCR-ABL陰性,有紅系造血異常，粒細(xì)胞發(fā)育異常，或者單核細(xì)胞發(fā)育異常（＞1x109/L）。（3）不典型MPN：診斷不典型MPN(CNL,HES,（4）CNL：如果外周血白細(xì)胞≥25x109/L伴隨＞80%分葉核中性粒細(xì)胞或帶狀中性粒細(xì)胞，不成熟粒細(xì)胞＜10%和原始粒細(xì)胞＜1%（骨髓中＜5%原始細(xì)胞）時(shí)，考慮CNL。

（4）CNL：如果外周血白細(xì)胞≥25x109/L伴隨＞8（5）不能分類的MPN：如果發(fā)現(xiàn)骨髓形態(tài)學(xué)異常的肥大細(xì)胞聚集，懷疑MCD的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)考慮類胰蛋白酶染色檢查骨髓，做流式細(xì)胞儀分析尋找形態(tài)異常的肥大細(xì)胞(CD25陽(yáng)性),如果有可能最好進(jìn)行KITD816V突變檢測(cè)。當(dāng)臨床表型和經(jīng)典的或者其他非經(jīng)典的MPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)不符時(shí)候，可考慮不能分類的MPN。（5）不能分類的MPN：如果發(fā)現(xiàn)骨髓形態(tài)學(xué)異常的肥大細(xì)胞聚集（6）CEL-NOC、HES：CEL-NOC包含伴有嗜酸細(xì)胞增多的PDGFRA,PDGFRB和FGFR1重排的髓系腫瘤。診斷兩者都需要外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5x109/L，排除繼發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多，排除其他急慢性髓系腫瘤，并且沒(méi)有表型異常和/或克隆