大出血輸血輸液治療課件

大出血輸血輸液治療大出血輸血輸液治療血液成分全血占體重8%~9%，血細(xì)胞占40~45%，血漿占55~60%，血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。血漿中水分占91~92%，固體成分占8~9%，固體成分由蛋白質(zhì)、脂類、無(wú)機(jī)鹽和有機(jī)物質(zhì)組成，如白蛋白、球蛋白和各種凝血因子。血液成分全血占體重8%~9%，血細(xì)胞占40~45%，血漿血液成分和功能血液成分保存條件有形成分白細(xì)胞

紅細(xì)胞4攝氏度

血小板常溫血漿（含凝血因子）冰凍血液的主要功能：1.運(yùn)輸；2.凝血3.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定4.免疫血液成分和功能血液成分急性大量失血所致的病理生理變化急性大量失血所致的病理生理變化微循環(huán)變化：微循環(huán)缺血期：微動(dòng)脈直接入小靜脈，毛細(xì)血管血液灌流不足微循環(huán)淤血期：毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，處于少灌少流狀態(tài)微循環(huán)衰竭期：毛細(xì)血管內(nèi)DIC，繼發(fā)出血急性大量失血所致的病理生理變化急性大量失血所致的病理生理變化維持血液基本功能1.運(yùn)輸絕對(duì)保證血容量

合理輸入紅細(xì)胞2.凝血維持正常凝血功能3.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電解質(zhì)紊亂4.免疫

血容量萬(wàn)萬(wàn)歲！紅細(xì)胞萬(wàn)歲！

凝血功能千歲！內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)命百歲！維持血液基本功能1.運(yùn)輸手術(shù)大出血-預(yù)防備足血源：大量失血時(shí)除了考慮補(bǔ)充血容量外，還需要保證血液的攜氧功能和凝血功能，當(dāng)預(yù)計(jì)失血量超過(guò)血容量的20%，應(yīng)該備紅細(xì)胞；預(yù)計(jì)失血超過(guò)血容量的50%，備血小板和新鮮冰凍血漿；預(yù)計(jì)失血超過(guò)血容量的80%，備冷沉淀、全血、血小板及新鮮血漿等所有成分。手術(shù)大出血-預(yù)防備足血源：大量失血時(shí)除了考慮補(bǔ)充血容量外，還紅細(xì)胞適用于紅細(xì)胞總量減少有缺氧癥狀、急性失血輸晶體液無(wú)效的患者攜氧紅細(xì)胞適用于紅細(xì)胞總量減少有缺氧癥狀、急性失血輸晶體液無(wú)效的紅細(xì)胞的止血功能止血

紅細(xì)胞可加速早期血栓的形成紅細(xì)胞的止血功能止血紅細(xì)胞的止血功能影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。紅細(xì)胞的止血功能影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞的輸注指征年輕而原來(lái)健康的患者Hb＜60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L機(jī)械通氣患者Hb＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb＜70g/L紅細(xì)胞的輸注指征年輕而原來(lái)健康的患者Hb＜60g/L紅細(xì)胞的輸注指征急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb＜70g/L嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持Hb100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95~105)g/L原來(lái)健康的年輕患者，即使失血量達(dá)40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功紅細(xì)胞的輸注指征急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)最新輸血指南：Hb<6g/dL的急性貧血應(yīng)輸紅細(xì)胞,Hb>10g/dL不輸;6-10g/dL根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血,進(jìn)行性出血,血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等危險(xiǎn)因素決定.我國(guó)衛(wèi)生部2000年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定:Hb>10g/dL不輸,7-10g/dL根據(jù)貧血程度,心肺代償功能,有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定，Hb<7g/dL需輸血。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)最新輸血指南：Hb<6g/dL的急AABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)指南AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/LAABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)指南AABB推薦限制性輸血策略：AABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)指南何時(shí)使用非限制性輸血？胸痛體位性低血壓心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效充血性心力衰竭癥狀A(yù)ABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)指南何時(shí)使用非限制性輸血？輸血指征一切以病人療效來(lái)評(píng)價(jià)Hb、Hct是輸血的眼睛中國(guó)人600~800ml出血能否不考慮輸血凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)測(cè)定患者的心肺儲(chǔ)備功能輸血指征紅細(xì)胞不應(yīng)該用于擴(kuò)容提高膠體滲透壓促進(jìn)傷口愈合改善患者自我感覺紅細(xì)胞不應(yīng)該用于擴(kuò)容“少量血”的判斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確指征的紅細(xì)胞輸注輸注劑量≤3U“少量血”的判斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確指征的紅細(xì)胞輸注新鮮冰凍血漿含F(xiàn)IB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII，在急性大量失血時(shí)使用有擴(kuò)容和止血雙重作用，一般達(dá)到止血作用的治療量為10～15ml/kg新鮮冰凍血漿含F(xiàn)IB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X新鮮冰凍血漿的輸注指征多種凝血因子缺乏導(dǎo)致的活動(dòng)性出血PT及APTT＞中值的1.5倍，有出血征象大量輸血的病人創(chuàng)面彌漫性滲血緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù)新鮮冰凍血漿的輸注指征多種凝血因子缺乏導(dǎo)致的活動(dòng)性出血血小板擇期手術(shù)低于50×109/L時(shí)必需在術(shù)前糾正，50～70×109/L時(shí)備血小板開始手術(shù)，估計(jì)術(shù)中失血量超過(guò)血容量的50%時(shí)也必須備用。新鮮血小板分手工分離的血小板與機(jī)采血小板兩種，手工采集的為每袋1.5單位，約50ml,機(jī)采血小板1人份相當(dāng)于10~12個(gè)手工血小板，也為一個(gè)治療量，容量約200ml。血小板擇期手術(shù)低于50×109/L時(shí)必需在術(shù)前糾正，50～7血小板的輸注指征Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防性輸注Plt＜100×109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無(wú)力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血血小板的輸注指征Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防性血小板的輸注指征Plt＞50×109/L無(wú)需輸注Plt10~50×109/L酌情輸注Plt＜10×109/L立即輸注血小板的輸注指征Plt＞50×109/L無(wú)需冷沉淀內(nèi)含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，一般來(lái)講因FIB減少而引起失血的情況不多，但大量失血達(dá)血容量的60～80%時(shí)應(yīng)該輸注.冷沉淀內(nèi)含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，一般來(lái)講因FIB減少而引起失冷沉淀的成分Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF因子纖維蛋白原纖維結(jié)合蛋白6到8袋一次性輸進(jìn)去，是濃縮的血小板因子，可補(bǔ)充凝血因子、抗感染、緩解DIC進(jìn)程?？垢腥九c纖維結(jié)合蛋白增加單核巨噬細(xì)胞功能有關(guān)。冷沉淀的成分Ⅷ因子冷沉淀的輸注指征甲型血友病患者有外傷或活動(dòng)性出血纖維蛋白原缺乏癥（＜1g/L）DIC低凝期嚴(yán)重感染患者，特別是感染導(dǎo)致的DIC冷沉淀的輸注指征甲型血友病患者有外傷或活動(dòng)性出血新鮮全血普通血漿（1）新鮮全血：大量失血時(shí)最好的血液制品，但因?yàn)檠慈諠u緊張，很難預(yù)約到新鮮全血。（2）普通血漿：大量失血時(shí)僅能補(bǔ)充血容量和提高膠體滲透壓。新鮮全血普通血漿（1）新鮮全血：大量失血時(shí)最常用血液制劑

濃縮紅細(xì)胞一個(gè)單位（200ml)全血制成，體積120ml±10%，血細(xì)胞比容70~80%。懸浮紅細(xì)胞一個(gè)單位(200ml)全血制成，體積180±10%，血細(xì)胞比容50%。洗滌紅細(xì)胞去除了大部分血漿、白細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容70%血小板一個(gè)單位（200ml全血制成）濃縮血小板2.0×1010個(gè)血小板，機(jī)采血小板每袋（1個(gè)治療量）≧2.5×1011個(gè)血小板，成人每次輸注一袋，兒童酌情決定。第一次輸注一般按2u/10kg輸注血小板。一個(gè)治療量的血小板大約可提高2~3萬(wàn)血小板。冷沉淀Ⅷ是新鮮血漿的10倍，纖維蛋白原是5倍一個(gè)治療量為1單位/10kg,每個(gè)單位一般容量為30ml常用血液制劑濃縮紅細(xì)胞一個(gè)單位（200血制品效應(yīng)輸400ml全血提高血色素1克輸壓積紅細(xì)胞200ml提高血色素1克（即濃縮紅細(xì)胞）輸紅細(xì)胞懸液2U提高血色素1克輸一個(gè)治療量血小板提高2~3萬(wàn)血小板輸10U濃縮血小板提高血小板3.6×1010/L血制品效應(yīng)輸400ml全血提高血色素1克輸壓積紅細(xì)胞200m大出血-處理原則弄懂四個(gè)循環(huán):

體循環(huán)肺循環(huán)冠脈循環(huán)微循環(huán)維持體循環(huán)、保護(hù)微循環(huán)、冠脈循環(huán)和肺循環(huán)（將休克阻斷在微循環(huán)缺血期）大出血-處理原則弄懂四個(gè)循環(huán):大出血-處理原則迅速有效外科處理：

（1）采取迅速有效的措施盡快止血：局部壓迫、鉗夾、縫扎、填塞等，需要血管吻合的最好請(qǐng)有顯微外科基礎(chǔ)的醫(yī)生上臺(tái)協(xié)助處理；（2）結(jié)扎或者球囊阻斷供血?jiǎng)用}：如結(jié)扎頸外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等，球囊阻斷腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈段等；（3）栓塞供血?jiǎng)用}；（4）滲血?jiǎng)?chuàng)面使用止血紗布、明膠海綿、纖維蛋白膠等等。大出血-處理原則迅速有效外科處理：

大出血-處理原則5）對(duì)一些特殊手術(shù)部位出血，如骶前靜脈叢損傷大出血，其止血的方式特殊，越縫扎越出血，而且平臥位下骶前比心臟平面還低，即使中心靜脈壓為0，心臟沒(méi)有血液供應(yīng)，此部位都還有大量血液灌注而出血不止，唯一辦法就是加壓填塞止血，而且在失血量太大，無(wú)法維持凝血功能時(shí)即使加壓填塞也沒(méi)有辦法在術(shù)中移除填塞的紗塊，只能等3-5天以后第二次開腹移除紗墊。大出血-處理原則5）對(duì)一些特殊手術(shù)部位出血，如骶前靜脈叢損傷大出血-處理原則內(nèi)科治療（1）監(jiān)測(cè)：①失血量監(jiān)測(cè)；②重要臟器灌注和氧供監(jiān)測(cè)：雙有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度、尿量、體溫、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、腦氧飽和度等；③凝血監(jiān)測(cè)：纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能（PT、APTT、INR），有條件時(shí)血栓彈力圖；④其他：瞳孔大小、腦電圖、血糖、腎功能等。大出血-處理原則內(nèi)科治療大出血-處理原則(2)輸液通路及其他設(shè)備：急性大失血最好采用上肢靜脈輸液，除右鎖骨下或右頸內(nèi)靜脈（中心靜脈）外，可以開辟右肘前靜脈、左肘前靜脈、和左頸外靜脈等，及早開辟以免血管塌陷后找不到血管，并采集5～10ml血備用于交叉合血，有條件時(shí)采用加壓、加溫輸血儀，可以達(dá)到500ml/分鐘的輸注速度。大出血-處理原則(2)輸液通路及其他設(shè)備：DIC的早期診斷（DIC高凝期)休克時(shí)DIC是相當(dāng)常見的，但往往不能及時(shí)診斷。血液處于高凝狀態(tài)，血小板下降，凝血時(shí)間縮短，其他指標(biāo)正常。微循環(huán)鏡下見到微動(dòng)脈變細(xì)，紅細(xì)胞聚集成絮狀。是應(yīng)用肝素的最好適應(yīng)癥。DIC的早期診斷（DIC高凝期)休克時(shí)DIC是相當(dāng)常見的，但失血性休克患者輸血策略失血性休克患者早期應(yīng)以液體復(fù)蘇為主，配合血管活性藥物使用。輸入大量貯存紅細(xì)胞可能加重微循環(huán)的損害，應(yīng)優(yōu)先使用新鮮紅細(xì)胞。失血性休克患者輸血策略失血性休克患者早期應(yīng)以液體復(fù)蘇為主，配大量輸血的定義（中國(guó)）

Massivetransfusion,MT國(guó)外文獻(xiàn)指24h內(nèi)給成人輸注超過(guò)10U紅細(xì)胞（

RedBloodCell，RBC。相當(dāng)于我國(guó)20URBC，因?yàn)閲?guó)外從450ml全血制備的RBC為1U，而我國(guó)是200ml全血制備的RBC為1U），或輸血超過(guò)患者自身血容量的1～1.5倍，或1h內(nèi)輸血大于50%自身血容量，或輸血速度大1.5ml/kg/min。臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30%~50%時(shí)，往往需要大量輸血大量輸血的定義（中國(guó)）

Massivetransfusio大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、酸中毒、低體溫大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大出血的搶救大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計(jì)數(shù)50~100×109/L提高血漿比例提高生存率大出血的搶救大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正大出血的搶救控制出血才是決定患者存活的重要因素計(jì)算大出血的指標(biāo)大出血病人的黃金搶救時(shí)間大出血的搶救控制出血才是決定患者存活的重要因素

根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量

1.顯性失血評(píng)估困難

2.懷疑有隱性失血病人術(shù)前HB12g/dl術(shù)中失血后

輸入洗滌后紅細(xì)胞800ml

輸入紅細(xì)胞懸液2單位現(xiàn)在測(cè)定HB8g/dl

大概有多少血液離開身體？根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量

根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量病人術(shù)前HB12g/dl術(shù)中失血后

輸入洗滌后紅細(xì)胞600ml提高HB3g/dl

輸入紅細(xì)胞懸液2單位提高HB1g/dl

總計(jì)16g/dl現(xiàn)在測(cè)定HB8g/dl大概有多少血液離開身體50%

根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量病人術(shù)前HB怎么計(jì)算輸入血液制品容量2U紅細(xì)胞300ml（200ml血細(xì)胞，100ml保存液）1u血漿100ml1個(gè)治療量血小板250~300ml2U血小板30~50ml洗滌紅細(xì)胞600ml=6u紅細(xì)胞，洗滌后去了血漿，但要加鹽水才輸?shù)脛?dòng)，實(shí)際上約有800ml。冷沉淀每個(gè)單位一般容量為30ml怎么計(jì)算輸入血液制品容量2U紅細(xì)胞300ml（200ml血細(xì)大出血的搶救原則先止血，后輸血先補(bǔ)液，后輸血先輸血漿，后輸紅細(xì)胞及時(shí)補(bǔ)充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀大出血的搶救原則先止血，后輸血大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分投遞方案旨在出現(xiàn)大出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的搶救過(guò)程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，恢復(fù)血容量，參與止血過(guò)程，早期預(yù)防凝血功能障礙大量輸血方案

MassiveTransfusionP大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP

MTP的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：預(yù)計(jì)總需求RCC＞10U輸入RCC＞5U，出血沒(méi)有得到控制存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)血液成分使用比較（%）大量輸血方案

MassiveTransfusionP大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP大于3000ml的出血：1:1:1，術(shù)中檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能大于2000ml的出血：5:2避免低體溫臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)非常重要大量輸血方案

MassiveTransfusionP體重=70公斤，血容量=5L失血比例失血量治療小于20%1000ml血漿代用品20%-50%1000-2500ml紅細(xì)胞大于50%2500-5000ml紅細(xì)胞+FFP

大于3000ml紅細(xì)胞+FFP+血小板

2單位紅細(xì)胞（400ml全血中紅細(xì)胞） +200ml血漿（400ml全血中的血漿）+2單位血小板（400ml全血中血小板）

按比例輸入注：1.一袋血小板=10-12單位血小板2.冷沉淀；VIII因子和纖維蛋白原3.對(duì)多數(shù)成年人，400ml全血提高血紅蛋白1g/dl體重=70公斤，血容量=5L失血比例失血大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTPMTP早期，方案一：RBC、FFP、

Plt考慮按6∶4∶1比例備血、輸注，即12URBC∶800mlFFP∶1個(gè)治療量單采Plt。

方案二：RBC、FFP、

Plt考慮按1∶1∶1比例備血、輸注，即1URBC∶100mlFFP∶1UPlt，三者均是從200ml全血分離。隨后應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果尤其是TEG及時(shí)調(diào)整血液制品的輸注量大量輸血方案

MassiveTransfusionP是否考慮使用抗纖溶藥物或rFⅦa否重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查按需要，繼續(xù)成分輸血停止MTP結(jié)果恢復(fù)正常是是檢查結(jié)果是否正常？是否仍存在活動(dòng)性出血？如果Plt<50×109，輸注1個(gè)治療量單采Plt如果INR>1.5，再輸注15ml/kgFFP直至INR恢復(fù)正常如果Fg<1g/L，快速輸注Fg（3g~4g）或Cryo（2～3U/10kg）重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)TEG結(jié)果及時(shí)調(diào)整對(duì)于大量失血和難以控制出血的患者，預(yù)計(jì)所需RBC≥10U采血送檢：輸血前相容性檢測(cè)，輸血前病原學(xué)檢查，凝血功能檢查（PT、APTT、Fg、INR、TEG），血常規(guī)，生化檢測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ㄖ斞?，主治或以上?jí)別醫(yī)師參與MTP實(shí)施第一組分：RBC4U~6U，使用血液加溫器加溫第二組分：RBC4U~6U，F(xiàn)FP15ml/kg，1個(gè)治療量單采Plt是否考慮使用抗纖溶藥物或rFⅦa否重復(fù)實(shí)按需要，繼續(xù)成分輸血輸血①量的掌握：紅細(xì)胞一般按照失血量的80%補(bǔ)充比較合適，能夠基本滿足攜氧的要求，最理想的指標(biāo)是在血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的指導(dǎo)下輸注，注意在升壓藥作用未消退前，由于大量外周血管尚處于收縮狀態(tài)，紅細(xì)胞集中在中心循環(huán)內(nèi)，會(huì)比實(shí)際的紅細(xì)胞壓積高，所以每1～2小時(shí)必需監(jiān)測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸入量。如50kg患者失血4000ml，第一期需要補(bǔ)充3200ml血液制品輸血輸血②血液成分：50kg患者失血4000ml，相當(dāng)于血容量的100%，需要補(bǔ)充紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板與冷沉淀。按照每2個(gè)單位紅細(xì)胞相當(dāng)于全血400ml提取的紅細(xì)胞計(jì)算，則第一期需要補(bǔ)充16個(gè)單位紅細(xì)胞，700～1000ml新鮮冰凍血漿，機(jī)采血小板一人份和冷沉淀8個(gè)單位。輸血②血液成分：50kg患者失血4000ml，相當(dāng)于血容量的大出血-處理原則③輸血成分選擇注意事項(xiàng)：血小板要輸足量，避免少量多次，以免產(chǎn)生抗體，降低止血效果，一般每10kg輸1~2單位（即每次輸5-10單位）或機(jī)采血小板一人份，相當(dāng)于一個(gè)治療量,容量約200ml；

血小板取回后要不斷振蕩，以免互相粘集；輸入時(shí)應(yīng)快速輸入，輸入后的鋒值能明顯提高止血效果。大出血-處理原則③輸血成分選擇注意事項(xiàng)：血小板要輸足量，避免實(shí)驗(yàn)室支持的角色凝血參數(shù)有利于指導(dǎo)MTP患者往往低體溫，體外37℃檢測(cè)參數(shù)不能完全代表病人體內(nèi)的凝血狀態(tài)所有參數(shù)回報(bào)的速度太慢，不能代表目前的凝血狀況，不能指導(dǎo)下一步治療可以證實(shí)正在進(jìn)行的治療效果實(shí)驗(yàn)室支持的角色凝血參數(shù)有利于指導(dǎo)MTPMTP的目標(biāo)Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果換血量達(dá)到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手術(shù)，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纖維蛋白原＞1.0g/L，最好的制品是冷沉淀。MTP的目標(biāo)Hb＞80g/L復(fù)蘇策略24h的復(fù)蘇目標(biāo)是：混合靜脈血氧分壓（PartialPressureofOxygeninMixedVenousBlood，PmvO2）＞35mmHg，混合靜脈血氧飽和度（OxygenSaturationofMixedVenoseBlood，SvO2）＞65%，堿缺失（BaseDeficit）＞－3mmol/L，血清乳酸（Serumlactate）濃度＜2.5mmol/L。復(fù)蘇策略24h的復(fù)蘇目標(biāo)是：混合靜脈血氧分壓（Partial麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高掌握圍術(shù)期的輸血指征：輸血的眼睛圍術(shù)期自身輸血：血液稀釋、術(shù)野自身血回輸、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)血液麻醉技術(shù)麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高掌握圍術(shù)期的輸血指征：輸血的眼睛麻醉醫(yī)生采取合適血液保護(hù)措施：

自體貯血

Hb正常（Hb>110g/l,HcT>33%），可在術(shù)前2-4周采集自身血液貯存，術(shù)中或術(shù)后返輸給患者的血液保護(hù)方法。①每次不超過(guò)500ml。②兩次采血，間隔不少于5天，最后一次采血距手術(shù)日不少于3天。③同時(shí)配合鐵劑或鐵劑與rHuEpo刺激造血（rHuEpo可每次采血后皮下注射400μg/kg，可使骨髓造血功能達(dá)到正常的3~5倍）④注意自體血袋應(yīng)明確標(biāo)記，妥善保存，避免污染和錯(cuò)取血液。麻醉醫(yī)生采取合適血液保護(hù)措施：

急性等容血液稀釋（ANH）：指在手術(shù)開始前抽取一定量的新鮮全血，同時(shí)輸入等容量的膠體或3倍量晶體，使血液稀釋，血液有形成分丟失減少，術(shù)中或術(shù)后再回輸給患者的血液保護(hù)方法。急性等容血液稀釋（ANH）：指在手術(shù)開始前抽取一定量的新鮮全急性高容血液稀釋（AHHD）指對(duì)心肺功能正常的患者在一定時(shí)間內(nèi)快速輸入大容量的液體(通常達(dá)到20~25ml/kg在20分鐘內(nèi)輸入)，使HCT快速降低，然后再輸注維持量，以減少血液有形成分的丟失的一種血液保護(hù)方法急性高容血液稀釋（AHHD）指對(duì)心肺功能正常的患者在一定時(shí)間血液回收技術(shù)指應(yīng)用血液回收裝置將手術(shù)創(chuàng)面滲出的血液或術(shù)后創(chuàng)口引流的血液進(jìn)行清洗處理，然后再回輸給患者。但此方法易于污染，常用于失血量很大，而血源緊張時(shí)，過(guò)去僅采用簡(jiǎn)單的紗布過(guò)濾，目前多采用自動(dòng)化裝置如洗血球機(jī)進(jìn)行自動(dòng)離心清洗并裝袋使用。血液回收技術(shù)指應(yīng)用血液回收裝置將手術(shù)創(chuàng)面滲出的血液或術(shù)后創(chuàng)口血液回收技術(shù)這種回收血中Hb多，Pt減少，F(xiàn)IB含量低，凝血因子及血漿蛋白缺乏，術(shù)中所給的藥物及代謝產(chǎn)物可能在回輸血中造成意外。禁忌癥：血液流出血管外超過(guò)6h；懷疑血液被污染；懷疑會(huì)有癌細(xì)胞（可滅活后使用）；大量滲血；病人患鐮狀細(xì)胞貧血。血液回收技術(shù)這種回收血中Hb多，Pt減少，F(xiàn)IB含量低，凝血大出血-輸液①輸液量:以維持正常CVP為標(biāo)準(zhǔn)。②輸液種類：分為晶體和膠體液兩大類。晶體液有等滲和高滲液，膠體液有人工和天然之分。等滲液相當(dāng)于細(xì)胞外液，是搶救失血性休克患者常用的液體，如0.9％氯化鈉溶液，復(fù)方乳酸氯化鈉溶液等；目前使用的高滲液主要是7.5％氯化鈉溶液，有擴(kuò)充血漿容量，增加回心血量，升高血壓，擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加心臟收縮力量和利尿等作用，維持時(shí)間約2小時(shí)左右，適合于急診搶救，用量4ml／kg為宜。大出血-輸液①輸液量:以維持正常CVP為標(biāo)準(zhǔn)。大出血-輸液天然膠體液中包括血漿，新鮮冰凍血漿、白蛋白等；人工膠體溶液包括明膠類（琥珀酰明膠-佳樂(lè)施、聚明膠肽-菲克雪濃）；淀粉/多糖類（右旋糖酐-70，右旋糖酐-40，706代血漿，羥乙基淀粉、賀斯、萬(wàn)汶、萬(wàn)衡）；其他如羥乙基淀粉高滲氯化鈉（霍姆）等。理想的血漿代用品應(yīng)該有穩(wěn)定的理化性質(zhì)，能快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注并在血管內(nèi)有足夠的停留時(shí)間，同時(shí)對(duì)凝血功能和腎功能無(wú)明顯影響，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性，能改善氧供和器官功能并在體內(nèi)容易代謝和消除。③晶膠比例與速度：一般晶膠體的比例為2：l，速度以維持血壓和中心靜脈壓為標(biāo)準(zhǔn)大出血-輸液天然膠體液中包括血漿，新鮮冰凍血漿、白蛋白等；人大出血-輸液萬(wàn)汶賀斯琥珀酰明膠白蛋白容量效力+++++++++++擴(kuò)容時(shí)間+++++++++++毛細(xì)血管堵漏++++++++――和抗炎作用對(duì)凝血功能影響－+――對(duì)腎功能影響―+――過(guò)敏反應(yīng)++++++大出血-輸液萬(wàn)汶賀斯白蛋白怎么輸血容量丟失﹤20%輸平衡鹽液和血漿代用品晶：膠=3：1血容量丟失20~50%加輸紅細(xì)胞懸液維持血細(xì)胞比容在35%以上，以恢復(fù)攜氧能力血容量丟失50~80%加輸5%白蛋白，使白蛋白總量維持在52g/L以上，如蛋白總量低于52g/L,應(yīng)輸20~25%的白蛋白，將白蛋白至少提升到52g/L的臨界值，但必須同時(shí)補(bǔ)充適量的晶體液以防脫水。白蛋白怎么輸血容量丟失﹤20%輸平衡鹽液和血漿代用品晶：5%白蛋白速度1~2ml/min25%白蛋白速度1ml/min兒童的速度是成人的1/4~1/2開始15min速度緩慢。5%白蛋白速度1~2ml/min大出血-復(fù)蘇藥物

大出血患者內(nèi)科治療的主要目的是保證重要臟器血供和氧供，并確保心臟不會(huì)停跳，停跳以后再進(jìn)行復(fù)蘇，效果絕然不同。雖然最主要的治療是快速輸血輸液，但采用一些藥物維持一定的血壓和心率是必需的。大出血-復(fù)蘇藥物大出血-升壓藥1、包括多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等。失血性休克初期可以選擇多巴胺滴注，輕度提升血壓并擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎灌注，也可以將多巴胺60mg+間羥胺20mg加入到500ml晶體或膠體液中滴注維持血壓，但多巴胺增快心率，對(duì)活動(dòng)性出血患者不利，因?yàn)樾穆试娇欤糠昼娛а恳矔?huì)越多；急性大量出血時(shí)最好直接選擇去甲腎上腺素，純a-受體興奮劑，直接快速提升血壓，對(duì)心率沒(méi)有影響，使用時(shí)可以根據(jù)血壓和出血速度采用2mg、4mg、8mg滴注；在心臟停跳或接近停跳時(shí)應(yīng)該選擇腎上腺素直接靜脈注射，在大失血快速輸血又出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)也可以考慮小劑量使用腎上腺素皮下或靜脈注射。大出血-升壓藥大出血-復(fù)蘇藥②提升心率：多采用阿托品0.5mg或1mg直接靜脈注射。③減慢心率：?-阻滯劑可以減慢心率而減少氧耗，但心率增快大多數(shù)是大量失血的代償反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，而且在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用?-阻滯劑可能會(huì)使心臟受到抑制而造成心臟停跳，需謹(jǐn)慎使用。④擴(kuò)張冠脈：在出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血時(shí)可以采用硝酸甘油泵注擴(kuò)張冠脈，同時(shí)去甲腎上腺素收縮外周血管提升血壓。大出血-復(fù)蘇藥②提升心率：多采用阿托品0.5mg或1mg直接大出血-復(fù)蘇藥⑤糾正心律失常：急性出現(xiàn)的心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫等都是因?yàn)榇罅渴а院笮募∪毖毖跛斐?，補(bǔ)足血容量即可糾正，出現(xiàn)影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常時(shí)可以對(duì)癥處理，如室性早搏采用利多卡因1mg/kg靜脈注射，必要時(shí)靜滴維持；房室傳導(dǎo)阻滯采用阿托品或異丙腎；房顫采用西地蘭、普羅帕酮等。⑥降糖：大失血后應(yīng)激反應(yīng)可以使血糖迅速升高，可采用胰島素皮下注射或靜脈泵注維持血糖，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)調(diào)整大出血-復(fù)蘇藥⑤糾正心律失常：急性出現(xiàn)的心律失常如室性早搏、大出血-復(fù)蘇藥⑦利尿：圍術(shù)期大量失血患者由于出血太快，初期往往采用了大量晶體液和人工膠體液補(bǔ)充血容量，最終補(bǔ)足血液成分之后就會(huì)發(fā)現(xiàn)入量會(huì)超過(guò)出量，一方面許多晶體液已經(jīng)移入第三間隙，同時(shí)在低血容量時(shí)腎灌注不良，泌尿功能沒(méi)有短期恢復(fù)，所以大多數(shù)患者仍然少尿甚至無(wú)尿，此時(shí)應(yīng)該給予一定的利尿劑增加尿量，以防止出現(xiàn)急性腎功能不全，速尿可以從10mg單次靜脈注射開始，成倍遞增，直到獲得滿意的尿量排出，但個(gè)別休克時(shí)間太長(zhǎng)的患者采用速尿不能獲得理想的尿量時(shí)有可能需要短期采用血液透析替代腎功能，直到慢慢恢復(fù)。⑧保護(hù)溶酶體膜，防止重要器官細(xì)胞受損：糖皮質(zhì)激素使用，地塞米松可以用到1mg/kg。大出血-復(fù)蘇藥⑦利尿：圍術(shù)期大量失血患者由于出血太快，初期往大出血-復(fù)蘇藥⑨糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：急性大量失血患者最易出現(xiàn)乳酸酸中毒、高鉀低鈣，可以采用碳酸氫鈉糾正酸中毒，并對(duì)抗大量庫(kù)血引起的高血鉀，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)鈴亩{(diào)整補(bǔ)充的量；也可以采用鈣劑對(duì)抗高血鉀，并增加血液凝固的功能。大出血-復(fù)蘇藥⑨糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：大出血-復(fù)蘇⑹其他①如果患者大出血前是在硬膜外麻醉下完成手術(shù)，沒(méi)有控制呼吸道，則需隨時(shí)做好氣管插管準(zhǔn)備，有條件時(shí)最好早插管，以確保重要器官氧供，也為萬(wàn)一出現(xiàn)的心跳驟停贏得搶救時(shí)間。②心跳驟停處理原則：按照心肺腦復(fù)蘇原則處理，強(qiáng)調(diào)盡早除顫、盡早復(fù)跳、盡早進(jìn)行腦復(fù)蘇。許多患者因?yàn)槟X復(fù)蘇開始較晚，即使心跳恢復(fù)、呼吸恢復(fù)，卻不能恢復(fù)神智，給醫(yī)院、社會(huì)與家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，所以在胸外按壓、除顫等循環(huán)復(fù)蘇的同時(shí)即可以開始脫水、過(guò)度通氣等降顱壓措施，并采用頭部重點(diǎn)低溫，減少腦氧耗。大出血-復(fù)蘇⑹其他大出血-復(fù)蘇藥③瞳孔：大量失血在低血壓和紅細(xì)胞來(lái)不及足量補(bǔ)充時(shí)即使沒(méi)有出現(xiàn)心跳驟停也經(jīng)?？梢砸姷交颊咄咨⒋螅藭r(shí)可以采取頭部重點(diǎn)低溫，甘露醇適當(dāng)脫水等處理，絕大多數(shù)患者可以在血壓穩(wěn)定，血液成分補(bǔ)足后慢慢恢復(fù)正常并蘇醒。大出血-復(fù)蘇藥③瞳孔：大量失血在低血壓和紅細(xì)胞來(lái)不及足量補(bǔ)充并發(fā)癥及防治

1、防治創(chuàng)傷性凝血病2、防治低體溫3、糾正酸堿失衡4、糾正電解質(zhì)紊亂5、防治大量輸血導(dǎo)致的其他并發(fā)癥并發(fā)癥及防治

1、防治創(chuàng)傷性凝血病防治創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病的防治應(yīng)采取全身治療方案：早期復(fù)蘇，保證重要組織器官基本灌注，早期積極補(bǔ)充凝血底物。對(duì)于創(chuàng)傷大、失血量多的患者，應(yīng)盡早輸入FFP和Plt

；盡快控制出血。RBC、FFP、

Plt按1∶1∶1比例輸注可有效改善預(yù)后。早期常規(guī)監(jiān)測(cè)和糾正潛在的代謝性酸中毒和低體溫，以預(yù)防“死亡三聯(lián)征”。防治創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病的防治應(yīng)采取全身治療方案：早期復(fù)大出血輸血輸液治療課件防治低體溫推薦早期采取減少熱量丟失的措施，對(duì)低溫患者進(jìn)行復(fù)溫，以維持正常的體溫。液體復(fù)蘇及大量輸血時(shí)，推薦使用專用加溫器進(jìn)行加溫，溫度控制在35~38℃。防治低體溫推薦早期采取減少熱量丟失的措施，對(duì)低溫患者進(jìn)行復(fù)溫糾正酸中毒對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的患者，應(yīng)選擇合適的液體早期復(fù)蘇，預(yù)防組織低灌注所致的酸中毒。對(duì)于肝功能正常的患者，大量輸血所致的一過(guò)性酸中毒可以不予處理，待酸中毒自行逆轉(zhuǎn)；但大量輸血后持續(xù)存在的代謝性酸中毒，表明患者可能仍存在低血容量，組織缺血缺氧的狀況未得到改善，需要進(jìn)一步擴(kuò)容糾正酸中毒對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的患者，應(yīng)選擇合適的液體早期復(fù)蘇蘇打怎么補(bǔ)當(dāng)ph低于7.2時(shí)，應(yīng)該根據(jù)下面的公式進(jìn)行計(jì)算，適量的輸蘇打，在開始時(shí)，給予計(jì)算量的1/3~1/2，同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗x子，避免蘇打使用過(guò)量和低鉀血癥的發(fā)生?！睭co3-〕需要量(mEq/L)=體重（kg）×0.4×（〔Hco3-〕desired－〔Hco3-〕actual蘇打怎么補(bǔ)當(dāng)ph低于7.2時(shí)，應(yīng)該根據(jù)下面的公式進(jìn)行計(jì)算，適糾正堿中毒對(duì)于大量輸血所致的輕中度代謝性堿中毒，可靜脈滴注足量的生理鹽水，糾正堿中毒；重度者除了給予生理鹽水外，可靜脈滴注氯化銨溶液，但要預(yù)防氯化銨所致的低鉀、低鈉，甚至酸中毒；對(duì)于肝功能不全、心衰以及合并呼吸性酸中毒的患者，禁用氯化銨，可選用鹽酸精氨酸10~20g加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。糾正堿中毒對(duì)于大量輸血所致的輕中度代謝性堿中毒，可靜脈滴注足防治高K+血癥10%葡萄糖酸鈣20ml于5~10miniv,推注時(shí)間短（僅30min),一般半小時(shí)可重復(fù)1~2次，隨時(shí)觀察iCa高滲鹽水3~5%Nacl100ml緩慢滴注使k+轉(zhuǎn)移：①5%蘇打125~250ml②10%GS500ml加胰島素10~15u靜滴，一般于10~15min使k+↓,其作用能維持4h以上，可反復(fù)靜推或持續(xù)靜滴。防治高K+血癥10%葡萄糖酸鈣20ml于5~10m防治低鉀血癥當(dāng)患者出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正代謝性堿中毒；糾正代謝性堿中毒后仍持續(xù)存在低鉀血癥，給予適量氯化鉀溶液靜脈滴注，伍用適量的氯化鈣溶液。防治低鉀血癥當(dāng)患者出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正代謝性堿中毒；糾防治低鈣血癥推薦大量輸血時(shí)監(jiān)測(cè)鈣離子濃度。大量輸血后如果鈣離子濃度低或心電圖提示存在低鈣血癥，建議補(bǔ)充氯化鈣溶液。正常游離鈣離子濃度1.1~1.3mmol/L，受pH影響，pH每增加0.1，鈣離子濃度下降約0.05mmol/L。游離鈣離子濃度應(yīng)維持在0.9mmol/L以上。每輸6個(gè)U紅細(xì)胞補(bǔ)1克鈣，即10%葡萄糖酸鈣10ml,每輸500ml血漿補(bǔ)1克鈣。防治低鈣血癥推薦大量輸血時(shí)監(jiān)測(cè)鈣離子濃度。大量輸血后如果鈣離防治大量輸血導(dǎo)致的其他并發(fā)癥

規(guī)范輸血管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防治大量輸血導(dǎo)致的其他并發(fā)癥：如輸血相關(guān)急性肺損（Transfusion-relatedAcuteLungInjury，TRALI）、輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷（Transfusion-associatedCirculatoryOverload，TACO）、輸血相關(guān)性免疫調(diào)節(jié)（Transfusion-relatedImmunomodulation，TRIM）、創(chuàng)傷性凝血病后繼發(fā)的高凝狀態(tài)和血栓形成等。防治大量輸血導(dǎo)致的其他并發(fā)癥

規(guī)范輸血管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防治大TEG?

血栓彈力圖檢測(cè)TEG?血栓彈力圖檢測(cè)血栓彈力圖檢測(cè)原理血栓彈力圖檢測(cè)原理大出血輸血輸液治療課件血小板功能血塊硬度血塊凝結(jié)時(shí)間血凝塊動(dòng)力學(xué)血塊穩(wěn)定性血塊溶解TEG?普通檢測(cè)時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)血小板功能血塊凝結(jié)時(shí)間血凝塊動(dòng)力學(xué)血塊穩(wěn)定性TEG?普通檢TEG?技術(shù)參數(shù)解析凝血時(shí)間R是反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。血塊動(dòng)力K評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某20mm時(shí)的時(shí)間，主要反應(yīng)纖維蛋白原的功能和水平。Alpha評(píng)估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度，反應(yīng)纖維蛋白原功能。血塊強(qiáng)度MA即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過(guò)Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度主要反應(yīng)血小板功能GMA轉(zhuǎn)化而來(lái)，反應(yīng)血塊的重力

dynes/cm2.G=5000*MA/(100-MA)凝血總體CI綜合凝血指數(shù),R,K,alpha,MA結(jié)合推算出。CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220

）血塊穩(wěn)定性LY30EPLMA出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)血塊消融的比例%。MA出現(xiàn)后預(yù)計(jì)的血塊消融的%。TEG?技術(shù)參數(shù)解析凝血時(shí)間R是反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)直到纖維R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝TEG用途：對(duì)患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；對(duì)術(shù)后血性引流的性質(zhì)進(jìn)行診斷，鑒別滲血和出血；指導(dǎo)成分輸血，合理的減少血制品使用；準(zhǔn)確診斷DIC、術(shù)后血栓等判斷肝素的效果TEG用途：低凝血因子缺乏造成低凝低凝血因子缺乏造成低凝低血小板數(shù)量/功能造成低凝低血小板數(shù)量/功能造成低凝低纖維蛋白原造成低凝低纖維蛋白原造成低凝KHADPAAFibrinogen出血風(fēng)險(xiǎn):可能較低ADPAAFibrinogenKH出血風(fēng)險(xiǎn):可能較高Inhibition<50%Inhibition>50%PlateletMapping?:預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)KHADPAAFibrinogen出血風(fēng)險(xiǎn):可能較低ADP纖維蛋白溶解

原發(fā)vs.繼發(fā)纖維蛋白溶解

原發(fā)vs.繼發(fā)檢測(cè)肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒(méi)有肝素存在R值

KH<K

提示有肝素存在檢測(cè)肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)RTEG臨床治療方案TEG參數(shù)值臨床分析建議治療7分鐘<R值<10分鐘↓凝血因子 FFP，4ml/kg11分鐘<R值<14分鐘↓↓凝血因子 FFP，8ml/kgR值>14分鐘 ↓↓↓凝血因子FFP，16ml/kg49mm<MA值<54mm↓血小板功能

去氨加壓素（DDAVP），0.3ug/kg41mm<MA值<48mm↓↓血小板功能

血小板（5u）MA值 <40mm ↓↓↓血小板功能

血小板(10u)A<45° ↓↓纖維蛋白原水平 0.06U/kg冷沉淀LY30≥7.5%,CI<3.0 典型纖維亢進(jìn)狀態(tài)

選擇抗纖溶藥物L(fēng)Y30≤7.5%,CI>3.0繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)

選擇抗凝藥物L(fēng)Y30<7.5%,CI>3.0高凝狀態(tài)選擇抗凝藥物TEG臨床治療方案TEG參數(shù)值

血小板圖檢測(cè)(PlateletMapping?)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)(注明血小板圖)分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效。Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立維，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分層。使用過(guò)抗血小板藥物的出血原因

血小板圖檢測(cè)(PlateletMapping?)

TE優(yōu)點(diǎn)區(qū)分低凝、高凝、纖溶亢進(jìn)狀態(tài)肝素比較實(shí)驗(yàn),可檢測(cè)任何肝素的效果對(duì)原發(fā)和繼發(fā)纖溶的鑒別診斷對(duì)血小板抑制劑的分類療效檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)區(qū)分低凝、高凝、纖溶亢進(jìn)狀態(tài)Thanks!Thanks!大出血輸血輸液治療大出血輸血輸液治療血液成分全血占體重8%~9%，血細(xì)胞占40~45%，血漿占55~60%，血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。血漿中水分占91~92%，固體成分占8~9%，固體成分由蛋白質(zhì)、脂類、無(wú)機(jī)鹽和有機(jī)物質(zhì)組成，如白蛋白、球蛋白和各種凝血因子。血液成分全血占體重8%~9%，血細(xì)胞占40~45%，血漿血液成分和功能血液成分保存條件有形成分白細(xì)胞

紅細(xì)胞4攝氏度

血小板常溫血漿（含凝血因子）冰凍血液的主要功能：1.運(yùn)輸；2.凝血3.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定4.免疫血液成分和功能血液成分急性大量失血所致的病理生理變化急性大量失血所致的病理生理變化微循環(huán)變化：微循環(huán)缺血期：微動(dòng)脈直接入小靜脈，毛細(xì)血管血液灌流不足微循環(huán)淤血期：毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，處于少灌少流狀態(tài)微循環(huán)衰竭期：毛細(xì)血管內(nèi)DIC，繼發(fā)出血急性大量失血所致的病理生理變化急性大量失血所致的病理生理變化維持血液基本功能1.運(yùn)輸絕對(duì)保證血容量

合理輸入紅細(xì)胞2.凝血維持正常凝血功能3.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電解質(zhì)紊亂4.免疫

血容量萬(wàn)萬(wàn)歲！紅細(xì)胞萬(wàn)歲！

凝血功能千歲！內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)命百歲！維持血液基本功能1.運(yùn)輸手術(shù)大出血-預(yù)防備足血源：大量失血時(shí)除了考慮補(bǔ)充血容量外，還需要保證血液的攜氧功能和凝血功能，當(dāng)預(yù)計(jì)失血量超過(guò)血容量的20%，應(yīng)該備紅細(xì)胞；預(yù)計(jì)失血超過(guò)血容量的50%，備血小板和新鮮冰凍血漿；預(yù)計(jì)失血超過(guò)血容量的80%，備冷沉淀、全血、血小板及新鮮血漿等所有成分。手術(shù)大出血-預(yù)防備足血源：大量失血時(shí)除了考慮補(bǔ)充血容量外，還紅細(xì)胞適用于紅細(xì)胞總量減少有缺氧癥狀、急性失血輸晶體液無(wú)效的患者攜氧紅細(xì)胞適用于紅細(xì)胞總量減少有缺氧癥狀、急性失血輸晶體液無(wú)效的紅細(xì)胞的止血功能止血

紅細(xì)胞可加速早期血栓的形成紅細(xì)胞的止血功能止血紅細(xì)胞的止血功能影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。紅細(xì)胞的止血功能影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞的輸注指征年輕而原來(lái)健康的患者Hb＜60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L機(jī)械通氣患者Hb＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb＜70g/L紅細(xì)胞的輸注指征年輕而原來(lái)健康的患者Hb＜60g/L紅細(xì)胞的輸注指征急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb＜70g/L嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持Hb100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95~105)g/L原來(lái)健康的年輕患者，即使失血量達(dá)40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功紅細(xì)胞的輸注指征急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)最新輸血指南：Hb<6g/dL的急性貧血應(yīng)輸紅細(xì)胞,Hb>10g/dL不輸;6-10g/dL根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血,進(jìn)行性出血,血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等危險(xiǎn)因素決定.我國(guó)衛(wèi)生部2000年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定:Hb>10g/dL不輸,7-10g/dL根據(jù)貧血程度,心肺代償功能,有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定，Hb<7g/dL需輸血。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)最新輸血指南：Hb<6g/dL的急AABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)指南AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/LAABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)指南AABB推薦限制性輸血策略：AABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)指南何時(shí)使用非限制性輸血？胸痛體位性低血壓心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效充血性心力衰竭癥狀A(yù)ABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)指南何時(shí)使用非限制性輸血？輸血指征一切以病人療效來(lái)評(píng)價(jià)Hb、Hct是輸血的眼睛中國(guó)人600~800ml出血能否不考慮輸血凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)測(cè)定患者的心肺儲(chǔ)備功能輸血指征紅細(xì)胞不應(yīng)該用于擴(kuò)容提高膠體滲透壓促進(jìn)傷口愈合改善患者自我感覺紅細(xì)胞不應(yīng)該用于擴(kuò)容“少量血”的判斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確指征的紅細(xì)胞輸注輸注劑量≤3U“少量血”的判斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確指征的紅細(xì)胞輸注新鮮冰凍血漿含F(xiàn)IB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII，在急性大量失血時(shí)使用有擴(kuò)容和止血雙重作用，一般達(dá)到止血作用的治療量為10～15ml/kg新鮮冰凍血漿含F(xiàn)IB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X新鮮冰凍血漿的輸注指征多種凝血因子缺乏導(dǎo)致的活動(dòng)性出血PT及APTT＞中值的1.5倍，有出血征象大量輸血的病人創(chuàng)面彌漫性滲血緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù)新鮮冰凍血漿的輸注指征多種凝血因子缺乏導(dǎo)致的活動(dòng)性出血血小板擇期手術(shù)低于50×109/L時(shí)必需在術(shù)前糾正，50～70×109/L時(shí)備血小板開始手術(shù)，估計(jì)術(shù)中失血量超過(guò)血容量的50%時(shí)也必須備用。新鮮血小板分手工分離的血小板與機(jī)采血小板兩種，手工采集的為每袋1.5單位，約50ml,機(jī)采血小板1人份相當(dāng)于10~12個(gè)手工血小板，也為一個(gè)治療量，容量約200ml。血小板擇期手術(shù)低于50×109/L時(shí)必需在術(shù)前糾正，50～7血小板的輸注指征Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防性輸注Plt＜100×109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無(wú)力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血血小板的輸注指征Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防性血小板的輸注指征Plt＞50×109/L無(wú)需輸注Plt10~50×109/L酌情輸注Plt＜10×109/L立即輸注血小板的輸注指征Plt＞50×109/L無(wú)需冷沉淀內(nèi)含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，一般來(lái)講因FIB減少而引起失血的情況不多，但大量失血達(dá)血容量的60～80%時(shí)應(yīng)該輸注.冷沉淀內(nèi)含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，一般來(lái)講因FIB減少而引起失冷沉淀的成分Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF因子纖維蛋白原纖維結(jié)合蛋白6到8袋一次性輸進(jìn)去，是濃縮的血小板因子，可補(bǔ)充凝血因子、抗感染、緩解DIC進(jìn)程?？垢腥九c纖維結(jié)合蛋白增加單核巨噬細(xì)胞功能有關(guān)。冷沉淀的成分Ⅷ因子冷沉淀的輸注指征甲型血友病患者有外傷或活動(dòng)性出血纖維蛋白原缺乏癥（＜1g/L）DIC低凝期嚴(yán)重感染患者，特別是感染導(dǎo)致的DIC冷沉淀的輸注指征甲型血友病患者有外傷或活動(dòng)性出血新鮮全血普通血漿（1）新鮮全血：大量失血時(shí)最好的血液制品，但因?yàn)檠慈諠u緊張，很難預(yù)約到新鮮全血。（2）普通血漿：大量失血時(shí)僅能補(bǔ)充血容量和提高膠體滲透壓。新鮮全血普通血漿（1）新鮮全血：大量失血時(shí)最常用血液制劑

濃縮紅細(xì)胞一個(gè)單位（200ml)全血制成，體積120ml±10%，血細(xì)胞比容70~80%。懸浮紅細(xì)胞一個(gè)單位(200ml)全血制成，體積180±10%，血細(xì)胞比容50%。洗滌紅細(xì)胞去除了大部分血漿、白細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容70%血小板一個(gè)單位（200ml全血制成）濃縮血小板2.0×1010個(gè)血小板，機(jī)采血小板每袋（1個(gè)治療量）≧2.5×1011個(gè)血小板，成人每次輸注一袋，兒童酌情決定。第一次輸注一般按2u/10kg輸注血小板。一個(gè)治療量的血小板大約可提高2~3萬(wàn)血小板。冷沉淀Ⅷ是新鮮血漿的10倍，纖維蛋白原是5倍一個(gè)治療量為1單位/10kg,每個(gè)單位一般容量為30ml常用血液制劑濃縮紅細(xì)胞一個(gè)單位（200血制品效應(yīng)輸400ml全血提高血色素1克輸壓積紅細(xì)胞200ml提高血色素1克（即濃縮紅細(xì)胞）輸紅細(xì)胞懸液2U提高血色素1克輸一個(gè)治療量血小板提高2~3萬(wàn)血小板輸10U濃縮血小板提高血小板3.6×1010/L血制品效應(yīng)輸400ml全血提高血色素1克輸壓積紅細(xì)胞200m大出血-處理原則弄懂四個(gè)循環(huán):

體循環(huán)肺循環(huán)冠脈循環(huán)微循環(huán)維持體循環(huán)、保護(hù)微循環(huán)、冠脈循環(huán)和肺循環(huán)（將休克阻斷在微循環(huán)缺血期）大出血-處理原則弄懂四個(gè)循環(huán):大出血-處理原則迅速有效外科處理：

（1）采取迅速有效的措施盡快止血：局部壓迫、鉗夾、縫扎、填塞等，需要血管吻合的最好請(qǐng)有顯微外科基礎(chǔ)的醫(yī)生上臺(tái)協(xié)助處理；（2）結(jié)扎或者球囊阻斷供血?jiǎng)用}：如結(jié)扎頸外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等，球囊阻斷腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈段等；（3）栓塞供血?jiǎng)用}；（4）滲血?jiǎng)?chuàng)面使用止血紗布、明膠海綿、纖維蛋白膠等等。大出血-處理原則迅速有效外科處理：

大出血-處理原則5）對(duì)一些特殊手術(shù)部位出血，如骶前靜脈叢損傷大出血，其止血的方式特殊，越縫扎越出血，而且平臥位下骶前比心臟平面還低，即使中心靜脈壓為0，心臟沒(méi)有血液供應(yīng)，此部位都還有大量血液灌注而出血不止，唯一辦法就是加壓填塞止血，而且在失血量太大，無(wú)法維持凝血功能時(shí)即使加壓填塞也沒(méi)有辦法在術(shù)中移除填塞的紗塊，只能等3-5天以后第二次開腹移除紗墊。大出血-處理原則5）對(duì)一些特殊手術(shù)部位出血，如骶前靜脈叢損傷大出血-處理原則內(nèi)科治療（1）監(jiān)測(cè)：①失血量監(jiān)測(cè)；②重要臟器灌注和氧供監(jiān)測(cè)：雙有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度、尿量、體溫、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、腦氧飽和度等；③凝血監(jiān)測(cè)：纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能（PT、APTT、INR），有條件時(shí)血栓彈力圖；④其他：瞳孔大小、腦電圖、血糖、腎功能等。大出血-處理原則內(nèi)科治療大出血-處理原則(2)輸液通路及其他設(shè)備：急性大失血最好采用上肢靜脈輸液，除右鎖骨下或右頸內(nèi)靜脈（中心靜脈）外，可以開辟右肘前靜脈、左肘前靜脈、和左頸外靜脈等，及早開辟以免血管塌陷后找不到血管，并采集5～10ml血備用于交叉合血，有條件時(shí)采用加壓、加溫輸血儀，可以達(dá)到500ml/分鐘的輸注速度。大出血-處理原則(2)輸液通路及其他設(shè)備：DIC的早期診斷（DIC高凝期)休克時(shí)DIC是相當(dāng)常見的，但往往不能及時(shí)診斷。血液處于高凝狀態(tài)，血小板下降，凝血時(shí)間縮短，其他指標(biāo)正常。微循環(huán)鏡下見到微動(dòng)脈變細(xì)，紅細(xì)胞聚集成絮狀。是應(yīng)用肝素的最好適應(yīng)癥。DIC的早期診斷（DIC高凝期)休克時(shí)DIC是相當(dāng)常見的，但失血性休克患者輸血策略失血性休克患者早期應(yīng)以液體復(fù)蘇為主，配合血管活性藥物使用。輸入大量貯存紅細(xì)胞可能加重微循環(huán)的損害，應(yīng)優(yōu)先使用新鮮紅細(xì)胞。失血性休克患者輸血策略失血性休克患者早期應(yīng)以液體復(fù)蘇為主，配大量輸血的定義（中國(guó)）

Massivetransfusion,MT國(guó)外文獻(xiàn)指24h內(nèi)給成人輸注超過(guò)10U紅細(xì)胞（

RedBloodCell，RBC。相當(dāng)于我國(guó)20URBC，因?yàn)閲?guó)外從450ml全血制備的RBC為1U，而我國(guó)是200ml全血制備的RBC為1U），或輸血超過(guò)患者自身血容量的1～1.5倍，或1h內(nèi)輸血大于50%自身血容量，或輸血速度大1.5ml/kg/min。臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30%~50%時(shí)，往往需要大量輸血大量輸血的定義（中國(guó)）

Massivetransfusio大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、酸中毒、低體溫大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大出血的搶救大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計(jì)數(shù)50~100×109/L提高血漿比例提高生存率大出血的搶救大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正大出血的搶救控制出血才是決定患者存活的重要因素計(jì)算大出血的指標(biāo)大出血病人的黃金搶救時(shí)間大出血的搶救控制出血才是決定患者存活的重要因素

根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量

1.顯性失血評(píng)估困難

2.懷疑有隱性失血病人術(shù)前HB12g/dl術(shù)中失血后

輸入洗滌后紅細(xì)胞800ml

輸入紅細(xì)胞懸液2單位現(xiàn)在測(cè)定HB8g/dl

大概有多少血液離開身體？根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量

根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量病人術(shù)前HB12g/dl術(shù)中失血后

輸入洗滌后紅細(xì)胞600ml提高HB3g/dl

輸入紅細(xì)胞懸液2單位提高HB1g/dl

總計(jì)16g/dl現(xiàn)在測(cè)定HB8g/dl大概有多少血液離開身體50%

根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量病人術(shù)前HB怎么計(jì)算輸入血液制品容量2U紅細(xì)胞300ml（200ml血細(xì)胞，100ml保存液）1u血漿100ml1個(gè)治療量血小板250~300ml2U血小板30~50ml洗滌紅細(xì)胞600ml=6u紅細(xì)胞，洗滌后去了血漿，但要加鹽水才輸?shù)脛?dòng)，實(shí)際上約有800ml。冷沉淀每個(gè)單位一般容量為30ml怎么計(jì)算輸入血液制品容量2U紅細(xì)胞300ml（200ml血細(xì)大出血的搶救原則先止血，后輸血先補(bǔ)液，后輸血先輸血漿，后輸紅細(xì)胞及時(shí)補(bǔ)充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀大出血的搶救原則先止血，后輸血大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分投遞方案旨在出現(xiàn)大出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的搶救過(guò)程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，恢復(fù)血容量，參與止血過(guò)程，早期預(yù)防凝血功能障礙大量輸血方案

MassiveTransfusionP大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP

MTP的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：預(yù)計(jì)總需求RCC＞10U輸入RCC＞5U，出血沒(méi)有得到控制存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)血液成分使用比較（%）大量輸血方案

MassiveTransfusionP大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP大于3000ml的出血：1:1:1，術(shù)中檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能大于2000ml的出血：5:2避免低體溫臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)非常重要大量輸血方案

MassiveTransfusionP體重=70公斤，血容量=5L失血比例失血量治療小于20%1000ml血漿代用品20%-50%1000-2500ml紅細(xì)胞大于50%2500-5000ml紅細(xì)胞+FFP

大于3000ml紅細(xì)胞+FFP+血小板

2單位紅細(xì)胞（400ml全血中紅細(xì)胞） +200ml血漿（400ml全血中的血漿）+2單位血小板（400ml全血中血小板）

按比例輸入注：1.一袋血小板=10-12單位血小板2.冷沉淀；VIII因子和纖維蛋白原3.對(duì)多數(shù)成年人，400ml全血提高血紅蛋白1g/dl體重=70公斤，血容量=5L失血比例失血大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTPMTP早期，方案一：RBC、FFP、

Plt考慮按6∶4∶1比例備血、輸注，即12URBC∶800mlFFP∶1個(gè)治療量單采Plt。

方案二：RBC、FFP、

Plt考慮按1∶1∶1比例備血、輸注，即1URBC∶100mlFFP∶1UPlt，三者均是從200ml全血分離。隨后應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果尤其是TEG