感染性休克的診斷與治療課件

感染性休克的診斷與治療

三明市第一醫(yī)院外一區(qū)

鄧柏濤一、概念

感染性休克即膿毒性休克（septicshock），亦稱感染中毒性休克、敗血癥休克。它是感染引起的全身性炎癥反應(yīng)即膿毒癥（sepsis）的常見并發(fā)癥，由微生物及其毒素等產(chǎn)物作為啟動因素直接或間接地引起全身性急性微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)異常、組織灌流量不足，致組織、細(xì)胞缺血、缺氧、代謝紊亂和臟器功能障礙。

微生物的數(shù)量和毒力以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答反應(yīng)是決定感染性休克發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。引起感染性休克的常見病原菌為革蘭陰性細(xì)菌，如志賀菌、腦膜炎雙球菌、腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺炎克雷白菌、腸桿菌等）、葡萄糖非發(fā)酵桿菌（假單胞菌屬、不動桿菌屬等）、類桿菌等，革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、真菌（如念珠菌）、寄生蟲（如惡性瘧）、立克次體（如落基山斑點(diǎn)熱），某些病毒性疾病如腎綜合征出血熱和登革熱，在病程中也易發(fā)生感染性休克。感染性休克常見于醫(yī)院內(nèi)感染患者。表（1）可激發(fā)感染性休克的細(xì)菌組分————————————————————————————————————細(xì)菌組分細(xì)菌來源舉例————————————————————————————————————內(nèi)毒素（LPS，類脂A）革蘭陰性細(xì)菌大腸桿菌敗血癥流行性腦脊髓膜炎超抗原金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征毒素Ⅰ

化膿性鏈球菌腸毒素A—F致熱性外毒素A+C，SPE-------------------------------------------------------------------------------------------------------------酶化膿性鏈還應(yīng)菌ⅠL-1β轉(zhuǎn)化酶產(chǎn)氣莢膜梭菌磷脂酶C-------------------------------------------------------------------------------------------------------------肽聚糖各種細(xì)菌------------------------------------------------------------------------------------------------------------脂壁酸革蘭陽性菌-----------------------------------------------------------------------------------------------------------多糖念珠菌----------------------------------------------------------------------------------------------------------2、微循環(huán)障礙的發(fā)生與發(fā)展

（1）缺血缺氧期（休克早期）：

特點(diǎn)：除心、腦血管擴(kuò)張外，皮膚及內(nèi)臟微血管收縮，微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧，其中流體靜水壓降低，組織間液通過毛細(xì)血管進(jìn)入微循環(huán)，使毛細(xì)血管網(wǎng)得到部分充盈。機(jī)制：微生物及其毒素使機(jī)體交感-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮釋放出大量兒茶酚胺，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，副交感系統(tǒng)也可被LPS激活，乙酰膽堿明顯升高，微血管與微淋巴管擴(kuò)張，使血壓下降。很多化學(xué)介質(zhì)參與休克早期的微循環(huán)障礙，血栓素A2和前列腺素釋放。血小板活化因子（PAF）、內(nèi)皮素、花生四烯酸、白三烯這些介質(zhì)都可以興奮α受體，微血管痙攣，微循環(huán)灌注減少。（2）淤血缺血期（休克中期）

特點(diǎn)：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸）增多，肥大細(xì)胞的組胺釋放和緩激肽形成增多，使微動脈及毛細(xì)血管前括約肌對兒茶酚胺的敏感性降低而舒張，毛細(xì)血管開放，而微靜脈端仍然持續(xù)收縮，毛細(xì)血管血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。3、細(xì)胞因子和化學(xué)介質(zhì)的作用

微循環(huán)障礙在感染性休克中固然重要，但細(xì)胞代謝障礙、損傷、壞死和全身性炎癥反應(yīng)發(fā)生在血流動力學(xué)改變之前，是原發(fā)性的。其后再繼發(fā)微循環(huán)障礙、缺血缺氧和臟器損害。（1）腫瘤壞死因子（TNF）（2）花生四烯酸代謝產(chǎn)物（3）自由基

三、臨床表現(xiàn)

2、休克

--------------------------------------

參數(shù)正常膿毒癥時(shí)的變化---------------------------------------------------------------------------------------------------心率72-88次/分心動過速---------------------------------------------------------------------------------------------------平均動脈壓70-150mmHg低血壓，≤90mmHg---------------------------------------------------------------------------------------------------心搏出量（CO）4-8L/min增加，但不足以代償---------------------------------------------------------------------------------------------------全身血管阻力800-1500dyne/(s.cm2)減少無升壓藥情況下，

≤600dyne/(s.ccm2)]--------------------------------------------------------------------氧輸送（DO2）520-720ml/(min.m2)下降----------------------------------------------------------------------------------------------------氧消耗（VO2）100-180ml/(min.m2)特征性增加----------------------------------------------------------------------------------------------------（1）休克早期

除少數(shù)高排低阻型（暖休克）外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，呼吸深快，心率增快，尿量減少，煩躁不安或焦慮。血壓尚可正常或偏低，脈壓縮小，常在20mmHg左右。（2）休克發(fā)展期

可有意識不清，呼吸淺速，脈搏細(xì)速，主要特征為血壓下降，收縮壓在80mmHg以下。（3）休克晚期

DIC----MOF感染性休克病性輕重區(qū)分

輕度重度----------------------------------------------------------------------------------------------------------------皮膚面色蒼白或口唇、指趾輕度發(fā)紺，面色蒼灰，口唇、指趾明顯發(fā)紺，皮膚發(fā)花皮膚似有發(fā)花---------------------------------------------------------------------------------------------------------------四肢手足涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間1-3秒四肢濕冷，達(dá)到膝肘關(guān)節(jié)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間超過3秒---------------------------------------------------------------------------------------------------------------脈搏增快細(xì)速或摸不到---------------------------------------------------------------------------------------------------------------心臟心率加快心率更快，心音低鈍或有奔馬律--------------------------------------------------------------------------------------------------------------血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)酰}壓為明顯下降或測不出，脈壓≤20mmHg20-30mmHg-------------------------------------------------------------------------------------------------------------尿量略減少明顯減少-------------------------------------------------------------------------------------------------------------意識尚清楚，有萎靡或煩躁模糊、淡漠、昏迷-------------------------------------------------------------------------------------------------------------呼吸增快呼吸急促甚而困難，嚴(yán)重時(shí)節(jié)律不齊-------------------------------------------------------------------------------------------------------------四、診斷與鑒別診斷

1、診斷可以從原發(fā)或繼發(fā)性感染結(jié)合休克的臨床表現(xiàn)而得出診斷。注意如下：

（1）要重視休克的早期表現(xiàn)，不要忽視細(xì)微的變化。善于觀察外周組織