中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南2011

《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2011)》醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）目標Page21糾正代謝紊亂通過平衡飲食與合理營養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預防其它必需營養(yǎng)素缺乏。2減輕胰島β細胞負荷糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可使胰島細胞得到休息，不增加更多負擔，以恢復部分功能。3防治并發(fā)癥個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療，可提供適當、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。4提高生活質(zhì)量，改善整體健康水平。5對于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及成年、老年糖尿病患者，應滿足其在特定時期的營養(yǎng)需求。6對于無法經(jīng)口進食或進食不足超過7天的高血糖患者（包含應激性高血糖），為滿足疾病代謝需求，必要時通過合理的腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局?！稜I養(yǎng)治療指南》主要內(nèi)容MNT的循證基礎糖尿病的營養(yǎng)素推薦糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的MNT特殊時期的MNTMNT的執(zhí)行與貫徹糖尿病營養(yǎng)素的推薦意見Page5能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物膳食纖維無機鹽及微量元素維生素植物化學物甜味劑膳食結(jié)構(gòu)2.蛋白質(zhì)推薦意見推薦級別證據(jù)1對于患有糖尿病且腎功能正常的個體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量（供能比為10%-15%）D專家意見22型糖尿病患者中，攝入的蛋白質(zhì)不易引起血糖升高但可增加胰島素反應。純蛋白質(zhì)食品不能用于治療急性低血糖或預防夜間低血糖B指南推薦3目前不建議采用高蛋白飲食作為減肥方法。蛋白質(zhì)攝入>20%能量對糖尿病管理及其并發(fā)癥的長期影響目前尚不清楚D專家意見4在控制糖尿病血脂相關(guān)指標方面，植物蛋白質(zhì)較動物蛋白質(zhì)更有優(yōu)勢B小樣本RCT5乳清蛋白有助于降低超重者的體重和餐后糖負荷，降低肥胖相關(guān)性疾病發(fā)生的風險BRCTPage73.脂肪推薦意見推薦級別證據(jù)1每日攝入的脂肪總量占總能量比不超過30%,對于超重的患者，脂肪攝入占總能量比還可進一步降低AMeta-分析2應限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸攝入AMeta-分析3飽和脂肪酸和反式脂肪酸占每日總能量比不超過10%AMeta-分析4進一步降低飽和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有利于控制血膽固醇及LDL-C水平AMeta-分析5可適當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但占比不宜超過總能量攝入的10%D專家意見6每周可吃2-3次魚（最好是ω-3脂肪酸含量豐富的海魚）或富含ω-3的植物油類（如葡萄籽油、堅果及某些綠葉蔬菜）BMeta-分析，研究間有異質(zhì)性7單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的占比宜達到10%-20%，同時應強調(diào)脂肪占總能量攝入不應超過30%CMeta-分析，納入研究有異質(zhì)性8限制膽固醇攝入，每天不超過300mgC非糖尿病患者群中的Meta-分析，隊列研究Page84.碳水化合物推薦意見推薦級別證據(jù)1與正常人群相似，糖尿病患者每日總能量攝入的50%-60%應當來自于碳水化合物B膳食指南2低碳水化合物飲食有助于降低血糖，但可能對血脂代謝有不利影響AMeta-分析3低血糖指數(shù)食物有助于血糖控制BMeta-分析，RCT間有一定異質(zhì)性4蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相等能量的淀粉引起的升幅更高B膳食指南果糖可能不利于血脂代謝，不推薦在糖尿病飲食中常規(guī)添加大量果糖作為甜味劑D專家意見5如果糖尿病患者想要飲酒，最好咨詢醫(yī)生或營養(yǎng)師后進行，并嚴格控制每日飲酒量（女性不超過1個酒精單位/d，男性不超過2個酒精單位/d），每周不超過2次D專家意見6不推薦糖尿病患者飲酒，或者在飲酒時把飲酒量計算入總能量范圍內(nèi)D專家意見Page95.膳食纖維推薦意見推薦級別證據(jù)1鼓勵糖尿病患者多攝入各種富含膳食纖維的食物，但目前沒有證據(jù)推薦糖尿病患者膳食纖維攝入量應當高于普通人群的每日推薦攝入量B指南推薦2膳食纖維有助于糖尿病患者長期血糖控制AMeta-分析3抗性淀粉的長期有效性和安全性尚待考證D專家意見Page106.無機鹽及微量元素推薦意見推薦級別證據(jù)1對于本身無礦物質(zhì)缺乏的糖尿病患者，沒有明確證據(jù)表明補充礦物質(zhì)是有益的ARCT研究、指南推薦2癥狀性心力衰竭的糖尿病患者，膳食鈉攝入量應少于每天2000mg，可減輕癥狀C指南推薦3糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對血糖產(chǎn)生負面影響，聯(lián)合補充有助于改善糖代謝CMeta-分析4不建議常規(guī)大劑量補充硒制劑，目前缺乏足夠證據(jù)支持該措施的有效性和安全性C隊列研究5常規(guī)補充鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議?；诂F(xiàn)有RCT證據(jù)，對于存在鉻缺乏的糖尿病或肥胖癥患者，補充鉻元素是有益的C國內(nèi)RCT研究6應注意鐵攝入過量可能引發(fā)或加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生B設計良好的隊列研究一些促氧化的微量元素如銅的過多攝入可能是糖尿病并發(fā)癥的危險因素D專家意見7未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴格的素食者和嚴格限制飲食的肥胖者，可能需要補充部分微量元素D專家意見Page117.維生素推薦意見推薦級別證據(jù)1尚無明確的證據(jù)表明，本身無維生素缺乏的糖尿病患者大量補充維生素會產(chǎn)生代謝的益處A指南推薦2糖尿病患者口服補充VitD3有助于改善胰島素抵抗BRCT研究3不建議常規(guī)大量補充抗氧化維生素，例如維生素E、維生素C和胡蘿卜素，因為缺乏證據(jù)證明這種措施的有效性，而且還需顧慮其長期安全性A指南推薦但孕期補充葉酸及鈣除外C指南推薦4煙酰胺與糖尿病發(fā)生的風險降低相關(guān)，降低1型糖尿病的胰島素需求量C隊列研究5維生素B1及B12常用于糖尿病神經(jīng)病變，尤其是痛性神經(jīng)病變的治療BRCT研究6聯(lián)合補充維生素C和維生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓BRCT研究7補充復合維生素和微量元素制劑，有利于減少糖尿病患者發(fā)生感染的風險BRCT研究Page12證據(jù)Page13作用VitA有效的抗氧化和清除自由基的物質(zhì)，預防心血管疾病、白內(nèi)障、抗癌；與胰島細胞凋亡有關(guān)，減少或防止動脈粥樣硬化的風險；VitC強大的抗氧化功能，防止脂質(zhì)過氧化，預防糖尿病神經(jīng)和血管病變的發(fā)生和發(fā)展；降低山梨醇含量，改善細胞功能障礙；競爭抑制非酶糖化反應的進行，預防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生；VitE體內(nèi)最強的抗氧化劑，改善機體對胰島素的敏感性；避免LDL氧化修飾為ox-LDL，并可防止生物膜脂質(zhì)過氧化損傷；通過促使前列腺素合成、抑制血栓素生成等，改善機體血液的高凝狀態(tài)，有利于控制血糖，改善大血管及微血管病變；VitD血清維生素D的水平與2型糖尿病的發(fā)病呈負相關(guān)；維生素D可以影響胰島B細胞功能及加重胰島素抵抗有關(guān)；B族維生素煙酰胺治療可減少糖尿病的發(fā)生；尼克酰胺具有保護殘留胰島細胞的作用；高劑量硫胺素能預防糖尿病患者的心肌病變；維生素B1及B12常用于糖尿病神經(jīng)病變，尤其是痛性神經(jīng)病變的治療；VitB12的衍生物甲鈷胺，用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，對大血管并發(fā)癥亦有一定療效；聯(lián)合維生素與微量元素2型糖尿病患者聯(lián)合補充維生素C、維生素E、鎂、鋅，能明顯改善腎小球功能、降低血壓、降低空腹血糖、降低丙二醛酸；聯(lián)合補充VitC、VitE、鎂、鋅比單純補充VitC+VitE或單純補充鋅+鎂效果好；2型糖尿病患者聯(lián)合補充多種維生素和礦物質(zhì)1年，能明顯減少感染的發(fā)生率；8.植物化學物推薦意見推薦級別證據(jù)1糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯，可降低血漿中LDL-C的水平，以降低冠心病的發(fā)病風險BRCT研究2糖尿病患者合并心臟、腎臟并發(fā)癥時可能存在肉堿缺乏，補充左旋肉堿可能有益于脂代謝，但最佳劑量、補充方式均無強有力證據(jù)支持D專家意見3海洋膠原肽在糖尿病患者中可見到有改善代謝相關(guān)指標的作用CRCT研究4茶多酚、葉黃素、海洋膠原肽以及玉米肽等特殊營養(yǎng)素目前尚缺乏以臨床結(jié)局為目標的干預性研究D專家意見Page149.甜味劑推薦意見推薦級別證據(jù)1糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的ARCT研究，指南推薦Page1510、膳食結(jié)構(gòu)推薦意見推薦級別證據(jù)1低碳水化合物或低脂肪限制能量的飲食在短期內(nèi)（1年內(nèi)）可有效減輕體重BRCT研究，指南推薦2低碳水化合物飲食患者，應當監(jiān)測血脂、腎功能、蛋白質(zhì)攝入情況(對于伴有腎病的個體)，必要時調(diào)整降糖措施D專家意見3堅持地中海膳食模式能夠獲得代謝益處，保護心臟功能ARCT研究《指南》主要結(jié)構(gòu)MNT的循證基礎糖尿病的營養(yǎng)素推薦糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的MNT特殊時期的MNTMNT的執(zhí)行與貫徹糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)學營養(yǎng)治療Page18糖尿病腎病透析前糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病合并肝功能損害糖尿病合并高血壓糖尿病神經(jīng)病變糖尿病合并脂代謝紊亂糖尿病合并高尿酸血癥糖尿病合并肥胖者應激性高血糖糖尿病腎病透析期1.糖尿病腎病透析前Page19推薦意見推薦級別證據(jù)1從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即需適量限制飲食蛋白質(zhì)，推薦蛋白入量0.8g/kg/d。從GFR下降起，即應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg/d，并可同時補充復方α-酮酸制劑0.12g/kg/dB膳食指南2實施低蛋白飲食治療，能量攝入應基本與非糖尿病腎病患者相似（30-35kcal/kg）。但是，肥胖的患者需適當限制能量（可減少250-500kcal/d），直至達到理想體重B膳食指南3醫(yī)學營養(yǎng)治療不僅對控制心血管危險因素有益，對降低微血管并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變和腎病）風險也可能是有益的C病例對照研究4對于肥胖相關(guān)腎病的患者，合理體重控制除了能顯著持續(xù)減重外，還可能減少腎移植的風險B隊列研究5采用低蛋白飲食配合α-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進程，減少蛋白尿，改善營養(yǎng)狀況，有助于調(diào)節(jié)鈣磷代謝、減輕氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒，并能減輕胰島素抵抗、改善高胰島素血癥及增加能量生成率B多項病例對照研究6配合α-酮酸制劑，長期低蛋白飲食并不增加營養(yǎng)不良的發(fā)生幾率B隊列研究72型糖尿病合并腎臟損害的患者，在控制血壓（使用ACEI/ARB）、血糖及采用低蛋白飲食（DPI<0.6g/kg/d）的前提下疊加使用α-酮酸制劑，可進一步減少蛋白尿BIb:隨機對照研究2.糖尿病腎病透析后Page20推薦意見推薦級別證據(jù)1在CKD第5期的患者中普遍存在維生素D[25(OH)D]缺乏，而充足的鈣化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制C病例對照研究2影響透析患者存活率的關(guān)鍵因素包括年齡、糖尿病病情控制以及其他合并癥、衛(wèi)生保健體系、社會經(jīng)濟水平、營養(yǎng)狀態(tài)和健康教育水平B膳食指南3推薦使用主觀全面評定法（SGA）作為糖尿病合并慢性腎臟病的營養(yǎng)評價工具。同樣適用于成年透析及腎移植患者C調(diào)查研究4腹透患者每日能量和蛋白質(zhì)的攝入量均較低，很難達到營養(yǎng)師的建議水平D專家意見5部分血透患者的肉堿代謝存在異常，在給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質(zhì)量A隨機對照研究3.糖尿病視網(wǎng)膜病變Page21推薦意見推薦級別證據(jù)1具有抗氧化損傷作用的微量營養(yǎng)素，如類胡蘿卜素、葉黃素、B族維生素、維生素C、維生素E、鋅、鎂、鉻、硒等對晶狀體氧化損傷具有保護作用，但缺乏以臨床結(jié)局為指標的隨機對照研究證據(jù)D專家意見2適當補充?；撬峥梢蕴岣咭暽窠?jīng)傳導及視覺機能C動物研究4.糖尿病合并肝功能損害Page22推薦意見推薦級別證據(jù)1合并肝功能不全的患者可能有更高的營養(yǎng)風險，應常規(guī)接受營養(yǎng)評估B隊列研究2對于已發(fā)展為NAFLD的患者，應給予營養(yǎng)咨詢和膳食指導，并加強體育鍛煉，以降低體重B小樣本對照研究3合并肝功能不全的患者經(jīng)腸道攝入的目標是：能量35-40kcal/kg/d，蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/dD專家意見4存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者，攝入量不足時可給予富含BCAA的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。AIb:隨機對照研究5.糖尿病合并高血壓Page23推薦意見推薦級別證據(jù)1糖尿病患者合并高血壓的營養(yǎng)管理措施與普通高血壓患者相同D專家意見2平衡飲食和適量運動有助于血壓控制B飲食與生活方式指南3每日食鹽攝入量<5g(鈉<1700mg)，有助于血壓控制B飲食與生活方式指南6.糖尿病神經(jīng)病變Page24推薦意見推薦級別證據(jù)1營養(yǎng)攝入不足的糖尿病患者適量補充復合維生素和無機鹽對預防糖尿病神經(jīng)病變可能有益D專家意見2維生素B12的衍生物（甲鈷胺）可改善糖尿病患者自發(fā)性肢體疼痛、麻木、神經(jīng)反射及傳導障礙ARCT研究，指南推薦7.糖尿病合并脂代謝紊亂Page25推薦意見推薦級別證據(jù)1推薦常規(guī)給以合并脂代謝異常的患者膳食指導；應用低GI指數(shù)膳食模式，有助于降低LDL-C水平B隨機交叉試驗2對于調(diào)整血糖及調(diào)整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG血癥的患者，應考慮使用降脂藥物AMeta-分析8.糖尿病合并高尿酸血癥Page26推薦意見推薦級別證據(jù)1高尿酸血癥是心血管疾病和糖尿病的危險因素，作為胰島素抵抗的一項組分B隊列研究2嘌呤攝入量與血尿酸水平呈正相關(guān)B小樣本對照研究應關(guān)注果糖高攝入量對血尿酸水平的影響，但尚缺乏臨床證據(jù)D專家意見3通過限制嘌呤降低血尿酸水平的有效性尚缺乏證據(jù)D專家意見9.糖尿病合并肥胖者Page27推薦意見推薦級別證據(jù)1無論體重是否減輕，中等強度以上的運動有益于改善胰島素抵抗AMeta分析2超重肥胖是2型糖尿病的高危人群，改變生活方式，可有效減少2型糖尿病的發(fā)病風險B指南3體力活動和行為改變是減重計劃的必須組成部分，并且，在減重成功后的體重維持階段，具有重要作用B隊列研究4胃減容手術(shù)適用于BMI≥35kg/m2，尤其適用于采用其他減重措施無效的糖尿病患者。B小樣本量RCT但是，目前尚無有關(guān)其長期益處、成本效益分析，以及是否具有遠期不良影響的研究，因此，仍需要設計良好的對照研究，以評估其長期效果D專家意見10.應激性高血糖Page28推薦意見推薦級別證據(jù)1應采用靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應激性高血糖AIb2胰島素治療的目標為：控制血糖不超過10mmol/L，防止低血糖風險AIb《指南》主要結(jié)構(gòu)MNT的循證基礎糖尿病的營養(yǎng)素推薦糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的MNT特殊時期的MNTMNT的執(zhí)行與貫徹特殊狀態(tài)糖尿病Page30兒童糖尿病妊娠期糖尿病患糖尿病的老年人糖尿病前期糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持1.兒童糖尿病Page31推薦意見推薦級別證據(jù)1迄今為止，沒有預防兒童期1型糖尿病的有效方法D專家意見2兒童糖尿病患者的營養(yǎng)攝入必須充分，以保證生長發(fā)育的需要D專家意見3控制低血糖發(fā)生是兒童期1型糖尿病患者營養(yǎng)管理的重要任務之一D專家意見4盡管目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持預防青少年發(fā)生2型糖尿病的針對性建議，但在青少年中可以采用經(jīng)證實對成人有效的方法，只要能保證青少年正常的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)需求即可D專家意見2.妊娠期糖尿病Page32推薦意見推薦級別證據(jù)1懷孕期間，建議能量攝入充足以保證適宜的體重增加。在此期間不建議減輕體重。不過，對于有GDM的超重或肥胖婦女，適當減少能量和碳水化合物攝入以控制體重增長的速度可能較合適D專家意見2應避免酮癥酸中毒或饑餓性酮癥引起的酮血癥C病例研究3針對GDM的MNT專注于適當增加體重所需的食物選擇、保持正常血糖水平以及不導致血酮體升高D專家意見4由于GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的危險因素，因此，建議分娩后應注意改變生活方式，以減輕體重和增加活動量為目標AMata分析5少量多餐有助于血糖控制，并減少低血糖風險C病例研究6在孕前和妊娠早期補充含0.4-1.0mg葉酸的多種維生素補充劑，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風險B隊列研究7宣傳母乳喂養(yǎng)，使糖尿病婦女了解如何應對哺乳所引起的血糖水平變化D專家意見8妊娠期糖尿病應了解患2型糖尿病的風險，并愿意采用健康生活方式以減少患病風險D專家意見3.患糖尿病的老年人Page33推薦意見推薦級別證據(jù)1患有糖尿病的肥胖老年人，增加體力活動和適度限制能量攝入是有益的BRCT研究2每天補充復合無機鹽和維生素是有益的，特別是對那些食物量和營養(yǎng)素攝入減少的老年糖尿病患更是如此C專家意見3長期在養(yǎng)老院的糖尿病患者不建議嚴格限制飲食，給這些老年患者提供有規(guī)律的食譜，碳水化合物在飲食中定量定時供給，效果會更好C專家意見4成立一支多學科團隊，將醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）做為糖尿病患者整體治療計劃重要的組成部分D專家意見5老年糖尿病患者無需嚴格禁食含蔗糖食物C指南推薦6老年糖尿病患者給予減肥飲食的同時，應預防營養(yǎng)不足的發(fā)生B指南推薦4.糖尿病前期Page34推薦意見推薦級別證據(jù)1生活方式干預可安全有效的降低血糖及心血管病風險，適于所有糖尿病前期人群ARCT研究、指南推薦2糖尿病前期患者體重應減輕5%～10%并長期維持A指南推薦3推薦低脂、低飽和脂肪和反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案A指南推薦4建議控制血壓、限鹽、限酒D專家意見5.糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持Page35推薦意見推薦級別證據(jù)1糖尿病是導致患者發(fā)生營養(yǎng)不良及不良結(jié)局的風險因素，應常規(guī)進行營養(yǎng)指標檢測和營養(yǎng)評估AIb:RCT2糖尿病或應激性高血糖患者使用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應證與非糖尿病患者一致D專家意見3在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方可用于糖尿病患者，但應予緩慢持續(xù)給予，最好選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入C臨床病例報告4“糖尿病適用型”腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于接受管飼或口服營養(yǎng)支持的糖尿病患者血糖控制，可能對臨床結(jié)局有益AIa:Meta-分析5對于有血