經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍手術(shù)期護理

關(guān)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍手術(shù)期護理第1頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五泌尿系結(jié)石尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見病。其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱和尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。第2頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五

病因流行病學(xué)因素:年齡,性別,職業(yè),飲食成分和結(jié)構(gòu),水分攝入量,氣候,代謝和遺傳等因素.尿液因素:①形成結(jié)石物質(zhì)排出過多②尿pH改變③尿中抑制晶體形成物質(zhì)足④尿量少和尿液濃縮泌尿系局部因素:①尿液淤滯②尿路感染全身因素:①新陳代謝異常②飲食結(jié)構(gòu)第3頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五病理第4頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五第5頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五第6頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五臨床表現(xiàn)疼痛:腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼

痛伴肋脊角叩擊痛,輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛.第7頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五臨床表現(xiàn)腎絞痛特點：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹、外陰、大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗第8頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五臨床表現(xiàn)血尿:通常都有肉眼或

鏡下血尿，后者多為常見.第9頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五臨床表現(xiàn)惡心嘔吐:輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時,使管腔內(nèi)壓力增高,局部擴張痙攣和缺血.膀胱刺激癥:結(jié)石伴感染時可有尿急,尿頻,尿痛癥狀.并發(fā)癥表現(xiàn):雙側(cè)上尿路結(jié)石可引起雙側(cè)尿路完全性梗阻,可導(dǎo)致無尿,出現(xiàn)尿毒癥現(xiàn)象.如有腎積膿時,可有畏寒,發(fā)熱等全身癥狀.第10頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五診斷檢查病史和體檢:與活動有關(guān)的疼痛和血尿有助于此病的診斷.實驗室檢查:尿常規(guī)檢查:可有鏡下血尿,伴感染時可有膿尿.影像學(xué)檢查:①泌尿系X線平片,95％以上的結(jié)石能在側(cè)位平片中發(fā)現(xiàn).②排泄性尿路造影.

③B超檢查。④CT能顯示平片不能顯示的結(jié)石.

⑤輸尿管腎鏡檢查.第11頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五KUB第12頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五KUB第13頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五CT第14頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五第15頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五輸尿管鏡

第16頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五治療非手術(shù)治療體外沖擊波碎石（ESWL）:結(jié)石<2.5cm光滑,無梗阻的上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)開放手術(shù)第17頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五PCNL定義經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy,PCNL是通過經(jīng)皮膚至腎盞通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段結(jié)石進行治療的技術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科的重要組成部分。第18頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五

PCNL手術(shù)指征大于2cm的腎結(jié)石，特別是鹿角形結(jié)石多發(fā)性腎結(jié)石ESWL治療失敗的腎結(jié)石開放手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的腎結(jié)石輸尿管上段或連接部狹窄。取腎盂、輸尿管上段的異物第19頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五PCNL禁忌癥1.絕對禁忌癥是不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2—4周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。

2.嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。

3.重度糖尿病和高血壓者未糾正的。

4.結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤。

5.急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL。

6.嚴重慢性肝、腎功能不全者應(yīng)注意出血傾向。

7.未控制好的尿路感染。

8.身體體型不能建立安全的腎。第20頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五第21頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五經(jīng)皮腎鏡碎石經(jīng)皮腎鏡器械穿刺示意圖第22頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五PCNL一、采用B超或X線定位，穿刺點選擇在腋后線與12肋交界下2cm，穿刺達腎盞,穿刺成功,拔出針芯見尿液或造影劑流出,置入安全導(dǎo)絲,依次擴張至18F,留置18F外鞘，自穿刺通道放入輸尿管鏡，找到結(jié)石，通過監(jiān)視系統(tǒng)直視下觀察結(jié)石大小，形狀，位置，擊碎結(jié)石，將結(jié)石取出。術(shù)畢經(jīng)腎造瘺口置入雙“J”管并留置腎造瘺管。二、碎石器械：超聲、激光、氣壓彈道等手術(shù)方法第23頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五第24頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五術(shù)前護理心理護理術(shù)前準備體位訓(xùn)練咳嗽、咳痰訓(xùn)練第25頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五患者因?qū)η粌?nèi)手術(shù)了解甚少，術(shù)前常有焦慮心理，擔心碎石及麻醉效果，應(yīng)根據(jù)患者的文化程度用通俗的語言講解腔內(nèi)手術(shù)的目的、操作方法及麻醉方式，并告知術(shù)前、術(shù)后的注意事項，介紹手術(shù)成功病例，消除顧慮，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前護理-心理護理第26頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五術(shù)前護理—術(shù)前準備

術(shù)前對患者進行全面檢查，包括血液、尿常規(guī)檢查，血生化，胸部正位片，心電圖，B超，KUB，IVU,術(shù)前確定結(jié)石部位、大小及雙腎功能.腰腹部及會陰部皮膚準備，以利于變更及選擇手術(shù)方式。術(shù)前8h禁飲食，術(shù)晨攝尿路平片，確定結(jié)石部位及有無自行排出。第27頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五術(shù)前護理---體位訓(xùn)練患者在手術(shù)過程中要分別采取截石位和45°斜仰臥位，術(shù)前護士應(yīng)知道患者聯(lián)系這兩種臥位。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五術(shù)前護理---咳嗽咳痰的訓(xùn)練術(shù)前應(yīng)觀察患者有無咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的發(fā)生，告訴患者術(shù)中配合的重要性。第29頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五術(shù)后護理一般護理管道的護理切口護理并發(fā)癥的護理第30頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五術(shù)后護理-一般護理體位和神智觀察。去枕平臥6小時，予吸氧。6h后每2h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡。生命體征的監(jiān)測抗感染，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡第31頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五術(shù)后護理-管道護理①導(dǎo)尿管的護理②雙J管的護理：在輸尿管內(nèi)放置雙J管，其目的是起支撐輸尿管及內(nèi)引流的作用，有助于保護和恢復(fù)腎功能，有利于腎積水、積血的引流。③腎造瘺管的護理第32頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五管道標示無菌通暢固定引流液傷口敷料第33頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五留置尿管的護理妥善固定尿管，高度不不可超過恥骨聯(lián)合水平，防止發(fā)生逆行感染持續(xù)開放尿管減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱尿液反流至腎盂的機會第34頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五留置尿管的護理鼓勵患者多飲水，每日2000ml以上保持會陰部清潔，會陰抹洗Bid，更換引流袋無菌操作避免返流。術(shù)后常規(guī)使用抗生素第35頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五腎造瘺管（fistula）的護理固定各引流管，引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面觀察記錄囑患者術(shù)后臥床休息，至引流液顏色轉(zhuǎn)清后再逐漸開始活動告知患者家屬，翻身，活動時勿牽拉造瘺管，以防瘺管脫出。勿折疊擠壓造瘺管，保持引流管通暢第36頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五腎造瘺管（fistula）的護理腎造瘺管沖洗。引流不暢，及時檢查有無折疊等，由上到下擠捏管道無效時，可在無菌操作下適當壓力（低壓）（1～2kPa）、適量生理鹽水（5～10ml）沖洗，不可用力過度，以免造成腎臟損傷腎造瘺管拔除。腎造瘺管一般留置3～5天，待尿液逐漸轉(zhuǎn)清、患者體溫恢復(fù)正常后，可試著夾閉造瘺管觀察24～48h，如無不適則可拔除腎造瘺管第37頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五雙J管兩端卷曲，形似豬尾，俗稱“豬尾巴管”，型號F5～F8，材料為硅膠，置入體內(nèi)不致敏，不易發(fā)生尿堿附著，兩端分別固定于腎盂和膀胱內(nèi)，易于放置和取出，損傷輕，創(chuàng)傷小，起到內(nèi)支架和內(nèi)引流的作用。雙J管護理第38頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五活動指導(dǎo)2011/3/239星期二第39頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五

觀察造瘺口滲血、滲液,有無腹痛、腰酸等情況并保持局部干燥,注意滲血性質(zhì)、色澤、新鮮度,以助判斷有無新的出血。術(shù)后護理-傷口護理

合肥市第一人民醫(yī)院泌尿外科

第40頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五1.發(fā)熱與感染

術(shù)后發(fā)熱的原因除可能因尿路已存在的感染外,可能與輸尿管逆行插管、沖洗及受傷時間長,腎盞內(nèi)壓力高有關(guān)注意體溫變化,必要時給予物理與藥物降溫措施。術(shù)后護理-并發(fā)癥的觀察與護理

合肥市第一人民醫(yī)院泌尿外科第41頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五2.漏尿其表現(xiàn)為造瘺后周圍漏尿,局部敷料潮濕,多由血塊或碎石堵塞造瘺管所致,可用向遠端擠壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管等方法防治,并注意保持管道通暢。

合肥市第一人民醫(yī)院泌尿外科術(shù)后護理-并發(fā)癥的觀察與護理第42頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五3.周圍臟器損傷穿刺位于11肋間以上時易傷及胸膜,術(shù)后嚴密觀察呼吸情況,出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及時匯報醫(yī)生。

合肥市第一人民醫(yī)院泌尿外科術(shù)后護理-并發(fā)癥的觀察與護理第43頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五4.術(shù)后出血術(shù)后觀察留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管尿液的顏色與量,當出現(xiàn)血尿,腎造瘺管內(nèi)流血或腎造瘺管周圍滲血時必須立即報告醫(yī)生處理。

合肥市第一人民醫(yī)院泌尿外科術(shù)后護理-并發(fā)癥的觀察與護理第44頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五健康指導(dǎo)多飲水適當運動合理安排飲食使用藥物預(yù)防養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣定期回院復(fù)查第45頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五食物成分對結(jié)石的影響

高動物性蛋白質(zhì)：增加尿中鈣、尿酸、尿草酸的排泄，同時降低尿中枸櫞酸與PH值，增加了尿酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石形成的危險性。

脂肪：增加鈣及尿草酸的排泄，增加草酸鈣結(jié)石形成的危險性。精制糖：降低腎小管鈣的再吸收，增加尿鈣的排泄。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)石患者精制糖的攝入量明顯高于正常人。第46頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五

高嘌呤食物：尿酸是其最終代謝產(chǎn)物。在動物內(nèi)臟含量較高(肝、腎、肚、肺)，扁豆也較高。高草酸食物：食物草酸是影響尿草酸量的主要因素之一，有研究表明草酸濃度對草酸鈣晶體生成相對效應(yīng)較鈣大15倍，稍有波動就會產(chǎn)生顯著的影響，因此草酸在草酸鈣結(jié)石形成中的重要性。廣泛存在于菠菜、大黃、可可、茶以及其他深綠葉蔬菜和植物中。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五

維生素：Vc：40%的尿草酸來源于Vc在體內(nèi)的代謝。VD：促進鈣的代謝。VA：中毒劑量可致高尿鈣、腎髓質(zhì)鈣沉著和腎結(jié)石。VB6：缺乏時可造成草酸合成增加，草酸鈣結(jié)石形成危險性增加。第48頁，共58頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五

水：結(jié)石患者尿量少于1400ml復(fù)發(fā)危險性增大，通?；顒訒r成人日攝入量3000ml能使尿液維持在一個理想的水平。合理選擇液體種類，限制咖啡、茶等，合理分配飲水時間，尿草酸鈣過飽和度在深夜和清晨達最高點，且尿抑制活性也最低，結(jié)石形成的危險性最大。酒：大量飲酒可提高血乳酸鹽濃度，引起高尿酸血癥，繼發(fā)性增加尿酸排泄。第49頁，共58頁，2022年，5月20日