咳嗽診療思維課件

咳嗽診療思維2022/11/121咳嗽--最常見的呼吸道癥狀一種重要的防御機制,也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上1，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內科門診就醫(yī)平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查咳嗽診療思維2022/11/122有關咳嗽的傳統(tǒng)認識咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師咳嗽診療思維2022/11/123咳嗽反射的解剖學感受器喉及支氣管、

橫膈、

胸膜、

食管、快反應適應牽張感受器、

無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)

同側迷走神經(jīng)

舌咽,橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)

喉返神經(jīng)

支氣管樹迷走神經(jīng)咳嗽診療思維2022/11/125近年先后制定了咳嗽相關的診治指南1998年美國ACCP制定咳嗽診治共識2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本修訂咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南咳嗽診治指南的歷史咳嗽診療思維2022/11/126我國近年也開展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結果。進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強咳嗽的臨床和基礎研究中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，參考國內、外有關咳嗽的臨床研究結果，共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》（草案）咳嗽診治指南的歷史咳嗽診療思維2022/11/127《咳嗽的診斷和治療指南》的意義有助于各級醫(yī)師:克服以往的習慣思維局限開闊咳嗽診治思路對不同類型的咳嗽進行科學的診斷和有效的治療咳嗽診療思維2022/11/128咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。咳嗽診療思維2022/11/1210咳嗽的分類和原因--亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細菌性鼻竇炎支氣管哮喘等咳嗽診療思維2022/11/1212不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復呼吸道感染疾病史咳嗽診療思維2022/11/1214慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內科內科門診慢性咳嗽比例的70%～95%咳嗽診療思維2022/11/1215慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內膜結核變應性咳嗽（AC）心理性咳嗽等咳嗽診療思維2022/11/1216病史和體格檢查仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關檢查注意咳嗽性質、音色、節(jié)律和咳嗽時間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等咳嗽診療思維2022/11/1217病史和體格檢查了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值痰量較多、咳膿性痰者應首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核咳嗽診療思維2022/11/1218但開展單位較少技術簡單，易掌握，無需復雜的設備應廣泛推廣相關輔助檢查-誘導痰檢查咳嗽診療思維2022/11/1220相關輔助檢查-影像學檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質，得出初步診斷，指導經(jīng)驗性治療和相關室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質性病變，根據(jù)病變特征選擇相關檢查X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查咳嗽診療思維2022/11/1221肺功能檢查--纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常激發(fā)試驗可診斷CVA

纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、內膜結核等咳嗽診療思維2022/11/1223診斷GERC最敏感、最特異的方法

敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步記錄胃酸反流與咳嗽事件

明確反流與咳嗽的關系食管24hpH值監(jiān)測咳嗽診療思維2022/11/1224咳嗽敏感性檢查通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC咳嗽診療思維2022/11/1226其它檢查外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類咳嗽診療思維2022/11/1227急性咳嗽的診斷與治療病因相對簡單，最常見病因普通感冒普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關當健康成人具備以下標準時，可診斷為普通感冒：鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴發(fā)熱,流淚,咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正?？人栽\療思維2022/11/1228慢性咳嗽的病因-Irwin哮喘和氣道高反應（33％）鼻后倒流（28％）慢性支氣管炎（12％）癥狀性胃食道返流（10％）病毒感染后咳嗽（25％）及其他因素，包括ACE抑制劑性咳嗽精神性咳嗽（10％）多因素所致的咳嗽約占20％咳嗽診療思維2022/11/1230FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.慢性咳嗽的病因-日本ACCVASBSBAGER01020304050可能確定可能+確定雙病因其它未知咳嗽診療思維2022/11/1231慢性咳嗽的病因-

廣州呼吸疾病研究所?？崎T診（n=86）馬洪明,等.中華結核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％咳嗽診療思維2022/11/1232慢性咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所，2005咳嗽診療思維2022/11/1233國內外病因構成的差別國內外關于慢性咳嗽的病因構成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構成比不同廣州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美國、歐洲：PNDS占首位國內多數(shù)資料：CVA占首位咳嗽診療思維2022/11/1234中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組應組織一項全國的關于慢性咳嗽病因的流行病學調查（evidence-based）我國咳嗽病因學研究尚需深入開展咳嗽診療思維2022/11/1235咳嗽變異性哮喘—定義和診斷標準咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等癥狀，氣道高反應性診斷標準：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽診療思維2022/11/1236鼻后滴流綜合征--定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾病（感冒）史咳嗽診療思維2022/11/1237PNDs咳嗽的機制PNDs分泌物后滴刺激咳嗽感受器咳嗽迷走神經(jīng)反射分泌物氣道粘膜損傷氣道炎癥無分泌物后滴50%??咳嗽診療思維2022/11/1238鼻后滴流綜合征-診斷標準發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解咳嗽診療思維2022/11/1239鼻后滴流綜合征PNDs涉及多種基礎疾病診斷主要根據(jù)病史和相關檢查綜合判斷診斷前應排除引起慢性咳嗽的其它原因近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術語咳嗽診療思維2022/11/1240鼻后滴流綜合征--治療依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而定由非變應性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑各種抗組胺藥對變應性鼻炎治療均有效果首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑鼻吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物變應性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應原刺激咳嗽診療思維2022/11/1241鼻后滴流綜合征--治療抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質激素3個月內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術咳嗽診療思維2022/11/1242嗜酸細胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無氣道高反應性（AHR）的證據(jù)咳嗽診療思維2022/11/1243嗜酸細胞性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查診斷標準如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥3%；排除其它嗜酸細胞增多性疾病口服或吸入糖皮質激素有效?？人栽\療思維2022/11/1244嗜酸性粒細胞咳嗽喘息氣道高反應嗜酸性粒細胞咳嗽氣道高反應嗜酸性粒細胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較咳嗽診療思維2022/11/1245GERC--定義胃酸和其它胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見原因典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位咳嗽診療思維2022/11/1246GERC咳嗽的機制GER胃內容物誤吸刺激咳嗽感受器咳嗽迷走神經(jīng)反射分泌物氣道粘膜損傷氣道炎癥遠端返流?神經(jīng)性炎癥?近端返流咳嗽診療思維2022/11/1247GERC-診斷標準慢性咳嗽，以白天咳嗽為主24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失咳嗽診療思維2022/11/1248GERC-診斷標準無食管pH值監(jiān)測或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：有明顯進食相關咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC?？人栽\療思維2022/11/1249GERC-治療調整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動力藥：如多潘立酮等如有胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療內科治療時間要求3個月以上少數(shù)內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療?？人栽\療思維2022/11/1250變應性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應癥因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應性咳嗽其與變應性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞比例不高咳嗽診療思維2022/11/1251變應性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性，具有下列指征之一：過敏物質接觸史變應原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質激素治療有效。治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質激素咳嗽診療思維2022/11/1252感冒后咳嗽當感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽?？梢猿掷m(xù)3～8周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解X線胸片檢查無異?？咕幬镏委煙o效對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等咳嗽診療思維2022/11/1253支氣管內膜結核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結核中毒癥狀X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對懷疑支氣管內膜結核的患者應首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內膜結核的主要手段咳嗽診療思維2022/11/1254血管緊張素轉換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs?？人栽\療思維2022/11/1255心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽咳嗽診療思維2022/11/1256其它少見病因慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管肺癌肺間質纖維化支氣管微結石癥左心功能不全等咳嗽診療思維2022/11/1257兒童咳嗽兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異簡單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥目前對兒科咳嗽方面的研究相對較少，應加強兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進一步提高兒童咳嗽的診治水平咳嗽診療思維2022/11/1258兒童患者咳嗽的病因哮喘，上呼吸道、下呼吸道感染，和胃食管返流性疾病是引起兒童慢性咳嗽的最常見原因。先天畸形，心臟疾病，異物，誤吸及環(huán)境因素是引起兒童咳嗽的少見但極其重要的病因。咳嗽診療思維2022/11/1259詢問病史體格檢查無效針對性治療通氣功能+激發(fā)試驗，誘導痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無明顯病變PNDs

慢性咳嗽病因診斷流程圖

注：1.縮寫ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應性咳嗽。2.對于經(jīng)濟條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關癥狀，可進行病因診斷性治療。如果試驗治療無效，則應及時到有條件的醫(yī)院進行檢查，以免延誤病情?？人栽\療思維2022/11/1260加強多學科合作咳嗽為臨床門診最為常見的呼吸道癥狀涉及各級醫(yī)院醫(yī)師、各種人群多種人群各級醫(yī)院：

三甲醫(yī)院

二級醫(yī)院

地段醫(yī)院

基層衛(wèi)生院….多個科室：普通內科專家門診呼吸科耳鼻喉科？……多種醫(yī)師：全科醫(yī)生呼吸醫(yī)師耳鼻喉醫(yī)師消化醫(yī)師……兒童、成年人、老人所有人群咳嗽診療思維2022/11/1261開展經(jīng)驗性診斷和治療

-不具備24h食管pH值監(jiān)測條件的醫(yī)院24h食管pH值監(jiān)測為GERD診斷的金標準，但其操作復雜、耗時、耗費，實用性差，許多醫(yī)院不具備該條件可以根據(jù)相關癥狀進行診斷性治療明顯的進食相關的咳嗽反酸、噯氣、燒心等癥狀排除CVA、EB、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病咳嗽診療思維2022/11/1262掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質激素經(jīng)相應治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時存在多種病因,如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應考慮是否同時合并其它病因咳嗽診療思維2022/11/1263掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質激素治療PNDS普通感冒,非變應性鼻炎,血管舒縮性鼻炎,全年性鼻炎首選第一代抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）和減充血劑（鹽酸麻黃堿）變應性鼻炎首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、阿斯咪唑）鼻腔吸入糖皮質激素;色甘酸鈉吸入、改變環(huán)境、避免變應原刺激慢性鼻竇炎抗生素3W;第一代抗組胺劑+減充血劑3W;鼻用減充血劑1W;鼻吸入糖皮質激素3個月EB吸入糖皮質激素GERC生活方式調整、抑酸藥、促動力藥……咳嗽診療思維2022/11/1264鎮(zhèn)咳、祛痰的藥物選擇咳嗽診療思維2022/11/1265鎮(zhèn)咳藥的分類中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內的“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用外周性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因鎮(zhèn)咳藥物咳嗽診療思維2022/11/1266中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：是嗎啡類生物堿及其衍生物，其發(fā)現(xiàn)早、鎮(zhèn)咳效果好，但有依賴性、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應明顯，因此目前臨床應用較少非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：是在分析嗎啡類生物堿構效關系的基礎上經(jīng)過改構或合成所得，沒有依賴性和抑制呼吸中樞的作用，而且不良反應少見，如右美沙芬是目前臨床上應用最廣泛的鎮(zhèn)咳藥物周漢良等主編.呼吸藥理學與治療學.人民衛(wèi)生出版社.2000；439咳嗽診療思維2022/11/1267外周性鎮(zhèn)咳藥通過抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用咳嗽診療思維2022/11/1268常用的鎮(zhèn)咳藥成份藥物名稱作用機制鎮(zhèn)咳效果不良反應可待因抑制咳嗽中樞強大長期用，有成癮性、呼吸抑制、胃腸道反應便秘、右美沙芬抑制咳嗽中樞與可待因相當或略強不良反應少，無成癮性噴托維林（咳必清）抑制咳嗽中樞約為可待因的1/3具有阿托品樣作用，胃腸道反應苯佐那酯（退咳）外周鎮(zhèn)咳藥弱于可待因起效慢惡心、嗜睡、皮疹等咳嗽診療思維2022/11/1269常用的復方鎮(zhèn)咳藥（1）藥物名稱藥物組成(每10ml含量)作用機制適應癥不良反應惠菲寧氫溴酸右美沙芬20mg鹽酸偽麻黃堿60mg馬來酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳減充血劑抗組胺作用用于緩解感冒及過敏引起的咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打噴嚏等癥狀偶有頭暈及胃腸道反應，適合兒童和老年人復方磷酸可待因溶液（聯(lián)邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黃堿8mg馬來酸氯苯那敏2mg氯化銨220mg鎮(zhèn)咳減充血劑抗組胺作用稀釋痰液用于無痰咳嗽及劇烈頻繁的咳嗽長期使用有成癮性兒童和老人慎用復方右美沙芬糖漿（美可糖漿）氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚50mg鹽酸偽麻黃堿10mg馬來酸氯苯那敏1mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血劑抗組胺作用用于過敏性咳嗽及支氣管充血性咳嗽嗜睡、頭暈等咳嗽診療思維2022/11/1270常用的復方鎮(zhèn)咳藥（2）藥物名稱藥物組成(每10ml含量)作用機制適應癥不良反應復方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露）磷酸可待因9mg愈創(chuàng)木酚甘油醚200mg麻黃堿10mg馬來酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血劑抗組胺作用流感、上呼吸道感染、咽喉及支氣管刺激所引起的咳嗽長期使用有成癮性，兒童和老人慎用聯(lián)邦泰洛其磷酸可待因10mg愈創(chuàng)木酚磺酸鉀140mg鹽酸麻黃堿14mg鹽酸吡咯吡胺1400ug鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血劑抗組胺作用感冒和上呼吸道感染引起的各種痰、咳、喘及過敏綜合癥狀

長期用有成癮性，兒童和老人慎用咳嗽診療思維2022/11/1271祛痰藥的分類祛痰藥物粘液分泌促進藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液粘痰溶解藥：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性，使痰液變稀刺激性祛痰藥：如桉葉油惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚咳嗽診療思維2022/11/1272祛痰藥的分類（1）按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類：粘液分泌促進藥和粘痰溶解藥祛痰藥的分類作用機制代表藥物粘液分泌促進藥惡心性祛痰藥刺激胃粘膜感受器，通過胃－肺迷走反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰液，易于咳出氯化銨愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激性祛痰藥主要是一些揮發(fā)性物質，對呼吸道產(chǎn)生溫和的刺激，刺激呼吸道腺體分泌，稀釋痰液，易于咳出桉葉油、薄荷腦等咳嗽診療思維2022/11/1273祛痰藥的分類（2）祛痰藥的分類作用機制代表藥物粘痰溶解藥使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，從而降低痰液粘稠度溴已新、羧甲司坦通過本身的巰基與粘蛋白的二硫鍵互換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降低痰液粘稠度乙酰半胱氨酸膿性痰中的DNA分解，從而使其粘度迅速下降脫氧核糖核酸酶能降低黏痰對粘膜的吸附力和粘附力；或明顯降低呼吸道分泌物的表面張力，使痰液易于咳出四丁酚醛，碳酸氫鈉，二甲硅油等咳嗽診療思維2022/11/1274常用的祛痰藥成份藥物名稱作用機制適應癥不良反應氯化銨刺激胃粘膜，引起支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度呼吸道感染時痰少而粘稠不易咳出的患者對胃腸道有刺激。肝腎功能不全、潰瘍性疾病的患者慎用愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激胃粘膜，引起支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度還具有輕度鎮(zhèn)咳作用和防腐作用，減少痰液惡臭味支氣管炎、慢性化膿性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張的患者不良反應少，偶有惡心、嘔吐，胃腸反應氨溴索（沐舒坦）促進肺表面活性物質的分泌及氣道液體分泌，促進粘痰溶解，降低痰粘度急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等咳痰困難的患者胃腸道反應，偶見皮疹等過敏反應碳酸氫鈉溶液（濃度2％～7.5％）霧化吸入后，使呼吸道成堿性，降低粘痰吸附力粘痰阻塞患者。一般是2％溶液霧化吸入低濃度溶液不良反應較少高濃度（5％～7.5％）溶液對呼吸道具有刺激作用，甚至引起支氣管痙攣咳嗽診療思維2022/11/1275常用的復方祛痰藥藥物名稱藥物組成（每片）作用機制適應癥不良反應惠菲宣氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚100mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液用于上呼吸道感染、急性支氣管炎等引起的咳嗽、咳痰偶有頭暈及胃腸道反應適合兒童和老年