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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：趙**（實名認(rèn)證）

IP屬地：河南

IP屬地：河南 上傳時間：2022-11-14 格式：DOCX 頁數(shù)：8 大?。?06.84KB 積分：15 舉報 版權(quán)申訴

感染科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日臨床診治急性成人血吸蟲病例分享血吸蟲病呈世界性分布，我國南方各省市有不同程度的發(fā)病，病原體為日本血吸蟲，人群有普遍易感性，人們常因生產(chǎn)和生活接觸疫水而感染。血吸蟲感染人的速度非常迅速，當(dāng)人接觸含有尾蚴的疫水時，尾蚴用吸盤吸附在皮膚上，依靠自身的酶促作用、頭器伸縮的探查作用以及蟲體全身肌肉運(yùn)動的機(jī)械作用而協(xié)同完成鉆穿宿主皮膚，在數(shù)分鐘內(nèi)即可侵入人體?，F(xiàn)臨床遇到一血吸蟲病感染病例，現(xiàn)將其治療過程分享給大家【一般資料】王XX，男，46歲，2011年11月4日因持續(xù)發(fā)熱三天、乏力、咳嗽、黃疸、肝區(qū)疼痛，腹脹及腹瀉、肝臟腫大且有壓痛，小便色黃。初步診斷為急性黃疸性肝炎而入院。【體格檢查】體溫38.9℃；脈搏94/min；呼吸21次/分；血壓120/82MMHG；病人呈急性病容，鞏膜黃染；肝大右肋下可觸及，質(zhì)地中等；腹軟；脾腫大；全身表淺淋巴結(jié)多處腫大?！据o助檢查】血常規(guī)：紅細(xì)胞：4.4*1012/L；血紅蛋白：134g/L.；白細(xì)胞計數(shù)：13.3*109/L；中性桿狀核粒細(xì)胞3%；中性分葉核粒細(xì)胞78.0%；嗜酸性粒細(xì)胞1.6%；嗜堿性粒細(xì)胞0%；淋巴細(xì)胞17.1%；單核細(xì)胞2.4%；血小板12*109/L；血沉：17mm/60分鐘。肝功能：ALT：1198u/L；AST：697u/L；ALT/AST：1.72；γ-GGTP：16u/L；AKP：134u/L；TP：73g/L；白蛋白：42g/L；球蛋白：74g/L；白/球比值：1.75；總膽紅素：43.4μmol/L；直接膽紅素：8.7μmol/L；間接膽紅素：34.9μmol/L。乙肝五項：HBsAg（-）；抗一HBs（+）；HBeAg（-）；抗-HBe（-）；抗一HBc（-）。丙肝抗體（-）。HAV-IgM）（-）。HEV-IGM（-）。B超檢查：肝臟左葉大小約7.1*9.7cm，肝右葉大小9.7*7.1cm，被膜光滑。膽囊大小正常，壁光滑，膽汁透聲尚清晰。肝門靜脈至主干延伸至肝內(nèi)，出現(xiàn)條索狀較強(qiáng)的光點或小光團(tuán)者。脾厚約4.1cm。胸片可見：兩肺云霧狀侵潤性陰影?！境醪皆\斷】①急性黃疸性肝炎；②肺炎。【治療方案】保肝、消炎、利膽、對癥治療?！咎幏接盟帯竣倏诜兴帨珓┙o予清熱利濕，解毒退黃，用茵陳篙湯加減。藥方：茵陳30克、山桅子12克、板蘭根15克、大黃6克、白背葉根15、茯苓15克、豬苓12克、澤瀉12克、龍膽草10克、甘草6克。水煎服，早晚各一次。②保護(hù)肝臟，提高肝臟解毒能力：5%葡萄糖注射液500ml+維生素c3.0g+維生素B60.2g+三磷酸腺苷4.0mg+輔酶a1.2U，一日一次靜脈滴注；5%葡萄糖注射液250ml+還原型谷光甘肽1.2g，一日一次靜脈滴注；5%葡萄糖注射液250m+清開靈注射液40ml，一是兩次一次靜脈滴注。③臥床休息治療。④飲食治療，飲食宜清淡——熱量供給每日2400千卡，碳水化合物占總熱能的60-70%，蛋白質(zhì)供給占總熱能的15%，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如動物性蛋白質(zhì)、豆制品等。脂肪攝入不加限制，因病人有厭油及食欲不振等癥狀，不會出現(xiàn)脂肪攝入過多的問題。保證維生素供給，維生素B1、維生素B2、尼克酸等B族維生素以及維生素C，采用少量多餐。每日可4-6餐。治療一周后，病人體溫38.5℃，體溫下降不明顯，病人極度乏力。再次檢查肝功能和血常規(guī)，肝功能有所恢復(fù)，ALT：436u/L；AST：123u/L；但球蛋白上升到：89g/L；總膽紅素：36.1μmol/L；直接膽紅素：7.4μmol/L；間接膽紅素：27.6μmol/L。白細(xì)胞計數(shù)：10.9×109/L；嗜酸性粒細(xì)胞27.6%。B超檢查肝、膽、脾未見縮小，肝門靜脈至主干延伸至肝內(nèi)出現(xiàn)的條索狀光點或小光團(tuán)加強(qiáng)。由于體溫持續(xù)不退，再加上出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高到27.6%，球蛋白增加到：89g/L。組織全院醫(yī)生會診：疑為寄生蟲感染，詳細(xì)追查既往生活史，經(jīng)調(diào)查得知，患者發(fā)病前個二月全家曾到洪湖地區(qū)旅游，因天氣炎熱王X到湖中游泳，事后全身還出現(xiàn)了癢疹。了解到這一生活史，醫(yī)生考慮有患急性血吸蟲病可能。因本地沒有血吸蟲病，實驗室不配備其醫(yī)學(xué)檢驗試劑，無法進(jìn)一步確診，于是轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行血吸蟲病確診?！咀罱K診斷】在上級醫(yī)院經(jīng)直接涂片法和酶聯(lián)免疫吸附試驗確診為急性血吸蟲病。應(yīng)用吡喹酮120mg/kg治療兩個療程后，體溫恢復(fù)到正常，臨床各種癥狀消失。病后七個月再次去上級醫(yī)院復(fù)查，病原學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰?！居懻摗俊狙x病介紹】日本血吸蟲生活史分7個階段，其尾蚴、童蟲、成蟲和蟲卵均可對人引起不同的損害，因此臨床上因感染時期不同常表現(xiàn)為不同的臨床癥狀。當(dāng)尾蚴侵入皮膚后，局部出現(xiàn)丘疹或蕁麻疹，稱尾蚴性皮炎。當(dāng)雌蟲開始大量產(chǎn)卵時，出現(xiàn)以發(fā)熱為主的急性變態(tài)反應(yīng)性癥狀。蟲卵主要分布在匯管區(qū)附近，大量蟲卵形成蟲卵結(jié)節(jié)，臨床出現(xiàn)B超顯示的肝門靜脈至主干延伸至肝內(nèi)出現(xiàn)的條索狀光點或小光團(tuán)。日本血吸蟲成蟲多寄生于腸系膜下靜脈和痔上靜脈，使腸黏膜潰瘍，而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、甚至便血。由于成蟲的代謝產(chǎn)物引起的單核巨噬細(xì)胞增生從而引起肝脾腫大及嗜酸性粒細(xì)胞增多。卵內(nèi)毛蚴向宿主釋放產(chǎn)生大量抗原，導(dǎo)致宿主抗體水平急劇升高，在抗原過剩的情況下，形成抗原抗體復(fù)合物，引起血清樣綜合征，此時臨床癥狀表現(xiàn)為：畏寒、發(fā)熱、多汗、淋巴結(jié)及肝腫大、常伴有肝區(qū)壓痛、肝腫大，左葉較右葉明顯?！狙x病癥狀】呼吸系統(tǒng)癥狀多表現(xiàn)為干咳，偶可痰中帶血，有氣促、胸痛，x線檢查可見點狀、云霧狀或雪花狀侵潤性陰影。重癥病例出現(xiàn)中毒癥狀，表現(xiàn)為白細(xì)胞升高，而嗜酸性粒細(xì)胞不高的現(xiàn)象。(一)侵襲期患者可有咳嗽，胸痛，偶見痰中帶血絲等。(二)急性期臨床上常有如下特點：1.發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。2.胃腸道癥狀：常呈痢疾樣大便，可帶血和粘液。3.肝脾腫大。4.肺部癥狀：咳嗽相當(dāng)多見，可有胸痛，血痰等癥狀。(三)慢性期:多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復(fù)感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性，本期一般可持續(xù)10～20年，因其病程漫長，癥狀輕重可有很大差異。(四)晚期：病人極度消瘦，出現(xiàn)腹水，巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴(yán)重癥狀。檢查大便沉淀孵化試驗沉孵法是目前最主要的診斷方法。腸鏡檢查及腸粘膜活組織檢查:疑似血吸蟲的而反復(fù)大便檢查蟲卵陰性者適用腸鏡檢查。血象:急性期白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多?！狙x診斷】1.急性血吸蟲?。喉毰c敗血癥，瘧疾，傷寒與副傷寒，急性粟粒性肺結(jié)核，病毒感染，其它腸道疾病鑒別，主要根據(jù)籍貫，職業(yè)，流行季節(jié)，疫水接觸史，高熱，肝臟腫大伴壓痛，嗜酸性粒細(xì)胞增多，大便孵化陽性為鑒別要點。2.慢性血吸蟲?。喉毰c慢性菌痢，阿米巴痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，腸結(jié)核，直腸癌等病鑒別，糞便孵化血吸蟲毛蚴陽性可確診，嗜酸性粒細(xì)胞增生有助于本病之診斷，腸鏡檢查及組織檢查可有助于確診，糞便常規(guī)檢查，培養(yǎng)，X線鋇劑灌腸，診斷性治療有助于診斷與鑒別診斷。3.晚期血吸蟲?。喉毰c門脈性肝硬變及其它原因所致的肝硬變鑒別，血吸蟲病肝硬變的門脈高壓所引起的肝脾腫大，腹水（脾水），腹壁靜脈怒張改變較為突出，肝細(xì)胞功能改變較輕，肝表面高低不平，門靜脈性肝硬變表現(xiàn)為乏力，厭食，黃疸，血管痣，肝腫大顯著甚至縮小，不易摸到表面結(jié)節(jié)，且有活動性肝功改變，如轉(zhuǎn)氨酶增高等。4.異位血吸蟲?。悍窝x病須與支氣管炎，粟粒性肺結(jié)核，肺吸蟲病鑒別，急性腦血吸蟲病應(yīng)與流行性乙型腦炎鑒別，慢性腦血吸蟲病應(yīng)與腦瘤及癲癇鑒別。此例為急性重型日本血吸蟲病，導(dǎo)致初診誤診的原因有四：一是在急性期主要表現(xiàn)為中毒癥狀，出現(xiàn)了白細(xì)胞計數(shù)升高，嗜酸性粒細(xì)胞不高，再加上肝功能出現(xiàn)了改變，掩蓋了病情，導(dǎo)致初診的誤診。二是梅河口市地處我國東北，為血吸蟲病非疫區(qū)，臨床醫(yī)生在診斷時較少考慮急性血吸蟲，醫(yī)生對血吸蟲病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識掌握的較少，缺乏鑒別診斷能力