2022年醫(yī)學(xué)專題-第二十二章-抗心絞痛與調(diào)血脂藥

心絞痛因冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)供血不足引起的心肌急劇、暫時(shí)性缺血與缺氧所導(dǎo)致的陣發(fā)性的胸骨壓榨性疼痛并向左上肢放散癥候群。1.穩(wěn)定型心絞痛2.變異型心絞痛3.不穩(wěn)定型心絞痛第一頁，共三十四頁。FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.第二頁，共三十四頁。室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌(xīnjī)供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌(xīnjī)收縮力心率心室(xīnshì)壁張力心律失常心肌缺血胸痛心臟功能障礙O2

耗氧O2

供氧灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)<第三頁，共三十四頁?？剐慕g痛藥作用(zuòyòng)機(jī)制

恢復(fù)血氧供需平衡解除冠脈痙攣，舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)→冠脈供血↑→↑供氧。減弱心室(xīnshì)壁張力，降低心肌收縮強(qiáng)度，↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。第四頁，共三十四頁?？剐慕g痛藥的分類(fēnlèi)硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-受體阻斷(zǔduàn)藥：普萘洛爾鈣通道阻滯藥：硝苯地平、維拉帕米等第五頁，共三十四頁。第一類：硝酸甘油（nitroglycerin）【常用藥】：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等；【體內(nèi)過程】：1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免(bìmiǎn)“首過效應(yīng)”2.1-2min起效，持續(xù)20-30min3.不同類型心絞痛選用不同制劑。第六頁，共三十四頁?！舅幚碜饔谩?.心肌(xīnjī)耗氧量↓①小劑量：舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；②大劑量：舒張A

→左室內(nèi)壓和室壁張力↓→耗氧量↓2.改善心肌缺血區(qū)供血缺血區(qū)舒張，非缺血區(qū)阻力大于缺血區(qū)，給藥后，順壓力差，增加缺血區(qū)供血3.↓左室充盈壓，↑心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

增加心內(nèi)膜下血供。4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

促進(jìn)NO、PGI2、釋放，直接保護(hù)，心梗范圍↓，改善重構(gòu)。第七頁，共三十四頁。

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸(xiāosuān)酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送(shūsònɡ)血管阻力(zǔlì)血管第八頁，共三十四頁。【松弛(sōnɡchí)血管機(jī)制】血管(xuèguǎn)平滑肌舒張NOcGMP依賴(yīlài)的蛋白激酶鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP硝酸酯類藥物抑制收縮蛋白第九頁，共三十四頁。硝酸甘油Nitroglycerin【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；舌下給藥迅速緩解急性發(fā)作，是目前抗心絞痛藥中最有效者。急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)，CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）第十頁，共三十四頁。局部全身血管(xuèguǎn)舒張所致【不良反應(yīng)】

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓↑長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐發(fā)紺眼內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥注意事項(xiàng)：耐受性，可能與細(xì)胞內(nèi)生成(shēnɡchénɡ)NO過程有關(guān)，可間歇給藥，或減小劑量。第十一頁，共三十四頁。硝酸(xiāosuān)異山梨酯特點(diǎn)(tèdiǎn)：弱、慢、長(zhǎng)用于心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長(zhǎng)期治療。第十二頁，共三十四頁。第二類：β受體阻斷(zǔduàn)藥降低心肌耗氧量：

①阻斷βR→心率↓及收縮力↓→耗氧↓②收縮力↓→射血時(shí)間相對(duì)(xiāngduì)↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點(diǎn)）?？偤难酢?.改善缺血區(qū)血供:

①耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血；②心率↓、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。普奈落爾藥理作用第十三頁，共三十四頁。【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用

有效量個(gè)體差異較大(jiàodà)，應(yīng)從小量開始。久用停藥時(shí)，會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。心臟功能抑制心動(dòng)過緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用(jìnyònɡ)哮喘/慢阻肺禁用【不良反應(yīng)】【禁忌癥】第十四頁，共三十四頁。第三類鈣通道阻滯(zǔzhì)藥降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；擴(kuò)張冠脈、增加缺血區(qū)血供：↑側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣(jìnɡluán)→冠脈和缺血區(qū)血流量↑；

保護(hù)缺血心肌:

↓Ca2+超載；↓組織ATP分解，↓氧自由基產(chǎn)生→耗氧量↓藥理作用第十五頁，共三十四頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用對(duì)冠脈痙攣所致(suǒzhì)變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴有哮喘和阻塞性肺病更合適；硝苯地平較少誘發(fā)心衰；心肌缺血伴外周血管痙攣宜用CCB，忌用-Rblockers第十六頁，共三十四頁。常用藥硝苯地平：擴(kuò)張冠狀A(yù)及小A變異性心絞痛最有效；伴高血壓適用維拉帕米：伴心率(xīnlǜ)失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛第十七頁，共三十四頁。聯(lián)合(liánhé)用藥硝酸酯類和βR阻斷藥合用：協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收縮力↑；硝酸甘油可↓βR阻斷藥所致心室(xīnshì)容積和心室(xīnshì)射血時(shí)間↑。取長(zhǎng)補(bǔ)短，量↓，副作用↓硝酸酯類和CCB合用(héyòng)：擴(kuò)血管作用↑，硝酸酯類主要作用V，CCB主要擴(kuò)張小A，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消CCB反射性心率↑；而CCB可↓βR阻斷藥縮血管作用。第十八頁，共三十四頁。

調(diào)血脂藥

LipidmodulatingDrugs第十九頁，共三十四頁。

血脂代謝(dàixiè)甘油三酯（TG）膽固醇酯（CE）膽固醇（CH）卵磷脂（PL）載脂蛋白（APO)

脂蛋白第二十頁，共三十四頁。HDLLDLCM,VLDL,>25nm20–25nm致動(dòng)脈粥樣硬化作用8–10nm抗動(dòng)脈粥樣硬化作用【脂蛋白的大小(dàxiǎo)】第二十一頁，共三十四頁。第二十二頁，共三十四頁。高脂血癥分型分型脂蛋白變化血脂變化ⅠCM↑TC↑；TG↑↑↑ⅡaLDL↑TC↑↑ⅡbVLDL、LDL↑TC↑↑；TG↑↑ⅢIDL↑TC↑↑；TG↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑ⅤCM、VLDL↑TC↑；TG↑↑↑第二十三頁，共三十四頁。動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）由于動(dòng)脈內(nèi)膜積聚(jījù)的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和官腔狹窄。是心腦血管疾病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，防治(fángzhì)動(dòng)脈粥樣硬化則是防治(fángzhì)心腦血管病的重要措施。第二十四頁，共三十四頁。高血脂、高血壓、吸煙(xīyān)、高血糖等內(nèi)皮損傷(sǔnshāng)Pt聚集(jùjí)、血栓形成血漿成分通透性增加單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活平滑肌細(xì)胞移行增生淋巴循環(huán)泡沫細(xì)胞脂蛋白變性HDL異常纖維肌性內(nèi)膜增生粥樣硬化灶動(dòng)脈狹窄、阻塞、痙攣冠心病、腦梗死【AS的發(fā)病機(jī)制】第二十五頁，共三十四頁。

調(diào)脂治療(zhìliáo)的目標(biāo)水平

冠心病一級(jí)預(yù)防:飲食調(diào)節(jié)及非藥物治療效果不滿意的高血脂者,應(yīng)進(jìn)行藥物治療。冠心病二級(jí)預(yù)防：

尤其有急性冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)綜合征者，調(diào)脂藥越早應(yīng)用越好。第二十六頁，共三十四頁。藥物(yàowù)：洛伐他?。╨ovastatin）

辛伐他汀（simvastatin）

普伐他?。╬ravastatin）

氟伐他?。╢luvastatin）

機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMGCoA還原酶活性（一）調(diào)血脂藥物(yàowù)第二十七頁，共三十四頁。乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoA甲羥戊酸鯊烯HMG-CoA還原酶膽固醇【他汀類】（他汀類，statin）第二十八頁，共三十四頁。洛伐他?。╨ovastatin）【藥理作用】調(diào)血脂作用(zuòyòng)：↓HMG-CoA還原酶→LDL↓>↓TC>↓TG；HDL↑【臨床應(yīng)用】適用各種原發(fā)性和繼發(fā)性的高膽固醇血癥。【不良反應(yīng)】少而輕：胃腸反應(yīng)、過敏、轉(zhuǎn)氨酶升高等，少數(shù)發(fā)生骨骼肌溶解癥、肌痛、肌球蛋白尿和腎功能衰竭第二十九頁，共三十四頁。（二）主要(zhǔyào)降低膽固醇藥代表藥物：考來烯胺（cholestyramine，消膽胺）【藥理作用】

為強(qiáng)堿性陰離子交換樹脂，吸附腸內(nèi)膽酸，阻斷膽酸肝腸循環(huán)和反復(fù)(fǎnfù)利用，阻斷肝腸循環(huán)，使肝中膽酸減少，促進(jìn)內(nèi)源性膽固醇代謝和抑制外源性膽固醇吸收而↓TC、LDL?！九R床應(yīng)用】主要用于TC和LDL-C升高為主的高膽固醇血癥(ⅡaⅡb)，

目前最安全的降膽固醇藥?！静涣挤磻?yīng)】胃腸反應(yīng)；轉(zhuǎn)氨酶↑;高氯性酸血癥。第三十頁，共三十四頁。代表藥：氯貝丁酯【藥理作用】

1.激活脂蛋白酶活性,↓TG、VLDL；>↓TC、LDL

↑HDL。

2.抑制膽固醇在肝的合成【臨床應(yīng)用】Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的高脂血癥【不良反應(yīng)】胃腸反應(yīng)(fǎnyìng)；肝損害（三）主要(zhǔyào)降低甘油三酯藥第三十一頁，共三十四頁。(四)、煙酸(yānsuān)類煙酸（nicotinicacid）為VB族之一【藥理作用】1.↓肝臟合成(héchéng)VLDL、TG；↑HDL；2.抑制血小板聚集和擴(kuò)血管的作用?！九R床應(yīng)用】廣譜，除Ⅰ型外的高脂血癥均有效【不良反應(yīng)】面部潮紅、瘙癢等；胃腸刺激；大劑量見血糖、血尿酸升高。第三十二頁，共三十四頁。（五）多烯脂肪酸類也稱不飽和脂肪酸，分為：1.n-3多烯不飽和脂肪酸:如20碳5烯酸（EPA）、22碳6烯酸（DHA）和α-亞麻酸（α-LNA），主要(zhǔyào)來源于海生動(dòng)物油脂2.n-6單價(jià)不飽和脂肪酸：主要來源于植物油（玉米油、亞麻籽油和月見草油），↓TC、↓LDL-C，↑HDL。