脾胃科 久?。冃越Y(jié)腸炎）活動期中醫(yī)臨床路徑

PAGEPAGE7久?。冃越Y(jié)腸炎）活動期中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎活動期的住院患者。一、久?。冃越Y(jié)腸炎）活動期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為久痢（TCD編碼：BNP020）西醫(yī)診斷：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10編碼：K51.902）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中XX醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見（2016）》。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組，2012年）。2.證候診斷參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。久痢（潰瘍性結(jié)腸炎）活動期臨床常見證候：大腸濕熱證脾虛濕蘊(yùn)證寒熱錯雜證脾腎陽虛證肝郁脾虛證熱毒熾盛證陰血虧虛證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為久?。冃越Y(jié)腸炎）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合久?。冃越Y(jié)腸炎）的患者。2.疾病分期屬于活動期。3.疾病分度屬于輕、中度。4.合并有中毒性巨結(jié)腸、大出血、腸穿孔、重度異型增生等并發(fā)癥，需要外科手術(shù)治療者不進(jìn)入本路徑。5.患者同時具有其他疾病，但在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目便常規(guī)+潛血、大便培養(yǎng)、腸鏡和組織病理學(xué)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、腹部超聲、心電圖、胸部X線片、腫瘤標(biāo)志物。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如糞便鈣衛(wèi)蛋白、腹部平片，鋇劑灌腸檢查，腹部CT、腹部MRI，血清白蛋白，血清鐵蛋白，凝血全套、免疫指標(biāo)：細(xì)胞免疫、體液免疫、細(xì)胞因子等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）大腸濕熱證：清熱化濕，調(diào)氣行血。（2）脾虛濕蘊(yùn)證：健脾益氣，化濕助運(yùn)。（3）寒熱錯雜證：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕。（4）脾腎陽虛證：健脾補(bǔ)腎，溫陽化濕。（5）肝郁脾虛證：疏肝理氣，健脾和中。（6）熱毒熾盛證：清熱祛濕，涼血解毒。（7）陰血虧虛證：滋陰養(yǎng)血，益氣健中。2.其他中醫(yī)特色治療（1）中藥灌腸治療（2）直腸栓劑療法（3）中藥外敷治療（4）針灸治療①常規(guī)針灸治療②耳針③中醫(yī)穴位埋線④隔藥灸治療技術(shù)3.飲食療法4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，大便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，肉眼無明顯膿血便。2.體溫正常，全身癥狀明顯改善。3.便常規(guī)+潛血明顯好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常而需要復(fù)查或病情無明顯改善時，導(dǎo)致住院時間XX，住院費(fèi)用增加。2.住院期間明確或者高度懷疑癌變，以及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害伴輕、中度異型增生者，退出本路徑。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥和大出血經(jīng)內(nèi)科治療無效者，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響路徑的執(zhí)行，退出本路徑。

二、久?。冃越Y(jié)腸炎）活動期中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為久痢（潰瘍性結(jié)腸炎）（TCD編碼：BNP020、ICD-10編碼:K51.902）疾病分期：活動期，疾病分度：輕、中度患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤28天實(shí)際住院日：天時間年月日（第1天）年月日（第2～4天）年月日（第5～7天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行臨床類型、嚴(yán)重程度等病情評估□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成病歷書寫□治療前討論，確定治療方案□向患者或家屬交待病情和注意事項(xiàng)□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成當(dāng)日病程和查房記錄□根據(jù)病情完善相關(guān)檢查□完成明確診斷和病情評估□根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，并予相應(yīng)處理。病情變化者調(diào)整治療方案，注意防治并發(fā)癥□與患者及家屬溝通檢查結(jié)果與治療方案□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成查房記錄□繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，病情變化可調(diào)整方案□注意防治并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級護(hù)理□飲食：低脂無渣飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□糖皮質(zhì)激素□免疫抑制劑□生物制劑□微生態(tài)制劑臨時醫(yī)囑□完成入院檢查□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血□大便培養(yǎng)□C反應(yīng)蛋白（CRP）□血沉（ESR）□肝功能、腎功能、電解質(zhì)□腹部超聲□心電圖□胸部X線片□腸鏡和組織病理學(xué)檢查□腫瘤標(biāo)志物□其他檢查項(xiàng)目長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級護(hù)理□飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□原劑量□劑量減少□劑量增加□糖皮質(zhì)激素□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□生物制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□微生態(tài)制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□復(fù)查異常指標(biāo)□對癥處理長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級護(hù)理□飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□原劑量□劑量減少□劑量增加□糖皮質(zhì)激素□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□生物制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□微生態(tài)制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□復(fù)查異常指標(biāo)□對癥處理主要護(hù)理工作□做入院介紹、入院評估□進(jìn)行入院健康教育□介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□觀察記錄大便質(zhì)地、顏色和便次□觀察全身情況，測量體溫并記錄□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)□心理疏導(dǎo)、健康教育□觀察記錄大便質(zhì)地、顏色和便次□觀察全身情況，測量體溫并記錄□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)□心理疏導(dǎo)、健康教育□觀察記錄大便質(zhì)地、顏色和便次□觀察全身情況，測量體溫并記錄病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間年月日（第8～14天）年月日（第15～21天）年月日（第22～28天，出院日）主要診療工作□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成查房記錄□繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，病情變化可調(diào)整方案□注意防治并發(fā)癥□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成查房記錄□繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，病情變化可調(diào)整方案□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房及診療評估，確定出院日期□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□通知出院□出院宣教：向患者交代出院后注意事項(xiàng)及隨診方案□交給患者出院記錄副本□開具出院帶藥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級護(hù)理□飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□原劑量□劑量減少□劑量增加□糖皮質(zhì)激素□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□生物制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□微生態(tài)制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□復(fù)查異常指標(biāo)□對癥處理長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級護(hù)理□飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□原劑量□劑量減少□劑量增加□糖皮質(zhì)激素□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□生物制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□微生態(tài)制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□復(fù)查異常指標(biāo)□對癥處理長期醫(yī)囑□停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥□門診隨訪主要護(hù)理工作□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)□健康教育□觀察記錄大便質(zhì)地、顏色、便次□觀察全身情況，測量體溫并記錄□按照