抗腎小球基底膜病課件

抗腎小球基底膜?。╣lomerularbasementmembrane，GBM）病歷匯報董**，65歲男性患者，患者于半年前因左下肢靜脈曲張?jiān)诹某侵委熎陂g發(fā)現(xiàn)腎功能不全，具體腎功能及腎臟大小不詳，靜脈曲張行手術(shù)治療，術(shù)后開始出現(xiàn)食欲不振，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)納差乏力，食欲不振，全身乏力，夜尿增多，約5次/夜，每次約100ml左右，無惡心嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉、大小便失禁，無水腫、胸悶、喘憋、呼吸困難，無頭暈、頭痛；受涼勞累后出現(xiàn)癥狀加重，來我院查顱腦、胸部CT：多發(fā)腦梗死、支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、冠狀動脈及主動脈粥樣硬化；回當(dāng)?shù)亻T診肌注藥物治療，效果欠佳；為求系統(tǒng)診治來院檢查：泌尿系超聲：前列腺增生，左腎9.3*4.6*5.6cm,右腎9.3*4.3*5.4*1.9cm；查尿分析尿蛋白3+、隱血3+、紅細(xì)胞1048.66/ul，腎功能：BUN15.44mmol/L、肌酐209μmol/L、總膽固醇6.49mmol/l,血紅蛋白99g/l，測量腎小球?yàn)V過率40ml/min/1.73m2；病歷匯報以“慢性腎臟病3期”收入院治療；當(dāng)時查：給予控制血壓、改善貧血、保護(hù)胃黏膜等對癥支持治療病情好轉(zhuǎn)出院，回家繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片、辛伐他汀、多糖鐵、鹽酸貝那普利等藥物。于出院20余天后再次出現(xiàn)納差、食欲不振，進(jìn)食后腹脹、反酸明顯；來院復(fù)查，查：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.09×1012/L血紅蛋白94g/L紅細(xì)胞壓積28.3%；腎功能：尿素氮20.86mmol/L肌酐276umol/L胱抑素C2.71mg/L鉀5.56mmol/L；尿分析：血3+蛋白3+紅細(xì)胞信息?。ó愋停┘t細(xì)胞；胸片:支氣管炎，考慮：肺間質(zhì)性病變。心臟超聲:左室充盈異常主動脈瓣返流（少量）；下肢靜脈及頸靜脈超聲:雙側(cè)頸動脈粥樣硬化；測算腎小球?yàn)V過率26ml/min/1.73m2；診斷為“1.慢性腎臟病4期2.高血壓3級3.電解質(zhì)代謝紊亂4.腎性貧血5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥6.前列腺增生7多發(fā)性腦梗死8.高脂血癥9.動脈粥樣硬化10.肺氣腫11.肺大泡”；病歷匯報完善檢查發(fā)現(xiàn)：抗腎小球基底膜抗體強(qiáng)陽性、抗髓過氧化物酶抗體+（ANCA），懷疑抗腎小球基底膜抗體病，同時胸部CT：左肺下葉炎癥、肺氣腫、左側(cè)胸膜腔積液、冠狀動脈粥樣硬化、腹腔積液；根據(jù)結(jié)果積極完善腎臟穿刺病理結(jié)果提示：彌漫性新月體性腎小球腎炎，穿刺共見18個腎小球，4個腎小球全小球纖維化；余14個腎小球中13個腎小球見細(xì)胞性大新月體形成，符合急進(jìn)型腎小球腎炎、抗腎小球基底膜抗體病，病情嚴(yán)重預(yù)后不良，根據(jù)患者病情及最新指南，建議給予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，同時強(qiáng)化透析治療，積極進(jìn)行血漿置換治療，患者家屬充分了解病情、治療方案及病情預(yù)后，經(jīng)商議要求拒絕血漿置換，給予藥物保守治療，在充分告知病情及尊重患者選擇基礎(chǔ)上給予患者強(qiáng)化透析治療同時應(yīng)用激素沖擊治療（2次）、間斷應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療，效果欠佳，維持透析治療。6概述抗腎小球基底膜?。╣lomerularbasementmembrane，GBM）是指循環(huán)中的抗腎小球基底膜抗體在臟器中沉積所引起的一組自身免疫性疾病7概述其特點(diǎn)是外周血中可以檢測到抗GBM抗體，和腎活檢腎小球基底膜上見到抗GBM抗體呈線樣沉積主要受累臟器為腎臟與肺臟，既可單獨(dú)受累亦可同時或先后受累（肺泡與腎小球基底膜具有共同抗原，IV型膠原豐富）概述累及腎臟：抗GBM腎小球腎炎（腎臟受累多表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，少數(shù)腎功能正常僅表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或輕度蛋白尿、血尿）肺臟：肺出血-腎炎綜合征（Goodpasturesyndrome）10病因及發(fā)病機(jī)制是在一定誘因及遺傳背景下發(fā)生的（一）誘因：感染：約半數(shù)以上有呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，多為病毒感染外源性理化因素：吸煙、工業(yè)粉塵污染內(nèi)源性刺激因素：如Alport綜合征患者因先天缺乏GBM抗原成分而在腎移植后發(fā)生抗GBM?。?-10%）。（二）遺傳易感性：多數(shù)（80%）患者HLA-DR2陽性。病因及發(fā)病機(jī)制致病因素肺泡基底膜產(chǎn)生抗肺基底膜抗體腎小球基底膜抗原(交叉抗原)結(jié)合免疫反應(yīng)腎小球受損致病因素腎小球基底膜暴露免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗基底膜抗體交叉反應(yīng)肺出血14臨床表現(xiàn)全身癥狀

起病前有流感樣前驅(qū)癥狀(20-60%)，全身乏力，消瘦（多認(rèn)為與貧血及尿毒癥相關(guān)），肌痛，關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱等。腎臟損害

起病急驟，表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，短時間內(nèi)出現(xiàn)水腫、少尿、腎功能進(jìn)行性惡化，尿液檢查血尿，蛋白尿，腎病綜合征少見。多數(shù)患者較早出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能進(jìn)行性下降，數(shù)周或數(shù)月達(dá)到尿毒癥水平，水腫或高血壓出現(xiàn)較晚。早期未予適當(dāng)治療，大部分進(jìn)入終末期腎臟病。15臨床表現(xiàn)肺損害

輕重不等的肺出血，約2/3有肺出血，表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血或血絲，也可為大咯血；部分患者以肺出血為首發(fā)癥狀。胸片：單側(cè)或雙側(cè)肺部陰影或浸潤影，嚴(yán)重者雙肺滿布棉絮樣滲出16臨床表現(xiàn)其他

彌漫性腦梗死、腦出血，小腸出血等。合并ANCA陽性患者可以有小血管炎多系統(tǒng)受累表現(xiàn)17實(shí)驗(yàn)室檢查抗GBM抗體檢測幾乎陽性，對本病診斷有重要價值，其滴度高低與病情嚴(yán)重及預(yù)后相關(guān)。ANCA陽性為30%左右，多為P-ANCA。其他血清學(xué)

補(bǔ)體一般正常，貧血，ESR、C反應(yīng)蛋白增高。18實(shí)驗(yàn)室檢查腎病實(shí)驗(yàn)室檢查

腎功能短期內(nèi)進(jìn)行性惡化，尿檢示血尿，蛋白尿。肺部相關(guān)檢查

胸片可見彌漫或局限性由肺門向肺野擴(kuò)散的肺泡浸潤影。慢性出血者痰液可見含鐵血紅素細(xì)胞。支氣管鏡肺泡灌洗液可灌洗出血性液體。21診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有肺、腎同時或先后受累的臨床表現(xiàn)；血液中存在抗GBM抗體；肺、腎活體組織免疫熒光檢查見IgG和C3沿肺泡和腎基底膜呈線狀沉積。23治療標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括強(qiáng)化血漿置換同時給予激素和CTX治療。血漿置換：每天或隔天置換1次，每次置換2-4升，可用白蛋白置換液，肺出血時建議用新鮮冰凍血漿作為置換液。置換至抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。出現(xiàn)少尿或無尿、血肌酐大于600umol/L、腎活檢大于85%腎小球新月體形成時因預(yù)后較差不建議積極采用血漿置換，但肺大出血危及生命時可采用。24治療激素：可在血漿置換同時采用，靜脈7-15