職業(yè)健康檢查表-成都體檢醫(yī)院

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)編號(hào)20（職）職業(yè)健康檢查表姓名性別年齡婚否身份證號(hào)碼工號(hào)單位電話號(hào)碼工齡年現(xiàn)工種接害工齡年填表日期類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時(shí)（）離崗后醫(yī)學(xué)隨訪（）應(yīng)急健康檢查（）毒害種類和名稱：受檢人簽名：用人單位簽章：年月日年月日成都大健康體檢醫(yī)院

一、職業(yè)史（由受檢本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施既往病史三、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：月經(jīng)史：（初潮經(jīng)期停經(jīng)年齡）生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次；煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/天，共年不飲酒，偶飲酒，經(jīng)常飲ml/日，共年；其它

癥狀項(xiàng)目年月日項(xiàng)目年月日1、頭痛、頭昏31、胸悶、胸痛2、眩暈32、咳嗽、咳痰3、失眠33、咯血4、嗜睡34、哮喘、心悸5、多夢(mèng)35、心前驅(qū)不適6、記憶力減退36、食欲減退7、易激動(dòng)37、消瘦8、疲乏無(wú)力38、惡心、嘔吐9、低熱39、腹脹、腹痛10、盜汗、多汗40、肝驅(qū)痛11、全身酸痛41、腹瀉12、性欲減退42、便秘13、視物模糊43、尿頻、尿急14、視力下降44、尿血15、眼痛45、皮下出血16、羞明46、皮膚搔癢17、流淚47、皮疹18、嗅覺(jué)減退48、浮腫19、鼻干49、脫發(fā)20、鼻堵50、關(guān)節(jié)痛21、流鼻血51、四肢麻木22、流涕52、動(dòng)作不靈活23、耳鳴、耳聾53、月經(jīng)異常24、口渴54、其它25、流涎26、刷牙出血27、口腔異味28、口腔潰瘍29、咽痛30、氣短*有癥狀用“+”表示，無(wú)癥狀用“—”表示

九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)生（簽章）備注一般情況一般狀況脈率血壓mmHg五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽(tīng)力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞×109中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞×1012／L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝兩對(duì)半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽(tīng)、視覺(jué)誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：δ一氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：β2-微球蛋白全血：膽堿脂酶肺功能FVC%FEV