電氣專業(yè)施工表格-100-A、B、C、D

序號表格編號表 格 名 稱備注1A1工程開工/復(fù)工報審表2A1-1開工報告3A2施工組織設(shè)計（方案）報審表4A3分包單位資格報審表5A4報驗申請表6A5工程款支付申請表7A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單8A7工程臨時延期申請表9A8費用索賠申請表10A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表11A9-1主要原材料及構(gòu)配件清單12A9-2材料/設(shè)備出廠文件及現(xiàn)場自檢記錄13A10工程竣工報驗單14A10-1竣工報告15A10-2工程簽證單16A11事故報告單17A12施工單位申請表（通用）18A13進場設(shè)備報驗及簽認單19A14施工人員資格證書登記表20A15施工進度計劃報審表21A16停工報告22A17施工測量放線報驗單23A18不合格工程項目整改情況報告24A19質(zhì)量問題報告單25A20工程量簽證單26A21分項/分部工程質(zhì)量報驗認可單27A22隱蔽工程申請報告28A23分項、分部工程質(zhì)量報驗統(tǒng)計表29A24單位工程質(zhì)量綜合評定統(tǒng)計表

序號表格編號表 格 名 稱備注30A25圖紙和技術(shù)資料登記表31A26設(shè)計圖紙會審及技術(shù)交底會議紀要32333435363738394041424344454647484940414243444546474849

A1A1工程開工/復(fù)工報審表編號:工程名稱:編號:致：湖南華順建設(shè)監(jiān)理有限公司我方承擔的 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。附：1、開工報告2、（證明文件）審查意見:項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期

開工報告工程名稱： 年月日 編號:合同號工程地點計劃開工日期年月日造價元合同工期天工程內(nèi)容開工條件備注：建設(shè)單位（章）代表：年月日承包單位（章）負責人：年月日施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱： 編號:致：山西震益工程建設(shè)監(jiān)理仃限公司我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設(shè)計（方案）承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日 期 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 分包單位資格報審表致：湖南華順建設(shè)監(jiān)理有限公司經(jīng)考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1.分包單位資質(zhì)材料；2.分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期一 _總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 工程名稱:編號: 報驗申請表工程名稱：白馬鐵礦精礦管道輸送工程II標段 編號：810039致：山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司我單位已完成了 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件:承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)n標段監(jiān)理部總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期工程款支付申請表編號?編號?我方已完成了 工作，施施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年月日前支付該項工程款共（大寫）（小寫：）現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付葉心附件:.工程量清單;.計算方法。承包單位（章）項目經(jīng)理日 期監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 編號:致：湖南華順建設(shè)監(jiān)理有限公司我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細內(nèi)容：承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期工程臨時延期申請表編號：工程名稱:編號：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于原因，我方申請工程延期，請予以批準。附件：.工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期:.證明材料承包單位項目經(jīng)理日期費用索賠申請表編號:致：湖南華順建設(shè)監(jiān)理有限公司根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于原因，我方要求索賠金額（大寫）,請予以批準。索賠的詳細理由及經(jīng)過：索賠金額的計算:附：證明材料承包單位 項目經(jīng)理 日期—工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱： 編號:致：湖南華順建設(shè)監(jiān)理有限公司我方于年月日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位：請予以審核。附件：1.數(shù)量清單.質(zhì)量證明文件.自檢結(jié)果審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，場，同意/不同意使用于擬定部位。承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期

主要原材料及構(gòu)配件清單工程名稱： 年月日 編號:材料（設(shè)備）名稱品種型號（規(guī)格）代表數(shù)量單位使用部位證驗號1試編出或單或驗期,備注

材料/設(shè)備出廠文件及現(xiàn)場自檢記錄工程名稱： 年月日 編號:要求:①對管材、管件要求有合格證、材質(zhì)證明及質(zhì)量保證書；②對設(shè)備要求有合格證、說明書；③附：供貨單位加蓋公章的復(fù)印件?，F(xiàn)場檢查記錄：監(jiān)理單位：承包單位：現(xiàn)場監(jiān)理代表：材料員：專職質(zhì)檢員：工 長：工程竣工報驗單工程名稱： 編號：致：湖南華順建設(shè)監(jiān)理有限公司我方已按合同的要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：竣工報告承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期_審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程.符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；.符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標準；.符合/不符合設(shè)計文件要求；.符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期_

竣工報告工程名稱：年月日編號：建設(shè)單位承包單位設(shè)計單位監(jiān)理單位計劃開工日期計劃竣工日期實際開工日期實際竣工日期工程內(nèi)容：竣工條件：備注建設(shè)單位承包單位（蓋章）（蓋章）現(xiàn)場代表：技術(shù)負責人日期年 月 日日期年 月日

工程簽證單工程名稱： 年月日 編號:工程地點工作內(nèi)容序號項目內(nèi)容簽證情況建設(shè)單位承包單位監(jiān)理單位事故報告單工程名稱:年月日 編號:工程名稱:年月日 編號:致：年月u時，在發(fā)生事故，報告如下：1、事故原因（初步調(diào)查結(jié)果或據(jù)現(xiàn)場報告情況）2、事故性質(zhì)：3,造成損失：4、應(yīng)急措施：5、初步處理意見：待進行現(xiàn)場調(diào)查后，再另作詳細報告承包單位：

施工單位申請表（通用）工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位：致（監(jiān)理單位）：事由 申報內(nèi)容 附件：施工單位項目負責人： （簽名） 日期：年月日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： （簽名） 日期：年月日附注：本表適用于沒有專有表格，根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求又必須向監(jiān)理工程師提出的申請、報審、請批、請示、申報和報告等。本表一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份山西震工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

本表一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份山西震工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表進場設(shè)備報驗及簽認單工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：致（監(jiān)理單位）：下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進場，請你查驗簽證，準予使用。設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)數(shù)進場日期技術(shù)狀況擬用何處備注施工單位代表（簽字） 日期： 年 月分部監(jiān)理工程師意見：分部監(jiān)理工程師（簽名）： 日期： 年月日本表由施工單位設(shè)備進場前填報所在監(jiān)理分部，一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份

施工人員資格證書登記表工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：致（監(jiān)理單位）：按照特殊工種人員需持證上崗的要求，本工程我公司上崗人員證書登記如下，請核實。附：人員資格證書復(fù)印件（包括項目經(jīng)理證書、質(zhì)檢員證書、特種工種證書等）。施工單位項目負責人： （簽字） 日期：年月日姓名性別年齡職稱（職務(wù)）崗位（工種）資格證書號發(fā)證單位監(jiān)理工程師核實意見：監(jiān)理工程師： （簽字） 日期： 年 月 日本表由施工單位開工前隨施工組織設(shè)計一起填報監(jiān)理，一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份

施工進度計劃報審表工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：致（監(jiān)理單位）：茲報上 年 季 月 請審查批準。附件：口工程進度計劃（說明、圖表、工程量、工作量、資源配置）O_工程施工進度計劃， 份 份編制說明：施工單位項目負責人： （簽名） 時間：年月日監(jiān)理工程師審查意見：結(jié)論：II同意：II修改后在報：II重新編制。監(jiān)理工程師： （簽名） 時間：年月日監(jiān)理部進度控制工程師審查意見：結(jié)論：o同意；口修改后在報；匚二|重新編制。進度監(jiān)理工程師： （簽名） 時間：年月B總監(jiān)工程師審查意見：結(jié)論：O同意；匚二）修改后在報；匚二|重新編制?？偙O(jiān)工程師： （簽名） 時間：年月B本表由施工單位每月填報監(jiān)理分部（區(qū)段），一式三份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份。

停工報告單位工程名稱單位工程編號建設(shè)單位單位工程規(guī)模施工單位單位工程類別停工日期停：原W施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位負責人簽字：單位簽章：年月曰負責人簽字：單位簽章：年月日負責人簽字：單位簽章：年月日

施工測量放線報驗單工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程分部工程編號分項工程致（監(jiān)理單位）：根據(jù)合同要求，我們已完成 （工程或部位名稱）的測量放線工作，經(jīng)自查合格，請予查驗。附件：O放線依據(jù)材料 份□放線成果表 份測線員： （簽名） 日期： 年 月 日驗線員： （簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理查驗結(jié)果：查驗結(jié)論：口合格 O糾錯后重報測量員： （簽名） 日期： 年 月 日本表一式二份，施工單位、監(jiān)理單位各一份山西震益工程建設(shè)監(jiān)理仃限公司制表

質(zhì)量問題報告單工程名稱： 工程編號： 編號：施」:單位：分部工程 分部工程編號 分項工程致（監(jiān)理單位）：年月H時，在發(fā)生 的問題，報告如下：1、原因：（初步調(diào)查現(xiàn)場結(jié)果或現(xiàn)場報告情況）2、性質(zhì)： 3、造成損失： 4、應(yīng)急措施： 5、初步處理意見： 待進行現(xiàn)場調(diào)查后，再另作詳細報告。施工單位負責人： （簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： （簽名） 日期： 年 月 日本表一式三份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份。山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制本表一式三份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份。山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制不合格工程項目整改情況報告工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程分部工程編號分項工程致（監(jiān)理單位）：第 號不合格工程項目通知所列不合格工程，我單位已根據(jù)通知要求于 年一月一日完成了整改。不合格工程項目內(nèi)容：整改情況簡要說明：施工單位負責人： （簽字） 日期： 年 月 日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： （簽字） 日期： 年 月 日本表由施工單位在收到不合格項目通知并整改完畢后填寫，一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

工程量簽證單工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：工程名稱或部位工程地點工程內(nèi)容：附件：O工程檢驗認可書口施工單位工程量計算書口隱蔽工程驗收單施工單位負責人：日期：年 月 日（蓋章）分部（區(qū)段）監(jiān)理工程師審核意見：建設(shè)單位現(xiàn)場代表審核意見：'空字：年月日'相字：年月日監(jiān)理部投資控制監(jiān)理工程師審核意見：建設(shè)單位分部審核意見:務(wù)字：年月日簽字：年月日總監(jiān)理工程師審核意見建設(shè)單位工程部審核意見：簽字：年月日箓字：年月日（蓋章）（蓋章）山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

分項/分部工程質(zhì)量報驗認可單工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位：單位工程分部工程分項工程致（監(jiān)理單位）： （分項/分部工程）已完成施工，按有關(guān)規(guī)定、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量等級為：匚二I合格;口優(yōu)良，請查驗。附件：1.匚：質(zhì)量保證資料匯總表 頁；.□預(yù)檢工程檢查記錄單 頁；.口隱蔽工程檢查記錄 頁；.二分項工程質(zhì)量檢驗評定表 頁；.二分部工程質(zhì)量檢驗評定表 頁；.口其他 頁；專職質(zhì)量檢驗員： （簽字） 日期： 年 月 日施工單位負責人： （簽字） 日期： 年 月 日監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)檢查質(zhì)量等級：□合格；O優(yōu)良；O不合格；匚二1不符合合同要求。監(jiān)理工程師：（簽名）日期： 年 月 日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

隱蔽工程申請報告工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程分部工程編號分項工程致（監(jiān)理單位）：隱蔽工程內(nèi)容：隱蔽工程位置：以上分項工程已完，自檢合格，申請于 年 月 日進行 隱蔽工程。備注：申請人： （簽名）申請時間： 年月日時監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： （簽名）收到時間： 年月日時本表由施工單位在隱蔽前填報所在監(jiān)理分部（區(qū)段），經(jīng)監(jiān)理對所報隱蔽工程查驗并同意后方可隱蔽，一式二份，監(jiān)理公司、施工各一份 山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

分項、分部工程質(zhì)量報驗統(tǒng)計表單位工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：I?-'；分項、分部工程名稱性質(zhì)項數(shù)其中優(yōu)良數(shù)評定等級123456789101112131415161718技術(shù)負責人：工程負責人：年月日監(jiān)理工程師：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

單位工程質(zhì)量綜合評定統(tǒng)計表單位工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：IP'；分項、分部工程名稱性質(zhì)分部數(shù)其中優(yōu)良數(shù)評定等級123456789101112131415161718技術(shù)負責人：工程負責人：年月日監(jiān)理工程師：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表圖紙和技術(shù)資料登記表工程名稱： 年月日 編號:序F圖紙/資料名稱圖號/資料編號份數(shù)接收日期接收簽署備注

設(shè)計圖紙會審及技術(shù)交底會議紀要工程名稱： 年月日 編號:出席單位出席會議人員名單建設(shè)單位設(shè)計單位承包單位質(zhì)監(jiān)單位監(jiān)理單位會審日期B類表格監(jiān)理單位用表序號表格編號表 格 名 稱備注1B1監(jiān)理工程師通知單2B2工程暫停令3B3工程款支付證書4B4工程臨時延期審批表5B5工程最終延期審批表6B6費用索賠審批表7B7工程開工令8B8復(fù)工指令9B9設(shè)計圖紙會審記錄10B10設(shè)計交底會議記錄11B11工地會議紀要（附件）12B11-1工地會議紀要附頁13B12備忘錄14B13現(xiàn)場不合格現(xiàn)象報告15B14不合格工程項目通知16B15監(jiān)理工程師巡視記錄17B16線路工程監(jiān)理日志18B17監(jiān)理日志192021222324252627282930監(jiān)理工程師通知單工程名稱：白馬鐵礦精礦輸送管道二標段工程 編號002：致：攀冶總包部事由：西昌段黃水以南1025-1023管道安裝內(nèi)容：1、施工現(xiàn)場管口對接未按施工方案執(zhí)行，采用外對口器對口。2、已開挖的溝槽直線度差，未修復(fù)。處理意見1、為保證管道內(nèi)壁齊平及焊接質(zhì)量，滿足工藝要求，必須使用內(nèi)對口器對口。2、溝槽的直線度修整必須符合設(shè)計的要求，滿足下管的條件。以上問題要求施工單位三日內(nèi)整改完畢，并經(jīng)監(jiān)理現(xiàn)場確認后，以書面形式回復(fù)。項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期B2工程暫停令編號:工程名稱:致：（承包單位）編號:由于原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作。項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 0期工程款支付證書工程名稱： 編號：致：L建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫）（小寫：）.請按合同規(guī)定及時付款。其中：1、承包單位申報款為：2,經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、本期應(yīng)扣款為：4、本期應(yīng)付款為：附件:1、承包單位的工程付款申請表及附件；2、項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 工程臨時延期審批表工程名稱： 編號:致：（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第號）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：□暫時同意工期延長日歷天。使竣工日期（包托已指令延長的工期）從原來的年月日延遲到年月日。請你方執(zhí)行?！醪煌庋娱L工期，請按約定竣工日期組織施工。說明:工程最終延期審批表工程名稱： 編號：致：（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第號）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估:□暫時同意工期延長日歷天。使竣工日期（包托已指令延長的工期）從原來―年月日延遲到年_月F1。請你方執(zhí)行?！醪煌庋娱L工期，請按約定竣工日期組織施工。費用索賠審批表工程名稱： 編號:致：（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的費用索賠申請（第號）索賠（大寫）一經(jīng)我方審核評估：□不同意此項索賠?！跬獯隧椝髻r，金額為（大寫）O同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算:工程開工令工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：致：（承包單位）： 監(jiān)理工程師對承包商的各項開工條件進行了審查，認為 工程— （區(qū)段、部位）可以開始施工，承包商在接到本開工通知令后，迅速開始施工。承包商收到開工令的日期即為本工程 （區(qū)段、部位）的開工日期?？偙O(jiān)理工程師：（簽名）日期：年 月B復(fù)工指令工程名稱： 工程編號： 編號：施」:單位：致：（承包單位）： 監(jiān)理工程師對承包賞的停工部位的各項停工因素進行了審查，認為工程停工的因素已消除，具備重新施工條件，可以開始施工，承包賞在接到本復(fù)工通知單后，迅速開始施工。承包商收到更工通知單的日期即為工程復(fù)工日期。接受人： 總監(jiān)理工程師：日期：年月日 （簽名）日期：年 月日

設(shè)計圖紙會審記錄工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程名稱分部工程編號會審項目分部工程名稱設(shè)計檔案號設(shè)計單位主會審單位主持人參審單位會審中對設(shè)計文件提出的問題：設(shè)計代表提出問題的答復(fù)或解釋：備注:填表人填表日期 年 月 日

設(shè)計交底會議記錄工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程名稱分部工程編號交底日期年 月 日交底地點會審項目分部工程名稱交底人設(shè)計檔案號業(yè)主承包商監(jiān)理單位設(shè)計中位出席會議人口貝名單業(yè)主承包商監(jiān)理單位設(shè)計單位姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)交底內(nèi)容：議定事項：填表人填表日期年月日

工地會議紀要工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 第期標段會議日期會議地點參加會議各方簽名單位簽名單位簽名例會議題注:；理會內(nèi)容詳見工程理會記錄表（附頁）工地會議紀要（附頁）工程名稱:工程編號:編號:施工單位:例會內(nèi)容記錄人工程名稱:工程編號:編號:施工單位:例會內(nèi)容記錄人記錄時間備忘錄工程名稱： 工程編號： 編號:施」:單位：致：事由:內(nèi)容:簽字： 日期：年月日抄報單位：抄送單位：附注：本表格適用沒有專用表格，又必須書面請示、報告、批復(fù)、通知有關(guān)部門和個人

現(xiàn)場不合格現(xiàn)象報告工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程分部工程編號現(xiàn)場不合格情況內(nèi)容：處理方式：口整改；口重做；口任何；口其它；處理內(nèi)容：（建議改正措施）報告人： 年月日不合格工程項目通知工程名稱： 工程編號： 編號：施」:單位：致（承包單位）：現(xiàn)通知你，經(jīng)實驗檢查表明不符合技術(shù)規(guī)范要求，根據(jù)規(guī)范規(guī)定，這些要求為： 故要求對該工程 拆除 更換修補 返工 檢測 請設(shè)計簽認。監(jiān)理工程師： （簽名）

日期： 監(jiān)理工程師巡視記錄工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程分部工程編號分項工程巡視的工程部位或地段：到達時間：時 分離開時間：時分存在問題:處理結(jié)果:其他情況（監(jiān)理人員動態(tài)、主要機械使用情況、主要材料進場及使用情況、施工單位提出的問題及答復(fù)、上級指令或通知、咐監(jiān)理員的指示等）；監(jiān)理工程師簽字： 日期： 年月日

線路工程監(jiān)理日志工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 日期：年月日天氣:口晴；口陰；口小雨；□大雨；口雪風速： m/s氣溫： ℃~ ℃分部工程分部工程編號分項工程施工地點施工作業(yè)面樁號（焊口號）施工內(nèi)容］測量放線；口步 管口組裝焊瑁―1防腐補口;口管溝開挖；O管道下溝；O管溝回填口連頭口試壓口清管通球；其它：施工中存在的問題：處理意見：1、O頭通知施工單位整改； 施工單位負責人名字：2、n口頭上報區(qū)段監(jiān)理；3、口書面上報區(qū)段監(jiān)理。對存在問題的處理結(jié)果（包括本日及遺留問題）：完成工程量及監(jiān)理抽檢情況步管(Km)組裝焊接（道口）防腐補口（道口）管溝開挖（Km）管道下溝（Km）管道回填（Km）當日完成監(jiān)理抽檢詼當日完,成監(jiān)理抽檢詼合格其他工程量：現(xiàn)場簽證情況（給施工隊簽字的文件內(nèi)容及時間）：其他情況（施工動態(tài)、其他人員巡視情況、重要部位檢查及附圖等）： 監(jiān)理分部； 監(jiān)理區(qū)段 現(xiàn)場監(jiān)理（簽字）：

監(jiān)理日志工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 日期：年月日天氣:口晴；口陰；□小雨；□大雨；口雪 風速： m/s氣溫： ℃~ ℃分部工程分部工程編號分項工程施工地點施工作業(yè)面樁號（焊口號）施工內(nèi)容施工中存在的問題：處理意見：1、O頭通知施工單位整改； 施工單位負責人名字：2、口口頭上報區(qū)段監(jiān)理； 3、口書面上報區(qū)段監(jiān)理。對存在問題的處理結(jié)果（包括本日及遺留問題）：完成量及監(jiān)理抽檢況其他情況（施工動態(tài)、其他人員巡視情況、重要部位檢查及附圖等）：監(jiān)理區(qū)段監(jiān)理員C類表格各方通用表序號表格編號表 格 名 稱備注1C1監(jiān)理工作聯(lián)系單2C2工程變更單3C3工程進度日報4C4工程進度周報5C5工程進度月報6C6無損檢測口報7C7無損檢測周報8C8無損檢測月報9101112131415161718192021222324252627282930監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱:編號:致:事由:內(nèi)容:工程名稱:編號:致:事由:內(nèi)容:?I'-負B工程變更單編號:編號:致： （監(jiān)理單位）由于原因，茲提出工程變更（內(nèi)容見附表），請予以審批。附件：提出單位 代表人 s期 一致意見:建設(shè)單位代表:設(shè)計單位代表:項建設(shè)單位代表:設(shè)計單位代表:項目監(jiān)理機構(gòu):簽字:簽字:簽字:日期日期日期

簽字:簽字:簽字:日期日期日期工程進度日報工程名稱： 編號：報告日期：年月日 填報日期：年月日序號工程名稱單位.五標段六標段五、六標段合計備注II進度累計日進度累計日進度累計1掃線Km2運管Km3布管Km4組焊Km/口5管溝開挖Km6管道下溝Km7管道回填Km8地貌恢復(fù)Km9=樁測試樁處10里程樁處11標志樁處12大開挖穿越河流米/處13大開挖穿越公路米/處14頂管穿越公路米/處15頂管穿越鐵路米/處16穿越大型河流米/處17陰極保護米/處18補 口Km/處19水工保護nf/處填報單位： 簽發(fā)人:

工程進度周報工程名稱： 編號：報告日期：年月日一年月日 填報日期：年月日序號工程名稱單位.五標段六標段五、六標段合計備注周進度累計周進度累計周進度累計1掃線Km2運管Km3布管Km4組焊Km/口5管溝開挖Km6管道下溝Km7管道回填Km8地貌恢復(fù)Km9=樁測試樁處10里程樁處11標志樁處12大開挖穿越河流米/處13大開挖穿越公路米/處14頂管穿越公路米/處15頂管穿越鐵路米/處16穿越大型河流米/處17陰極保護米/處18補 口Km/處19水工保護nf/處填報單位： 簽發(fā)人:

工程進度月報工程名稱： 編號：報告日期：年月曰一年月曰 填報日期：年月日序號工程名稱單位.五標段六標段五、六標段合計備注月進度累計月進度累計月進度累計1掃線Km2運管Km3布管Km4組焊Km/口5管溝開挖Km6管道下溝Km7管道回填Km8地貌恢復(fù)Km9=樁測試樁處10里程樁處11標志樁處12大開挖穿越河流米/處13大開挖穿越公路米/處14頂管穿越公路米/處15頂管穿越鐵路米/處16穿越大型河流米/處17陰極保護米/處18補 口Km/處19水工保護nf/處簽發(fā)人:填報單位:

無損檢測日報工程名稱： 編號:報告日期：年月日 填報日期： 年月日序號名稱單位五標段六標段五、六標段備注本”累計本日累”本日累計—數(shù)量□X次合格數(shù)口檢不合格數(shù)□射1測合格率%線數(shù)量□檢復(fù)合格數(shù)口測探不合格數(shù)□合格率%一數(shù)量□超次合格數(shù)口檢不合格數(shù)□聲2測合格率%波數(shù)量□檢復(fù)合格數(shù)口測探不合格數(shù)□合格率%填報單位：簽發(fā)人:山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

無損檢測周報工程名稱： 編號:報告日期：年月日一年月日 填報日期：年月日序號名稱單位五標段六標段五、六標段備注本^累計本周累”本周累計—數(shù)量□X次合格數(shù)口檢不合格數(shù)□射1測合格率%線數(shù)量□檢復(fù)合格數(shù)口測探不合格數(shù)□合格率%一數(shù)量□超次合格數(shù)口檢不合格數(shù)□聲2測合格率%波數(shù)量□檢復(fù)合格數(shù)口測探不合格數(shù)□合格率%填報單位：簽發(fā)人:山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

無損檢測月報工程名稱： 編號:報告日期：年月曰一年月曰 填報日期：年月日序號名稱單位五標段六標段五、六標段備注本月累計本月累”本月累計—數(shù)量□X次合格數(shù)口檢不合格數(shù)□射1測合格率%線數(shù)量□檢復(fù)合格數(shù)口測探不合格數(shù)□合格率%一數(shù)量□超次合格數(shù)口檢不合格數(shù)□聲2測合格率%波數(shù)量□檢復(fù)合格數(shù)口測探不合格數(shù)□合格率%填報單位：簽發(fā)人:山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

序號表格編號表 格 名 稱備注1D1管道設(shè)計交樁記錄2D2線路交樁會簽表3D3管道測量放線記錄4D4管道安裝施工記錄5D5管道焊口組對及焊縫外觀檢查記錄表6D6彎管制作檢查記錄7D7彎頭安裝記錄表8D8管線（彎頭）連頭檢查記錄表9D9頂管（開挖）穿越套管檢查記錄10D10焊縫無損檢測申請報告11D11焊縫無損檢測指令12D12焊縫射線檢測報告13D12-1焊縫射線檢測報告（附頁）14D13焊口返修指令15D14焊縫無損檢測復(fù)探申請報告16D15焊縫無損檢測復(fù)探指令17D16焊縫無損檢測復(fù)探報告18D17焊縫無損檢測不合格情況統(tǒng)計一覽表19D18射線底片抽查記錄表20D19焊口防腐補口指令21D20管道防腐絕緣層電火花檢漏記錄22D21防腐補口（補傷）剝離強度試驗報告23D22管溝開挖檢查驗收記錄24D23管溝回填檢查記錄25D24管溝埋深抽查記錄26D25管道防腐層地面檢漏記錄27D26管道隱蔽工程檢查記錄28D27管道穿越工程隱蔽檢查記錄29D28管道里程、轉(zhuǎn)角、測試標志樁埋設(shè)記錄30D29犧牲陽極埋設(shè)記錄序號表格編號表 格 名 稱備注31D30犧牲陽極電參數(shù)測試記錄32D31強制電流陰極保護電參數(shù)測試記錄33D32陰極保護工程施工記錄34D33管道清管測徑記錄35D34管道試壓記錄36D35水工保護工程檢查記錄表37D36管道焊接分項工程質(zhì)量檢驗評定表38D37管道防腐絕緣分項工程質(zhì)量檢驗評定表39D38管道下溝回填分項工程質(zhì)量檢驗評定表40D39管道線路截斷閥室安裝分項工程質(zhì)量檢驗評定表41D40管道小型穿越分項工程質(zhì)量檢驗評定表42D41管道清管和試壓分項工程質(zhì)量檢驗評定表43D42管道干燥分項工程質(zhì)量檢驗評定表44454647484950515253545556575859

管道設(shè)計交樁記錄工程編號：日期:編號：工程編號：日期:編號：年月日交樁單位參加人員接樁單位參加人員監(jiān)理單位參加人員序標段樁號設(shè)計坐標實測坐標機型地貌備注號XYXY特征施工分包：設(shè)計單位：監(jiān)理單位：技術(shù)負責人現(xiàn)場代表：區(qū)段監(jiān)理工程師：日期年月日日期：年月日日期：年月日

線路交樁會簽表單位工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 日期：年月日交樁日期交樁區(qū)段參加交樁的單位及人員交樁單位交樁人員接樁單位接樁人員監(jiān)理單位監(jiān)理人員業(yè)主人員交樁情況說明：（由接樁方填寫，其他單位可做補充）施工單位意見：施工單位接樁人（簽名）：設(shè)計單位意見：設(shè)計代表（簽名）：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理（簽名）：建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表（簽名）：其他單位代表：

管道測量放線記錄儀器名稱及型號全站儀TC-1010 精度作業(yè)帶寬度控制樁測量放線內(nèi)容沿油流方向放線寬度樁號/測點樁間距里程(km)設(shè)計角度實測角度中線左側(cè)中線右側(cè)簡圖及地下障礙物情況描述施工分包：設(shè)計單位：監(jiān)理單位：技術(shù)負責人：日期： 年月日現(xiàn)場代表：日期： 年月日區(qū)段監(jiān)理工程師：日期： 年月日單位工程名稱:工程編號:編號:山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

管道安裝施工記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:管線名稱作業(yè)單位樁號/里程管道走向示意圖鋼管規(guī)格鋼管號防腐等級單根管長(m)焊口編號機組代號施焊FI期備注：施工單位監(jiān)理單位作業(yè)負責人：質(zhì)量檢查員：區(qū)段監(jiān)理代表：管道焊口組對及焊縫外觀檢查記錄表單位工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 日期：年月日施工II期焊口編號鈍邊(mm)坡口角度(度)對口間隙(mm)螺旋焊道間距(mm)預(yù)熱溫度C組對方式對口合格情況焊道余高(mm)焊縫寬度(mm)錯口(mm)，〈面缺陷外觀合格情況備注備注：表面缺陷包括：焊瘤、凹坑、夾渣、表面裂紋、咬肉、熔合性飛濺、引弧痕跡、表面氣孔等。監(jiān)理分部： 監(jiān)理區(qū)段： 現(xiàn)場監(jiān)理(簽字):注：本表由現(xiàn)場監(jiān)理分部工程填寫，在全部檢查焊口的基礎(chǔ)上抽取填不低于10%(每個作業(yè)面開工后的前100道全部檢查填寫)。山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表彎管制作檢查記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:序號彎管編號管號管子規(guī)格材質(zhì)角度彎曲半徑加工日期施工承包商監(jiān)理單位質(zhì)量檢查員：技術(shù)負責人：區(qū)段監(jiān)理代表：

彎頭安裝記錄表單位工程名稱： 工程編號： 編號:序號安裝位置管號管:規(guī)格材質(zhì)角度彎曲半徑安裝日期施工分包：監(jiān)理單位：技術(shù)負責人：日期： 年月日區(qū)段監(jiān)理工程師：日期： 年月日管線(彎頭)連頭檢查記錄表單位工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 日期：年月日天氣:口晴；口陰；□小雨；□大雨；□雪風速： m/s氣溫： ℃~ ℃分部工程名稱分項工程名稱施工地點施工作業(yè)面樁號施工圖號連頭負責人技術(shù)負責人施工日期焊口編號焊縫余高(mm)焊道寬度(mm)錯□(mm)表面缺陷外觀合格情況備注連頭情況簡圖及說明：監(jiān)理區(qū)段：現(xiàn)場監(jiān)理(簽字)：本表按分部工程/分項工程填寫山西震建設(shè)監(jiān)理行程限公司制表頂管（開挖）穿越套管檢查記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:穿越名稱穿越長度套管規(guī)格型號數(shù)量中心軸線偏差水平度接口型式密封材料檢查結(jié)果：日期： 年月日施工分包：監(jiān)理單位：技術(shù)負責人：日期： 年月日區(qū)段監(jiān)理工程師：日期： 年月日

焊縫無損檢測申請報告單位工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程分部工程編號施工單位機組編號申請人申請時間管材規(guī)格：直徑： mm;壁厚： mm；材質(zhì)：樁號致（檢測單位）：以下焊口焊接已完，完成時間為 月—日 時，外觀檢查合格，現(xiàn)申請對以下焊口進行無損檢測。焊口號：（RT、PT、UT）口口口合計： 道口監(jiān)理簽收： 時間： 年月曰 時本表由施工單位填報在監(jiān)理區(qū)段，一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份焊縫無損檢測指令單位工程名稱:工程編號： 編號:單位工程名稱:工程編號： 編號:施工單位： 日期：年月日致（檢測單位）：以下焊口已經(jīng)外觀檢查合格，請于 年月日進行無損檢測。（RT、PT、UT）口口口分部工程分部工程編號施工單位機組編號材質(zhì)規(guī) 格樁號焊口編號：監(jiān)理工程師：（簽名）時間： 年 月 日 時檢測單位簽收人（簽名）時間： 年 月 日 時此表一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份 山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

焊縫射線檢測報告（附頁）檢測單位： 報告編號:單位工程稱工程編號樁號焊口編號主要缺陷（mm）級別備注氣孔（點）加渣未熔合未焊透裂紋其他

焊縫射線檢測報告檢測單位： 報告編號:單位工程名稱工程編號施工單位機組樁號執(zhí)行標準合格等級材質(zhì)規(guī)格檢測日期透照方式黑度曝光參數(shù)設(shè)備名稱： 型號：暗室：處理設(shè)備名稱： 型號：管電壓： mA/ci洗片機名稱： 型號：管電壓： KV顯影： ℃ 時間： min曝光時間： min定影： ℃ 時間： min檢測數(shù)量道口合格數(shù)量道口合格率%返修數(shù)量道口合格數(shù)量道口合格率%備注：（示意圖）€)一監(jiān)理工程師意見：評定人：（簽名）級別日期： 年月日審核人：（簽名）級別日期： 年月日監(jiān)理工程師：（簽名）級別日期： 年月日此報告相鄰樁號填寫一份，每天報至監(jiān)理單位（作為日報）焊口返修指令工程編號：日期:編號：工程編號：日期:編號：年月日分部工程分部工程編號施工單位機組編號樁號管材規(guī)格：直徑： mm;壁厚： mm；材質(zhì)：致（檢測單位）：以下焊口探傷已完，需進行返修，請按返修通知單到指定地點對以下焊口進行返修，并將復(fù)探申請及時報監(jiān)理。焊口號：（RT、PT、UT）口口口合計： 道口區(qū)段監(jiān)理工程師：（簽名）時間： 年 月 日 時施工單位簽收人：（簽名）時間： 年 月 日 時由區(qū)段監(jiān)理工程師根據(jù)檢測報告下達，一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

焊縫無損檢測復(fù)探申請報告單位工程名稱： 工程編號： 編號:施工單位：分部工程分部工程編號施工單位機組編號申請人申請時間管材規(guī)格：直徑： mm;壁厚： mm；材質(zhì)：樁號致（檢測單位）：以下焊口返修已完，完成時間為 月—日 時，外觀檢查合格，現(xiàn)申請對以下焊口進行無損檢測。焊口號：（RT、PT、UT）口口口合計： 道口監(jiān)理簽收： 時間： 年月曰 時本表由施工單位填報在監(jiān)理區(qū)段，一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

焊縫無損檢測復(fù)探指令編號：日期：編號：日期：2011年2月28日分部工程分部工程編號施工單位攀冶部總包部機組編號01樁號1023-1024-1025-1027-1039管材規(guī)格：直徑：273 mm;壁厚：7.8 mm；材質(zhì)：X65致（檢測單位）：施工單位對以下焊口返修已完，外觀檢查合格，請到指定地點對下焊口進行復(fù)探，并將復(fù)探結(jié)果于 年_月—日 時前報監(jiān)理。焊口號：27、1023-2-3>28、1023-2-4>29>1023-2-5>30、1023-2-6>31、1023-2-732、1024+7、33、1024+9、34、1024+1K35、1024+12、36、1024+1337、1024+3、38>1024+4、39、1025+4、40、1025+5、41、1027-2+142、1027+7、43、1027+8、44、1039-2/+5（RT、PT、UT）口口口合計： 18 道口監(jiān)理工程師：（簽名）時間： 年 月 日 時檢測單位簽收人：（簽名）時間： 年 月 日 時由區(qū)段監(jiān)理工程師根據(jù)復(fù)探申請下達，一式兩份，施一匚單位、監(jiān)理單位各一份山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表焊縫無損檢測復(fù)探報告單位工程名稱工程編號施工單位施工機組樁 號焊口編號缺陷位置、性質(zhì)、長度級別備注缺陷位置示意圖：6- RTLJUT\2 PT;年 月 日檢測單位:報告編號：評定人：審核人：監(jiān)理單位接收人：（簽名）（簽名）（簽名）日期： 年月日日期： 年月日日期： 年月日此表一式三份，檢測、監(jiān)理、施工單位各一份 山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表D17焊道無損檢測不合格情況統(tǒng)計一覽表單位工程名稱： 工程編號： 編號:序焊口編號RT/UT缺陷類型探傷H期復(fù)探日期備注1234567891()111213檢測單位 監(jiān)理區(qū)段

填表人：檢測監(jiān)理工程師：技術(shù)負責人：日期：日期：山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表D18射線底片抽查記錄表單位工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 日期：年月日施工單位樁號檢測單位黑度/靈敏度執(zhí)行標準合格級別序號焊口號底片編號缺陷性質(zhì)、位置、尺寸(mm)原評定級別抽查評定級別備注

檢測單位代表（簽字）:監(jiān)理區(qū)段： 評片員（簽字）：檢測單位代表（簽字）:本表由評定員在抽查時按分部工程/分項工程填寫 山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表D19焊口防腐補口指令單位工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 日期：年月日分部工程分部工程編號施工單位機組編號樁號管材規(guī)格：直徑：mm；壁厚：mm：材質(zhì)：致（施工單位）:以下焊口探傷已完,焊口號：射線控傷結(jié)果合格，請按補口通知單到指定地點進行防腐補口。合計：一道口

區(qū)段監(jiān)理工程師：（簽名）時間： 年 月 日 時施工單位簽收人：（簽名）時間： 年 月 日 時由區(qū)段監(jiān)理工程師根據(jù)檢測報告及時下達，一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各份山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表D20管道防腐絕緣層電火花檢漏記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:管道名稱管道材質(zhì)防腐材質(zhì)施工單位檢件名稱防腐區(qū)段防腐等級防腐層結(jié)構(gòu)（配合比）防腐厚度（mm）檢測電壓（kV）設(shè)計要求實際厚度設(shè)計要求實際電壓檢測結(jié)果漏點部位檢測值（kV）復(fù)測結(jié)果漏點部位檢測值（kV）復(fù)測結(jié)果檢測單位監(jiān)理單位檢測人：區(qū)段監(jiān)理代表：技術(shù)負責人：年月日年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理仃限公司制表D21防腐補口（補傷）剝離強度試驗報告編號?單位工程名稱：分部工程名稱：監(jiān)理單位：施工單位：試驗日期：年—月一日 試驗點樁號：天氣：氣溫℃ 熱收縮帶（補傷片）表面溫度：℃補口（補傷）編號： 參加試驗監(jiān)理人員： 參加試驗施工人員： 其他人員： 試驗器具： 剝離位置試片寬度（cm）拉力值（N）剝離強度（N/cm）備注母材處與防腐層搭接處試驗結(jié)論：口合格口不合格

施工單位代表簽字:監(jiān)理單位代表簽字:施工單位代表簽字:監(jiān)理單位代表簽字:日期： 年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表D22管溝開挖檢查驗收記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:管線名稱 作業(yè)單位序號起止樁號里 程土壤類別管溝深度溝底寬度溝底長度中心偏移平整度結(jié)論檢查驗收意見:

施工單位監(jiān)理單位記錄人：質(zhì)量檢查員：年月11區(qū)段監(jiān)理代表：年月II山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表管溝回填檢查記錄樁號區(qū)間里程(Km)回填粒徑(mm)回填長度(m)地貌恢復(fù)細土墊層厚度一次回填厚度二次回填厚度施工分包：監(jiān)理單位：技術(shù)負責人：日期： 年月日區(qū)段監(jiān)理工程師：日期：年月日單位工程名稱:工程編號:編號:管道埋深抽查記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:序號抽查區(qū)段里程(km)測點埋深（mm）不合格*連續(xù)長度（m）處理措施結(jié)果確認設(shè)計實測備注：施工單位監(jiān)理單位質(zhì)量檢查員：技術(shù)負責人： 年月曰區(qū)段監(jiān)理代表：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

管道防腐層地面檢漏記錄測試樁號區(qū)間測試長度測試儀器名稱規(guī)格型號測試儀器參數(shù)：測試漏點情況漏點位置樁號里程開挖后缺陷位置產(chǎn)生原因修補后檢測電壓回填后復(fù)測結(jié)果結(jié)論：施工承包商監(jiān)理單位現(xiàn)場代表：日期： 年月日區(qū)段監(jiān)理代表：日期： 年月日單位工程名稱:工程編號:編號?山西震益工程建設(shè)監(jiān)理仃限公司制表管道隱蔽工程檢查記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:起始樁號設(shè)計圖號隱蔽工程檢查內(nèi)容管道規(guī)格材質(zhì)管道實長鋼管防腐材料補口防腐材料除銹等級彎頭數(shù)量彎管數(shù)量焊口數(shù)量穿越地下光纜穿越地下管道穿越其它障礙管溝土壤類別細土回填粒徑原土回填粒徑管頂埋深穩(wěn)管措施地面管堤高度說明及平面簡圖施工單位監(jiān)理單位記錄人：質(zhì)量檢查員：技術(shù)負責人：年月日區(qū)段監(jiān)理代表：年月日管道穿越工程隱蔽檢查記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:穿越工程名稱穿越地點穿越長度(m)樁號、里程(m)管道規(guī)格(mm)套管規(guī)格(mm)管道實長(m)套管實長(m)檢 查 內(nèi) 容管道焊口質(zhì)量管道焊口數(shù)量(個)防腐涂層材料防腐層檢漏電壓(V)管道絕緣支撐方式防腐結(jié)構(gòu)等級管道防腐層漏點主套管間絕緣電阻(Q)焊接材料牌號管道保溫材料規(guī)格管道穿越深度(mm)焊接材料規(guī)格保溫結(jié)構(gòu)及厚度(mm)軸線平面位置偏移(mm)補口材料規(guī)格套管接口材料管道穿越段土質(zhì)情況補口厚度(mm)接口防腐措施管道穩(wěn)管措施除銹方法及等級犧牲陽極材料套管兩端密封方式補口材料粘接力管道保護電位(V)地貌恢復(fù)情況說明或平面示意圖：檢查意見及結(jié)論：施工單位監(jiān)理單位記錄人：質(zhì)量檢查員：技術(shù)負責人：年月日代表：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表管道里程、轉(zhuǎn)角、測試標志樁埋設(shè)記錄單位工程名稱：白馬鐵礦精礦管道輸送工程II標段工程編號：810039編號:序號樁號里程(km)里程(測試)樁轉(zhuǎn)角樁(°'")標志樁埋深(m)備注施工單位監(jiān)理單位記錄人：楊青利質(zhì)量檢查員：王洪軍技術(shù)負責人：耿濤2011年月日區(qū)段監(jiān)理代表：2011年月日

犧牲陽極埋設(shè)記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:保護對象安裝位置陽極編號埋設(shè)日期埋設(shè)位置描述犧牲陽極型號數(shù)量(支)單重(kg)總重(kg)陽極埋深(mm)填包料重量(kg)各接點質(zhì)量及絕緣情況檢查片埋設(shè)情況結(jié) 論圖示或說明備注施工單位監(jiān)理單位作業(yè)負責人：質(zhì)量檢查員：技術(shù)負責人：年月日區(qū)段監(jiān)理代表：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

犧牲陽極電參數(shù)測試記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:保護對象安裝位置陽極編號埋設(shè)日期埋設(shè)位置描述犧牲陽極型號數(shù)量(支)單重(kg)總重(kg)陽極埋深(mm)填包料重量(kg)各接點質(zhì)量及絕緣情況檢查片埋設(shè)情況結(jié) 論圖示或說明備注施工單位監(jiān)理單位作業(yè)負責人：質(zhì)量檢查員：技術(shù)負責人：年月日區(qū)段監(jiān)理代表：年月日

強制電流陰極保護電參數(shù)測試記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:保護對象測試區(qū)段使用儀器通電日期測試方法極化時間測點編號測試位置投產(chǎn)前管對地自然電位（V）陽極地床接地電阻（Q）直流電源電位/電壓（V）投產(chǎn)后管道保護電位標準值（V）管道保護電位實測值（V）管道保護電流標準值（mA）管道保護電流實測值（mA）結(jié) 論說明或圖示施工單位監(jiān)理單位測試人：質(zhì)量檢查員：技術(shù)負責人：年月日代表：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理行限公司制表陰極保護工程施工記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:施工圖號施工地點工程內(nèi)容：施工說明及簡圖：施工標準及施工質(zhì)量：檢查意見：檢查日期：施工分包單位監(jiān)理單位記錄人：技術(shù)負責人：區(qū)段監(jiān)理工程師：山西震益工程建設(shè)監(jiān)理仃限公司制表

管道清管測徑記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:樁號、區(qū)間管道規(guī)格清管球（器）型號清管長度(m)測徑儀型號測徑管直徑(mm)清管測徑時間(h)清管器速度(km/h)清管測徑，情況記求結(jié)論施工單位監(jiān)理單位記錄人：清管負責人：技術(shù)負責人：年月日區(qū)段監(jiān)理代表：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

管道試壓記錄單位工程名稱： 工程編號： 編號:樁號區(qū)間長度(km)管材規(guī)格試壓介質(zhì)最高高程(m)最低高程(m)測點高程(m)強度壓力(MPa)嚴密性壓力(MPa)穩(wěn)壓時間(h)穩(wěn)壓時間(h)強度穩(wěn)壓前測點壓力值(Mpa)起點強度穩(wěn)壓前測點溫度值(℃)起點取占/、/、、、終點強度穩(wěn)壓后測點壓力值(Mpa)起點強度穩(wěn)壓后測點溫度值CC)起點終點終點嚴密穩(wěn)壓前測點壓力值(Mpa)起點嚴密穩(wěn)壓前測點溫度值(℃)起點”占終點嚴密穩(wěn)壓后測點壓力值(Mpa)起點嚴密穩(wěn)壓后測點溫度值(℃)起點終點終點強度壓降值嚴密性壓降值試壓起止時間起占或終測點位置 任八、『八過程描述結(jié)論：施工單位監(jiān)理單位記錄人：試壓負責人：技術(shù)負責人：年月日區(qū)段監(jiān)理代表：年月II山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

水工保護工程檢查記錄表單位工程名稱： 工程編號： 編號：施工單位： 日期：年月日分部工程分部工程編號施工單位樁 號水工保護描敘：簡圖說明：檢查內(nèi)容（包括基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)形式符合設(shè)計要求）：結(jié)論： 施工方代表：監(jiān)理區(qū)段： 檢查人：本表由現(xiàn)場監(jiān)理在檢查時填寫 山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

管道焊接分項工程質(zhì)量檢驗評定表工程名稱： 年月日編號：保證項II項 目質(zhì)量情況1焊接材料規(guī)格必須符合設(shè)計要求或規(guī)范規(guī)定2焊接工藝評定和焊工考試必須符合規(guī)范規(guī)定3管材的機械性能必須符合規(guī)范規(guī)定4管道焊縫無損探檢驗必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定5管道分段強度及嚴密性試驗必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定基本項II項目實測分數(shù)規(guī)定分值平均分數(shù)項目實得分數(shù)123456789101.焊接我面(1)無裂紋40⑵無氣孔.夾渣30(3)無綜合性飛濺及陷30基本項II項目規(guī)定值(mm)允許偏)；(mm)實測偏差或?qū)崪y值(mm)規(guī)定分值合格率(%)項目實得分數(shù)123456789101咬邊深度<0.530長度(任意300<502余l(xiāng).'u上向焊<1+0.10且局部<320下向焊0-1.6且局部<33錯邊<0.158且局部《3304焊縫寬度(比較口寬)2.5?3.520檢查結(jié)果保證項目符合要求的 項,不符合要求的 項基本項目檢查 項,合計 分,總平均 分允許偏差項目實測 項,合計 分評定質(zhì)里班組長：工程負責人：專職質(zhì)量檢查員：年月日核定等級監(jiān)理工程師：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

管道防腐絕緣分項工程質(zhì)量檢驗評定表工程名稱： 年月日 編號：分部工程名稱分項工程性質(zhì)保ill:項II項 目質(zhì)量情況1防腐所用原材料的品種、規(guī)格和性能必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定2防腐等級和防腐層結(jié)構(gòu)必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定3除銹后鋼管表面嚴禁有浮銹.油污及其它雜物，鋼管表面除銹質(zhì)量必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定4粘結(jié)力檢查結(jié)果必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定於本項R項目實測分數(shù)規(guī)定分值廣項平均分數(shù)項目實得分數(shù)12345678910而就說1表面平整、無起泡、無皺紋、無卷邊、無凸出等缺陷302無漏點403防腐層粘結(jié)嚴密、牢固、無漏點30基本項II項目規(guī)定值(mm)實測偏差或?qū)崪y值(mm)W定分值合格率(%)項目實得分數(shù)123456789101厚度602與防腐層長度mm40檢杳結(jié)果保證項目符合要求的 項,不符合要求的 項基本項目檢查 項,合計 分,總平均 分允許偏差項目實測 項,合計 分評定質(zhì)晟班組長：工程負責人：專職質(zhì)量檢查員：年月日核定等級監(jiān)理工程師：年月日山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司制表

管道下溝回填分項工程質(zhì)量檢驗評定表工程名稱： 年月日 編號：保證項項 目質(zhì)量情況1管道防腐絕緣電火花檢漏結(jié)果必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定2管道埋深必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定京本項II項 目頌平均微3用分數(shù)12345678910下溝回填1溝內(nèi)無塌方、石塊、無積水、冰雪302管道下溝方法303測試引線焊好并引出或預(yù)留不填104管溝回填土上方應(yīng)呈現(xiàn)有規(guī)則外形且管堤中心線與管溝中心線一致2()5地貌恢復(fù)良好10允許偏差項II項 目規(guī)定值(mm)實得分數(shù)齷夕造平均分數(shù)，諭123456789101石方段回填細土墊層》200、粒徑W10202管道中心偏移Z250203管道最大懸空高度N250,且長府/1Sm2()4石方段回填細十.高度>300