CRRT患者的代謝特點及營養(yǎng)策略

CRRT患者的代謝特點及營養(yǎng)策略寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王曉紅2022年8月6日第一頁，共三十一頁。急性腎功能損傷的RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分級腎小球濾過率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷危險(Risk)血清肌酐升高1.5倍<0.5ml/kg.h持續(xù)6h急性腎損傷(Injury)血清肌酐升高2倍<0.5ml/kg.h持續(xù)12h急性腎衰竭(Failure)血清肌酐升高3倍，或血清肌酐4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/kg.h持續(xù)24h，或12h無尿腎功能喪失(Loss)腎功能完全喪失超過4周終末性腎功能喪失(End-stagekidneydisease)腎功能完全喪失超過3月第二頁，共三十一頁。?10～30％重癥患者合并AKI，5～10％的AKI患者需要CRRT治療?因素： –攝入缺乏與分解增加導(dǎo)致能量與營養(yǎng)的負(fù)平衡營養(yǎng)狀況 –加重負(fù)平衡，營養(yǎng)不同，分子去除率不同，使AKI/ARF患者營養(yǎng)狀態(tài)更為復(fù)雜?了解其營養(yǎng)代謝改變特點是提供合理治療的前提 UchinoS,etal.IntenCareMed.2007;33(9):1563AKI/ARFinICU第三頁，共三十一頁。AKI/ARF患者CRRT時面臨的困難處于嚴(yán)重的疾病狀態(tài)和/或多器官功能損害，由此導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激及代謝紊亂腎臟本身病理改變腎臟代謝、平衡功能喪失RRT對營養(yǎng)狀態(tài)影響的“雙面性〞影響營養(yǎng)治療目標(biāo)的實現(xiàn)能量與營養(yǎng)素喪失量較難評估，特別是接受CRRT治療期間

JAmSocNephrol1999,10:581-593第四頁，共三十一頁。AKI/ARF時營養(yǎng)代謝改變的特點AKI/ARF時體內(nèi)代謝改變：–底物的利用異常–胰島素抵抗–高分解代謝：EE明顯–酸中毒：激活分解代謝和AA酸氧化–兒茶酚胺水平增加分解代謝及代謝率增加HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol2004,15:2449第五頁，共三十一頁。ARF/CRRT對營養(yǎng)代謝的影響?CVVH濾膜不具有腎臟重吸收、分泌和濃縮的功能?小分子物質(zhì)〔葡萄糖、氨基酸、維生素和 微量元素等〕以及中小分子蛋白質(zhì)等營養(yǎng) 物質(zhì)均可以經(jīng)濾膜喪失?激活生物不相容刺激蛋白質(zhì)分解

第六頁，共三十一頁。ARF/CRRT對營養(yǎng)代謝的影響

?營養(yǎng)喪失 –熱量喪失 –營養(yǎng)素喪失：Glu/AA、Vits、檸檬(citrate)

–電解質(zhì)喪失：磷酸鹽、鎂，鉀 –短鏈蛋白〔shot‐chains〕去除：激素、介質(zhì)第七頁，共三十一頁。CRRT對糖代謝的影響CRRT時，無論是通過彌散還是對流方式，葡萄糖均很容易通過濾過膜CRRT期間，糖的喪失量大約40~80

g/d第八頁，共三十一頁。CRRT對糖代謝的影響當(dāng)病人血糖水平為100

mg/dL應(yīng)用無糖置換液CRRT濾過流速保持在2.5

L/hr當(dāng)病人血糖水平為150

mg/dL時，葡萄糖喪失約90g

or

360

kcal/d葡萄糖喪失約60

g

or

240

kcal/d第九頁，共三十一頁。CRRT對蛋白質(zhì)代謝的影響各種方式的腎替代治療均導(dǎo)致氨基酸流出增加激活蛋白質(zhì)分解代謝–蛋白質(zhì)分解代謝:

ARF接受腎替代治療的重癥患者，其蛋白質(zhì)分解代謝率約為1.5~2.0g/kg–氨基酸譜發(fā)生改變炎癥介質(zhì)釋放炎癥反響、血液喪失，但這種喪失比起嚴(yán)重疾病打擊后已存在的應(yīng)激反響那么可忽略不計AdvRenReplaceTher.2002;9:229–244第十頁，共三十一頁。CRRT時蛋白質(zhì)〔AA〕喪失氨基酸/蛋白質(zhì)喪失量：7-50g/day–AA：小分子物質(zhì)〔MW為145Da〕，其篩漏系數(shù)接近1，受超濾量不同影響–每升置換液約喪失氨基酸0.2g，10-15％第十一頁，共三十一頁。 CRRT相關(guān)的蛋白質(zhì)喪失影響蛋白質(zhì)喪失量的因素：–濾器大小(膜面積)

和材料–溶質(zhì)本身的特性〔分子大小〕–置換液量越大，通過濾器次數(shù)越多，丟失AA也越多–總超濾量–血漿氨基酸和蛋白質(zhì)的濃度第十二頁，共三十一頁。置換液量越大，通過濾器次數(shù)越多，喪失營

養(yǎng)素量也越多

LauraMaursetter,NClP202226:382第十三頁，共三十一頁。AKI/ARF及RRT對蛋白質(zhì)代謝影響困惑：能量與營養(yǎng)的喪失量往往又較難評估，特別是接受CRRT治療的病人–氮平衡：CRRT/RRT期間難以獲得–ALB、PAB等水平：動態(tài)評估第十四頁，共三十一頁。ARF/CRRT對脂肪代謝的影響ARF患者常合并–外源性脂肪廓清障礙–高甘油三酯血癥?CRRT/RRT：脂肪不經(jīng)CRRT濾過，不需額外補(bǔ)充?監(jiān)測血脂水平及脂肪廓清能力:

0.8~1.2g/kg.d第十五頁，共三十一頁。ARF/CRRT對微營養(yǎng)素代謝的影響微量元素與維生素：–水溶性Vit喪失：vitaminC100mg/day、葉酸〔folate〕0.265ug/d；vitaminB需要增加–Mg,

Ca，P,Se需要增加,其它微量元素喪失不明顯

AmJClinNutr.2004;80:410第十六頁，共三十一頁。ARF/CRRT對微營養(yǎng)素代謝的影響微量元素與維生素：?Calcium

生理功能〔45%的Ca與蛋白結(jié)合形式存在〕：–骨代謝–凝血–心肌及平滑肌電生理–促分泌作用

AmJClinNutr.2004;80:410第十七頁，共三十一頁。AKI患者REE測量AKI患者在靜息能量消耗 方面與其他重癥患者無明 顯差異ARF患者平均REE為：–1835kcal/69kg–27

kcal/kg.dFaisyC,

et

al.

Am

J

ClinNutri.

2003

78:241第十八頁，共三十一頁。CRRT時的營養(yǎng)管理第十九頁，共三十一頁。CRRT期間能量補(bǔ)充與平衡能量平衡計算應(yīng)考慮到CRRT導(dǎo)致的熱量喪失，并相應(yīng)增加熱量攝入對不伴高熱或體溫不升的患者，應(yīng)用體外加溫裝置，并在預(yù)計熱量供給根底上增加30%REE

測定結(jié)果推薦：CRRT

時理想的熱量供給量應(yīng)到達(dá)REE的100％～130％or：25～30〔35〕kcal/kg.d

Jennifer

A.

Wooley.

Nutrition

in

clinical

practice

2005;20:176第二十頁，共三十一頁。CRRT時蛋白質(zhì)補(bǔ)充CRRT期間，大約喪失10%–17%輸注的蛋白質(zhì)——補(bǔ)充時需要考慮添加的局部[1]?推薦蛋白質(zhì)補(bǔ)充量：–1.5–2

g/kg

，改善氮平衡–獲得正氮平衡需要≥2.5

g蛋白質(zhì)/kg

[2]1、FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–393.2、PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–2321FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–393.2PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–232第二十一頁，共三十一頁。Assessmentofproteincatabolism

andaminoacidposologyinARF第二十二頁，共三十一頁。無尿患者CRRT期間蛋白質(zhì)供給量

對血漿AA水平的影響蛋白質(zhì)攝入量高于2.5g

/kg?d，血漿AA濃度(1

to

2.5

g/kg?d)

明顯升高(

P=

0.0001).ScheinkestelCDet

al.

Nutrition2003;19:733第二十三頁，共三十一頁。AKI/ARF與CRRT治療期間

營養(yǎng)支持推薦意見第二十四頁，共三十一頁。Guidelinesfortheprovisionand

assessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:ASPEN2022

PatientsreceivinghemodialysisorCRRTshouldreceiveincreasedprotein,uptoamaximumof2.5g/kg/day.?Proteinshouldnotberestrictedinpatientswithrenalinsufficiencyasameanstoavoidordelayinitiationofdialysistherapy

(GradeC).第二十五頁，共三十一頁。第二十六頁，共三十一頁。Summary

of

nutrition

support

recommendations

for

adult

CRRT

ptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176第二十七頁，共三十一頁。Summary

of

nutrition

support

recommendations

for

adult

CRRT

ptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176第二十八頁，共三十一頁。小結(jié)AKI/ARF患者常發(fā)生蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良，并成為獨立的因素影響病死率CRRT時可增加營養(yǎng)素的喪失，營養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營養(yǎng)喪失及病生理改變特點，由此對營養(yǎng)支持方案進(jìn)行調(diào)整合并AKI/ARF的重癥病人行CRRT治療時，營養(yǎng)支持有助于改善預(yù)后第二十九頁，共三十一頁。小結(jié)氮質(zhì)血癥時，氮排出功能受限，限制蛋白質(zhì)量應(yīng)當(dāng)防止組織蛋白質(zhì)消耗AKI/ARF患者不僅出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、水腫，還可能發(fā)生感染和組織分解，增加了蛋白質(zhì)需要量應(yīng)綜合考慮患者高分解代謝及水、電解質(zhì)排泄能力受限的現(xiàn)實，以及治療〔RRT〕產(chǎn)生的影響，合理確定蛋白質(zhì)供給量第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容總結(jié)CRRT患者的代謝特點及營養(yǎng)策略。急性腎功能損傷的RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)。?了解其營養(yǎng)代謝改變特點是提供合理治療的前提。微量元素等〕以及中小分子蛋白質(zhì)等營養(yǎng)。能量平衡計算應(yīng)考慮到CRRT導(dǎo)致的熱量喪失，并相應(yīng)增加熱量攝入。無尿患者CRRT期間蛋白質(zhì)供給量

對血漿AA水平的影響。AKI/ARF患者不僅出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝性酸中第三十一頁，共三十一頁。小兒急腹癥

小兒急腹癥小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無特異性,易于誤診。一病史

1、腹痛的起病方式①若患兒病前無任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--開始中度嚴(yán)重而很快惡化--考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。③漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。

2、腹痛性質(zhì)①持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起，常見有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟穿孔。②陣發(fā)性疼痛多為梗阻病變引起，常見有腸套疊、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。③持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。④疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至?xí)幉?。急性闌尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過程。

3、食欲不振，惡心及嘔吐食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細(xì)分析這些癥狀的特征對獲得正確的診斷有很大價值。4、

腹瀉、便秘

在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是常見的，但其變化卻是無定的。若能十分肯定患兒在24-48小時內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度的腸梗阻。若無嘔吐及無腹脹，則腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個主要癥狀。二、

體格檢查

檢查注意點

1、爭取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。2、使用鎮(zhèn)靜劑。對完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。3、檢查手法輕柔。檢查手法過重，常出現(xiàn)假陽性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應(yīng)。4、反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)多次檢查，反復(fù)比較，方能確定診斷。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型

1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。

2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。

3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。

6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。

7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。

從年齡看腹痛新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無肛。新生兒生后嘔吐，無腹脹，無胎糞——高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無胎糞——肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦——（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。從年齡看腹痛8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。2－3歲陣發(fā)哭鬧嘔吐——粘連梗阻或嵌疝。4－5歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嬰兒腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。腸痙攣X線檢查

為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應(yīng)考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣為機(jī)械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。

B超檢查

B超具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)、影像清晰、簡單易行的優(yōu)點，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。

CT

懷疑肝脾胰損傷時可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時作為輔助方法選擇應(yīng)用。兒內(nèi)科疾病腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆住⑽改c炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾病（上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ摺⑿陌?、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟ^敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾?。ǖ脱前Y、尿毒癥、卟啉?。?、傳染?。▊?、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等兒外科疾病急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。四、外科急腹癥的診斷線索

1）任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時以上，應(yīng)認(rèn)為有外科情況，直至被否定為止。2）疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見的，有外科情況時疼痛常出現(xiàn)于嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。3）腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問題，需外科處理。

4）腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。5）腹部有腸型及腫塊。6）腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。嬰幼兒闌尾炎10－12歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因為一旦堵塞易壞疽穿孔，應(yīng)早期手術(shù)。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉－——可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動，醫(yī)生兩手同時按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體壓痛點比**高，有腹肌緊張（如無緊張可以摸到髂動脈搏動）。嬰幼兒闌尾炎要重復(fù)檢查（就診時，查血后，入院后），三次一致，可以確認(rèn)，如果有一次無壓痛，不能確診。入睡后查體比較準(zhǔn)確，可以10％水合氯醛口服，1歲8－10ml每次，3歲12－15ml每次。查體看：淺層－腸形有無，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，感覺直腸右側(cè)壁有無觸痛和灼熱感。必要時腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要?？梢杂肂超。腸套疊80％小于2歲的肥胖兒，4－10月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。**多為憩室腫瘤息肉等?；兀ば投嘁娬?0％。少見套有闌尾套，盲腸袋套，乙－直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作