宮頸癌診斷治療方法治

宮頸癌診斷治療方法治宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，在我國為婦癌第一位，2000年WHO報道。世界新發(fā)病50萬，其中40萬在發(fā)展中國家（80%），中國新發(fā)病例占世界30%。

【概況】

宮頸癌發(fā)病與防治是我國研究最廣泛疾病之一，發(fā)生率以明顯下降，發(fā)病區(qū)域在世界各國，地區(qū)差別很大，其中3/4在發(fā)展中國家。

拉丁美洲，非洲，印度高發(fā)，以色列猶太人發(fā)病率最低。

我國新發(fā)病例13萬/年，高于美國10倍

中國高發(fā)區(qū)：山西，江西，陜西

發(fā)病呈年輕化趨勢：60S53歲90S42歲

放射加手術(shù)治療廣泛應(yīng)用效果好

治療與預(yù)防已取得巨大進(jìn)展【流行病學(xué)】湖北五峰1073/10萬

陜西略陽1036/10萬

江西靖安1021/10萬

北京地區(qū)25/10萬

上海地區(qū)38/10萬【分布】過早性行為，多性伴侶，性紊亂

HPV感染>90%協(xié)同HPV

精液物質(zhì)刺激（精胺、亞精胺）

陰道厭氧菌代謝產(chǎn)物（正丁酸）

出現(xiàn)愛滋病高峰

HPV16，18為重要誘導(dǎo)因素【高危因素】

CIN消退持續(xù)存在癌變

CINⅠ60%退化，10%進(jìn)展30%持續(xù)1%浸潤

CINⅡ40%退化，20%進(jìn)展40%持續(xù)5%浸潤

CINⅢ33%退化，進(jìn)展為浸潤癌>12%

【CIN消退轉(zhuǎn)歸】原位癌發(fā)展為浸潤癌，較緩慢

巴氏五級分類法（1954）歷史功勛不可磨滅

TBS分級法現(xiàn)已取代巴氏分類法，描述性分類

LG-SIL低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變CINIHPV感染相關(guān)病

HG-SIL高度鱗狀皮內(nèi)瘤變，包括CINⅡ和Ⅲ

使CIN分級更接近臨床，對治療有指導(dǎo)意義【診斷】【TBS分級系統(tǒng)】假陰性率高達(dá)20%，細(xì)胞數(shù)量較少，染色與讀片經(jīng)驗

液基細(xì)胞學(xué)（TBS）

計算機(jī)讀片（CCTTCT）

熒光法

光譜法

染色法

【細(xì)胞學(xué)存在問題】【細(xì)胞學(xué)發(fā)展】HG-SIL均應(yīng)接受陰道鏡檢查

觀察圖象顏色，表面構(gòu)形及血管結(jié)構(gòu)，碘試驗

初步診斷宮頸病變并確定活檢部位

白色上皮

宮頸原位癌三聯(lián)癥點狀血管

鑲嵌

不規(guī)則鑲嵌

宮頸癌乳突狀點狀血管

異形血管

鏡下多點活檢與錐切的符合率為80%【陰道鏡應(yīng)用】O期原位癌,CINⅢ

I期局限于宮頸

Ia早期浸潤

Ib1直經(jīng)<4cm

Ib2直徑>4cm

Ⅱ期宮旁浸潤

Ⅱb1未超過宮頸至盆壁之中線

Ⅱb2>中線未達(dá)盆壁【FIGO臨床分期】一定是在治療前，不能改變

根據(jù)盆腔檢查確定

主骶韌帶-Ⅱb

穹窿-Ⅱa

淋巴不影響分期

與卵巢癌，內(nèi)膜癌有區(qū)別

術(shù)后病理不能改變分期

分期應(yīng)由2位有經(jīng)驗醫(yī)生檢查確定【分期注意問題】Ia1,3mm,Ia25mm,寬7mm，問題是為什么不采用手術(shù)分期？

宮頸癌屬局部病變

Ia鏡下病理分期，簡單

Ib盆腔檢查：局限宮頸

病灶大小

陰道情況

宮頸旁韌帶

臨床分期不準(zhǔn)確

陰道檢查可確定盆腔內(nèi)擴(kuò)散

宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移不納入分期

I12-17%

Ⅱ12-27%

Ⅲ25-27%

手術(shù)合并癥

肺、血管損傷、腸損傷、手術(shù)死亡僅用于適合手術(shù)病人，受局限，術(shù)后病率高?！痉制诘臍v史發(fā)展】主韌帶、閉孔、髂內(nèi)

能確定的前哨淋巴結(jié)76%

淋巴不同檢查的比陽性率

CT25-67%

MRI86%

淋巴造影22-79%

B超80%

PET82-91%【宮頸癌前哨淋巴結(jié)】

簡單

低危險

廣泛應(yīng)用

分期與生存有關(guān)

選放、化療，影像診斷

炎癥宮旁增厚有彈性光滑無結(jié)節(jié)感

浸潤宮旁增厚無彈性質(zhì)硬結(jié)節(jié)感【臨床與手術(shù)分期】【分期中IIb特殊問題】生活水平上升，性觀念變化

鱗癌下降，腺癌上升

對放療敏感，放射不敏感

不一定手術(shù)，手術(shù)更佳

治療后生活質(zhì)量

保留卵巢和陰道功能尤為突出

<35歲中年患者內(nèi)分泌功能，性生活，家庭生活，社會生活【宮頸癌的變化】手術(shù)早期宮頸癌

放射適于所有期別

化療晚期復(fù)發(fā)癌主要手段

Ia1局部治療，全切或次廣泛切除

Ia2次廣泛切除

Ib1病灶<4cm廣泛A，盆淋巴清掃

子宮廣泛切除：Ib2病灶>4cm放化療聯(lián)合【精典治療方法】宮頸廣泛切除

新輔助化療

化療后作廣泛A，清掃淋巴Ⅱa，年輕，化療后廣泛B，淋巴清掃

年輕患者術(shù)前首選化療，如需術(shù)后放療，則需行卵巢移位

臨床分期

病變范圍

制定個體化療方案年齡

合并癥

對生育要求

局部晚期宮頸癌廣義（Ⅱb-Ⅳa）

狹義腫瘤>4cm【新概念】術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后

腔內(nèi)、體外、后裝、三維立體

計算機(jī)設(shè)計定位、定量放療、高強(qiáng)度

男性直腸癌，前列腺

女性陰道因素，高強(qiáng)度照射

周圍組織低劑量

放射源：銫，鈷，中子，質(zhì)子，深部X線，直線加建器

縮小放射野，減少合并癥

鐳，半衰期長達(dá)300年，防護(hù)困難，同位素，易防護(hù)【宮頸癌放療】小腸45GY

乙狀65GY

膀胱70GY

三維定位

適形放療【放療特點】【放療進(jìn)展】盆腔臟器耐受量對鱗癌高中度敏感

破壞卵巢功能

陰道纖維化，狹窄，影響功能

設(shè)備昂貴，需特技人員

放療后手術(shù)時間：4-6周【放療缺點】手術(shù)最大優(yōu)點是保留卵巢和陰道

對年青、中年，首選手術(shù)治療

選用術(shù)前新輔助化療【放療和手術(shù)比較】傳統(tǒng)適應(yīng)癥Ⅰb-Ⅱa,個別Ⅱb

新輔助化療后，可對Ⅱb-Ⅲb手術(shù)

全身情況，年齡，肥胖

術(shù)前放化療考慮【宮頸癌手術(shù)選擇】經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)盆腹腔淋巴清掃

腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)盆腹腔淋巴清掃

經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)盆腹腔淋巴清掃【宮頸癌手術(shù)方式】切除子宮，宮頸，骶主韌帶，陰道部分，徹底清除病灶

系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃

不同期別，按切除寬度分為A、B、C三級

保留卵巢，陰道功能

時間縮短，損傷降低，出血少【手術(shù)治療特點】Wertfhiem經(jīng)典手術(shù)，1898年（維也那）廣泛切除

現(xiàn)發(fā)展為經(jīng)陰道，經(jīng)腹，腔鏡廣泛切除術(shù)

宮頸廣泛切除術(shù)即宮頸內(nèi)口以下切除，陰道與宮體吻合

次廣泛：全子宮，骶主韌帶，陰道1cm

包括卵巢，淋巴清掃（內(nèi)膜癌）

不包括卵巢，淋巴清掃（宮頸早期癌）

【廣泛手術(shù)技巧的改進(jìn)】A級骶主韌帶，陰道2cm

不包括輸卵管，卵巢。

B級骶主韌帶，陰道3cm

C級骶主韌帶3cm，陰道3-5cm

不論經(jīng)腹，陰道，腔鏡手術(shù)，范圍相同【廣泛子宮切除】前哨淋巴結(jié)，閉孔，主韌帶，檢測后，確定是否淋巴清掃

如淋巴（髂總），冰凍陽性，再探查腹主動脈旁，如陽性則停止手術(shù)

范圍：盆腔淋巴、髂內(nèi)、外、閉孔、腹股溝深

【淋巴清掃范圍】淋巴清掃

過去從髂總向下依次結(jié)扎

現(xiàn)在僅對髂總淋巴群上端電切

髂外內(nèi)閉孔（深，淺）腹股深溝燒灼

切除足夠的韌帶和陰道

鈍性分離子宮，陰道直腸窩

分離直腸側(cè)窩輸尿管內(nèi)側(cè)，骶外側(cè)

【廣泛技巧改進(jìn)】分離膀胱側(cè)窩輸尿管外側(cè)，鉗夾主韌帶

銳性加鈍性尋找疏松結(jié)締組織間隙，避免損傷靜脈

輸尿管隧道分離輸尿管周圍薄層疏松組織，頂部剪開

牽引主韌帶斷端于輸尿管外側(cè)膀胱角交界處剪開膀胱宮頸韌帶

延長陰道，膀胱腹膜，直腸粘膜縫在陰道壁上閉合

卵巢移位至結(jié)腸旁溝

陰道斷端電灼止血，放引流，盆底腹膜可不縫

盆腔腹膜后，髂動脈分叉處，備管淋巴化療全身新輔助化療，局部灌注（介入）

優(yōu)點：各期適用

手術(shù)時間：?；熀?-3周【宮頸癌化療】鱗癌化療

BLPDDP50mg/m2iVd1

BLM15mgiVd13周后重復(fù)X2

IFO1mg/m2iVd1-5

PAMDDP60mgiVd1

MTX30mgiVd23周重復(fù)

ADM50mgiVd3腺癌化療

PMDDP50mg/m2iVd1,22

6周重復(fù)

MMC10mg/m2iVd1

5-FU1500mgiVd1

FIPIFO38mg/m2iVd26周重復(fù)

DDP90mgiVd3轉(zhuǎn)移術(shù)前化療未經(jīng)化療盆腔13.3%54%宮旁6.7%43.8%血管間隙13.3%60.4%藥物：5-FU，MTX噻替派

5-FU500mg/ 每側(cè)管推注/隔日

3-5次/療程

總療程：3個【腹膜后淋巴化療】CR癌腫完全消失

PR癌腫縮小<50%宮旁明顯變軟

SD癌腫縮小<50%，宮旁無明顯變化

體重增加50%【療效評價】縮小體積，減少復(fù)發(fā)

Ib以上首選化療后手術(shù)

Ia期縮小范圍，次廣泛，筋膜內(nèi)子宮切除

IbA類廣泛或?qū)m頸廣泛切除

卵巢移位，冷凍取卵

移位難以避免受損，術(shù)后主張化療，不作放療【幾點看法】切除陰道>3cm應(yīng)作延長術(shù)

關(guān)于骶神經(jīng)損傷，適度切除

持續(xù)開放尿管管理，10-14d

鼓勵早期治療

術(shù)后淋巴陽性主張化療

新輔助化療擴(kuò)大了手術(shù)范圍Ⅱ-Ⅲ期，不增加手術(shù)危險性，生存率上升。

提高手術(shù)操作技巧，規(guī)范治療方案放療只能外照射

變異和粘連，避免術(shù)中損傷

關(guān)于子宮大部切除，要確定宮頸是正常的【殘端癌】預(yù)后差，充血，內(nèi)分泌上升，腫瘤易浸潤，轉(zhuǎn)移

妊娠期出血陰道檢查必要性

終止妊娠采用藥流或剖宮產(chǎn)，再根據(jù)期別進(jìn)行手術(shù)及化、放療【宮頸癌合并妊娠】Ia隨診嚴(yán)密

Ib2再次手術(shù)，盆腔淋清掃

化療或放療

腺癌放射