西南醫(yī)大危重病醫(yī)學實驗指導(dǎo)

危重病醫(yī)學實驗指導(dǎo)（供五年制麻醉學本科用)目

錄實驗一、血液氣體分析………1實驗二、滲透濃度監(jiān)測………10實驗三、血流動力學監(jiān)測（一)………………12實驗四、血流動力學監(jiān)測(二)（\t"/kecheng/2013/_blank"兔中心靜脈壓（CVP)和平均動脈壓（MAP)的測定

…………14實驗五、心電圖監(jiān)測…………15實驗六、呼吸功能監(jiān)測………21實驗七、呼吸治療技術(shù)………23實驗八、機械通氣……………27實驗九、電除顫及電復(fù)律……30實驗十、高壓氧治療…………32實驗十一、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇……34實驗十二、主動脈內(nèi)氣囊反搏………………35實驗一血液氣體分析1.實驗?zāi)康?了解三電極系統(tǒng)的工作原理；2掌握血液標本的采集、送檢，了解常規(guī)血氣分析操作程序；3了解脈搏氧飽和度儀及呼末\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳分析儀原理并掌握其使用方法；4了解其他血液氣體分析的方法。2.實驗時間3小時3.實驗內(nèi)容（一)三電極系統(tǒng)及其工作原理1、pH電極：以毛細管玻璃法電極作為測量電極，以飽和\t"/kecheng/2013/_blank"氯化鉀甘汞電極作為參比電極。通過兩個電極使溶液或血液pH值轉(zhuǎn)換成電勢，將電勢輸入測量部分轉(zhuǎn)換成讀數(shù)。2、PCO2電極：測定PCO2有兩種方法，即平衡法及直接測定法。若操作準確，兩種方法所測得的PCO2值基本一致。（1)平衡法（即Astrup法)：a原理：Astrup證明在pH值和PCO2的對數(shù)值之間存在著一種直線相關(guān)，故可利用此關(guān)系通過測定pH來求出PCO2。b方法：將所采取的血樣分別和兩種已知濃度的CO2–O2混合氣體平衡后再分別測定其pH值，然后再測定該血樣的實際pH值。（2)直接法（即Severinghaus和Bradley法)：A、原理：Severinghaus和Bradley所介紹的直接測定PCO2的電極實際上是一種改良的pH電極，用混合氣中的CO2按其PCO2值來定標。PCO2電極是一個由稀釋的碳酸氫溶液（即電極外溶液)所包繞的pH玻璃電極，以一層僅能透過CO2的薄膜（常用硅膠膜或聚四氟乙烯膜)將測量室與電極外溶液隔離開。當氣體或血液注入測量室接觸此膜時，樣本中的CO2透過薄膜彌散到pH電極所接觸的外溶液中，經(jīng)過一定時間后，薄膜兩側(cè)的PCO2就平衡相等，此時可發(fā)生如下反應(yīng)：CO2＋H2O←→H2CO3←→H+＋HCO3-因此，電極外溶液中的H+增加，從而使pH值下降，兩者之間的數(shù)量關(guān)系如下式：pH=C－logPCO2C對于同一樣本是一常數(shù)，所以電極外溶液中pH值變化與PCO2的對數(shù)呈線性關(guān)系。B、注意事項：l

定標目前常用的有氣體定標法及液體定標法兩種；l

PCO2電極必須恒溫在37℃±0.1℃的條件下，而且至少預(yù)熱半小時，使PCO2電極、測量室、電極內(nèi)、外溶液均加溫至37℃，這樣PCO2的精度及重復(fù)性才能比較理想；l

硅膠膜原則上應(yīng)每兩周更換一次；l

PCO2電極反應(yīng)時間一般需1分鐘，國產(chǎn)硅膠膜稍厚，反應(yīng)時間更長，約需2~3分鐘。因此，注入血液后需有足夠的等待時間才能讀數(shù)。而注血量多少與測定值無明顯關(guān)系。3

PO2電極：（1)目前無法用電極法測定PO2：氧電極的測定原理與極譜分析原理相同，都是以氧化還原為依據(jù)。當樣本進入氧電極的測量室后，氧分子就會電解產(chǎn)生與氧濃度成正比例的電解電源，此電源經(jīng)放大后由儀表顯示反映。氧電極以封閉在玻璃棒內(nèi)僅露出截面的鉑絲為陰極，以Ag/Agcl為陽極，兩者組裝成一套裝入電極套內(nèi)，電極套內(nèi)盛有磷酸鹽氯化鉀溶液，電極套一端裝有15~20um厚度的聚丙烯薄膜，它可以透過氧而阻止血液進入電極外溶液中。在陰極與陽極之間施加特定的0.63~0.7v的極化電壓。當被測血液中的氧分子透過聚丙烯薄膜而彌散到電極外溶液時，薄膜兩側(cè)氧分子很快達到平衡，此時電極外溶液中的氧分壓就等于被測標本中的氧分壓。由于極化電壓的作用，氧分子從鉑陰極得到電子，從而產(chǎn)生如下反應(yīng)：

2e

O2＋2H2O→H2O2＋2（OH)-這樣就形成了以鉑陰極為中心的擴散層，與此同時產(chǎn)生擴散電源，這種電源的大小與標本中氧分壓呈線性相關(guān)。鉑陰極上產(chǎn)生的氧電源信號經(jīng)過放大由儀表顯示，即可獲得讀數(shù)。（2)注意事項：a氧電極的標準一般均采用兩點校準法：一點用無氧溶液作為電極的零位校準；另一點用37℃恒溫循環(huán)水（與空氣充分平衡的恒溫水)作為電極的靈敏度校準；b氧電極的定標一般均用37℃恒溫水作為定標溶液；c薄膜及電極外溶液至少應(yīng)每2周更換1次；d氧電極的殘余電流每月用無氧溶液測試1次，若發(fā)現(xiàn)殘余電流大于廠方規(guī)定的數(shù)值，說明電極已損壞，應(yīng)及時更新；e氧電極外溶液的選擇：國產(chǎn)氧電極宜用0.5mKCl。若用磷酸鹽氯化鉀，則同一電極的殘余電流將明顯增加，這可能與鉑陰極直徑大小及極化電壓不同有關(guān)；f如同PCO2和pH電極一樣，儀器亦應(yīng)預(yù)熱30分鐘以保證氧電極、測量室、電極外溶液均恒溫至37℃。（二)血樣的采集與送檢（講解、見習)1部位：橈動脈、足背動脈、股動脈、肱動脈等；2注射器：盡量選用1ml、2ml或5ml的玻璃注射器；3

\t"/kecheng/2013/_blank"肝素抗凝：1000u/ml肝素溶液濕潤注射器內(nèi)壁，除殘留于死腔者外，盡量排出棄去；4采血：動脈穿刺采血完畢，緊按動脈穿刺部位2~5分鐘。排盡氣泡，用橡皮頭隔絕空氣，用雙\t"/kecheng/2013/_blank"手掌滾動注射器使之充分抗凝并混合；5、填寫化驗單：注明采血時間、體溫、吸入氧濃度和血紅蛋白濃度等；6、送檢：在室溫下標本必須在15~20分鐘內(nèi)送檢，否則影響測定結(jié)果。（三)脈搏氧飽和度儀及呼末二氧化碳分析儀的原理和使用方法1

脈搏氧飽和度儀（脈氧儀)（1)原理：脈搏血氧飽和度儀包括光電感受器、微處理機和顯示部分。其依據(jù)光電比色原理，利用不同組織吸收光線的波長差異設(shè)計而成。氧合血紅蛋白吸收可見紅光（波長660nm)，還原血紅蛋白吸收紅外光（波長940nm)，一定量的光線傳到分光光度計探頭，隨著動脈搏動吸收不同光量，光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，傳至脈搏血氧飽和度儀，經(jīng)放大及微機處理后將光強度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比值。（2)方法：將不同規(guī)格和形狀的傳感器，固定在毛細血管搏動部位（指、趾端甲床、耳垂、鼻翼、足背)，開機數(shù)秒鐘即可數(shù)字顯示脈率及SpO2。脈搏及搏動幅度以聲音、波形及數(shù)字顯示，并有上下限報警性能。（3)影響因素：a低氧合狀態(tài)：當氧飽和度低于80%時，脈氧儀的準確性就難以保證。當氧飽和度低于90%，脈氧儀的偏差增大，精確度降低；b貧血：脈氧儀對于貧血而無低氧血癥的人其準確性還是可以的；但對于同時伴有低氧血癥的人，它的準確性受到影響的程度還沒有研究；c高膽紅素血癥；d染料；e指甲油：理論上不影響讀數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)藍、綠和黑指甲油會致低氧飽和度，紅和紫則無明顯影響。這時候可以將脈氧儀側(cè)面置于指頭；f周圍光線：熒光、\t"/kecheng/2013/_blank"氙外科手術(shù)燈、太陽光線等被證明致錯誤低氧飽和度；g皮膚色素沉著；h低灌注狀態(tài)：如當體溫<35℃，低血壓（BP<50mmHg)或用血管收縮藥使搏動波幅減少時，可影響SpO2的準確性；i其他：不同測定部位、傳感器松動以及不同型號脈搏血氧飽和度儀因其精確度不同均影響測定準確性。（4)并發(fā)癥：很少，主要見于嬰兒。包括皮膚灼傷、壓力性壞死，紫外線致皮膚曬黑。但通過定期檢查指頭就可以避免。2

呼末二氧化碳監(jiān)測呼末二氧化碳監(jiān)測（expiratoryCO2monitoring，PetCO2)比脈搏血氧飽度認錯早問世幾十年，目前臨床使用的一系列CO2監(jiān)測儀主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理（Ramanscatteting)和圖——聲分光原理而設(shè)計，主要測定呼氣末二氧化碳。下面以紅外線二氧化碳分析儀為例說明其原理。（1)原理：用紅外線技術(shù)，使用CO2能在窄波長范圍內(nèi)吸收紅外線光。呼氣末的二氧化碳吸收，可通過側(cè)氣流或主氣流來測定。側(cè)氣流監(jiān)測儀有一低負壓泵。經(jīng)毛細管吸取呼氣小樣并輸至紅外線吸收室。側(cè)氣流系統(tǒng)最大問題是水和粘液的凝聚，從而引起管道的阻塞而致偏差。主氣流傳感器是插入呼吸回路中間，有特殊插入器使紅外線經(jīng)此而至氣道，因沒有采樣管，故要比側(cè)氣流分析儀準確。（2)操作：儀器使用前需按要求進行校正和預(yù)熱，它通過監(jiān)測儀指針偏移或數(shù)字顯示呼吸周期中PCO2變化及峰值，記錄器可描記二氧化碳波形，并可預(yù)置上、下限值，若超出可聲光報警。（3)PetCO2與PaCO2的關(guān)系：正常時，PaCO2反映的是一個均值。同樣，因存在Vd/Vt、V/Q、Qs/Qt以及肺順應(yīng)性等因素，PaCO2與PA

CO2之間也存在梯度（A-aDCO2)，只不過極少，甚至幾乎相等。PetCO2系呼氣終末部分氣體的PCO2，它反映所有通氣肺泡的PCO2均值，其中也包含了被肺泡死腔氣稀釋的那部分。因此，PetCO2≈PA

CO2≈PaCO2，并且證實PaCO2與PetCO2差值（a-etCO2)很小，但是當存在病理因素時，如CO2彌散障礙、V/Q比例失調(diào)、右-左分流以及特殊通氣方式如（PEEP)等均可引起PetCO2低于PaCO2。（4)臨床應(yīng)用：a估計PaCO2，監(jiān)測和調(diào)節(jié)肺泡通氣；b結(jié)合PaCO2，分析和處理異常情況。導(dǎo)致PetCO2異常升高的原因有：A、CO2產(chǎn)生量增加，如\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、甲亢危象、\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、\t"/kecheng/2013/_blank"兒茶酚胺釋放增加等；B、CO2排出障礙或再吸入增加，如呼吸機活瓣失靈、鈉\t"/kecheng/2013/_blank"石灰失效等。導(dǎo)致PetCO2異常降低的原因有：A、CO2產(chǎn)生量降低，如低溫；B、各種原因引起肺血流灌注顯著減少，如呼吸心跳驟停、低心排量、各種原因的肺動脈栓塞等；C、無CO2，如麻醉機或呼吸機銜接脫落、氣管導(dǎo)管誤入食道等。此外，在麻醉手術(shù)中對惡性高熱的診斷和療效判定有特殊價值，因為PetCO2變化比體溫變化更為敏感；在體外循環(huán)心內(nèi)修補術(shù)中，如PetCO2仍高，則應(yīng)推測是否體循環(huán)與肺循環(huán)之間還存在異常通道。所以，當PetCO2異常升高或降低時，應(yīng)立即作PaCO2對照檢查，以尋找原因并及時處理。（四)其他血氣分析方法：1經(jīng)皮氧監(jiān)測：經(jīng)皮氧監(jiān)測（transcultaneousoxygenmonitoringPtcO2)于70年代由Huch首先應(yīng)用于臨床。本法可無創(chuàng)性經(jīng)皮較為準確地測定氧分壓，尤能精確地反映出新生兒、嬰兒和兒童的動脈氧分壓。（1)主要結(jié)構(gòu)和工作原理a、PtcO2電極：PtcO2電極是皮氧儀的關(guān)鍵部件，主要由陰極、陽極及加熱裝置組成，直徑約25mm。陰極為一條直徑約20um的鉑絲，外套一極薄的玻璃管，與陽極絕緣；陽極由銀/氯化銀構(gòu)成，呈圓柱形，環(huán)繞在陰極周圍。在陽極圓柱體內(nèi)，有一細小的發(fā)熱裝置及電阻，用以加熱及控制陽極溫度。陰極及陽極的無阻礙表面均為薄膜系統(tǒng)覆蓋，其間充以含氯化鉀的電解質(zhì)溶液。電極的測氧表面上覆蓋著一層厚約12um的聚丙烯或聚四氟乙烯薄膜。該膜由金屬環(huán)固定，每周更換一次。b、原理：當在PtcO2電極的陰、陽兩極間施加一穩(wěn)定電壓時（通常為630mV)，陰極的鉑絲上即帶有一定數(shù)量的電子。皮氧儀工作時，由皮膚透的氧，通過PtcO2電極上的薄膜，進入電解質(zhì)溶液，流向陰極，并從中獲取電子（氧分子被還原)。O2＋2H2O＋4e-→4OH-計數(shù)到達陽極的電子（e)即可得出從皮膚釋出的氧量。c、皮膚釋氧原理及皮膚局部加溫的意義：皮氧儀工作時，必須按病人條件選擇合適的局部皮膚預(yù)置溫度。原理是：在測定局部未加熱條件下，從皮膚毛細血管中釋出的氧絕大部分被周圍組織耗盡，到達皮膚表面的氧量極少；在測定局部加溫時，電極下的皮膚血管擴張，局部毛細血管“動脈化”。此外，血溫提高后，氧離曲線右移，有利于釋氧。局部溫度提高后，還可以改變皮膚角質(zhì)層的組織結(jié)構(gòu)，有利于皮膚氧釋出。因局部加溫對皮膚可能造成燙傷，因此，應(yīng)根據(jù)溫度高低，按規(guī)定定時更換電極安放位置。預(yù)置溫度與電極位置更換時間如表所示。表一

預(yù)置溫度與電極位置更換時間

體重

預(yù)置溫度

部位更換及校準時間1000g42.5℃

4~6小時1000~2500g

43℃4~6小時2500~3500g

43.5℃

3~5小時3500g44℃2~4小時兒科患兒

44℃及45.5℃

2~4小時

成人44.5℃及45℃

2~4小時（2)操作要點：a、校準b、測量部位的選擇

放置PtcO2電極的部位應(yīng)有良好的毛細血管循環(huán)，皮下脂肪少，且皮下及附近無大血管及骨骼。通常新生兒之電極放置部位為上胸部、胸腹部及大腿內(nèi)側(cè)，很小的\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒可置于胸、背或胃區(qū)。兒童及成人可置于上胸部或上臂的內(nèi)側(cè)。（3)適應(yīng)證及測定值的意義

PtcO2可用于各科危重癥病人的監(jiān)測，尤適合于血標本采集困難的嬰幼兒、新生兒病人。PtcO2低或監(jiān)沿中發(fā)現(xiàn)數(shù)值下降，結(jié)合血氣分析，如PaO2正常，則說明周圍組織灌注不足，應(yīng)改善灌注，若PaO2低，則應(yīng)迅速改善氧合。因此，用PtcO2/PaO2此值可反映周圍灌注，此值減小，提示灌注不足。PtcO2與PaO2相關(guān)性隨病人年齡、心輸出量而異，新生兒PtcO2十分接近于PaO2。（4)注意事項a、嚴重\t"/kecheng/2013/_blank"水腫和低體溫可影響皮膚局部氧的彌散過程及局部血流，故本法不宜用于這兩種情況。b、有些儀器上所用的膜可使Halothane等麻醉劑透過，使PtcO2讀數(shù)偏高。故在應(yīng)用這類藥物時，不宜使用這類膜?？蓳Q用不透Halothane的電極膜。c、必須按規(guī)定選擇加熱預(yù)置值及更換測定部位，以免灼傷皮膚。2、經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測：經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測（transcutaneousCO2monitoring,PtcCO2)是將電極直接放置于皮膚上連續(xù)測定二氧化碳張力的一項新技術(shù)。（1)原理

監(jiān)測儀大多是用Stowe-Severinghaus型加熱電極，探測器（sensor)包括一pH敏感電極和銀/氯化銀參考電極（覆蓋以可透過CO2的膜)。探測器加熱至超過正常體溫，皮膚血管可發(fā)生主動性擴張。當CO2通過皮膚和電極膜向電解質(zhì)溶液內(nèi)彌散時，產(chǎn)生pH變化（通過高阻抗電壓計測定)，然后將pH值轉(zhuǎn)為相應(yīng)的PtcCO2值并以數(shù)字的形式連續(xù)顯示出來。（2)校正

由于電極的對數(shù)特征，無零點?？捎谩皟牲c法”予以校正，即可用已知兩個不同濃度（如5%及10%)的CO2氣體結(jié)合當?shù)卮髿鈮褐担▽崪y值)算出PCO2，調(diào)整校正旋鈕，使計數(shù)與計算出的PCO2值一致即可。（3)電極加熱的效應(yīng)。a、通過加熱，使皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使CO2能夠更迅速地彌散至皮膚表面，從而使電極能夠更快地反映出PaCO2的變化。b、CO2在體液內(nèi)的溶解度與溫度呈負相關(guān)，溫度升高1℃可使PtcCO2提高4.5%。c、電極下局部組織的代謝因加熱而增強，由此使CO2的產(chǎn)生增加，PtcCO2讀數(shù)因而增高。（4)臨床應(yīng)用a、與PtcO2不同，在所人，PtcCO2與相應(yīng)的PaCO2的相關(guān)性顯著，且相對PtcCO2來說，其不受皮膚血液灌注的影響。故可用于成人病人的監(jiān)護。心肺短路嚴重低血壓時，PtcCO2才會受到影響，與PaCO2的相關(guān)性受到影響。成年人PtcCO2電極最好應(yīng)加熱至44℃。b、PtcCO2監(jiān)測儀開始多在新生兒及小嬰兒中應(yīng)用。在嚴重\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、毛\t"/kecheng/2013/_blank"細支氣管炎、\t"/kecheng/2013/_blank"肺氣腫、雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹的患兒以及對患兒施用人\t"/kecheng/2013/_blank"工呼吸機的開始階段，連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測PtcCO2比PaCO2的測定具有更多的優(yōu)點。對哮喘患兒，可根據(jù)PtcCO2變化，隨時調(diào)整氨\t"/kecheng/2013/_blank"茶堿及異丙\t"/kecheng/2013/_blank"腎上腺素的劑量。電極加熱至37~44℃，PtcCO2與PaCO2的相關(guān)系數(shù)為0.8~0.95。此外，與成人不同，在極度低血壓的患兒中，PtcCO2與PaCO2仍較接近。（5)注意事項因電極可在皮膚的一個部位連續(xù)放置6小時，故為減少活動偽差，皮膚要保持清潔，電極應(yīng)封牢，導(dǎo)線應(yīng)固定。3、持續(xù)血管內(nèi)血氣監(jiān)測：即將PO2傳感器、PCO2傳感器和pH傳感器微型化，置入動脈血管中，持續(xù)測量各項指標。優(yōu)點：（1)系統(tǒng)中的報警可以降低病人的發(fā)病率和死亡率；（2)可以顯示血氣趨勢；（3)減少治療決策時間，可以更快地完善機械通氣、氧合、或藥物治療；（4)減少病人和操作者的感染機會；（5)減少血液丟失；（6)消除分析前采樣誤差。血管內(nèi)血氣系統(tǒng)的要求：（1)能不能測量所有的指標（三個主要指標和溫度)；（2)直徑是否能夠細到可以通過20號穿刺針內(nèi)腔而不影響血壓記錄的準確性；（3)必須在所有臨床情況下都準確可靠；（4)必須具有生物相容性和非\t"/kecheng/2013/_blank"凝血酶原；（5)必須穩(wěn)定，反應(yīng)時間快；（6)價格低廉，易于操作。4、按需血管外血氣和pH監(jiān)測：即將各種傳感器探頭置于動脈測壓系統(tǒng)管道中，可按需要測量各項指標，適用于需頻繁做血氣分析的病人。（五)呼吸狀態(tài)和酸堿平衡狀態(tài)的診斷（病例分析)病例分析以討論的方式進行，由教師小結(jié)。緊密結(jié)合基本理論，通過討論加深對基本理論的理解。a、缺氧的機制；b、調(diào)節(jié)的基本理論，重點在代償；c、判斷酸堿平衡失常的方法與步驟；d、酸堿平衡失常的判斷與電解質(zhì)的聯(lián)系。1、評估呼吸狀態(tài)：通過血氣分析的各項指標可以判斷病人的氧合狀態(tài)（主要是結(jié)合吸入氧濃度和動脈血氧分壓)和通氣功能狀態(tài)（主要是指二氧化碳分壓)。氧合指數(shù)的計算：評估病人的氧合狀態(tài)不能只依據(jù)動脈血氧分壓，而應(yīng)該結(jié)合吸入氧濃度，即氧合指數(shù)=動脈血氧分壓(mmHg)/吸入氧濃度。正常氧合指數(shù)≥300，如<300，即說明病人肺的交換功能存在一定的障礙。低氧機制：低氧血癥是動脈氧分壓降低。缺氧從另一個方面講是組織氧分壓下降，反映低氧血癥、氧運輸障礙以及其他非肺性導(dǎo)致氧飽和度和氧含量變化的異常的存在。有五個機制：1、吸入氣氧分壓不足；2、低通氣；3、右-左分流；4、彌散障礙；5、通氣血流比例換調(diào)。2評估病人的酸堿平衡狀態(tài)：學生在教師的指導(dǎo)下分析診斷酸堿平衡失常。（四步法)a、pH>7.45--------------堿血癥

pH<7.35-------------酸血癥b、BE與PaCO2變化方向：相反------------------復(fù)合型酸堿平衡失常，直接作出診斷。一致------------------單純型或復(fù)合型酸堿平衡失常，進入下一步。c、判斷始動因素：將BE和PaCO2的酸堿變化趨勢與pH比較；

BE酸堿變化趨勢與pH變化一致------------------原發(fā)性代酸/堿

PaCO2酸堿變化趨勢與pH變化一致------------原發(fā)性呼酸/堿；d、計算代償幅度，判斷為單純或復(fù)合型酸堿平衡失常：

PaCO2每上升10mmHg，BE增加3.5mmol/L;

PaCO2每下降10mmHg,BE降低5.6mmol/L;

BE每增加1mmol/L，PaCO2上升0.6mmHg;

BE每降低1mmol/L，PaCO2下降1.2mmHg。4.實驗方式由帶習教師講解上述有關(guān)理論并舉例講解5.思考題1、學生做實驗報告分析1~2例病例并區(qū)別酸\t"/kecheng/2013/_blank"血證與\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒或堿血證與\t"/kecheng/2013/_blank"堿中毒。

實驗二

滲透濃度監(jiān)測1.實驗?zāi)康?、了解血漿滲透濃度冰點測定法的基本原理和測定方法；2、了解半透膜式測定法的基本原理和測定方法及臨床應(yīng)用；3、熟悉血漿滲透濃度及滲透間隙的計算方法及臨床意義。2.實驗時間3小時3.實驗內(nèi)容（一)血漿滲透濃度冰點測定法溶液滲透濃度增減時，其冰點相應(yīng)反向變化。拉烏爾冰點下降原理：任何液體單位體積中所溶解的溶質(zhì)顆?？倲?shù)相同，引起的冰點下降數(shù)也相同。任何1mol非電解質(zhì)溶質(zhì)于1kg水中，可使水的冰點下降1.857℃。根據(jù)這一原理，將被測標本注入冰點滲透濃度計后，以冰點升降幅度，即可顯示生理滲透摩爾濃度。用冰點滲透濃度計測得的溶液滲透濃度由溶液中全部溶質(zhì)顆粒所引起，所以用它測得的血漿滲透濃度應(yīng)是血漿晶體滲透濃度和膠體滲透濃度的總和。（二)血漿膠體滲透濃度半透膜式測定法1原理

半透膜式測定法是一種利用半透膜直接測定體液滲透壓的方法，主要用于體液膠體滲透壓的測定。根據(jù)測定的滲透壓達到平衡的方式不同，又有靜壓平衡法和動壓平衡法兩種。所謂靜壓平衡法是指在測定滲透壓時，溶劑通過半透膜的平衡完全任其自然而達到，而且溶液的滲透壓是根據(jù)測量滲透平衡后毛細管中吸入液面上升的高度來確定。此法設(shè)備簡單，易于操作，測定值準確可靠，但測定時間長，一般需數(shù)小時到數(shù)天。動壓平衡法是在毛細管中從上或從下造成阻礙液柱上升的壓力，并根據(jù)測量毛細管中的液柱在外力作用下達到平衡的速率或所需的壓力來確定溶液滲透壓的大小。本法因溶液達到滲透平衡的時間短，一次測定僅需數(shù)分鐘至半小時，但測定誤差稍大?，F(xiàn)代采用的電子半透膜膠體滲透壓計已具有所需樣本量少、快速、簡便和穩(wěn)定的特點。2血液膠體滲透壓的測定和影響因素：（1)測試樣品的采集和保存：采血時，切不可使用止血帶?？崭购头强崭共裳獙y試結(jié)果一般無明顯影響。血漿或血清均可在0~4攝氏度冰箱保存1~7天（不結(jié)冰)，一般不會影響測試結(jié)果。（2)血漿與血清的主要不同是在于血漿中含有纖維蛋白原，因此，它要高于血清滲透壓，但只相差0.35mmHg左右，可以忽略不計。（3)抗凝劑的選用：肝素。肝素的使用濃度在100u/ml以下，一般也不產(chǎn)生明顯的影響。（4)其他：如體位、血紅蛋白、pH、溫度、年齡和性別等。COP增高：直立位、pH增加、溫度上升。COP減少：平臥位、pH降低、溫度下降。3臨床意義：（1)檢出低蛋白癥病人：ICU病人中COP大多數(shù)低于正常，原因包括：（A)不正常的白/球比例；（B)毛細血管功能損害或繼發(fā)于失血的低膠體滲透壓狀態(tài)；（C)大手術(shù)、感染、\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良或惡性腫瘤等。（2)判斷\t"/kecheng/2013/_blank"肺水腫的發(fā)生機理及采取合理的治療措施。（三)血漿滲透濃度及滲透間隙的計算法1.血漿滲透濃度計算法：溶液滲透濃度的高低取決于該溶液中的所溶微粒數(shù)的多少。因此，在臨床上只要測定血漿中各種物質(zhì)的含量（mmol/L)，并根據(jù)其各自在血漿中的解離系數(shù)，就可粗略計算血漿滲透濃度，其計算公式為：血漿滲透濃度=1.75×[Na＋]＋[BUN]＋[血糖]＋1.84×[K＋]＋0.56×[Ca＋＋]＋0.56×[Mg＋＋](單位均為mmol/L)。另外也可以只根據(jù)其中的電解質(zhì)、血糖、血\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮等指標來間接計算出滲透濃度。血漿滲透濃度=1.75×[Na＋]＋[BUN]＋[血糖]缺點：（1)若[Na＋]、[[BUN]測定誤差較大，則計算誤差也隨之增大；（2)它顯然未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的物質(zhì)，如蛋白、高脂、乳酸等。2.血漿膠體滲透壓的計算法：由于血漿膠體滲透壓與血漿蛋白的多少有關(guān)，故可以根據(jù)血漿蛋白的含量計算，常用以下兩種計算方法：COP=5.54×A＋1.43×GCOP=2.1×C＋0.16×C2＋0.009×C3式中A為\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白，G為球蛋白，C為總蛋白，其單位均為g/dl，COP的單位為mmHg。3、滲透間隙OG：即實測滲透濃度與計算值之差。OG=血滲透濃度測定值－血滲透濃度計算值計算值是以血中鈉離子、\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖和尿素氮三種成分的濃度來計算的。OG正常值各家稍有出入，一般為5~8mOsm/kg.H2O。大于10mOsm/kg.H2O即為OG增大。在一般情況下，血液滲透壓的計算值大于測量值，即血滲差出現(xiàn)負值的情況是不存在的。如出現(xiàn)這種情況多是與實驗測定數(shù)據(jù)誤差或計算誤差有關(guān)，臨床上無任何意義。OG變化的臨床意義：（1)減少：A.血清水明顯增加，低脂血癥，低蛋白血癥；B.實驗室及/或計算誤差；C.未測定陽離子及其他非電解質(zhì)溶質(zhì)減少。（2)增大：A.血清水減少，\t"/kecheng/2013/_blank"高脂血癥、高蛋白血癥；B.實驗室及/或計算誤差。未測定陽離子及其他非電解質(zhì)溶質(zhì)增多如\t"/kecheng/2013/_blank"甘露醇、\t"/kecheng/2013/_blank"乙醇、\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸、乳酸、丙酮酸等。計算OG有助于發(fā)現(xiàn)外源性（如藥物中毒)和內(nèi)源性（如代謝紊亂)溶質(zhì)增多的多種情況。其中尤以判斷危重癥預(yù)后的意義較大。4.實驗方式由帶習教師講解上述有關(guān)理論并舉例解解。

實驗三

血流動力學監(jiān)測（一)1.實驗?zāi)康?、熟悉頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)；2、熟悉橈動脈穿刺置管技術(shù)；3、熟悉創(chuàng)傷性動脈壓（MAP)和中心靜脈壓（CVP)的監(jiān)測技術(shù)。2.實驗時間3小時3.\t"/kecheng/2013/_blank"器械與用品清潔盤、深靜脈穿刺包、選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管1根或動脈穿刺針1根、穿刺套管針1根。擴張器1根、生理鹽水250ml及500ml各1瓶、無菌5ml及20ml注射器及針頭各一副，1%\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因100ml，肝素100mg。4.操作步驟(一)動脈穿刺測壓術(shù)：1準備：調(diào)試有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀，使其處于備用狀態(tài)。用肝素液（1~2U/ml)沖洗動脈套管針。使動脈沖洗系統(tǒng)及測壓換能裝置處于備用狀態(tài)。2穿刺步驟：（1)充分暴露穿刺部位，皮膚常規(guī)消毒后鋪巾。（2)術(shù)者戴手套或用碘酒消毒左手手指，立于穿刺側(cè)，以左手食指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持動脈穿刺留置針，在兩指間與動脈走向呈40度刺入，如見鮮血噴入留置針，即表示已刺入動脈，置管后固定，并與測壓裝置連接；3注意事項：（1)局部嚴格消毒，操作應(yīng)保持無菌以防感染。（2)穿刺點應(yīng)選擇動脈波動最明顯處；（3)置管時間原則上不超過4天，以預(yù)防導(dǎo)管源性感染；（4)留置的導(dǎo)管用肝素液持續(xù)沖洗（3ml/h)滴速，肝素濃度1~2U/ml，保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠端栓塞。（二)頸內(nèi)靜脈穿刺測壓術(shù)1準備：調(diào)試血流動力學監(jiān)測儀，使其處于備用狀態(tài)。準備生理鹽水輸液裝置及靜脈測壓導(dǎo)管。2穿刺步驟：頸內(nèi)靜脈穿刺法分為高中低位或前中后路，本文以低位中路法講解。（1)平臥，頭低20~30度或肩高頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺)。找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)頂點即為穿刺點，如解剖標記不明顯，可取平臥位后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交點為穿刺點。；（2)常規(guī)皮膚消毒后鋪巾；（3)檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完好，用生理鹽水沖洗，排除空氣后備用；（4)用5ml注射器抽吸1%普魯卡因行穿刺點及進針方向浸潤麻醉；（5)術(shù)者右手持穿刺針進行穿刺，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30度，向下向后及稍向外進針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進針邊回抽；（6)見有明顯的靜脈回血后，左手固定穿刺針，右手取導(dǎo)引鋼絲，自穿刺針后插入導(dǎo)引鋼絲，拔除穿刺針，用尖刀切一小口，必要時用擴張器擴張，取準備好的靜脈導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下插入靜脈，取出導(dǎo)引鋼絲，縫合2針固定導(dǎo)管，以無菌紗布覆蓋并固定。3注意事項：（1)頸內(nèi)靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當，可發(fā)生\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸、\t"/kecheng/2013/_blank"血胸、血腫、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視作普通靜脈穿刺，應(yīng)掌握適應(yīng)癥；（2)躁動不安而無法約束者、不能取肩高頭低位的呼吸急促患者、胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)；（3)嚴格無菌技術(shù)，預(yù)防感染。疑有導(dǎo)管源性感染，須做導(dǎo)管頭段培養(yǎng)；（4)由于上腔靜脈，常為負壓，置管等易引起空氣栓塞，注意輸液瓶絕對不應(yīng)輸空，更換接頭時應(yīng)先彎折或夾住導(dǎo)管；（5)防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝聚，經(jīng)常用稀釋的肝素液沖管。（三)鎖骨下靜脈穿刺測壓術(shù)1穿刺步驟：（1)體位及準備同上；（2)取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1~2cm處、鎖骨下緣1~1.5cm處為穿刺點，一般多選右側(cè)；（3)局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。在選定穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45度，貼近胸壁與胸壁平面呈15度，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準；（4)插入導(dǎo)引鋼絲和靜脈導(dǎo)管同上。2注意事項：同頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)。5.實驗方式1由帶習教師講解上述有關(guān)理論。2觀看臨床經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、橈動脈穿刺置管技術(shù)或錄像；3觀看臨床監(jiān)測MAP、CVP的裝置及方法6.思考題1、頸內(nèi)靜脈穿刺有哪些途徑，低位中路法的局部解剖學基礎(chǔ)。2、常見中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥有哪些？

實驗四血流動力學監(jiān)測（二)兔中心靜脈壓（CVP)和平均動脈壓（MAP)的測定1.實驗?zāi)康模?、熟悉采用傳感器連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)和平均動脈壓（MAP)的方法。2、熟悉中心靜脈壓（CVP)和平均動脈壓（MAP)的正常波形，并分析MAP、CVP各波形的意義。2、實驗時間3小時３、實驗材料1%\t"/kecheng/2013/_blank"氯胺酮、肝素1支、\t"/kecheng/2013/_blank"硫噴妥鈉1支、1%普魯卡因、生理鹽水、輸液架1個、頭皮靜脈針1個、成年家兔1只，生命體征監(jiān)測儀1臺、塑料燒杯1、玻璃燒杯1、5、10ml注射器各3、兔臺1、氣管插管用具1套、動物呼吸機1臺、動脈夾1、細塑料管（或硬膜外導(dǎo)管)1根、大縫皮針1、5號針頭1。４、方法步驟1開啟電腦，將生物機能系統(tǒng)和電腦連接，進行生物機能參數(shù)的設(shè)置。2將換能器管道系統(tǒng)充滿肝素生理鹽水，排盡氣泡備用。3固定兔，分別在兔的右上肢、右下肢、左上肢插上心電極或頭皮針，并與心電傳感線相接。4在局部麻醉下分離頸總動脈并進行頸總動脈插管，并和換能器管道系統(tǒng)連接，以便監(jiān)測血壓。5分離頸內(nèi)靜脈并進行頸內(nèi)靜脈插管，并和換能器管道系統(tǒng)連接，以便監(jiān)測CVP。6描記正常血壓和CVP波形后，用注射器緩慢抽取兔靜脈血10—20ml，觀察血壓和CVP波形變化。待血壓降至穩(wěn)定水平10分鐘后，緩慢回注兔靜脈血，觀察血壓和CVP恢復(fù)情況。6停實驗，將實驗結(jié)果存在d或e盤中的《危重病醫(yī)學實驗記錄》文件下，并進行剪輯打印。7，退出生物機能系統(tǒng)，關(guān)生物機能系統(tǒng)的電源，并與電腦脫離。５、結(jié)果記錄根據(jù)實驗結(jié)果繪出血壓和CVP曲線。6.思考題1、分析動脈波形與靜脈波形的臨床意義；2、分析血容量與MAP、CVP的關(guān)系。

實驗五心電圖監(jiān)測1．實驗?zāi)康?熟悉心電圖監(jiān)測的方法及導(dǎo)聯(lián)選擇2重點掌握ICU中常見\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常的識別2.實驗時間3學時3.實驗內(nèi)容（一)監(jiān)測方法1心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀手術(shù)室常用床旁ECG監(jiān)測儀，ICU中常用心電監(jiān)測系統(tǒng)（通過導(dǎo)線、電話線或遙控連接多臺床旁監(jiān)測儀)。兩者均具有以下功能：（1)顯示、打印和記錄ECG波形和HR數(shù)字；（2)一般都有HR上下限報警功能，有的ECG監(jiān)測儀具有心律失常分析功能，當室早>5次/分時即報警；（3)圖像凍結(jié)，以便仔細分析；（4)數(shù)小時到24小時的趨勢顯示和記錄；（5)配有電子計算機的高級ECG可分析心律失常，識別T波、測量ST段，診斷心肌缺血（6)與除顫器組合在一起，可行同步電復(fù)律和迅速除顫。2動態(tài)心電圖監(jiān)測儀由記錄和分析儀兩部分組成，隨身攜帶的小型ECG磁帶記錄儀，通過胸部皮膚電極慢速并長時間（一般24小時)記錄ECG波形，可收集心臟不同負荷狀態(tài)時的ECG。分析儀為微處理機，自動識別，省時省力。3遙控心電圖監(jiān)測儀不需用導(dǎo)線與心電監(jiān)測儀相連，方法簡便，遙控半徑一般為30米，中心臺也可同時監(jiān)測多位病人。并不適合在手術(shù)中應(yīng)用，對需放射線下檢查和治療的病人較為適用。4注意事項：a、正確使用ECG監(jiān)測儀：嚴格按操作規(guī)程使用。插上電源，開機預(yù)熱，貼好電極，連接導(dǎo)聯(lián)線，調(diào)整圖像以及明暗，使顯示和記錄清晰，調(diào)節(jié)合適音量，設(shè)置HR上下報警限。b、造成ECG偽差的原因：（1)肌肉\t"/kecheng/2013/_blank"震顫引起細小而不規(guī)則的波動；（2)\t"/kecheng/2013/_blank"呃逆或呼吸運動造成基線不穩(wěn)，以III和aVF導(dǎo)聯(lián)明顯；（3)電極與皮膚接觸不好及導(dǎo)線連接松動或斷裂，造成基線不穩(wěn)，大幅度漂移，或產(chǎn)生雜波；（4)交流電和電灼器干擾，其他電器設(shè)備如電風扇、電動手術(shù)床也可干擾ECG監(jiān)測。c、消除偽差和防止干擾措施：（1)一次性使用電極，使用電極膏，局部皮膚用乙醇涂擦，以減小皮膚電阻；（2)接緊各種接頭，使傳導(dǎo)良好；（3)暫時拔除各種電器插頭；（4)接好ECG監(jiān)測儀的地線。（二)常用導(dǎo)聯(lián)1標準肢體導(dǎo)聯(lián)：I導(dǎo)聯(lián)：左上肢（+)，右上肢（-)；II導(dǎo)聯(lián)左下肢（+)，右上肢（-)，III導(dǎo)聯(lián)左下肢（+)，左上肢（-)。II導(dǎo)聯(lián)的軸線與P波向量平行，易辯認P波，故是ECG監(jiān)測的常用導(dǎo)聯(lián)之一，而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。2加壓單極導(dǎo)聯(lián)：（1)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVL、aVR、

aVF分別代表左上肢、右上肢和左下肢的加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，aVF最易檢測左心室下壁的心肌缺血。（2)單極胸前導(dǎo)聯(lián)：探查電極放在胸部以下各個位點。V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2和V4連線中點V4：左鎖骨中線與第5肋間交叉處V5：左腋前線與第5肋間水平交叉處V6：左腋中線與V4同一水平交叉處V7：左腋后線與V4同一水平線交叉處V8：左肩甲線與V4同一水平線交叉處；V9：后正中線與V4同一水平線交叉處3特殊導(dǎo)聯(lián)：（1)改良胸前導(dǎo)聯(lián)（CM導(dǎo)聯(lián))：將正極分別移到至V導(dǎo)聯(lián)，負極放在胸骨上緣或右鎖骨附近，第三個電極可置于體表適當部位。優(yōu)點：在手術(shù)中應(yīng)用不影響胸腹手術(shù)切口消毒，V、CM1常用于識別心律失常，CM5、CM6是監(jiān)測左室壁心肌缺血的最好導(dǎo)聯(lián)。（2)CB5導(dǎo)聯(lián)：正極放在V5位置，負極置于右背肩胛部?？娠@示較大P波，易發(fā)現(xiàn)心律失常，QRS波和ST段與V5相似，有助于診斷左室側(cè)壁心肌缺血。（3)食管心電圖導(dǎo)聯(lián)：正極位于食管內(nèi)，主要記錄心房綜合波和診斷心律失常，食管ECG顯示較大P波，監(jiān)測左心室后面和房室交界心律。優(yōu)點：（A)復(fù)雜心律失常的確診率高，有利于區(qū)別室上性和室性心律失常；（B)ECG波形清晰，受外界干擾??；（C)簡單方便。但食管ECG導(dǎo)聯(lián)對判斷ST段的意義較小，食管牽拉及抽吸胃液可發(fā)生一過性干擾。（4)氣管心電圖導(dǎo)聯(lián)：氣管導(dǎo)管的氣囊上裝有一薄片狀的ECG導(dǎo)聯(lián)，氣管導(dǎo)管插入氣管，氣囊充氣后，電極緊貼在氣管壁上。作用電極置于左臂上部。即正極在心臟的左上方，氣管內(nèi)電極為負極，位于氣管隆突附近，即心臟的右上方，因此，P、QRS、T波的主波向上，P波和T波振幅較大，對電解質(zhì)紊亂、\t"/kecheng/2013/_blank"風濕性心臟病、冠心病，\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎及\t"/kecheng/2013/_blank"二尖瓣狹窄等診斷價值較高。氣管ECG導(dǎo)聯(lián)的抗干擾性能強，特別適用于\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷、譫妄不合作及復(fù)蘇病人的監(jiān)測或搶救。（5)心內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)：用于診斷和治療特殊的心律失常。（6)希氏束心電圖：用中心靜脈導(dǎo)管電極，經(jīng)特殊的希氏束心電圖儀測量希氏束圖，臨床上用這種電生理測定法診斷和治療復(fù)雜的心律失常，并闡明其機制，具有較高價值。如判斷室性和室上性心律失常、精確定位傳導(dǎo)阻滯和觀察藥物對心臟傳導(dǎo)的影響，以及\t"/kecheng/2013/_blank"預(yù)激綜合征的電生理分型等。（三)正常ECG波形特點及正常值1

P波：寬度不超過0.11s，P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mv。2

P—R間期：0.12-0.20s，在幼兒及心動過速的情況下，相應(yīng)縮短，在老年及心動過緩的情況下，可略延長，但不超過0.22s。3

QRS波群：時間：成人多為0.06~0.10s，最寬不超過0.11s；波形和波幅：正常人的胸導(dǎo)聯(lián)自V1~V6R波逐漸增高，S波逐漸變小。aVR的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr型，RaVR一般不超過0.5mv。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，RaVL小于1.2mv、RaVF小于2.0mv。標準肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，RI小于1.5mv。肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS正向和負向波振幅相加的絕對值不應(yīng)低于0.5mv，胸導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波振幅相加的絕對不應(yīng)低于0.8mv。Q波：正常Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，間距應(yīng)小于0.04s(III、aVL、aVF可能稍超過)，V1導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，但可呈QS型。J點：QRS波群的終末與ST段起始之交接點。大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時可因除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已開始復(fù)極致使J點上移。還可由于心動過速等原因，使心室除極與心房復(fù)極并存，導(dǎo)致心房復(fù)極波重疊于QRS波群的后段，從而發(fā)生J點下移。4

ST段：正常為一等電位線，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移不超過0.05mv，上升V1~V2不超過0.3mv，V3不超過0.5mv，V4~V6不超過0.1mv。5

T波：方向一般與QRS的主波方向一致，有的導(dǎo)聯(lián)可以向上，雙向或向下（III、aVL、aVF、V1~V3導(dǎo)聯(lián)外，T波的振幅不應(yīng)低于同向?qū)?lián)R波的1/10。6

Q~T間期：心率在60~100次/分時，正常范圍應(yīng)在0.32~0.44s。但因受心率的影響，用Q—Tc校正。Q—Tc的最高值為0.44s。7

U波：是在T波后0.02~0.04s出現(xiàn)的振幅很低的波，其方向大體與T波方向一致。U波明顯增高常見于血鉀過低。（四)常見心律失常1

\t"/kecheng/2013/_blank"過早搏動\t"/kecheng/2013/_blank"房性過早搏動：提前出現(xiàn)的P’波直立；P’波形態(tài)與竇性P波不同，有時與T波重疊；P’-R間期>0.12s；P’波后有正常或畸形的QRS波，后者稱為房早伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)；房早后多數(shù)有不完全代償間歇。結(jié)性過早搏動：提早出現(xiàn)的P’波呈逆行型，出現(xiàn)在QRS波前或后或埋藏在QRS波內(nèi)；P’-R間期<0.12s或R-P’<0.20s；QRS-T波群形態(tài)與竇性相似（若P’波出現(xiàn)過早，處于心室的相對不應(yīng)期，可產(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬（畸形)；早搏后伴完全性代償間歇（偶而早搏的激動可逆行傳入竇房結(jié)打亂竇房結(jié)的節(jié)律，則出現(xiàn)不完全代償間歇)。\t"/kecheng/2013/_blank"室性過早搏動：提前的QRS波前無相關(guān)的P’波；提前的QRS波增寬、畸形，QRS間期>0.11s，T波與主波方向相反；有完全性代償間期；在同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)異常的QRS波，如聯(lián)律間距相等為多形性室早，如聯(lián)律間距不等則為多源性室早；每個竇性搏動后出現(xiàn)一個室早稱為二聯(lián)律，每2個竇性搏動后出現(xiàn)一個室早稱為室早三聯(lián)律，連續(xù)2個室早稱為成對室早，連續(xù)3個以上的室早形成短陣室速；兩個竇性心動中間插入一個室早，其后無代償間歇者，稱為插入性室早；室早如出現(xiàn)在前一心動的極早期，即T波頂峰或頂峰前，稱為R-on-T，易誘發(fā)室速、室顫，提示預(yù)后嚴重；室早與前面竇性的QRS波群無固定的配對新間期，而室早間相互間隔的時間保持一定規(guī)律，較長間隔是最短間隔的倍數(shù)，稱為室性\t"/kecheng/2013/_blank"并行心律；室早出現(xiàn)較晚的，與竇性的激動幾乎同時到達心室時，其形態(tài)介于竇性與室早之間者，稱為室性融合波。2室上性快速性心律失常\t"/kecheng/2013/_blank"竇性心動過速：HR>100bpm，成人最快可達150~170bpm；心律規(guī)則；I、II導(dǎo)聯(lián)P波直立、aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置；QRS波正常，如嚴重竇性心動過速持續(xù)時間過長，導(dǎo)致心肌缺血，可伴有S—T段壓低。\t"/kecheng/2013/_blank"陣發(fā)性室上性心動過速：心電圖出現(xiàn)3個或3個以上的快速搏動；心律多絕對規(guī)則。（當伴有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"房室傳導(dǎo)阻滯時，心律可不規(guī)則)；心率多在160~220bpm之間（兒童可達300bpm)；心電圖上如有P波出現(xiàn)，則P波形態(tài)多與竇律者不同。P’-R間期>0.12s者為房性心動過速，<0.12s者為交界性心動過速，但大部分病人由于P波與前一個心動周期的T波重疊而不易分辨；QRS波群形態(tài)多正常。如合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時，QRS波群也可寬大畸形；發(fā)作時或發(fā)作后短期內(nèi)可出現(xiàn)ST段下降、T波低平或倒置。如上述改變在心動過速終止后數(shù)小時乃至數(shù)日仍持續(xù)存在，提示有冠狀動脈供血不足，有人稱之為心動過速后綜合征；刺激\t"/kecheng/2013/_blank"迷走神經(jīng)時，常可使心動過速發(fā)作終止。\t"/kecheng/2013/_blank"心房撲動：各導(dǎo)聯(lián)的P波消失，代之以大小、形態(tài)相同、節(jié)律規(guī)則、快速的連續(xù)性鋸齒樣撲動波（F波)。F波間緊密連接，沒有等電位線，兩肢對稱；頻率為250~350次/分；QRS波群呈室上性，但偶而合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、合并預(yù)激綜合征或束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波可增寬并畸形；心室率可規(guī)則或不規(guī)則。如房室傳導(dǎo)比例固定則心室律規(guī)則，反之則不規(guī)則；F—R間期常相等，或略不等。當伴有隱匿性房室傳導(dǎo)、房室傳導(dǎo)阻滯、房室分離時，F(xiàn)—R間期不等。\t"/kecheng/2013/_blank"心房顫動：P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間期完全不一的心房顫動波（f波)；頻率為350~600次/分；心定率絕對不齊，即R—R間期絕對不等，一般在120~180次/分，不超過200次/分；QRS波群一般為室上性。預(yù)激綜合征：是指心房通過旁道提前激動心室，或心室激動反向提前激動心房。多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，少數(shù)可發(fā)生于三尖瓣畸形、三尖瓣脫垂及\t"/kecheng/2013/_blank"擴張型心肌病等。典型的心電圖特征：P—R間期縮短，小于0.12s，一般在0.05~0.10s；QRS波增寬，大于0.10s；出現(xiàn)預(yù)激波（QRS波起始部粗鈍，又稱Delta波；P—J間期恒定（約為0.27s)；ST—T呈繼發(fā)性改變，與預(yù)激波方向相反。3室性快速性心律失常室性心動過速：連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性早搏，QRS波寬大畸形，時限≥0.12s，其前無P波；頻率≥100次/分，一般100~280次/分；大多數(shù)R—R間期規(guī)則，也可不規(guī)則，R—R間期相差可達0.03s；大多數(shù)病人P波與QRS波之間無固定關(guān)系，呈房室分離；T波與QRS波主波方向相反；多源性室性心動過速：指心室內(nèi)有兩個以上的異位起搏點，心電圖示多種增寬、畸形的QRS波，聯(lián)律間期不等，少數(shù)可以出現(xiàn)雙相性室性心動過速，即QRS波主波向上和主波向下有規(guī)律地交替出現(xiàn)。此種室速較單源性室速嚴重得多，常是\t"/kecheng/2013/_blank"心室撲動和顫動、心臟性死亡的前兆，需積極緊急治療；尖端\t"/kecheng/2013/_blank"扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：是指室速發(fā)作時，QRS波主波方向圍繞基線扭轉(zhuǎn)，Q—T間期顯著延長，ST段壓低，有明顯的U波，且與T波融合，T波增寬、低平，心室率平均每分鐘200次。Q—T間期顯著延長，心肌各部分復(fù)極差異較大是尖端扭轉(zhuǎn)型室速的電生理基礎(chǔ)。心室撲動：持續(xù)時間短，易轉(zhuǎn)變成室顫。QRS波與T波相連，兩者難以區(qū)分；撲動波明顯增寬；頻率為180~250次/分；節(jié)律規(guī)則，波幅高大。心室顫動：心電圖為P、QRS及T波完全消失，代之以形狀不同、大小各異、極不均勻的顫動波。4心動過緩與傳導(dǎo)阻滯\t"/kecheng/2013/_blank"竇性心動過緩：HR<60bpm，常在40~60bpm；P波正常，P：QRS=1：1；心律規(guī)則；QRS波正常。房室傳導(dǎo)阻滯：I度房室傳導(dǎo)阻滯：心律規(guī)則；每個P波均伴有正常波形的QRS波；P—R間期>0.20s，一般在0.24~0.40s。II度I型房室傳導(dǎo)阻滯：心房率不受影響，規(guī)則。心室率因有脫漏故小于心房率，心室率不規(guī)則；QRS波正常；P—R間期進行性延長終致脫漏，以后周而復(fù)始；脫落前后的R—R間期<2倍前周期。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯：帶有多于一個的連續(xù)脫漏，而脫漏前的P—R間期可不延長或略有延長，但保持固定；由于這類阻滯常發(fā)生于束支，所以通常是一側(cè)束支完全阻滯而對側(cè)束支呈間斷性傳導(dǎo)中斷，QRS波增寬。若阻滯發(fā)生在希氏束，因心室傳導(dǎo)無障礙，則QRS波可正常。III度房室傳導(dǎo)阻滯：如發(fā)生在房室結(jié)，交界逸搏起搏點將啟動心室除極，頻率約40~60次/分，QRS波形態(tài)正常，如發(fā)生在結(jié)下水平，則頻率低于40次/分，QRS波增寬，形態(tài)變異，此外，可出現(xiàn)室性停搏。（五)心肌缺血的診斷1心肌缺血的ECG診斷標準：j點后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mv；J點后0.08sST段弓背向上，壓低至少0.2mv；ST段上升至少0.15mv。其他ECG表現(xiàn)：T波低平、正負雙相、倒置，QT間期延長、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗?dǎo)異常。2

\t"/kecheng/2013/_blank"心肌梗塞的定位診斷心電圖判斷心肌梗塞的部位，是根據(jù)探查電極朝向梗塞區(qū)時所投射的心梗的基本圖形，異常Q波、ST段抬高、T波倒置等改變來確定的。（1)左心室心肌梗塞：見下表。左心室心肌梗塞定位診斷表

前間壁

前壁

側(cè)壁

前側(cè)壁

高側(cè)壁

廣泛前壁

下壁V1

+

+V2

+

+V3

+

++V4

+

++V5

±

++V6

+

++aVL

+

+

+

aVF

+I

+++II

+III&\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學全.在線nbsp;

+（2)右心室心肌梗塞：右胸前導(dǎo)聯(lián)，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，是右心室梗塞的可靠指標。其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可起輔助診斷作用：ST段：I導(dǎo)抬高>1mm，III/II>1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50%。（六)電解質(zhì)紊亂引起的心電圖變化1

\t"/kecheng/2013/_blank"高鉀血癥：心電圖變化依據(jù)血鉀升高的程度出現(xiàn)高聳的T波，然后QRS增寬、振幅低、J點壓低，出現(xiàn)深而寬的S波等變化2

\t"/kecheng/2013/_blank"低鉀血癥：輕度低血鉀時，表現(xiàn)為ST段逐漸偏低，T波變低而U波明顯，Q—T時間延長。嚴重低鉀時，可以引起各種心律失常，如竇性心動過速、P—R間期延長、交界區(qū)心律、頻發(fā)房早、室早，更重者導(dǎo)致室性心動過速、心室顫動。3

\t"/kecheng/2013/_blank"低鎂血癥：早期T波高尖，Q—T間期正常，后期P—R間期延長，QRS波增寬，ST段壓低和T波低平。4.實驗方式1由帶習教師講解上述有關(guān)理論和結(jié)合具體病人，演示不同監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)的連接方法2

觀看幻燈片5．思考題1術(shù)中常見心律失常的類型和處理原則是什么？

實驗六呼吸功能監(jiān)測1.實驗?zāi)康?熟悉脈氧儀的原理、使用方法及其參數(shù)的臨床意義；2了解經(jīng)皮氧與二氧化碳監(jiān)測的方法及其參數(shù)的臨床意義；3熟悉呼末二氧化碳濃度監(jiān)測的使用方法及其參數(shù)的臨床意義；4熟悉床旁肺功能監(jiān)測的使用及其臨床意義。2.實驗時間3學時3.實驗內(nèi)容（一)現(xiàn)代多功能呼吸機多帶有肺活量監(jiān)測功能，常用監(jiān)測項目如下：1肺活量測定：最大吸氣后能呼出的最大氣量稱為肺活量。為避免病人氣道壓力過高產(chǎn)生肺氣壓傷，常采用慢肺活量測定。打開肺活量測量功能鍵，開始測量，讓病人慢吸氣，然后用最大量呼氣直至呼氣完畢。測量結(jié)束后自動顯示肺活量值。2吸氣負壓測定：根據(jù)吸氣負壓大小來估計吸氣肌功能。找到吸氣負壓測定功能鍵，按確認鍵開始測試，測試完成自動顯示吸氣壓力值。如要測試最大吸氣壓，囑病人作最大吸氣，所測得的吸氣壓力值則為最大吸氣負壓。3自主吸氣峰流速測定：指自主呼吸時最大吸氣流速。可顯示當前值和平均值。吸氣時間不少于400毫秒。找到自主吸氣峰流速測定功能鍵，按確認后開始測量，自動顯示測量結(jié)果。4靜態(tài)力學測定：包括肺靜態(tài)順應(yīng)性和氣道阻力測定。找到靜態(tài)力學測定功能鍵，按確認鍵即可開始測定。測試完畢后自動顯示肺靜態(tài)順應(yīng)性和氣道阻力值。注意：吸氣時間不少于320毫秒，并且在工作過程中病人應(yīng)無吸氣動作。5動態(tài)力學測定：計算每次呼吸的肺順應(yīng)性和氣道阻力，可以是任何供氣波形，不需要平臺。由于數(shù)值是估計的，所以結(jié)果的趨勢回顧十分有用。找到動態(tài)力學測定功能鍵，按確認鍵即可測定。注意：吸氣時間必須不少于320毫秒。6波形顯示：壓力、容量、容積和時間等參數(shù)不同的組合顯示不同的波形，有壓力—時間曲線，流量—時間曲線，容積—時間曲線，壓力—容積曲線，流量—容積曲線等。分別具有不同的臨床意義。例如，P—V環(huán)是指受試者作平靜呼吸或接受機械通氣時，有肺功能測定儀描繪的一次呼吸周期潮氣量與相應(yīng)氣道阻力相互關(guān)系的曲線環(huán)。因其表示呼吸肌運動產(chǎn)生的力以克服肺彈性和非彈性阻力使肺泡膨脹的壓力—容量關(guān)系，故也稱為肺順應(yīng)性環(huán)。7Auto-PEEP測定：Auto-PEEP是指在沒有用呼吸機預(yù)設(shè)PEEP的情況下肺泡內(nèi)在呼氣末乃至在整個呼氣過程中保持的正壓。其發(fā)生機制與決定呼氣末肺容量的因素、肺排空速率密切相關(guān)。正常人潮氣呼吸時，吸氣期間貯存于呼吸系統(tǒng)的彈力能量用于呼氣是足夠的。因此，通常情況下呼氣末氣流為零，并維持零至下一次吸氣開始前的適當時間（即呼氣末暫停時間)。氣道阻力的異常增加和呼氣流速受限是病人產(chǎn)生Auto-PEEP的重要機制。此外，呼氣時間縮短，如反比通氣和淺快自主呼吸時，也可產(chǎn)生

Auto-PEEP，反映了呼氣末彈性回縮壓的存在。測定時，先找到Auto-PEEP功能鍵，按確認鍵，顯示呼氣停頓2.0秒（時間范圍0.5-20秒)，再按確認鍵，開始測量，自動顯示Auto-PEEP測量數(shù)值。4.實驗方式由帶習教師講解上述有關(guān)理論并結(jié)合多功能呼吸機演示各項肺功能監(jiān)測參數(shù)的測定

實驗七

呼吸治療技術(shù)1.實驗?zāi)康?熟悉胸部物理療法的基本方法及適應(yīng)證；2了解霧化吸入的方法及適應(yīng)證；3熟悉普通氧療的方法和適應(yīng)證；4熟悉吸痰技術(shù)和方法，了解纖支鏡吸痰的禁忌癥。2.實驗時間3學時3.實驗內(nèi)容（一)胸部物理療法1

結(jié)合拍打和震動的體位引流體位引流技術(shù)：使病人處于一定的體位，拍其背部或囑其作呼吸、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽或咯痰動作，使痰液由某一特殊的肺段向主支氣管引流。（1)體位各病灶具體引流體位見表。表：各病灶體位引流表病灶部位體位肺葉肺段右上葉

尖段前段后段左上葉

尖后段舌段右上葉肺下葉

背段（左、右)前基底段

外基底段

后基底段直立位仰臥位，右側(cè)稍墊高左側(cè)臥位且向下轉(zhuǎn)45度以枕頭支持體位，床腳抬高一尺直立，向前及向左微傾斜仰臥，胸腹向右轉(zhuǎn)45度以枕頭支持體位，床腳抬高一尺仰臥，胸腹向左轉(zhuǎn)45度，以腕頭支持體位，床腳抬高一尺俯臥，患側(cè)墊以枕頭，頭下垂仰臥，臀部墊枕，兩膝彎曲，床腳抬高一尺側(cè)臥，患側(cè)在上，腰部墊枕，床腳抬高一尺俯臥，頭下垂，床腳抬高一尺（2)適應(yīng)癥：a由于身體虛弱（特別是老年病人)、高度疲乏、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥不能咳出肺內(nèi)分泌物的病人；b慢性氣道阻塞?。?肺氣腫、COPD)發(fā)生呼吸道感染及在急性\t"/kecheng/2013/_blank"肺膿腫時；c長期不能清除肺內(nèi)分泌物的病人：如有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"支氣管擴張、囊性肺纖維化及慢性氣道阻塞但無急性感染的病人。（3)禁忌癥：a近期急性心肌梗塞；b近期脊柱損傷或椎間盤不穩(wěn)固的病人c近期肋骨\t"/kecheng/2013/_blank"骨折。以上三種情況一般不采用體位引流，但分泌物難以咳出的情況下，也可以輕巧手法謹慎行之。d近期咯血（除外出血原因是支擴造成的急性感染)；e嚴重骨折疏松。（4)注意事項：a高齡或極度衰竭、呼吸困難、高血壓或\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭、大咯血、各型\t"/kecheng/2013/_blank"肺結(jié)核浸潤進展期或溶解播散期病人不宜進行該項治療；b引流次數(shù)需按排痰需要而定，每日可作2~3次，每次15分鐘左右，如采取的體位可以耐受，則引流時間可以延長；c體位引流最好在空腹時進行，以免引起\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐；d排痰不易時在體位引流前給予霧化吸入，使痰液易于排出；e體位引流后應(yīng)給溫開水漱口；f體位引流成功與否與采取的體位密切相關(guān)，原則上使病灶處于高位，其引流支氣管開口向下，可使痰液順體位引流到氣管排出；g引流排痰至每日<30ml時停止。2深呼吸練習（1)目的：增加呼吸肌力量，擴大通氣范圍，增加胸廓運動的幅度，重點在于延長呼氣。（2)方法：a上胸部呼吸練習：病人用鼻深吸氣擴張上胸部，而不使用頸部和雙肩的輔助肌肉，治療人員可輕輕壓迫上胸部作為刺激，呼氣時用嘴緩慢呼氣，治療人員可稍壓迫胸部，盡可能協(xié)助病人延長呼氣時間。b肋側(cè)部呼吸練習：下段肋骨向側(cè)方擴展，但不用上胸部和雙肩，為使膈肌得到訓練，必須擴張前方的下段肋骨，治療人員同樣可把手放在胸前下段肋骨處，幫助病人在吸氣時擴張，在呼氣時輕輕壓迫。（3)適應(yīng)癥：a心臟、肺及上腹部手術(shù)前后：術(shù)前教會病人練習，術(shù)后積極練習以防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生；b慢性氣道阻塞病人：通過訓練加強呼吸肌耐力。（4)禁忌癥：一般無嚴格禁忌癥。（二)霧化吸入1方法和原理（1)噴射式霧化器：以壓縮空氣或\t"/kecheng/2013/_blank"氧氣作為驅(qū)動力。氣霧微粒大小和每分鐘氣霧量受壓縮氣源氣流量影響，一般置入藥液4~6ml，耗液0.5ml/min，霧化吸入時間為5~15分鐘。（2)超聲霧化器：通過超聲發(fā)生器薄板的高頻震動將液體轉(zhuǎn)化成微粒，產(chǎn)生的氣霧量要比噴射霧化器大，耗液量1~2ml/lmin.（3)呼吸機霧化吸入：可在呼吸支持同時進行霧化吸入。2適應(yīng)證：（1)吸入氣體過于干燥：如氧療時高壓氧源和氧氣筒內(nèi)氣體濕度很低；（2)高熱、\t"/kecheng/2013/_blank"脫水病人；（3)呼吸急促或過度通氣病人：氣道丟失水分和熱量；（4)痰液粘稠：如氣管插管或氣管切開病人。3注意事項：（1)定期消毒霧化器，以免污染和交叉感染；（2)長期霧化吸入抗菌藥物應(yīng)監(jiān)測細菌耐藥、體內(nèi)菌群失調(diào)和繼發(fā)霉菌感染等副作用；（3)能引起過敏反應(yīng)的藥物，如\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素類，在吸入前應(yīng)先做過敏試驗；（4)油性制劑及對呼吸道有較強刺激的藥物不宜作霧化吸入。（三)普通氧療1適應(yīng)證一般來說，PaO2在60mmHg以上氧離曲線正常，SaO2在90%以上，氧的供應(yīng)下降甚少，一般不需氧療，但當PaO2<60mmHg時，SaO2下降明顯，氧供大為減少，氧療有益無害。但氧療存在兩個主要危險：（1)呼吸中樞借助缺氧作為興奮條件的病人，因氧療使驅(qū)動力消失，有導(dǎo)致通氣量進一步下降的危險。（2)長期吸入高濃度氧有