外科學(xué)課件：胸部外傷

胸部損傷

ChestTrauma

胸部損傷

ChestTrauma外科學(xué)課件：胸部外傷

概論

外科學(xué)課件：胸部外傷骨性胸廓骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。保護(hù)胸內(nèi)臟器。參與呼吸功能。暴力作用骨性胸廓完整性破壞胸內(nèi)臟器損傷器官功能障礙骨性胸廓骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。胸膜及胸膜腔臟層胸膜：與肺緊貼，伸入葉間裂內(nèi)；壁層胸膜：肋胸膜、膈胸膜、

縱隔胸膜、胸膜頂；臟層胸膜與壁層胸膜在肺門處相互

延續(xù)形成的潛在腔隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：維持縱隔居中吸氣為8~10cmH2O呼氣為3~5cmH2O胸膜及胸膜腔臟層胸膜：與肺緊貼，伸入葉間裂內(nèi)；分類：

胸部損傷一般根據(jù)全層胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性和開(kāi)放性兩大類。

閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。

開(kāi)放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。

分類：胸部損傷一般根據(jù)全層胸壁包括胸膜是否穿破按受傷器官和組織分：胸壁、肋骨和胸骨損傷；心臟和大血管損傷；肺和支氣管損傷；食管損傷；胸導(dǎo)管損傷；膈肌損傷。按受傷器官和組織分：胸壁、肋骨和胸骨損傷；按損傷暴力性質(zhì)分銳器穿透?jìng)鱾旱跺F等直接造成胸部損傷?；鹌鱾簶尅⑴趶椈驈椘仍斐?。鈍性傷擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖擊：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。按損傷暴力性質(zhì)分銳器穿透?jìng)饪茖W(xué)課件：胸部外傷危及生命的嚴(yán)重程度快速致命性胸傷：心包壓塞、氣道梗阻、進(jìn)行性血胸、張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、連枷胸等。潛在致命性胸傷：食管破裂、膈肌破裂、肺心臟挫傷等。危及生命的嚴(yán)重程度快速致命性胸傷：心包壓塞、氣道梗阻、進(jìn)行性臨床表現(xiàn)1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時(shí)加重。（肋骨骨折為甚）2、呼吸困難：胸痛、肺萎陷、肺水腫及支氣管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支氣管損傷。4、休克：氣胸、心包填塞及失血所致。

臨床表現(xiàn)1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時(shí)加重。（肋骨骨折為甚5、局部體征：

視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦感、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽(tīng)：呼吸音減低或消失、痰鳴音、羅音等。5、局部體征：診斷

根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。胸部X線或CT檢查可確定肋骨骨折、氣胸、血胸及胸腔內(nèi)的其他病變。

對(duì)疑有氣胸、血胸、心包積血者，在危急情況下應(yīng)先作診斷性穿刺。診斷根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。院前急救保持氣道通暢：清理氣道分泌物?；謴?fù)呼吸功能：胸腔穿刺或胸腔閉式引流；控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)；開(kāi)放性變?yōu)殚]合性；輔助通氣。防治休克：控制外出血、輸血輸液補(bǔ)充血容量。其他：鎮(zhèn)痛、骨折固定、脊柱保護(hù)等合并傷的處理。院前急救保持氣道通暢：清理氣道分泌物。急診處理急診處理急診開(kāi)胸探查指征

①進(jìn)行性血胸；②經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示廣泛肺裂傷或氣管、支氣管斷裂；③心臟及大血管損傷；④食管破裂；⑤膈肌損傷，胸腹聯(lián)合傷；⑥胸壁大塊缺損；⑦胸內(nèi)存留較大的異物。

急診開(kāi)胸探查指征①進(jìn)行性血胸；急診室開(kāi)胸探查指征①穿透?jìng)囟刃菘苏?；②穿透?jìng)麨l死者，高度懷疑存在急性心臟壓塞。手術(shù)關(guān)鍵：解除心臟壓塞、控制出血。急診室開(kāi)胸探查指征①穿透?jìng)囟刃菘苏?；肋骨骨折（RibFracture）外科學(xué)課件：胸部外傷

肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部損傷。以第4~7肋多見(jiàn)，（1-3,8-10,11-12），可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。

連枷胸：多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。

外科學(xué)課件：胸部外傷病因

直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷。

間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。病因直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲臨床表現(xiàn)

胸痛：斷端刺激肋間神經(jīng)所致，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)加劇，易繼發(fā)肺不張、肺部感染。可見(jiàn)胸壁畸形、壓痛、擠壓痛、骨擦感（音）。氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等：斷端刺破胸膜、肋間血管和肺組織所致。體檢可見(jiàn)相應(yīng)的體征。臨床表現(xiàn)胸痛：斷端刺激肋間神經(jīng)所致，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)加臨床表現(xiàn)

換氣↓→缺氧、CO2蓄積→呼衰多根多處肋骨骨折→胸壁軟化(連枷胸)→縱隔擺動(dòng)靜脈回流↓→循環(huán)衰竭

臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查胸部X線或CT：顯示骨折線、斷端有無(wú)錯(cuò)位、并發(fā)的肺挫傷、氣胸、血胸等。影像學(xué)檢查胸部X線或CT：顯示骨折線、斷端有無(wú)錯(cuò)位、并發(fā)的肺治療治療原則：止痛、保持呼吸道通暢、固定胸廓和防治并發(fā)癥。1、閉合性單處肋骨骨折：

固定：彈性胸帶或?qū)捘z布敷貼，減少斷端活動(dòng)，有止痛效果。

止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。

防治并發(fā)癥：鼓勵(lì)咳嗽排痰。

治療治療原則：止痛、保持呼吸道通暢、固定胸廓和防治并發(fā)癥。2、閉合性多根多處肋骨骨折：控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁軟化范圍?。褐雇?局部加壓包扎。胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或氣道不暢者，需緊急處理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)給氧或輔助呼吸。2、閉合性多根多處肋骨骨折：胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理：

①呼吸機(jī)正壓通氣---“內(nèi)固定”。②牽引固定法：

大塊胸壁軟化或包扎固定無(wú)效者。

③內(nèi)固定法：錯(cuò)位較大、病情嚴(yán)重者。

胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理：3、開(kāi)放性肋骨骨折：

清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。3、開(kāi)放性肋骨骨折：損傷性氣胸（Traumatic

Pneumothorax）

外科學(xué)課件：胸部外傷定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（Pneumothorax）。病理：1.肺組織、氣管、支氣管、食管破裂→空氣逸入胸膜腔；2.胸壁傷口穿破胸膜→外界空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔。分類：

閉合性、開(kāi)放性、張力性。

定義：一、閉合性氣胸

（ClosePnrumothorax）病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負(fù)壓↓→肺萎陷→肺破口縮小閉合→漏氣停止一、閉合性氣胸

（ClosePnrumothorax）病因臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無(wú)癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、呼吸困難，胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，氣管向健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無(wú)癥狀；X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。治療：小量氣胸：二、開(kāi)放性氣胸

（OpenPneuthorax）病因：

刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開(kāi)口，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，形成開(kāi)放性氣胸。二、開(kāi)放性氣胸

（OpenPneuthorax）病因：病理生理：

①傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴(kuò)張受限②吸氣時(shí)→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙

縱隔撲動(dòng)呼氣時(shí)→縱隔傷側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴(yán)重缺氧病理生理：①傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失→肺萎陷→縱隔移位→健縱隔撲動(dòng)：縱隔撲動(dòng)：臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)空氣進(jìn)出傷口的吹風(fēng)聲、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位、頸靜脈怒張。X線：傷側(cè)肺明顯萎陷、胸腔大量積氣、氣管和心臟等縱隔臟器向健側(cè)移位。

臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；急救處理：

迅速封閉傷口，將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，送醫(yī)再進(jìn)一步處理?？墒褂梅彩苛旨啿?、棉墊等無(wú)菌不透氣敷料在呼氣末封閉創(chuàng)口并加壓包扎。進(jìn)一步處理：

胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補(bǔ)液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰和早期活動(dòng)。急救處理：胸膜腔閉式引流術(shù)：

適應(yīng)癥：1.氣胸、血胸、膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排膿者；2.胸腔穿刺肺無(wú)法復(fù)張者。3.需機(jī)械輔助通氣的氣胸或血?dú)庑卣摺?.拔除胸腔引流管后（血）氣胸復(fù)發(fā)者。5.開(kāi)胸手術(shù)后。胸膜腔閉式引流術(shù)：適應(yīng)癥：方法：

①定位：血胸或胸腔積液—腋中線或腋后線第6~8肋間；氣胸—鎖骨中線第2肋間。②插管方法：定位→局麻→皮膚切開(kāi)→肌層鈍性分離→下一肋上緣置管→接水封瓶方法：③觀察與拔管：水柱停止波動(dòng)、無(wú)液體或氣體排出，X線檢查肺復(fù)張良好時(shí)可拔管。于吸氣后屏氣、拔管、凡紗覆蓋并用敷料固定。

③觀察與拔管：三、張力性氣胸

（TensiongPneumothorax）

病因病理：

胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣增加→壓力升高→傷側(cè)肺萎陷、縱隔移位和健側(cè)肺受壓→呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。

高壓氣體→氣管、支氣管周圍結(jié)締組織或胸膜破口→縱隔或胸壁→縱隔氣腫或皮下氣腫。三、張力性氣胸

（TensiongPneumothorax外科學(xué)課件：胸部外傷臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、意識(shí)障礙、血壓降低、休克；體征：

視——頸靜脈怒張、傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度減弱；

觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位、皮下捻發(fā)感；

叩——傷側(cè)高度鼓音；

聽(tīng)——呼吸音消失。臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、意識(shí)X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有胸穿：

有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重。

胸穿：急救處理：

迅速致死的危重急癥——立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：

急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。

轉(zhuǎn)運(yùn)——針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣或連膠管接水封瓶。急救處理：迅速致死的危重急癥——立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力外科學(xué)課件：胸部外傷進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，必要時(shí)需用負(fù)壓吸引裝置排氣，促進(jìn)肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。拔管：閉式引流后，小裂口一般3~7天閉合。漏氣停止后24小時(shí)經(jīng)X線證實(shí)肺已復(fù)張者，可拔除引流管。持續(xù)漏氣或漏氣嚴(yán)重而呼吸困難者應(yīng)考慮有氣管、支氣管損傷或較大肺裂傷，及時(shí)行開(kāi)胸探查或胸腔鏡探查，修補(bǔ)裂口。進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接損傷性血胸（Traumatic

Hemothorax）

外科學(xué)課件：胸部外傷胸膜腔積血稱為血胸。積血來(lái)源：肺組織破裂，肋骨骨折斷端出血，肋間動(dòng)脈破裂，心臟、大血管破裂。

胸膜腔積血稱為血胸。病理生理呼吸功能障礙→呼吸衰竭

積血壓迫→肺萎陷+縱隔向健側(cè)移位血胸→大量出血→失血性休克→循環(huán)功能衰竭

↓

血液凝固→凝固性血胸細(xì)菌繁殖↓機(jī)化性血胸→限制性通氣障礙

膿胸病理生理臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無(wú)明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：蒼白、脈快、血壓↓等低血容量休克表現(xiàn)；②積液征：氣促、肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、呼吸音減弱或消失；③X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見(jiàn)液平面。④胸穿：抽出血液可確診。

臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無(wú)明顯癥狀，X線示肋膈外科學(xué)課件：胸部外傷進(jìn)行性血胸征象：①脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。③閉式引流血量>200ml/h，連續(xù)3小時(shí)。④重復(fù)測(cè)定HB、RBC和RBC壓積持續(xù)降低。進(jìn)行性血胸征象：感染性血胸征象：①寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計(jì)數(shù)↑等感染的全身表現(xiàn)；②胸液1ml+蒸餾水5ml，出現(xiàn)渾濁提示感染③胸穿液涂片RBC：WBC達(dá)100：1（正常500：1）；④細(xì)菌培養(yǎng)（+）。藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素選擇

感染性血胸征象：治療：

1、非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)胸穿抽除積血，早期行胸腔閉式引流可觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。2、進(jìn)行性血胸：首先輸血抗休克，及時(shí)剖胸探查。3、凝固性血胸：病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除積血和血塊，防止感染和機(jī)化；

4、血胸并感染：按膿胸處理。

治療：1、非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)胸穿抽創(chuàng)傷性窒息

創(chuàng)傷性窒息由嚴(yán)重?cái)D壓傷所致。

在胸部擠壓瞬間傷者聲門突然緊閉，肺內(nèi)和氣道內(nèi)空氣不能外溢，胸膜腔內(nèi)壓力驟升，使上腔靜脈系統(tǒng)血流逆流，引起頭、頸、肩和上胸部毛細(xì)血管破裂形成點(diǎn)狀出血。

創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息由嚴(yán)重臨床表現(xiàn)：頭頸部、肩部、上胸部瘀斑和出血點(diǎn)，結(jié)膜和口腔、鼻腔粘膜可見(jiàn)出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴或耳聾、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可致視力障礙，嚴(yán)重者可有昏迷、死亡。臨床表現(xiàn)：頭頸部、肩部、上胸部瘀斑和出血點(diǎn)，結(jié)膜和口治療---對(duì)癥處理皮下瘀斑和出血點(diǎn)可自行消退，呼吸困難者吸氧、疑腦水腫者脫水治療、窒息者心肺復(fù)蘇、其他損傷作相應(yīng)處理。治療---對(duì)癥處理皮下瘀斑和出血點(diǎn)可自行消退，呼吸困難者吸氧肺爆震傷爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時(shí)可使胸壁撞擊肺組織，高壓后負(fù)壓波亦可使肺撞擊胸壁，致使肺挫傷、肺毛細(xì)血管出血、小支氣管和肺泡破裂、肺組織廣泛滲出致肺水腫。嚴(yán)重者可有肺裂傷、血胸和氣胸；空氣栓塞等。

肺爆震傷爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時(shí)可使胸壁臨床表現(xiàn)：

肺水腫：咳血、血性泡沫痰、呼吸困難，嚴(yán)重者可有呼吸衰竭。雙肺滿布濕羅音。腦氣栓：可有神經(jīng)癥狀、抽搐、昏睡甚至昏迷。X線：肺野見(jiàn)斑片狀陰影、氣胸或積液征。

臨床表現(xiàn)：肺水腫：咳血、血性泡沫痰、呼吸困難，嚴(yán)重者可有呼治療：

吸氧、保持呼吸道通暢、預(yù)防感染、肺功能不全者予機(jī)械輔助呼吸；限制晶體液入量；激素。合并其他損傷者作相應(yīng)處理。治療：吸氧、保持呼吸道通暢、預(yù)防感染、肺功能不全者予機(jī)械輔

心臟損傷

外科學(xué)課件：胸部外傷一、心臟挫傷（鈍性傷）

臨床表現(xiàn)：

癥狀體征：輕者無(wú)癥狀；重者有心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難等，偶可聞心包摩擦音；可合并胸骨骨折。EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心動(dòng)過(guò)速、早搏等；實(shí)驗(yàn)室：CPK-MB↑、LDH↑、肌鈣蛋白等↑；超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)功能改變。

一、心臟挫傷（鈍性傷）臨床表現(xiàn)：治療：

臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止痛等對(duì)癥治療等。治療：臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止痛等對(duì)癥治療等。二、心臟破裂（穿透?jìng)?/p>

臨床表現(xiàn)：

心臟和心包破裂者：大出血，失血性休克，死亡心臟破裂而心包無(wú)裂口或裂口小而不通暢者：心臟壓塞→急性循環(huán)衰竭。心前區(qū)悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安、少尿、脈快、血壓↓、靜脈壓↑。

Beck’s三聯(lián)征：①靜脈壓升高；②心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)；③動(dòng)脈壓降低。二、心臟破裂（穿透?jìng)┡R床表現(xiàn)：治療：

立即手術(shù)搶救。對(duì)有心包壓塞或失血性休克者，可行急診室開(kāi)胸手術(shù)。

治療：立即手術(shù)搶救。對(duì)有心包壓塞或失血性休克者，可行急診室胸腹聯(lián)合傷外科學(xué)課件：胸部外傷胸腹聯(lián)合傷胸部開(kāi)放性或閉合性損傷又合并腹腔內(nèi)臟損傷和（或）膈肌破裂，稱為胸腹聯(lián)合傷。胸腹聯(lián)合傷胸部開(kāi)放性或閉合性損傷又合并腹腔內(nèi)臟損傷和臨床表現(xiàn)：

多有腹痛、嘔吐、脈快、血壓下降；腹部有壓痛、腹脹、腹肌緊張、肝濁音上界升高、腹部轉(zhuǎn)移性濁音等；X線見(jiàn)膈下積氣或膈疝征。

臨床表現(xiàn)：多有腹痛、嘔吐、治療：先封閉胸部傷口及胸腔閉式引流，改善呼吸。依據(jù)胸部和腹部損傷的程度決定先剖胸還是先剖腹，同時(shí)修補(bǔ)膈肌，必要時(shí)行胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行手術(shù)

治療：先封閉胸部傷口及胸腔閉式引流，改善呼吸。依據(jù)胸部和胸部損傷

ChestTrauma

胸部損傷

ChestTrauma外科學(xué)課件：胸部外傷

概論

外科學(xué)課件：胸部外傷骨性胸廓骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。保護(hù)胸內(nèi)臟器。參與呼吸功能。暴力作用骨性胸廓完整性破壞胸內(nèi)臟器損傷器官功能障礙骨性胸廓骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。胸膜及胸膜腔臟層胸膜：與肺緊貼，伸入葉間裂內(nèi)；壁層胸膜：肋胸膜、膈胸膜、

縱隔胸膜、胸膜頂；臟層胸膜與壁層胸膜在肺門處相互

延續(xù)形成的潛在腔隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：維持縱隔居中吸氣為8~10cmH2O呼氣為3~5cmH2O胸膜及胸膜腔臟層胸膜：與肺緊貼，伸入葉間裂內(nèi)；分類：

胸部損傷一般根據(jù)全層胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性和開(kāi)放性兩大類。

閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。

開(kāi)放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。

分類：胸部損傷一般根據(jù)全層胸壁包括胸膜是否穿破按受傷器官和組織分：胸壁、肋骨和胸骨損傷；心臟和大血管損傷；肺和支氣管損傷；食管損傷；胸導(dǎo)管損傷；膈肌損傷。按受傷器官和組織分：胸壁、肋骨和胸骨損傷；按損傷暴力性質(zhì)分銳器穿透?jìng)鱾旱跺F等直接造成胸部損傷?；鹌鱾簶?、炮彈或彈片等造成。鈍性傷擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖擊：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。按損傷暴力性質(zhì)分銳器穿透?jìng)饪茖W(xué)課件：胸部外傷危及生命的嚴(yán)重程度快速致命性胸傷：心包壓塞、氣道梗阻、進(jìn)行性血胸、張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、連枷胸等。潛在致命性胸傷：食管破裂、膈肌破裂、肺心臟挫傷等。危及生命的嚴(yán)重程度快速致命性胸傷：心包壓塞、氣道梗阻、進(jìn)行性臨床表現(xiàn)1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時(shí)加重。（肋骨骨折為甚）2、呼吸困難：胸痛、肺萎陷、肺水腫及支氣管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支氣管損傷。4、休克：氣胸、心包填塞及失血所致。

臨床表現(xiàn)1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時(shí)加重。（肋骨骨折為甚5、局部體征：

視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦感、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽(tīng)：呼吸音減低或消失、痰鳴音、羅音等。5、局部體征：診斷

根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。胸部X線或CT檢查可確定肋骨骨折、氣胸、血胸及胸腔內(nèi)的其他病變。

對(duì)疑有氣胸、血胸、心包積血者，在危急情況下應(yīng)先作診斷性穿刺。診斷根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。院前急救保持氣道通暢：清理氣道分泌物。恢復(fù)呼吸功能：胸腔穿刺或胸腔閉式引流；控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)；開(kāi)放性變?yōu)殚]合性；輔助通氣。防治休克：控制外出血、輸血輸液補(bǔ)充血容量。其他：鎮(zhèn)痛、骨折固定、脊柱保護(hù)等合并傷的處理。院前急救保持氣道通暢：清理氣道分泌物。急診處理急診處理急診開(kāi)胸探查指征

①進(jìn)行性血胸；②經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示廣泛肺裂傷或氣管、支氣管斷裂；③心臟及大血管損傷；④食管破裂；⑤膈肌損傷，胸腹聯(lián)合傷；⑥胸壁大塊缺損；⑦胸內(nèi)存留較大的異物。

急診開(kāi)胸探查指征①進(jìn)行性血胸；急診室開(kāi)胸探查指征①穿透?jìng)囟刃菘苏?；②穿透?jìng)麨l死者，高度懷疑存在急性心臟壓塞。手術(shù)關(guān)鍵：解除心臟壓塞、控制出血。急診室開(kāi)胸探查指征①穿透?jìng)囟刃菘苏?；肋骨骨折（RibFracture）外科學(xué)課件：胸部外傷

肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部損傷。以第4~7肋多見(jiàn)，（1-3,8-10,11-12），可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。

連枷胸：多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。

外科學(xué)課件：胸部外傷病因

直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷。

間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。病因直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲臨床表現(xiàn)

胸痛：斷端刺激肋間神經(jīng)所致，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)加劇，易繼發(fā)肺不張、肺部感染。可見(jiàn)胸壁畸形、壓痛、擠壓痛、骨擦感（音）。氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等：斷端刺破胸膜、肋間血管和肺組織所致。體檢可見(jiàn)相應(yīng)的體征。臨床表現(xiàn)胸痛：斷端刺激肋間神經(jīng)所致，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)加臨床表現(xiàn)

換氣↓→缺氧、CO2蓄積→呼衰多根多處肋骨骨折→胸壁軟化(連枷胸)→縱隔擺動(dòng)靜脈回流↓→循環(huán)衰竭

臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查胸部X線或CT：顯示骨折線、斷端有無(wú)錯(cuò)位、并發(fā)的肺挫傷、氣胸、血胸等。影像學(xué)檢查胸部X線或CT：顯示骨折線、斷端有無(wú)錯(cuò)位、并發(fā)的肺治療治療原則：止痛、保持呼吸道通暢、固定胸廓和防治并發(fā)癥。1、閉合性單處肋骨骨折：

固定：彈性胸帶或?qū)捘z布敷貼，減少斷端活動(dòng)，有止痛效果。

止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。

防治并發(fā)癥：鼓勵(lì)咳嗽排痰。

治療治療原則：止痛、保持呼吸道通暢、固定胸廓和防治并發(fā)癥。2、閉合性多根多處肋骨骨折：控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁軟化范圍?。褐雇?局部加壓包扎。胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或氣道不暢者，需緊急處理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)給氧或輔助呼吸。2、閉合性多根多處肋骨骨折：胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理：

①呼吸機(jī)正壓通氣---“內(nèi)固定”。②牽引固定法：

大塊胸壁軟化或包扎固定無(wú)效者。

③內(nèi)固定法：錯(cuò)位較大、病情嚴(yán)重者。

胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理：3、開(kāi)放性肋骨骨折：

清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。3、開(kāi)放性肋骨骨折：損傷性氣胸（Traumatic

Pneumothorax）

外科學(xué)課件：胸部外傷定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（Pneumothorax）。病理：1.肺組織、氣管、支氣管、食管破裂→空氣逸入胸膜腔；2.胸壁傷口穿破胸膜→外界空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔。分類：

閉合性、開(kāi)放性、張力性。

定義：一、閉合性氣胸

（ClosePnrumothorax）病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負(fù)壓↓→肺萎陷→肺破口縮小閉合→漏氣停止一、閉合性氣胸

（ClosePnrumothorax）病因臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無(wú)癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、呼吸困難，胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，氣管向健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無(wú)癥狀；X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。治療：小量氣胸：二、開(kāi)放性氣胸

（OpenPneuthorax）病因：

刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開(kāi)口，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，形成開(kāi)放性氣胸。二、開(kāi)放性氣胸

（OpenPneuthorax）病因：病理生理：

①傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴(kuò)張受限②吸氣時(shí)→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙

縱隔撲動(dòng)呼氣時(shí)→縱隔傷側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴(yán)重缺氧病理生理：①傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失→肺萎陷→縱隔移位→健縱隔撲動(dòng)：縱隔撲動(dòng)：臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)空氣進(jìn)出傷口的吹風(fēng)聲、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位、頸靜脈怒張。X線：傷側(cè)肺明顯萎陷、胸腔大量積氣、氣管和心臟等縱隔臟器向健側(cè)移位。

臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；急救處理：

迅速封閉傷口，將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，送醫(yī)再進(jìn)一步處理。可使用凡士林紗布、棉墊等無(wú)菌不透氣敷料在呼氣末封閉創(chuàng)口并加壓包扎。進(jìn)一步處理：

胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補(bǔ)液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰和早期活動(dòng)。急救處理：胸膜腔閉式引流術(shù)：

適應(yīng)癥：1.氣胸、血胸、膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排膿者；2.胸腔穿刺肺無(wú)法復(fù)張者。3.需機(jī)械輔助通氣的氣胸或血?dú)庑卣摺?.拔除胸腔引流管后（血）氣胸復(fù)發(fā)者。5.開(kāi)胸手術(shù)后。胸膜腔閉式引流術(shù)：適應(yīng)癥：方法：

①定位：血胸或胸腔積液—腋中線或腋后線第6~8肋間；氣胸—鎖骨中線第2肋間。②插管方法：定位→局麻→皮膚切開(kāi)→肌層鈍性分離→下一肋上緣置管→接水封瓶方法：③觀察與拔管：水柱停止波動(dòng)、無(wú)液體或氣體排出，X線檢查肺復(fù)張良好時(shí)可拔管。于吸氣后屏氣、拔管、凡紗覆蓋并用敷料固定。

③觀察與拔管：三、張力性氣胸

（TensiongPneumothorax）

病因病理：

胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣增加→壓力升高→傷側(cè)肺萎陷、縱隔移位和健側(cè)肺受壓→呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。

高壓氣體→氣管、支氣管周圍結(jié)締組織或胸膜破口→縱隔或胸壁→縱隔氣腫或皮下氣腫。三、張力性氣胸

（TensiongPneumothorax外科學(xué)課件：胸部外傷臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、意識(shí)障礙、血壓降低、休克；體征：

視——頸靜脈怒張、傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度減弱；

觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位、皮下捻發(fā)感；

叩——傷側(cè)高度鼓音；

聽(tīng)——呼吸音消失。臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、意識(shí)X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有胸穿：

有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重。

胸穿：急救處理：

迅速致死的危重急癥——立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：

急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。

轉(zhuǎn)運(yùn)——針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣或連膠管接水封瓶。急救處理：迅速致死的危重急癥——立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力外科學(xué)課件：胸部外傷進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，必要時(shí)需用負(fù)壓吸引裝置排氣，促進(jìn)肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。拔管：閉式引流后，小裂口一般3~7天閉合。漏氣停止后24小時(shí)經(jīng)X線證實(shí)肺已復(fù)張者，可拔除引流管。持續(xù)漏氣或漏氣嚴(yán)重而呼吸困難者應(yīng)考慮有氣管、支氣管損傷或較大肺裂傷，及時(shí)行開(kāi)胸探查或胸腔鏡探查，修補(bǔ)裂口。進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接損傷性血胸（Traumatic

Hemothorax）

外科學(xué)課件：胸部外傷胸膜腔積血稱為血胸。積血來(lái)源：肺組織破裂，肋骨骨折斷端出血，肋間動(dòng)脈破裂，心臟、大血管破裂。

胸膜腔積血稱為血胸。病理生理呼吸功能障礙→呼吸衰竭

積血壓迫→肺萎陷+縱隔向健側(cè)移位血胸→大量出血→失血性休克→循環(huán)功能衰竭

↓

血液凝固→凝固性血胸細(xì)菌繁殖↓機(jī)化性血胸→限制性通氣障礙

膿胸病理生理臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無(wú)明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：蒼白、脈快、血壓↓等低血容量休克表現(xiàn)；②積液征：氣促、肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、呼吸音減弱或消失；③X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見(jiàn)液平面。④胸穿：抽出血液可確診。

臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無(wú)明顯癥狀，X線示肋膈外科學(xué)課件：胸部外傷進(jìn)行性血胸征象：①脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。③閉式引流血量>200ml/h，連續(xù)3小時(shí)。④重復(fù)測(cè)定HB、RBC和RBC壓積持續(xù)降低。進(jìn)行性血胸征象：感染性血胸征象：①寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計(jì)數(shù)↑等感染的全身表現(xiàn)；②胸液1ml+蒸餾水5ml，出現(xiàn)渾濁提示感染③胸穿液涂片RBC：WBC達(dá)100：1（正常500：1）；④細(xì)菌培養(yǎng)（+）。藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素選擇

感染性血胸征象：治療：

1、非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)胸穿抽除積血，早期行胸腔閉式引流可觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。2、進(jìn)行性血胸：首先輸血抗休克，及時(shí)剖胸探查。3、凝固性血胸：病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除積血和血塊，防止感染和機(jī)化；

4、血胸并感染：按膿胸處理。

治療：1、非進(jìn)行性血胸：小