乳腺疾病診療規(guī)范診療指南2022版

乳腺疾病診療規(guī)范（2022版）第一章乳腺癌 第二章乳腺纖維腺瘤 第三章乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 第四章急性乳腺炎 第五章乳腺囊性增生病 第一章乳腺癌【概述】乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一?！驹\斷】應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper，s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變"。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget's病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。（三）影像學(xué)檢查。1.乳腺X線攝影。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應(yīng)證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時。6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。2.乳腺超聲。用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項目。可用于乳腺癌分期評估,確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同時，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。（四）組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標(biāo)本。L組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。固定液：10%中性福爾馬林液。固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時間：視標(biāo)本情況而定。2.組織標(biāo)本取材要求及處理。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。1）核對標(biāo)本及申請單。2）觀察標(biāo)本，測量3徑線（長X寬X高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1?2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。4）報告發(fā)出后立即對剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12?24小時。（2）針穿標(biāo)本。解釋：因為細(xì)針包括細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)，針穿標(biāo)本包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定6?12小時。（3）腔鏡標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6?12小時。（4）切檢標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。觀察標(biāo)本、測量3徑線（長X寬X高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12?24小時。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。觀察標(biāo)本、測量3徑線（長X寬X高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定12?24小時后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察,并在報告中注明。2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個切面，每個切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對應(yīng)方位。（6）乳房切除標(biāo)本。1）新鮮標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。對大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測量、描述，有條件時進(jìn)行攝像或描畫簡圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域?；蛴刹±磲t(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過大，可與之前切面平行做幾個切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24?48小時后進(jìn)行取材。2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。3.判斷乳腺癌組織學(xué)分類和pTNM分期（見附件2、4）o4.其他。（1）乳腺癌的組織學(xué)分級。主要針對浸潤性導(dǎo)管癌的浸潤性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%?75%為2分，小于10%為3分。核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計數(shù)：10個高倍視野0?5個核分裂象為1分，6~1。個為2分，11個以上為3分。上述三個指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3?5分為I級（高分化），6?7分為H級（中等分化），8?9分為III級（低分化）。（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）;可疑淋巴管受侵為（土）；有1個淋巴管受侵為（+）；有2個淋巴管受侵為（++）；有3個及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）＞（土）、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、（土）、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C'）6個部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。（3）治療效果的組織病理學(xué)評估。乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)改變，可作為評價其療效的組織病理學(xué)依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。判斷為。級（無效），I級（部分有效），口級（顯效），I□級（特效）。（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測及判定。1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內(nèi)、外對照）及陰性對照，對照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細(xì)胞的百分比和著色強度（強、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER（PR）陽性細(xì)胞。2）免疫組化法檢測HER2/neu蛋白。每批染色都要有陽性對照（外對照）、陰性對照（內(nèi)、外對照），對照切片都出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色情況。結(jié)果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu基因：選擇浸潤性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細(xì)胞,隨機計數(shù)至少20個癌細(xì)胞核中的紅色和綠色信號數(shù)目。計算比值（20個細(xì)胞核中紅色信號總數(shù)/20個細(xì)胞核中綠色信號總數(shù)），結(jié)果分為陰性、陽性、臨界值、無法判定（見附件6）。因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測系統(tǒng)、抗體、檢測方式等因素影響，檢測結(jié)果可能存在一定的不一致性。因此，復(fù)檢時應(yīng)提供初檢所用檢測系統(tǒng)、檢測方式（全自動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。（5）病理報告?！捐b別診斷】乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%,可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時再經(jīng)活檢明確診斷。【處理】一、影像引導(dǎo)下的乳腺組織學(xué)活檢影像學(xué)引導(dǎo)下乳腺組織學(xué)活檢指在乳腺X線、超聲和MRI影像引導(dǎo)下進(jìn)行乳腺組織病理學(xué)檢查（簡稱活檢），特別適合未捫及乳腺病灶（如腫塊、鈣化灶、結(jié)構(gòu)扭曲等）。具體包括影像引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢（CNB）、真空輔助活檢（VAB）和鋼絲定位手術(shù)活檢等。1適應(yīng)證乳腺超聲影像引導(dǎo)下乳腺活檢⑴乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS24級;部分3級病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢。⑵可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相應(yīng)部位有乳腺內(nèi)占位性病變,需要行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷的。乳腺X線影像引導(dǎo)下乳腺活檢⑴乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑微小鈣化病灶，BI-RADS24級。⑵乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線發(fā)現(xiàn)其他類型的BI-RADS24級的病灶（如腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲等），并且超聲下無法準(zhǔn)確定位。⑶部分3級病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢。⑷乳房體檢捫及腫塊，而乳腺X線提示相應(yīng)位置有占位性病變，需要行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷。其他對有條件的單位積極提倡在手術(shù)前進(jìn)行影像引導(dǎo)下的微創(chuàng)活檢（CNB或VAB）,如不具備條件可考慮直接行影像引導(dǎo)下鋼絲定位手術(shù)活檢。2對影像引導(dǎo)乳腺活檢設(shè)備的需求乳腺X線影像引導(dǎo)乳腺X線立體定位床，或配備定位活檢裝置的乳腺X線機。乳腺超聲影像引導(dǎo)高頻乳腺超聲探頭：頻率7?15Hzo用于手術(shù)活檢的定位導(dǎo)絲單鉤或雙鉤鋼質(zhì)導(dǎo)絲（推薦規(guī)格20?22G）o微創(chuàng)活檢設(shè)備空芯針彈射式活檢槍（推薦規(guī)格14G）,真空輔助乳腺定向活檢系統(tǒng)（推薦規(guī)格8?11G）3影像引導(dǎo)下鋼絲定位手術(shù)活檢1禁忌證禁忌證為有重度全身性疾病及嚴(yán)重出血性疾病者。2術(shù)前準(zhǔn)備⑴簽署知情同意書。⑵核對和確認(rèn)影像資料，建議臨床醫(yī)生用記號筆在乳腺X線片或者乳房上勾畫出病灶大致的部位，在保乳手術(shù)和保留皮膚全乳切除患者中，可標(biāo)記手術(shù)切口。⑶檢查影像定位設(shè)備，確保精度和準(zhǔn)度。⑷術(shù)前血常規(guī)和凝血功能化驗指標(biāo)。3術(shù)中注意事項⑴手術(shù)操作在影像引導(dǎo)下放置定位鋼絲至病灶部位。⑵攝片或錄像記錄影像定位下病灶和穿刺針的位置，留檔。⑶組織活檢穿刺針道和定位鋼絲插入點盡量位于外科醫(yī)生標(biāo)記的手術(shù)切口內(nèi)。⑷術(shù)中切除以定位鋼絲頂端為中心至少2cm半徑范圍內(nèi)的乳腺組織。標(biāo)本離體時，亦可考慮使用金屬標(biāo)記物標(biāo)記標(biāo)本切緣的4個方向再進(jìn)行攝片，以利于在X線片上評估鈣化灶在標(biāo)本上的確切位置并用以確定補充切除的方向。⑸微小鈣化灶的活檢標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即攝片，待手術(shù)者確認(rèn)取到病灶后，并將標(biāo)本攝片和標(biāo)本一起送病理檢查。4影像引導(dǎo)下的乳腺微創(chuàng)活檢1禁忌證禁忌證為有重度全身性疾病，有嚴(yán)重出血性疾病者。術(shù)前準(zhǔn)備⑴簽署知情同意書。⑵核對和確認(rèn)影像資料，乳腺X線和乳腺超聲再次定位，并做相應(yīng)標(biāo)記。⑶檢查影像引導(dǎo)設(shè)備和微創(chuàng)活檢設(shè)備(活檢槍、真空輔助乳腺定向活檢系統(tǒng)等)，確保精度和準(zhǔn)度。⑷術(shù)前血化驗指標(biāo)：血常規(guī)和凝血功能。3術(shù)中注意事項(1)選擇切口，采用就近原則。(2)攝片或錄像記錄影像定位下病灶和穿刺針的位置，留檔。(3)取材足量，保證病理診斷。（4）活檢結(jié)束后壓迫手術(shù)部位5?15mino術(shù)后乳房和標(biāo)本的處理⑴術(shù)后應(yīng)加壓包扎至少24ho若出現(xiàn)瘀血斑或血腫可延長包扎廣2d,一般2周至1個月后瘀血斑或血腫可消退。⑵微小鈣化灶的活檢標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即行乳腺X線攝片以確認(rèn)是否取到病灶。⑶將含有鈣化的標(biāo)本條與不含鈣化的標(biāo)本條分裝不同的容器內(nèi)，用4%甲醛固定，送檢。二浸潤性乳腺癌保乳治療1浸潤性乳腺癌保乳治療的外科技術(shù)開展保乳治療的必要條件⑴開展保乳治療的醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件以及外科、病理科、影像診斷科、放療科和內(nèi)科的密切協(xié)作（上述各科也可以分布在不同的醫(yī)療單位）。⑵患者在充分了解乳腺切除治療與保乳治療的特點和區(qū)別之后,本人具有明確的保乳意愿。⑶患者客觀上有條件接受保乳手術(shù)后的放療以及相關(guān)的影像學(xué)隨訪，如乳腺X線、B超或MRI檢查等（必須充分考慮患者的經(jīng)濟條件、居住地的就醫(yī)條件及全身健康狀況等）。保乳治療的適宜人群主要針對具有保乳意愿且無保乳禁忌證的患者。臨床I期、II期的早期乳腺癌腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm,且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。III期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療充分降期后也可以慎重考慮。保乳治療的絕對禁忌證⑴同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者。⑵病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形。⑶腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。⑷患者拒絕行保留乳房手術(shù)。⑸炎性乳腺癌。保乳治療的相對禁忌證⑴活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差。⑵腫瘤直徑＞5cm者。⑶靠近或侵犯乳頭（如乳頭Paget's?。＂葟V泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。1.5保乳治療前的談話⑴經(jīng)大樣本臨床試驗證實（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率相似。⑵保留乳房治療包括保留乳房手術(shù)和術(shù)后的全乳放療，其中保留乳房手術(shù)包括腫瘤的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。保留乳房治療還需要配合必要的全身治療，例如化療和（或）內(nèi)分泌治療。⑶術(shù)后全身性輔助治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但因需配合全乳放療，可能需要增加相關(guān)治療的費用和時間。⑷同樣病期的乳腺癌，保留乳房治療和乳房切除治療后均有一定的局部復(fù)發(fā)率，前者5年局部復(fù)發(fā)率為2%~3%（含第二原發(fā)乳腺癌），后者約1%,W35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險。保乳治療患者一旦出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)仍可接受補充全乳切除術(shù)，并仍可獲得很好的療效。⑸保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，影響程度因腫塊的大小和位置而異。⑹雖然術(shù)前已選擇保乳手術(shù)，但醫(yī)生手術(shù)時有可能根據(jù)具體情況更改為全乳切除術(shù)（例如術(shù)中或術(shù)后病理報告切緣陽性，當(dāng)再次擴大切除已經(jīng)達(dá)不到美容效果的要求，或再次切除切緣仍為陽性時）。⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遺傳易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突變）者，有相對高的同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)或?qū)?cè)發(fā)生乳腺癌風(fēng)險。1.6保乳手術(shù).6.1術(shù)前準(zhǔn)備⑴乳房的影像學(xué)評估，雙側(cè)乳腺X線、乳房超聲（有條件者可做雙側(cè)乳房MRI檢查）檢查。⑵簽署知情同意書。⑶有條件者應(yīng)爭取術(shù)前空芯針活檢確診，有利于與患者討論術(shù)式的選擇及手術(shù)切除的范圍。空芯針活檢前應(yīng)與活檢醫(yī)生密切協(xié)商溝通,選取合適的穿刺點，以確保術(shù)中腫瘤和穿刺針道的完整切除（沒有確診時，患者可能心存僥幸，不能正確、嚴(yán)肅的考慮保乳和前哨的優(yōu)缺點。容易在術(shù)后表現(xiàn)出對手術(shù)方式和復(fù)發(fā)風(fēng)險的不信任）。⑷體檢不能觸及病灶者應(yīng)在手術(shù)前行X線、MRI或超聲下病灶定位,也可采用活檢放置定位標(biāo)記。⑸麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。⑹其余術(shù)前準(zhǔn)備同乳腺腫瘤常規(guī)手術(shù)。.6.2手術(shù)過程⑴一般建議乳房和腋窩各取一切口，若腫瘤位于乳腺尾部，可采用一個切口。切口方向與大小可根據(jù)腫瘤部位及保證術(shù)后美容效果來選擇弧形或放射狀切口。腫瘤表面皮膚可不切除或僅切除小片。⑵乳房原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍1?2cm的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜?；顧z穿刺針道、活檢殘腔以及活檢切口皮膚疤痕應(yīng)包括在切除范圍內(nèi)?？刹捎媚[瘤整形技術(shù)，改善術(shù)后乳房外觀。⑶對乳房原發(fā)灶手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行上、下、內(nèi)、外、表面及基底等方向的標(biāo)記。鈣化灶活檢時，應(yīng)對術(shù)中切除標(biāo)本行鋁靶攝片，以明確病灶是否被完全切除及病灶和各切緣的位置關(guān)系。⑷對標(biāo)本切緣進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片檢查或印片細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后需要石蠟病理切片核實或術(shù)中切緣染色后行石蠟病理切片檢驗。⑸乳房手術(shù)殘腔止血、清洗，推薦放置4?6枚惰性金屬夾（例如鈦夾）作為放療瘤床加量照射的定位標(biāo)記（術(shù)前告知患者）。逐層縫合皮下組織和皮膚。⑹腋窩淋巴結(jié)清掃（或前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)活檢結(jié)果決定是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)）。⑺若術(shù)中或術(shù)后病理報告切緣陽性，則需擴大局部切除范圍以達(dá)到切緣陰性。雖然對再切除的次數(shù)沒有嚴(yán)格限制，但當(dāng)再次擴大切除已經(jīng)達(dá)不到美容效果的要求或再次切除切緣仍為陽性時建議改行全乳切除。6.3術(shù)后病理檢查⑴病灶切緣的檢查和鏡下切緣距離測量，推薦同時報告距切緣最近處腫瘤的類型。⑵其他同常規(guī)病理檢查。2保乳標(biāo)本的病理取材規(guī)范病理報告中對保乳標(biāo)本的評價病理報告中對保乳標(biāo)本的評價包括大體檢查中腫瘤距6個手術(shù)切面（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）的距離、顯微鏡檢查各切緣距腫瘤的距離、以及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）02保乳標(biāo)本切緣取材保乳標(biāo)本切緣取材主要有兩種方法：垂直切緣放射狀取材（radialsectionsperpendiculartothemargin）和切緣離斷取材（shavesectionsofthemargin）o⑴垂直切緣放射狀取材（圖1）：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對保乳標(biāo)本做出的方位標(biāo)記，垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個薄片（間隔5mm）,觀察每個切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時準(zhǔn)確測量切緣與腫瘤的距離。該方法的優(yōu)點是能正確測量病變與切緣的距離。

圖1垂直切緣放射狀取材⑵切緣離斷取材：是指將6處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累及、侵犯情況。該方法的優(yōu)點是能對大部分的切緣進(jìn)行鏡下觀察，缺點是有時不能準(zhǔn)確測量病變與切緣的距離（圖2）。無論采取何種取材方法，建議在取材前將6處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的染料加以區(qū)分，以便在鏡下觀察時能根據(jù)不同顏色對切緣作出準(zhǔn)確的定位，并正確測量腫瘤和切緣的距離。3乳腺癌保乳術(shù)后的放療1全乳放療1.1適應(yīng)證保乳術(shù)后的全乳放療可以將早期乳腺癌保乳手術(shù)后的10年局部復(fù)發(fā)率降低到約原來的1/3,所以原則上所有保乳手術(shù)后的患者都具有術(shù)后放療適應(yīng)證。70歲以上、病理I期、激素受體陽性、切緣陰性的患者鑒于絕對復(fù)發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫，疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢，可以考慮單純內(nèi)分泌治療而不行放療。.1.2與全身治療的時序配合無輔助化療指征的患者術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行。由于術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動態(tài)變化，尤其是含有術(shù)腔血清腫的患者，所以不推薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療。接受輔助化療的患者應(yīng)在末次化療后2?4周內(nèi)開始。內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正?？梢耘c放療同時使用，但一方面這些患者不宜照射內(nèi)乳區(qū)，另一方面，左側(cè)患者盡可能采用三維治療技術(shù)，減少心臟照射體積，評估心臟照射平均劑量至少應(yīng)低于8Gy。.1.3照射靶區(qū)①腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，亦或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1?3個但腋窩淋巴結(jié)清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)210個），且不含有其他復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)只需包括患側(cè)乳腺；②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24個，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1?3個但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡W40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃不徹底或轉(zhuǎn)移比例＞20臨HER-2/neu過表達(dá)等的患者照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺,鎖骨上、下淋巴引流區(qū)。③腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，可根據(jù)各項預(yù)后因素綜合判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，決定在全乳照射基礎(chǔ)上決定是否需要進(jìn)行腋窩和鎖骨上、下區(qū)域的照射。1.4照射技術(shù)①常規(guī)放療技術(shù)：X線模擬機下直接設(shè)野，基本射野為乳房內(nèi)切野和外切野。內(nèi)界和外界需要各超過腺體1cm,上界一般在鎖骨頭下緣，或者與鎖骨上野銜接，下界在乳房皺褶下1?2cm0一般后界包括不超過2.5cm的肺組織，前界皮膚開放，留出1.5?2cm的空隙防止在照射過程中乳腺腫脹超過射野邊界。同時各個邊界需要根據(jù)病灶具體部位進(jìn)行調(diào)整，以保證瘤床處劑量充分。②射線和劑量分割：原則上采用直線加速器6MVX線，個別身材較大的患者可以考慮選用8?10MVX線以避免在內(nèi)外切線野入射處形成高劑量，但不宜使用更高能量的X線，因為皮膚劑量隨著X線能量增高而降低。全乳照射劑量(45?50)Gy,(1.8?2)Gy/次,5次/周。在無淋巴引流區(qū)照射的情況下也可考慮“大分割”方案治療，即2.66GyX16次，總劑量42.6Gy,或其他等效生物劑量的分割方式。對于正常組織包括心臟和肺照射體積大或靶區(qū)內(nèi)劑量分布梯度偏大的患者,不推薦采用大分割治療。③瘤床加量：大部分保乳術(shù)后患者在全乳照射基礎(chǔ)上均可通過瘤床加量進(jìn)一步提高局部控制率。在模擬機下包括術(shù)腔金屬夾或手術(shù)疤痕周圍外放2?3cm,選用合適能量的電子線，在瘤床基底深度超過4cm時建議選擇X線小切線野以保證充分的劑量覆蓋瘤床并避免高能電子線造成皮膚劑量過高。劑量為(10?16)Gy/(1?L5)周，共5?8次。④三維適形和調(diào)強照射技術(shù)：CT定位和三維治療計劃設(shè)計適形照射可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，尤其當(dāng)治療涉及左側(cè)患者需要盡可能降低心臟的照射劑量，存在射野的銜接，以及胸部解剖特殊的患者常規(guī)設(shè)野無法達(dá)到滿意的正常組織安全劑量時，三維治療計劃上優(yōu)化尤其體現(xiàn)出優(yōu)勢，是目前推薦的治療技術(shù)。其中全乳靶區(qū)勾畫要求如下：上界為觸診乳腺組織上界上5mm,下界為乳腺下皺褶下1mm,內(nèi)界一般位于同側(cè)胸骨旁，參照臨床標(biāo)記點，外界位于觸診乳腺組織外界外5nim。前界為皮膚下方5mm,包括脂肪組織，后界為肋骨前方?？梢圆捎眯ㄐ螢V片技術(shù)，正向或逆向調(diào)強技術(shù)進(jìn)行劑量優(yōu)化，其中逆向調(diào)強技術(shù)對各方面技術(shù)要求均較高,需要在條件成熟的單位內(nèi)開展。2部分乳腺短程照射(acceleratedpartialbreastirradiation,APBI)2.1適應(yīng)證關(guān)于APBI的初步研究顯示，對于某些早期乳腺癌患者，保乳術(shù)后APBI可能獲得與標(biāo)準(zhǔn)的全乳放療相當(dāng)?shù)木植靠刂坡?，同時具有大幅度縮短療程，減少正常組織照射體積-劑量的優(yōu)勢，但隨訪和大樣本前瞻性研究尚在進(jìn)行中?？赡芡ㄟ^APBI治療獲得和全乳照射相似的局部控制率的患者應(yīng)該是屬于低復(fù)發(fā)風(fēng)險的亞群，如根據(jù)美國腫瘤放射治療學(xué)會(AmericanSocietyofRadiationOncology,ASTRO)的共識，嚴(yán)格符合“低?！睒?biāo)準(zhǔn)的患者必須同時具備下列條件：年齡260歲，T1N0的單灶腫塊，未接受新輔助治療，切緣陰性，無脈管受侵，無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分，激素受體陽性的浸潤性導(dǎo)管癌或其他預(yù)后良好的浸潤性癌。雖然不同的共識對真正“低?！钡亩x不完全一致，但目前尚不推薦在臨床試驗以外將APBI作為常規(guī)治療。3.2.2技術(shù)選擇無論何種技術(shù)，APBI的核心都包括原發(fā)腫瘤床及周圍一定范圍的正常乳腺作為臨床腫瘤靶區(qū)(clinicaltargetvolume,CTV),而不是傳統(tǒng)的全乳。技術(shù)上可行性最高的是三維適形外照射，可以參照RT0G0413的劑量進(jìn)行分割：38.5Gy/10次，每天2次，間隔＞6h0其他技術(shù)包括插植和水囊導(dǎo)管(mammosite)的近距離治療、術(shù)中放療等。三乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢循證醫(yī)學(xué)I級證據(jù)證實，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)是一項腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)。SLNB可準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillarylymphnodedissection,ALND),顯著降低并發(fā)癥,改善生活質(zhì)量。乳腺癌SLNB的流程包括適應(yīng)證的選擇，示蹤劑的注射和術(shù)前淋巴顯像，術(shù)中SLN的檢出，SLN的術(shù)中和術(shù)后組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷，SLN陽性患者的腋窩處理及SLN陰性替代ALND患者的術(shù)后隨訪等。1開展SLNB的必要條件多學(xué)科協(xié)作SLNB需要外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科的多學(xué)科的團隊協(xié)作，開展SLNB的醫(yī)療單位應(yīng)該盡量具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件，上述科室應(yīng)密切協(xié)作。學(xué)習(xí)曲線完整的學(xué)習(xí)曲線對于提高SLNB成功率、降低SLNB假陰性率非常重要，開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術(shù)。中國醫(yī)生乳腺癌SLNB學(xué)習(xí)曲線的研究正在進(jìn)行中(CBCSGOOlb),目前,建議在采用SLNB替代ALND前，應(yīng)完成一定數(shù)量(如40例)以上SLNB后直接行ALND,使SLNB的成功率達(dá)到90%,假陰性率低于10%。.3知情同意患者在充分了解SLNB較高的成功率和較低的假陰性率及相關(guān)的復(fù)發(fā)風(fēng)險之后，自愿接受SLNB替代ALND,并且理解在SLN檢出失敗時將進(jìn)行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。SLNB指征SLNB是早期浸潤性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，具體適應(yīng)證見表1。隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉(zhuǎn)化為適應(yīng)證。目前認(rèn)為，可手術(shù)乳腺癌患者如腋窩淋巴結(jié)細(xì)針穿刺證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可不必再進(jìn)行SLNB。表1SLZ8十日《正.山&UL心爭議的.適應(yīng)iiE械忌UE，//陰河t力可性字L膿Mt陽性字LBW切除卜炎性字L腺稿崎氏雌南淋121外陰性1司他!”寐布產(chǎn)木4T怖閑Z/陰腋祈淋色結(jié)a火1皿gr「，lL?性樹立.忖訓(xùn)不悵臉出nf快械冠附上經(jīng)，腫大.“論不限新領(lǐng)助化行加'月巴腫此加細(xì)什冰刷、?々芯什?上??傘戲卜〃陽：，占任了mrr，?：孚L像i林巴系統(tǒng)門勺向T洌學(xué)的允和親“，心山仇1衣hn冗結(jié)出文掃宓中4>乎1恨,出在才要找1>:布危出昌自行的防忙t乳腺I刀除小J.以號屯拉境SLNin<?:醉分研詠G尢制進(jìn)\rid:保7LfinifV泓廣正后向側(cè)7L小〃發(fā)的出X山進(jìn)彳r7.、“皿彳導(dǎo)廠〕此“J.fu&Tt什為派人處應(yīng)J1IMS霜顯叱再砧iiFI實:IFlJ>.J*j;d：VritIJ1 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)((?;,I|fJWL一I..冰小體和就儂學(xué)檢打川恥的欣窩淋已結(jié)川以通過此出引導(dǎo)卜.的細(xì)針價則mt不心針活檢進(jìn)行評估.細(xì)飽學(xué)攻我打?價I”！華陽"忠？H乃"r：母人SLNR流(￥：I:2cI2旬關(guān)INW安爾忙見孔,1M會t義Mi樣.rrsi.NB和新鋪助化療:iifi成IIFII9皆新植助彳匕為“：7、”.新鋪助化療稻膿曲的標(biāo)中BI!方法JiLAIJNOSLNB操作規(guī)范3.1不蹤劑乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍(lán)染料和核素標(biāo)記物，推薦首選聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后，可以單用藍(lán)染料或核素示蹤劑。⑴藍(lán)染料：國外較多使用專利藍(lán)和異硫藍(lán)，國內(nèi)較多使用亞甲藍(lán),上述藍(lán)染料示蹤劑具有相似的成功率和假陰性率。⑵核素示蹤劑：推薦使用的是99mTc標(biāo)記的硫膠體，要求煮沸5~10min,標(biāo)記率＞90%,標(biāo)記核素強度0.5?1.0mCi/0.5~2.0mLo是否采用220nm濾網(wǎng)過濾標(biāo)記的硫膠體并不影響SLNB的成功率和假陰性率。核素示蹤劑對患者及醫(yī)務(wù)人員均是安全的，不需要特別防護。(3)注射部位：藍(lán)染料和核素示蹤劑注射于腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)均有相似的成功率和假陰性率。(4)注射時間：核素示蹤劑的注射時間一般要求術(shù)前3~18h,采用皮內(nèi)注射可以縮短到術(shù)前30min0藍(lán)染料示蹤劑術(shù)前10~15min注射。(5)術(shù)前淋巴顯像：乳腺癌SLNB術(shù)前可行淋巴顯像，有助于確定腋窩以外的SLN。但術(shù)前淋巴顯像對于腋窩SLN的完全檢出并非必須。3.2SLN術(shù)中確認(rèn)與檢出無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，一般情況下，SLNB應(yīng)先于乳房手術(shù)。術(shù)中SLN的確定依示蹤劑而異。染料法要求檢出所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個藍(lán)染淋巴結(jié)，仔細(xì)檢出所有藍(lán)染的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關(guān)鍵。核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)，術(shù)中Y探測儀探頭要緩慢移動，有序檢測，貼近計數(shù)。應(yīng)用染料法和(或)核素法檢出SLN后應(yīng)對腋窩區(qū)進(jìn)行觸診,觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨送檢。4SLN的病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷4.1SLN的術(shù)中診斷準(zhǔn)確、快速的SLN術(shù)中診斷可以使SLN陽性患者通過一次手術(shù)完成ALND,避免二次手術(shù)的費用負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險。推薦使用冰凍快速病理組織學(xué)和(或)印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法。術(shù)中冰凍病理和印片細(xì)胞學(xué)二者或任一診斷陽性，均作為SLN陽性而進(jìn)行ALND。術(shù)中分子診斷技術(shù)由于檢測的SLN組織量更多，較冰凍快速病理組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)有更高的準(zhǔn)確性和敏感性。術(shù)中分子診斷技術(shù)多需簡單培訓(xùn)即可掌握，可以節(jié)省有經(jīng)驗病理醫(yī)生的寶貴時間，檢測結(jié)果客觀、標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性好。有條件的單位可以采用經(jīng)過SFDA批準(zhǔn)的術(shù)中分子診斷技術(shù)。4.2SLN的術(shù)后診斷SLN術(shù)后病理組織學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是逐層切片病理檢測，推薦將SLN沿長軸切分成2mm厚的組織塊，對每個組織塊進(jìn)行逐層或連續(xù)切片HE染色病理檢測，聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色，6層切片間距為150umo不具備開展連續(xù)切片病理檢測條件的醫(yī)療單位仍可采用傳統(tǒng)的SLN評估方法，至少將SLN沿長軸分為兩個組織塊，每個組織塊切一個層面進(jìn)行HE染色病理檢測。不推薦常規(guī)應(yīng)用免疫組化技術(shù)以提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出。SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后意義及臨床處理.1SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)(AJCC7th乳腺癌TNM分期)轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞(isolatedtumorcells,ITC)或宏轉(zhuǎn)移的診斷：轉(zhuǎn)移灶可以位于淋巴結(jié)內(nèi)、突破被膜或完全淋巴結(jié)外侵犯脂肪；轉(zhuǎn)移灶伴纖維間質(zhì)反應(yīng)時，轉(zhuǎn)移灶大小為腫瘤細(xì)胞和相連纖維化的長徑。⑴宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上＞2mm腫瘤病灶；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為PN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC。僅依據(jù)SLNB分期或SLN+nSLN＜6個,加標(biāo)記(sn),如pNl(sn)；SLN26,不再另加標(biāo)記(sn)。不推薦可能含有宏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)接受分子診斷等其他的試驗或替代檢測，其可能使常規(guī)病理診斷漏診宏轉(zhuǎn)移；如果使用，應(yīng)予登記。⑵微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑＞0.2mm但W2.0mm,或單張組織切片不連續(xù)，亦或接近連續(xù)的細(xì)胞簇＞200個細(xì)胞。記錄只發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移(無宏轉(zhuǎn)移)的淋巴結(jié)數(shù)目，標(biāo)記為pNlmi或pNlmi(sn)；多個轉(zhuǎn)移灶時，測量最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑，不能累計。⑶ITC：單個細(xì)胞或最大徑W0.2mm的小細(xì)胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇W200個細(xì)胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù)；通常沒有或很少組織學(xué)間質(zhì)反應(yīng)；可通過常規(guī)組織學(xué)或IHC檢出。記錄ITC受累淋巴結(jié)數(shù)目，標(biāo)記為pNO(i+)或pNO(i+)(sn)；使用分子技術(shù)(RT-PCR)檢出組織學(xué)陰性淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移灶，標(biāo)記為pNO(mol+)或pNO(mol+)(sn)。.2SLN不同轉(zhuǎn)移類型的預(yù)后意義及腋窩處理⑴宏轉(zhuǎn)移：約50%的患者腋窩非前哨淋巴結(jié)(nSLN)陽性。ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療，特別是通過ALND進(jìn)一步獲得的預(yù)后資料將改變治療決策。如果預(yù)后資料不改變治療決策，且患者拒絕進(jìn)一步腋窩手術(shù)，則腋窩放療可以作為替代治療。雖然St.Gallen共識建議，對于未接受過新輔助治療的臨床T1-2期、腋窩淋巴結(jié)為陰性、但病理「2枚SLN宏轉(zhuǎn)移且會接受后續(xù)進(jìn)一步輔助全乳放療及全身系統(tǒng)治療的保乳患者，可免除ALND,但是中國學(xué)者傾向建議對所有腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移患者仍采用ALNDo⑵微轉(zhuǎn)移：約20%的患者腋窩nSLN是陽性(>5mm的浸潤性導(dǎo)管癌),且大多數(shù)為宏轉(zhuǎn)移(80%),ALND可導(dǎo)致15%的患者分期提高，7%的患者輔助治療改變。單個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療(聯(lián)合放療)時，可不施行ALND；對于多個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療(聯(lián)合放療)時，中國專家意見傾向施行ALND；微轉(zhuǎn)移且后續(xù)僅行全乳切除無放療時，腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。⑶ITC：腋窩nSLN轉(zhuǎn)移的幾率<8%(>5mm的浸潤性導(dǎo)管癌)，ALND可導(dǎo)致4%的患者分期提高。目前認(rèn)為ITC對患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但I(xiàn)TC患者不接受腋窩治療其腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。⑷SLN陰性：不需進(jìn)行腋窩處理。SLNB替代ALND患者的隨訪除常規(guī)復(fù)查項目外，常規(guī)行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查，有條件的可考慮MRI檢查。臨床或超聲檢查異常腋窩淋巴結(jié)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺或空芯針活檢，必要時行切開活檢手術(shù)。四乳腺癌術(shù)后輔助全身治療1乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇應(yīng)基于復(fù)發(fā)風(fēng)險個體化評估與腫瘤病理分子分型及對不同治療方案的反應(yīng)性。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組見表1。該表可供全面評估患者手術(shù)以后的復(fù)發(fā)風(fēng)險的高低，是制定全身輔助治療方案的重要依據(jù)。乳腺癌病理分子分型的判定見表2。乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇見表3,醫(yī)生根據(jù)治療的反應(yīng)性并同時參考患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險選擇相應(yīng)治療。表1乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組危險度判別要點轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)箕他低度陰性同時典備以下6條：標(biāo)本中病灶大?、臫）W2cm;分級1級七錦周脈管未見腫喃侵犯，ER和。如PH表達(dá)；HER-2A皿基因渲有過度表這或擴增。（1齡，35歲中度以下6條至少具番1條：標(biāo)本中病灶大小（pn>2cm;分級2?3級；右痛周脈管腫麻侵犯；ER和PR缺失;HER-2基因過度表達(dá);擴增或年齡<35歲1?3枚陽性未見HER-2過度表達(dá)和擴增HER和（或）PR友達(dá)rw-HER-2過度表達(dá)或擴增或ER和PR找失，N4枚陽性a:組織學(xué)分級/核分級：b:值周脈管侵犯存在爭議.它只影響腋淋巴結(jié)陰性的患者的危險度分級；但并不影響淋巴結(jié)陽性者的分級:"HER-2的滴定必須是經(jīng)由嚴(yán)格質(zhì)疑把關(guān)的免疫組化或FISH法、CISH法*2乳腺癌分子分型的標(biāo)志物檢測和判定分子分型標(biāo)志物備注LuminalA型'LundnalA樣'EH/PK陽性J1PR高表達(dá)HER-2陰性K-67低表透ER.PR.Ki-67表達(dá)的利定值建議采用報告陽性細(xì)胞的百分比，Ki-67高低表達(dá)的判定值在不同病理實驗中心可能不同.可統(tǒng)一采用14%作為判斷Ki-67高低的界值同時,以20%作為PR表達(dá)高低的判定界值二可進(jìn)?步區(qū)分l/uninal-A樣和Lu”uuhI-H樣（HEH-2陰件）lajininalkLuminalB樣（HER-2陰性）.EH/PR陽性HER-2陰性Li跖47高表達(dá)或PR低表達(dá)上述不滿足?LumimdA樣'條件的Lmnirml樣腫瘤均可作為‘LmnirmlB樣’叟型*LuminalB-like（HER-2陽性）'ER/PR陽性HER-2陽性（盤白過表達(dá)或基因擴增）任何狀方的2~67ERBB2?型HER-2陽性?HER-2陽性（室白過表達(dá)或基因擴增）ER陰件和PH用件Btfiul-likt*型'一.陰性，IF特殊型浸潤性導(dǎo)甘癌「ER陰性PR陰性HEK-2陰性「陰性乳腺癌和Basal-lik「型乳腺停之間的吻合度約80%但是-陰性乳腺展也包含?些特殊類型乳腺癌加初樣癌（典型性）和膜樣囊件膈.這類媚的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低*:以20%作為PR表達(dá)高低的判定界值,目前僅仃1篇回顧性文獻(xiàn)支持修考文獻(xiàn).JClinOncol.2013.31:203-209）2乳腺癌術(shù)后輔助化療的臨床指南1適應(yīng)證(1)腫瘤＞2cmo⑵淋巴結(jié)陽性。⑶激素受體陰性。⑷HER-2陽性(對Tia以下患者目前無明確證據(jù)推薦使用輔助化療)。⑸組織學(xué)分級為3級。輔助化療方案的制定應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床病理學(xué)特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化療可能的獲益和由之帶來的不良反應(yīng)等。免疫組化檢測應(yīng)該常規(guī)包括ER、PR、HER-2和Ki-67。2.2禁忌證⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，應(yīng)慎重選擇化療。⑵年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。3治療前談話⑴輔助化療的目的是降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率。⑵化療的不良反應(yīng)。⑶年齡＞70歲的患者接受化療可能會有獲益，但應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來的利弊。4治療前準(zhǔn)備⑴首次化療前應(yīng)充分評估患者的臟器功能，檢測方法包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。以后每次化療前應(yīng)常規(guī)檢測血常規(guī)和肝腎功能；使用心臟毒性藥物前應(yīng)常規(guī)做心電圖和(或)左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)測定；其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和所使用的化療方案等決定。⑵育齡婦女應(yīng)妊娠試驗陰性并囑避孕。⑶簽署化療知情同意書。2.5輔助化療方案與注意事項⑴選擇聯(lián)合化療方案，常用的有：①以意環(huán)類為主的方案，如CAF、A（E）C、FE100C方案（C：環(huán)磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F(xiàn)：氟尿口密咤）。雖然毗柔比星（THP）在歐美少有大組的循證醫(yī)學(xué)資料，但在我國日常臨床實踐中，用此柔比星代替多柔比星也是可行的。THP推薦劑量為40~50mg/m20②慈環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如TAC（T：多西他賽）。③慈環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如AC-T/P（P：紫杉醇）或FEC-T。④不含意環(huán)類的聯(lián)合化療方案，適用于老年、低風(fēng)險、意環(huán)類禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案（C：環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶吟，F(xiàn)：氟尿喀咤）。⑵若無特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)。⑶在門診病歷和住院病史中應(yīng)當(dāng)記錄患者當(dāng)時的身高、體重及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強度。一般推薦首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%,后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20%?25%。每個輔助化療方案僅允許劑量下調(diào)2次。⑷輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時進(jìn)行。表3不同分子分型的推薦治療治療類型番注（LuminalA樣大多數(shù)患者僅需內(nèi)分泌治療一些高?；颊吆袜]用化療（LuminalB樣（HER-2陰性）'全部*并均需內(nèi)分泌治療.大多數(shù)患并要抑用化并是否加用化療需要綜合考慮激素受體表達(dá)高低,豈發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)1缸以及患芹狀態(tài)等*LuminalB樣（HER-2陽性「化療的HER-2治療?內(nèi)分泌治療本亞暨患者?常規(guī)F以化療'HER-2陽性（非luminal）'化療用HER-2治療"HER-2治療對象：pTlb及更大腫喃.或淋巴結(jié)陽?三陰性（導(dǎo)管嬉）?化療'特殊類型.?A.內(nèi)分泌反應(yīng)型內(nèi)分泌治療B.內(nèi)分泌無反應(yīng)型化療物樣停（典暨性）和腺樣囊性癌可能不需要化療（若淋巴結(jié)用性）*特殊類型：內(nèi)分泌反應(yīng)物篩狀筋、小管癌和粘液腺癌）;內(nèi)分泌無反應(yīng)型（頂漿分泌.髓樣癌.腺樣囊性癌和化生性癌）⑸化療時應(yīng)注意化療藥物的給藥順序，輸注時間和劑量強度，嚴(yán)格按照藥品說明和配伍禁忌使用。⑹意環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF,至少每3個月1次。如果患者使用慈環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟毒性、或無癥狀但LVEFV45%亦或較基線下降幅度超過15%,可考慮檢測肌鈣蛋白cTnT,必要時應(yīng)先停藥并充分評估患者的心臟功能，后續(xù)治療應(yīng)慎重。3乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療臨床指南1適應(yīng)證激素受體ER和（或）PR陽性的乳腺癌患者。2治療前談話⑴輔助內(nèi)分泌治療的目的是降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率。⑵內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)。3內(nèi)分泌治療與其他輔助治療的次序輔助內(nèi)分泌治療與化療同時應(yīng)用可能會降低療效。一般在化療之后使用，但可以和放射治療以及曲妥珠單抗治療同時應(yīng)用。3.4絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項（絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)詳見附錄皿）⑴一般情況下，首選他莫昔芬20mg/dX5年。治療期間注意避孕,并每半年至1年行1次婦科檢查，通過B超了解子宮內(nèi)膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)，部分患者（如高危復(fù)發(fā)）可考慮延長服用至10年。目前尚無證據(jù)顯示，服用他莫昔芬5年后的絕經(jīng)前患者，后續(xù)應(yīng)用卵巢抑制聯(lián)合第三代芳香化酶抑制劑會進(jìn)一步使患者受益。雖然托瑞米芬在歐美少有大組的絕經(jīng)前乳腺癌循證醫(yī)學(xué)資料，但在我國日常臨床實踐中，用托瑞米芬代替他莫昔芬也是可行的。⑵卵巢去勢推薦用于下列絕經(jīng)前患者：①高度風(fēng)險且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，可同時與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用。卵巢去勢后也可考慮與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，但目前尚無充分證據(jù)顯示芳香化酶抑制劑聯(lián)合卵巢功能抑制將優(yōu)于他莫昔芬聯(lián)合卵巢功能抑制；②不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險患者，可同時與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用；③對他莫昔芬有禁忌者。⑶卵巢去勢有手術(shù)切除卵巢、卵巢放射及藥物去勢（GnRHa）,若采用藥物性卵巢去勢，目前推薦的治療時間是2~3年。⑷如患者應(yīng)用他莫昔芬5年后處于絕經(jīng)后狀態(tài)，可繼續(xù)服用芳香化酶抑制劑5年，或停止用藥。3.5絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項⑴第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經(jīng)后的ER和(或)PR陽性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：①高度復(fù)發(fā)風(fēng)險患者；②對他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者；③使用他莫昔芬20mg/dX5年后的高度風(fēng)險患者。⑵芳香化酶抑制劑可以從一開始就應(yīng)用5年(來曲噗、阿那曲噗或依西美坦)，也可以在他莫昔芬治療2?3年后再轉(zhuǎn)用芳香化酶抑制劑滿5年，或直接改用芳香化酶抑制劑滿5年；也可以在他莫昔芬用滿5年之后再繼續(xù)應(yīng)用5年芳香化酶抑制劑，還可以在芳香化酶抑制劑應(yīng)用2~3年后改用他莫昔芬用滿5年。不同的芳香化酶抑制劑種類都可選擇。⑶選用他莫昔芬20mg/dX5年，是有效而經(jīng)濟的治療方案。治療期間應(yīng)每半至1年行1次婦科檢查，通過B超了解子宮內(nèi)膜厚度。⑷也可選用他莫昔芬以外的其他雌激素受體調(diào)節(jié)劑，如托瑞米芬。⑸絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療過程中，因月經(jīng)狀態(tài)改變可能引起治療調(diào)整。⑹芳香化酶抑制劑和LHRH類似物可導(dǎo)致骨密度下降或骨質(zhì)疏松，因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦骨密度檢測，以后在藥物使用過程中,每6個月監(jiān)測1次骨密度。并進(jìn)行T-評分(T-Score),T-Score為G2.5,為骨質(zhì)疏松，開始使用雙瞬酸鹽治療；「Score為-2.5~-1.0,為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，并考慮使用雙麟酸鹽；『Score為＞-L0,為骨量正常，不推薦使用雙麟酸鹽。4乳腺癌術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療臨床指南1適應(yīng)證原發(fā)浸潤灶＞1.0cmHER-2陽性時，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在＞0.5cm但＜1.0cm時,可考慮使用。⑴HER-2陽性是指免疫組化法檢測為+++,或原位雜交法(ISH)顯示為陽性。⑵經(jīng)免疫組化檢測HER-2為（++）的患者應(yīng)進(jìn)一步作ISH明確是否有基因擴增。4.2相對禁忌證⑴治療前LVEF<50%o⑵同期正在進(jìn)行慈環(huán)類藥物化療。3治療前談話⑴目前多項臨床研究結(jié)果顯示，對于HER-2/neu蛋白過表達(dá)或基因擴增（HER-2陽性）的乳腺癌患者，采用1年曲妥珠單抗輔助治療可以降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率。⑵曲妥珠單抗是一種生物靶向制劑J,經(jīng)10年以上的臨床應(yīng)用證實其不良反應(yīng)少，但其中較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是當(dāng)其與慈環(huán)類藥物聯(lián)合應(yīng)用會增加充血性心力衰竭的機會。⑶曲妥珠單抗高昂的價格，HER-2狀態(tài)確認(rèn)的重要性及其檢測費用。4治療前準(zhǔn)備⑴精確的HER-2檢測。建議將浸潤性乳腺癌組織的石蠟標(biāo)本（蠟塊或白片）送往國內(nèi)有條件的病理科進(jìn)行復(fù)查。⑵心功能檢查（心臟超聲或同位素掃描，以前者應(yīng)用更為普遍）。⑶簽署治療知情同意書。4.5治療方案和注意事項⑴曲妥珠單抗6mg/kg（首次劑量8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首次劑量4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年，可與化療同時使用或化療后序貫使用。6個月的短期療程并未證實其療效相當(dāng)，2年的療程未得到更佳的預(yù)后獲益，故均暫不推薦。⑵首次治療后觀察4?8ho⑶與慈環(huán)類藥物同期應(yīng)用須慎重，但可以前后階段序貫應(yīng)用。與非慈環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療或放療都可同期應(yīng)用（具體方案見附錄VI、vn）o⑷每3個月監(jiān)測1次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEFV50%或低于治療前216%,應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測LVEF結(jié)果，直至恢復(fù)>50%方可繼續(xù)用藥。若不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化或出現(xiàn)心衰癥狀則應(yīng)當(dāng)終止曲妥珠單抗治療。五乳腺癌新輔助化療臨床指南1新輔助化療的適宜人群一般適合臨床H、HI期的乳腺癌患者⑴臨床分期為HIA（不含T3、Nl、MO）、DIB、IUC期。⑵臨床分期為HA、IIB、IHA（僅T3、Nl、M0）期，對希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助化療。隱匿性乳腺癌行新輔助化療的可行性對不可手術(shù)的隱匿性乳腺癌行新輔助化療是可行的。其中隱匿性乳腺癌定義為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，而乳房未能檢出原發(fā)灶的乳腺癌，在排除其他部位原發(fā)腫瘤后，盡管臨床體檢和現(xiàn)有的影像學(xué)檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，甚至術(shù)后病理也未查及乳腺內(nèi)的原發(fā)病灶,但還是可以診斷這是一類特殊類型的乳腺癌。2新輔助化療的禁忌證⑴未經(jīng)組織病理學(xué)確診的乳腺癌。推薦進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，并獲得ER、PR、HER-2/neu及Ki-67等免疫組化指標(biāo)，不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑵妊娠早期女性。妊娠中期女性患者應(yīng)慎重選擇化療。⑶年老體弱且伴有嚴(yán)重心、肺等器質(zhì)性病變，預(yù)期無法耐受化療者。3新輔助化療前的談話⑴新輔助化療的定義：新輔助化療是指在手術(shù)或手術(shù)加放療的局部治療前，以全身化療為乳腺癌的第一步治療，后再行局部治療?；谀壳把C醫(yī)學(xué)的證據(jù)，新輔助化療的療效和輔助化療的療效是一樣的，但可以使部分不能保乳的患者獲得保乳的機會，部分不可手術(shù)的患者獲得手術(shù)的機會。但是一部分患者?5%）在新輔助化療的過程中可能出現(xiàn)進(jìn)展，甚至喪失手術(shù)的機會。⑵新輔助化療的意義：①新輔助化療是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規(guī)范療法，可以使腫瘤降期以利于手術(shù)，或變不可手術(shù)為可手術(shù)。②若能達(dá)到病理完全緩解，則預(yù)示較好的遠(yuǎn)期效果。③對于腫瘤較大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。⑶部分乳腺癌對新輔助化療初始治療方案不敏感：若2個周期化療后腫瘤無變化或反而增大時，應(yīng)根據(jù)實際情況考慮是否需要更換化療方案或采用其他療法。⑷接受有效的新輔助化療之后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)治療，包括手術(shù)治療，并根據(jù)手術(shù)后病理結(jié)果決定進(jìn)一步輔助治療的方案。4新輔助化療的實施治療前準(zhǔn)備⑴病灶基線體檢。精確測量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的最長徑（多個腫塊時取其最長徑之和）。⑵基線影像學(xué)評估。乳房超聲、乳腺X線下腫瘤的最長徑（建議采用MRI評估）o⑶血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、肝臟超聲檢查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者還需加做全身骨掃描、胸部CT。既往有心臟病史的患者建議行必要的心功能檢查（如心超測LVEF）。⑷治療前必須對乳腺原發(fā)灶行空芯針活檢，診斷為浸潤性癌，或原位癌（可能存在組織學(xué)低估）同時伴有細(xì)針穿刺證實的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查（隱匿性乳腺癌除外）。⑸腫大的區(qū)域淋巴結(jié)是否為乳腺癌轉(zhuǎn)移，必須穿刺得到病理證實如果陽性，不必作前哨淋巴結(jié)活檢；如果陰性，可在新輔助化療前行前哨淋巴結(jié)活檢。⑹育齡婦女應(yīng)妊娠試驗陰性并囑避孕。⑺告知化療的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書。⑻需要在原發(fā)灶內(nèi)放置標(biāo)記物，或?qū)δ[瘤表面皮膚進(jìn)行標(biāo)記，為化療后續(xù)手術(shù)范圍提供原發(fā)灶依據(jù)。⑼推薦在新輔助化療前對淋巴結(jié)陰性的患者進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，可以為后續(xù)的手術(shù)和全身治療提供更多的信息。對新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的安全性和價值目前仍存在爭議一一可能會降低部分患者的腋窩淋巴結(jié)清掃率。宜選擇含意環(huán)類和紫杉類的聯(lián)合化療方案及注意事項聯(lián)合化療方案：⑴以慈環(huán)類為主的化療方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案（C：環(huán)磷酰胺；A：多柔比星，或用同等劑量的毗柔比星；E：表柔比星;F：氟尿嗓咤）。⑵意環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，如A（E）T、TAC（T：多西他賽）。⑶意環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC-P或AC-T（P：紫杉醇）。⑷其他化療方案，如PC（P：紫杉醇）。注意事項：⑴新輔助治療方案應(yīng)同時包括紫杉類和慈環(huán)類藥物，HER-2陽性者應(yīng)同時應(yīng)用抗HER-2的藥物。⑵絕經(jīng)后激素受體強陽性的患者可考慮單用內(nèi)分泌治療，推薦使用芳香化酶抑制劑。新輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)持續(xù)5?8個月或至最佳療效。⑶在門診病歷和住院病史中須記錄患者當(dāng)時的身高、體重以及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強度。一般推薦首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%,后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20%?25杭⑷每個新輔助化療方案僅允許劑量下調(diào)2次。療效評估以及化療的療程⑴建議在化療第1個周期的最后1天，亦即計劃第2個周期化療之前，進(jìn)行細(xì)致的體檢，初步了解化療的治療反應(yīng)，如果明確腫瘤增大，要考慮早期進(jìn)展的可能。⑵一般情況下，建議在化療第2個周期末，即計劃第3個周期之前全面評估療效。新輔助化療前后的檢查手段應(yīng)該一致，評價結(jié)果按照RECTST標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)分為CR、PR、SD和PD。⑶無效的患者建議更改化療方案重新進(jìn)入評價程序，或改變總體治療計劃，改用手術(shù)、放療或者其他全身治療措施。⑷對CR或PR的患者，目前推薦完成既定的新輔助化療療程，即便腫瘤退縮明顯，也應(yīng)完成原計劃療程（除非不能耐受），避免因化療有效而臨時中斷新輔助治療、立即手術(shù)的情況。中國專家推薦對新輔助化療患者在術(shù)前即完成輔助化療的總療程數(shù)（如6或8個周期），術(shù)后可不再化療。5乳腺癌經(jīng)新輔助化療降期后的處理手術(shù)分類⑴乳房手術(shù)：手術(shù)可根據(jù)個體情況選擇保留乳房或全乳切除。⑵腋窩淋巴結(jié)手術(shù)：新輔助化療前的前哨淋巴結(jié)陰性，新輔助化療后可免去腋窩淋巴結(jié)評估。新輔助化療前，腋窩淋巴結(jié)穿刺證實為轉(zhuǎn)移或者前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，需行腋窩淋巴結(jié)清掃。如果在新輔助化療之后行前哨淋巴結(jié)活檢，新輔助化療前的腋窩臨床表現(xiàn)和化療后腋窩手術(shù)病理分期均能為后續(xù)治療提供參考價值。對新輔助化療前腋窩體檢陰性但是未行前哨淋巴結(jié)活檢，新輔助化療后，即便前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果為陰性，中國學(xué)者認(rèn)為，宜慎重對待之。新輔助化療后病理檢查及病理學(xué)療效判定⑴病理完全緩解（pCR）的定義有兩種：①一般是指乳腺原發(fā)灶中找不到惡性腫瘤的組織學(xué)證據(jù)，或僅存原位癌成份；②嚴(yán)格意義上是指乳腺原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)均達(dá)到pCR。⑵pCR的確定應(yīng)當(dāng)由病理醫(yī)生完成，但臨床醫(yī)生有責(zé)任協(xié)助病理醫(yī)生找到原病灶部位，經(jīng)過多點取材檢查后，才能確定pCR。⑶殘存腫瘤的組織學(xué)分型、分級，ER、PR及HER-2等免疫組化結(jié)果可供參考。無論是術(shù)前還是術(shù)后獲得的病理資料，只要出現(xiàn)1次ER、PR或HER-2陽性，就可以給予相應(yīng)的內(nèi)分泌治療或曲妥珠單抗治療。3術(shù)后輔助治療⑴術(shù)后輔助化療：目前尚有爭議。一般可以根據(jù)術(shù)前化療的周期數(shù)、療效以及術(shù)后病理檢查結(jié)果而再繼續(xù)選擇相同化療方案、或更換新的化療方案以及不輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據(jù)，故無法統(tǒng)一。一般新輔助化療加輔助化療的總周期數(shù)為6?8個周期。若新輔助化療時已經(jīng)完成了所有的輔助化療周期，可考慮不再使用化療。⑵術(shù)后輔助放療：推薦根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助放療以及放療范圍。放療范圍包括全胸壁和鎖骨上和鎖骨下范圍，臨床上內(nèi)乳有累及或者臨床上強烈考慮內(nèi)乳可能會累及的需行內(nèi)乳放療。⑶輔助內(nèi)分泌治療、輔助分子靶向治療：參見乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南。新輔助加輔助曲妥珠單抗的總治療時間為1年。六乳房重建與整形臨床指南1乳房重建的目的女性因各種原因，特別是接受乳房惡性腫瘤手術(shù)治療后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毀損。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑身體外形，使兩側(cè)乳房外形基本對稱，能夠使患者在穿上衣著后，自信地恢復(fù)正常的社會和生活角色。2乳房重建的指征乳房重建適合于因各種原因準(zhǔn)備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因為保乳手術(shù)導(dǎo)致乳房明顯變形的患者。3乳房重建的類型根據(jù)重建的時間，乳房重建可以分為即刻重建和延期重建兩大類。乳房重建可以在全乳切除的同時，在一次麻醉過程中完成，稱為即刻重建；也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年后進(jìn)行，稱為延期重建，這一重建的時間往往取決于患者。乳房重建的時機選擇取決于很多因素，只有充分考慮了兩種重建手術(shù)的優(yōu)缺點，以及患者自身的諸多因素，才能確定最佳的時間。根據(jù)重建的材料，乳房重建可以分為自體組織（皮瓣）重建、植入物重建以及聯(lián)合兩種材料（如背闊肌聯(lián)合植入物）的重建。4乳房重建的原則與注意事項⑴乳腺癌手術(shù)后的乳房重建應(yīng)該由一支專業(yè)的多學(xué)科團隊完成，在術(shù)前對患者進(jìn)行充分評估，評估內(nèi)容包括腫瘤治療策略、體型、個體及家屬的要求、合并的疾病及有無吸煙史，從而確定手術(shù)的安全切緣、乳房重建的最佳時機和方法、手術(shù)與輔助治療的順序安排。有長期吸煙史的患者發(fā)生術(shù)后傷口不愈和皮瓣壞死的風(fēng)險增加，因此建議將有長期吸煙習(xí)慣的患者視為乳房重建手術(shù)的相對禁忌證。⑵保留皮膚的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后的乳房的美容效果得到極大的改善，證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的全乳切除手術(shù)比較，保留皮膚的全乳切除不會增加局部和區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于乳腺癌患者而言，保留乳頭乳暈復(fù)合體的全乳切除手術(shù)也受到關(guān)注，一些報道顯示，乳頭乳暈復(fù)合體受腫瘤累及的比例雖然較低，短期隨訪中仍有少部分病例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，但是目前仍缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)；同時,保留乳頭乳暈復(fù)合體后，乳頭感覺、乳房外形自我滿意度等生活質(zhì)量數(shù)據(jù)缺乏好的研究報告，這一術(shù)式應(yīng)審慎開展，尚有待前瞻性臨床研究證實其安全性。⑶保乳手術(shù)過程中，通常采用腫塊廣泛切除或更大范圍的區(qū)段/象限切除術(shù)，足夠安全的切緣距離意味著切除較大范圍的正常乳腺組織，有可能導(dǎo)致乳房局部腺體缺失，術(shù)后或放療后出現(xiàn)乳房變形、乳頭乳暈復(fù)合體移位等乳房外觀的不滿意。在不影響腫瘤局部治療效果的前提下，術(shù)前由腫瘤外科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生對乳房的缺損進(jìn)行評估，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備，術(shù)中采用腫瘤整形手術(shù)技術(shù)，在缺損部位進(jìn)行局部的充填，根據(jù)腫瘤部位、乳房大小和乳房下垂情況設(shè)計相應(yīng)的切口。包括平行四邊形切口（外上腫瘤）、蝙蝠翼切口（中央?yún)^(qū)腫瘤）、縮乳手術(shù)切口（下方腫瘤）和皮膚環(huán)形切口（上方和外側(cè)腫瘤）等。這一術(shù)式可以通過一次麻醉和手術(shù)過程完成，能在一定程度上改善乳房的形態(tài)與外觀。和常規(guī)保乳手術(shù)相同，也需要在原術(shù)腔放置4?6枚惰性金屬夾以備術(shù)后放療時作為瘤床的標(biāo)記。⑷乳房重建的方法包括植入物、自體組織以及聯(lián)合上述兩種材料植入物可以在乳房重建手術(shù)時，在胸大肌下方直接放置永久假體；或者先行放置組織擴張器，再擇期更換為永久假體。植入物可以使用鹽水囊假體、硅膠假體或含有硅膠外殼的鹽水囊混合型假體。自體組織重建可以選擇多種帶蒂或游離皮瓣，轉(zhuǎn)移至胸壁進(jìn)行乳房塑型；最為常用的自體組織皮瓣包括：擴大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣（TRAM）、游離橫型腹直肌肌皮瓣（F-TRAM）、保留肌束的游離TRAM(MSFTRAM)＞腹壁下血管穿支皮瓣(DIEP)、臀上動脈穿支皮瓣(SGAP)等。游離皮瓣乳房重建涉及顯微外科技術(shù)，以及游離皮瓣的術(shù)后監(jiān)測團隊的建立。⑸乳房重建和整形手術(shù)中尚需要考慮到其他的手術(shù)方式，包括乳頭乳暈重建，對側(cè)乳房的縮乳成型、乳房提升、隆乳，目的是達(dá)到雙側(cè)乳房的對稱效果；一般而言，對側(cè)乳房的縮乳成型、乳房提升、隆乳可同時與患側(cè)重建手術(shù)同期進(jìn)行，而乳頭乳暈重建建議延期實施,以便達(dá)到雙側(cè)乳頭對稱，并應(yīng)該在術(shù)前和患者充分溝通。5術(shù)后放療與乳房重建的關(guān)系明確需要接受術(shù)后輔助放療的患者，建議考慮進(jìn)行延期重建；放療可能對重建乳房的外形造成不利影響；有經(jīng)驗的團隊可考慮即刻重建后再給予放療。當(dāng)考慮進(jìn)行組織擴張和植入物即刻重建時，建議先放置組織擴張器，在放療開始前或結(jié)束后更換為永久性假體。曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴(yán)重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法。七乳腺導(dǎo)管原位(內(nèi))癌治療指南乳腺導(dǎo)管原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS),亦稱為導(dǎo)管內(nèi)癌，屬于乳腺浸潤性癌的前驅(qū)病變，是一類非全身性的導(dǎo)管內(nèi)局部病變。乳腺癌病理組織學(xué)分類中按細(xì)胞核形態(tài)將DCIS分為低、中、高三個級別，不同級別的DCIS可能具有不同的遺傳學(xué)起源和發(fā)生背景DCIS具有進(jìn)展為浸潤性癌的趨勢。極少數(shù)患者在確診為DCIS時伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有些腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也可能是由于腫瘤原發(fā)灶取材不當(dāng)、未發(fā)現(xiàn)浸潤性成分造成的，這種情況下的DCIS與本指南所提的DCIS有著本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)按浸潤性癌處理。部分DCIS患者存在DCIS伴微浸潤(AJCC分期將DCIS微浸潤定義為癌細(xì)胞突破基底膜并侵犯鄰近組織，但病灶最大徑不超過0.1cm,分期為Tlmic)。對于DCIS伴微浸潤的患者，本指南暫不作特別規(guī)定，以個體化治療策略為主。DCIS的診斷，必須要以病理充分取材為前提，在排除潛在的浸潤成分以后，方可確診?？招尼樆顧z、局部切取活檢，以及對病灶的不充分取材，都不是確診DCIS的最后依據(jù)。1治療原則乳腺DCIS的治療以局部治療為主，目的是降低局部復(fù)發(fā)率。治療方式包括局部病灶廣泛切除聯(lián)合或不聯(lián)合全乳放療，以及全乳房切除術(shù)。必要時對激素受體陽性患者輔以內(nèi)分泌治療（如他莫昔芬），主要目的是降低局部復(fù)發(fā)，及預(yù)防同側(cè)和對側(cè)再發(fā)。對DCIS患者，沒有證據(jù)提示化療能帶來生存獲益；也沒有證據(jù)顯示HER-2陽性（針對導(dǎo)管內(nèi)癌成分）患者能夠從曲妥珠單抗治療中獲益。2局部廣泛切除聯(lián)合全乳腺放療1適應(yīng)人群，禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)過程，術(shù)后病理檢查局部廣泛切除聯(lián)合全乳腺放療的適應(yīng)人群，禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)過程，術(shù)后病理檢查請參見“浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南”相關(guān)章節(jié)。對于腋窩淋巴結(jié)的處理，不推薦對DCIS患者行腋窩淋巴結(jié)清掃。對于粗針穿刺獲得乳腺導(dǎo)管原位癌病理診斷的患者，可以考慮先做前哨淋巴結(jié)活檢明確腋窩狀態(tài)。前哨淋巴結(jié)活檢內(nèi)容請參見“前哨淋巴結(jié)活檢”相關(guān)章節(jié)。全乳放療⑴全乳放療在術(shù)后乳腺切口愈合后就可以開始，推薦在術(shù)后8周內(nèi)開始。⑵放射治療的基本技術(shù)以及劑量請參見“浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南”相關(guān)章節(jié)。和浸潤性癌原則相似，仍推薦全乳照射后瘤床加量，尤其在對絕經(jīng)前患者的治療中。輔助內(nèi)分泌治療⑴適應(yīng)證：ER/PR陽性的乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（注意：若單純以預(yù)防對側(cè)第二原發(fā)乳腺癌為目的，激素受體陰性患者也可接受他莫昔芬預(yù)防用藥）。⑵目的：降低同側(cè)復(fù)發(fā)及對側(cè)第二原發(fā)乳腺癌。⑶劑量：放療結(jié)束后建議采用他莫昔芬20mg/d（10mg每日2次），連續(xù)服用5年，治療期間應(yīng)每半年至1年行1次婦科檢查。對于老年（＞65歲）、伴有心血管疾病的患者，應(yīng)充分權(quán)衡他莫昔芬?guī)淼墨@益與心血管事件（尤其是血栓）風(fēng)險的利弊。3其他治療選擇1全乳房切除術(shù)⑴適應(yīng)證：所有不適合或拒絕接受保留乳房治療的患者。⑵方法：單純?nèi)榉壳谐g(shù)、保留乳頭乳暈的全乳房切除術(shù)（病灶位于乳頭乳暈的不適用）、保留皮瓣的全乳房切除術(shù)。⑶注意事項：皮下乳房切除術(shù)難以100%切除乳腺腺體組織，因此全乳房切除術(shù)并不能完全避免局部復(fù)發(fā)。⑷術(shù)后不需要聯(lián)合放療：術(shù)后內(nèi)分泌治療不是必須的。對于行全乳切除的DCIS患者，他莫昔芬的作用以預(yù)防（降低對側(cè)原發(fā)乳腺癌）為主，對降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用很小，可以不考慮輔助內(nèi)分泌治療。3.2單純局部切除術(shù)目前僅推薦用于個別年齡＞70歲，或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，或因其他原因無法接受全乳房切除術(shù)和全乳放療，或VanNuys預(yù)后指數(shù)提示低危的患者。4乳腺DCIS治療方式選擇的參考——VanNuys預(yù)后指數(shù)（附錄IX）國外某些學(xué)者采用VanNuys預(yù)后指數(shù)（簡稱VNPI）作為一個客觀的指標(biāo)以協(xié)助臨床醫(yī)生對DCIS治療方式進(jìn)行決策。VNPI對DCIS按腫瘤大小、患者年齡、手術(shù)切緣、腫瘤細(xì)胞核分級4個方面綜合考慮，每一方面評分由1分（最佳）至3分（最差），4個方面總分由最低的4分（最佳）至最高的12分（最差）。VNPI10?12分者建議行全乳切除術(shù)，VNPI4?6分者可行單純局部切除術(shù)，而VNPI7?9分者則建議行局部廣泛切除聯(lián)合全乳放療。VNPI的具體評分方法詳見附錄IX。注：目前對于VNPI的臨床應(yīng)用價值仍有爭議，在此僅供臨床醫(yī)師參考?！倦S訪】臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。乳腺超聲：每6個月一次。

乳腺鋁靶照相：每年一次。胸片：每年一次。腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測每6個月一次，3年后每年一次。應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次