9流產(chǎn)、異位妊娠、過期妊娠

第九章妊娠時限異常

第一節(jié)自然流產(chǎn)主講蔡娛飛課件制作蔡娛飛

第一頁，共五十八頁。第一節(jié)自然流產(chǎn)

〔spontaneousabortion〕概念：妊娠缺乏28周，胎兒體重缺乏1000g者，稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生在12周以前者稱早期流產(chǎn)(earlyabortion)發(fā)生于12周至缺乏28周者稱晚期流產(chǎn)(lateabortion)自然流產(chǎn)(spontaneousabortion)人工流產(chǎn)(artificialabortion)第二頁，共五十八頁。一病因〔一〕遺傳基因缺陷：引起早期流產(chǎn)的主要原因〔二〕母體方面的因素：1全身性疾病2生殖器官疾病3內(nèi)分泌功能失調(diào)4不良習(xí)慣吸煙酗酒飲咖啡海洛因等5其他：創(chuàng)傷〔手術(shù)創(chuàng)傷、外傷、情感創(chuàng)傷〕〔三〕免疫因素母兒血型不合〔四〕外界不良因素有害的化學(xué)物質(zhì)：鉛、汞、鎘、DDT等物理因素：放射性物質(zhì)、噪音、高溫。

第三頁，共五十八頁。二病理及臨床表現(xiàn)

早期流產(chǎn)：胚胎死亡底蛻膜出血胚胎自蛻膜層剝離●＜8周→完全流產(chǎn)，8~12周→不完全流產(chǎn)晚期流產(chǎn)：宮縮胎兒娩出胎盤娩出異物陰道流血陣發(fā)性宮縮腹痛第四頁，共五十八頁。三臨床分類及處理原那么病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符保胎難免流產(chǎn)中→多加劇無擴張相符或略小清宮不全流產(chǎn)少→多減輕局部排出擴張或有物小于妊娠周數(shù)抗休克堵塞或閉清宮完全流產(chǎn)少→無無全排出閉正?；蚵源蟛恍杼幚碜匀涣鳟a(chǎn)的開展過程：繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)類型處理第五頁，共五十八頁。流產(chǎn)的特殊類型1稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。子宮小于停經(jīng)月份，可導(dǎo)致凝血功能障礙。處理：住院，查凝血功能。正常：＜12周→清宮術(shù)→5~7天再次刮宮＞12周→引產(chǎn)術(shù)異常：凝血功能好轉(zhuǎn)后引產(chǎn)或刮宮第六頁，共五十八頁。2習(xí)慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。早期流產(chǎn)：黃體功能缺乏、甲狀腺功能低下、染色體異常、精神緊張等。晚期流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤治療：對因治療3流產(chǎn)感染宮內(nèi)感染→盆腔炎、腹膜炎→敗血癥及感染性休克等第七頁，共五十八頁。四診斷〔一〕病史停經(jīng)時間、陰道流血量、腹痛的部位、性質(zhì)、程度〔二〕身心狀況有無貧血、休克、感染征象〔三〕診斷檢查1婦科檢查2實驗室檢查〔1〕HCG測定〔2〕其他：HPL、E2、孕二醇低于正常值→將要流產(chǎn)〔3〕B超第八頁，共五十八頁。五處理〔一〕先兆流產(chǎn)1臥床休息，加強心理護理，消除緊張情緒2適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，孕激素3隨時評估孕婦的病情變化〔二〕難免流產(chǎn)1嚴密觀察病情變化2靜脈通路做好輸液輸血的準備，協(xié)助醫(yī)生終止妊娠第九頁，共五十八頁?！踩愁A(yù)防感染1注意觀察有無感染征象2保持會陰部清潔3抗感染治療〔四〕協(xié)助病人順利渡過悲傷期，加強衛(wèi)生宣教，防止再次流產(chǎn)第十頁，共五十八頁。

第十一章異位妊娠〔ectopicpregnancy〕

概念當受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。臨床以輸卵管妊娠最為多見。第十一頁，共五十八頁。一病因1輸卵管炎癥2輸卵管發(fā)育不良或功能異常3其他二病理〔一〕輸卵管妊娠的變化與結(jié)局1輸卵管妊娠流產(chǎn)tubalabortion2輸卵管妊娠破裂ruptureoftubalpregnancy3陳舊性宮外孕4繼發(fā)性腹腔妊娠〔二〕子宮：增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反響第十二頁，共五十八頁。三臨床表現(xiàn)1病癥(1)停經(jīng)(2)腹痛(3)陰道流血(4)暈厥與休克(5)腹部包塊2體征貧血、休克、下腹有明顯壓痛及反跳痛移動性濁音第十三頁，共五十八頁。四診斷

〔一〕病史〔二〕身心狀況1一般情況貧血、休克、下腹有明顯壓痛及反跳痛移動性濁音2盆腔檢查:宮頸著色，子宮增大變軟。宮頸舉痛或搖擺痛明顯，附件區(qū)可觸及不整形包塊。第十四頁，共五十八頁?！踩齿o助檢查

1陰道后穹隆穿刺2妊娠試驗3超聲診斷4腹腔鏡檢查5子宮內(nèi)膜病理檢查第十五頁，共五十八頁。五治療〔一〕手術(shù)治療異位妊娠以手術(shù)治療為主，開腹或腹腔鏡手術(shù)。1術(shù)前護理要點1〕嚴密觀察生命指征2〕迅速建立靜脈通路，輸血輸液補充血容量3〕保暖吸氧4〕做好術(shù)前準備2加強心理護理第十六頁，共五十八頁?！捕撤鞘中g(shù)治療1指征：適于早期輸卵管妊娠，要求保存生育功能的年輕患者①輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);②輸卵管妊娠包塊直徑<4cm;③血HCG<2000U/L;④無明顯內(nèi)出血。第十七頁，共五十八頁。2用藥氨甲喋呤：0.4mg/Kg.d,肌注5日一療程。單次：1mg/Kg,50mg/m23治療要點1〕嚴密觀察生命指征，腹痛情況2〕臥床休息，防止增加腹壓，提供生活護理3〕出現(xiàn)腹痛加劇，肛門墜脹立即處理第十八頁，共五十八頁。謝謝！第十九頁，共五十八頁。第二十頁，共五十八頁。第二十一頁，共五十八頁。第二十二頁，共五十八頁。第二十三頁，共五十八頁。第二十四頁，共五十八頁。第二十五頁，共五十八頁。Thisisarupturedtubalectopicpregnancy.Notethetwinfetusesatthelowerrightadjacenttothebloodclotattheleft.Abouthalfofectopicpregnanciesoccurbecauseofanidentifiablelesionsuchaschronicsalpingitisfrompelvicinflammatorydiseaseoradhesionsfromappendicitis,endometriosis,orpreviouslaparotomy.However,inhalfofcasesnocausecanbefound.第二十六頁，共五十八頁。第三節(jié)過期妊娠一、概念凡平時月經(jīng)周期規(guī)那么，妊娠到達或超過42周(≥294日)尚未分娩者，稱過期妊娠(posttempregnancy)。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3％～15％。過期妊娠是胎兒窘迫、胎糞吸人綜合征、過熟綜合征、新生兒窒息、圍生兒死亡的重要原因。第二十七頁，共五十八頁。二病因過期妊娠可能與以下因素有關(guān)。1．內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌缺乏而孕酮水平增高，有作者認為過期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮官素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動。第二十八頁，共五十八頁。

2．頭盆不稱時，胎先露部對宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強，容易發(fā)生過期妊娠。第二十九頁，共五十八頁。3．無腦兒畸胎不合并羊水過多時，由于胎兒無下丘腦，使垂體一腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身物質(zhì)16a一羥基硫酸脫氫表雄酮缺乏,使雌激素形成減少及小而不規(guī)那么的胎兒，缺乏以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達45周。第三十頁，共五十八頁。4．與遺傳因素可能有關(guān)

某家族、某個體常反復(fù)發(fā)生過期妊娠。第三十一頁，共五十八頁。5、胎盤硫酸酯酶缺乏癥(placentalsulfatasedefeciency)是罕見的伴性隱性遺傳病，亦可導(dǎo)致過期妊娠，系因胎兒腎上腺與肝臟雖能產(chǎn)生足量16a一羥基硫酸脫氫表雄酮，但胎盤缺乏硫酸酯酶，使其不能脫去硫酸根轉(zhuǎn)變成雌二醇及雌三醇，從而血中雌二醇及雌三醇明顯減少，致使分娩難以啟動。第三十二頁，共五十八頁。三病理〔一〕

胎盤過期妊娠的胎盤有兩種類型。胎盤功能正常：除重量略有增加外，胎盤外觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相似。第三十三頁，共五十八頁。胎盤功能減退：胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，間質(zhì)纖維化增加，合體細胞小結(jié)增加，某些合體細胞小結(jié)斷裂、脫落，絨毛外表出現(xiàn)缺損，缺損部位由纖維蛋白沉積填補并在纖維蛋白沉積外表出現(xiàn)鈣化灶，絨毛上皮與血管基底膜增厚。另外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛周圍纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老化現(xiàn)象，使物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運能力下降。第三十四頁，共五十八頁?！捕逞蛩焉?8周后，羊水量開始減少，妊娠足月羊水量約為800ml，以后隨妊娠推延羊水量逐漸減少。妊娠42周后約30%減少至300ml以下；羊水胎盤糞染率明顯增高，是足月妊娠的2～3倍，假設(shè)同時伴有羊水過少，羊水糞染率達71％。第三十五頁，共五十八頁?！踩程哼^期妊娠胎兒生長模式可有以下幾種：1、正常生長：過期妊娠的胎盤功能正常，胎兒繼續(xù)生長，約25％體重增加成為巨大兒，顱骨鈣化明顯，不易變形，導(dǎo)致經(jīng)陰道分娩困難，使新生兒病率相應(yīng)增加。第三十六頁，共五十八頁。2、成熟障礙：由于胎盤血流缺乏和缺氧及養(yǎng)分的供給缺乏，胎兒不易再繼續(xù)生長發(fā)育。可分為3期：第Ⅰ期為過度成熟，表現(xiàn)為胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚枯燥松弛多皺褶，頭發(fā)濃密，指(趾)甲長，身體瘦長，容貌似“小老人〞。第三十七頁，共五十八頁。第Ⅱ期為胎兒缺氧，肛門括約肌松弛，有胎糞排出，羊水及胎兒皮膚黃染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及圍生兒死亡率

最高。第三十八頁，共五十八頁。第Ⅲ期為胎兒全身因糞染歷時較長廣泛著色，指

(趾)甲和皮膚呈黃色，臍帶和胎膜呈黃綠色。此期胎兒已經(jīng)歷和渡過Ⅱ期危險階段，其預(yù)后反較Ⅱ期好。第三十九頁，共五十八頁。3、胎兒生長受限

小樣兒可與過期妊娠共存，后者更增加胎兒的危險性。

第四十頁，共五十八頁。三、對母兒影響〔一〕對圍生兒的影響胎兒成熟障礙，胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、巨大兒造成難產(chǎn)、圍生兒死亡率高等?！捕硨δ阁w的影響因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長，使手術(shù)產(chǎn)率增加。第四十一頁，共五十八頁。

四、診斷

應(yīng)正確核實預(yù)產(chǎn)期，并確定胎盤功能是否正常。第四十二頁，共五十八頁。〔一〕．核實預(yù)產(chǎn)期診斷過期妊娠之前必須核實預(yù)產(chǎn)期，確認妊娠是否真正過期。假設(shè)平時月經(jīng)周期不準，僅依據(jù)推算的預(yù)產(chǎn)期不可靠，應(yīng)詳細詢問平時月經(jīng)情況；根據(jù)孕前根底體溫升高的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期；夫婦兩地分居，應(yīng)根據(jù)性交日期推算；根據(jù)開始出現(xiàn)早孕反響時間估算；孕早期曾做婦科檢查者，按當時子宮大小推算；孕婦自覺到胎動時，應(yīng)為18～20孕周；B型超聲檢查，于早孕期測妊娠囊直徑，孕中期以后測胎兒頂臀長、雙頂徑、股骨長等，以及孕晚期根據(jù)羊水量推算預(yù)產(chǎn)期；子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過期妊娠。

第四十三頁，共五十八頁。〔二〕判斷胎盤功能1、胎動計數(shù)：讓孕婦自數(shù)胎動。胎動計數(shù)>30次／12h為正常，<10次／12h或逐日下降超過50％，應(yīng)視為胎盤功能減退，胎兒在宮內(nèi)明顯缺氧。第四十四頁，共五十八頁。2、測孕婦單次尿雌三醇與肌酐(E／c)比值：E／c比值>15為正常值，E／c比值<10說明胎盤功能減退。第四十五頁，共五十八頁。3、胎兒電子監(jiān)護儀檢測：無應(yīng)激試驗(NST)每周2次，無反響型需做縮宮素激惹試驗(OCT)，反復(fù)出現(xiàn)胎心晚期減速提示胎盤功能減退，胎兒明顯缺氧。第四十六頁，共五十八頁。

4、B型超聲監(jiān)測：每周1～2次，觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸運動及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑<3cm，提示胎盤功能減退，<2cm胎兒危險。彩色超聲多普勒血流儀檢查胎兒臍動脈血流速判斷胎盤功能與胎兒安危。第四十七頁，共五十八頁。5、羊膜鏡檢查：觀察羊水顏色，了解胎兒是否因缺氧而有胎糞排出。假設(shè)已破膜，可直接觀察到羊水流出及其性狀。第四十八頁，共五十八頁。〔三〕了解宮頸成熟度：采用Bishop宮頸成熟度評分法，7～9分的引產(chǎn)成功率為80％，9分以上均成功。見197頁。第四十九頁，共五十八頁。五

處理

應(yīng)根據(jù)胎盤功能、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當?shù)姆置浞绞健５谖迨?，共五十八頁?！惨弧场a(chǎn)前處理已確診過期妊娠，假設(shè)有下列情況之一應(yīng)立即終止妊娠：1、

宮頸條件成熟；2、

胎兒體重≥4000g或胎兒生長受限；3、

12小時內(nèi)胎動<10次或NST為無反響型，OCT陽性或可疑；4、

尿持續(xù)低E／C比值；5、

羊水過少(羊水暗區(qū)<3cm)和(或)羊水糞染；6、

并發(fā)重度先兆子癇或子癇。第五十一頁，共五十八頁。終止妊娠的方法應(yīng)酌情而定：1、宮頸條件成熟、Bishop評分>7分者，應(yīng)予引產(chǎn)；2、胎頭已銜接者，通常采用人工破膜，破膜時羊水多而清者，可靜脈滴注縮宮素，在嚴密監(jiān)視下經(jīng)陰道分娩；

第五十二頁，共五十八頁。3、宮頸條件未成熟者可用促宮頸成熟藥物。如普拉睪酮200mg，每日靜注一次，連用3日，也可用縮宮素、前列腺素制劑引產(chǎn)；4、出現(xiàn)胎盤功能減退或胎兒窘迫征象，不管宮頸條件成熟與否，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。第五十三頁，共五十八頁。〔二〕、產(chǎn)時處理過期妊娠時，胎兒雖有足夠儲藏力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護試驗正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加超過其儲藏力，出現(xiàn)隱性胎兒窘迫甚至死亡，對此應(yīng)有足夠認識。最好應(yīng)用胎兒監(jiān)護儀，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取應(yīng)急措施。適時選擇剖宮產(chǎn)挽救胎兒。第五十四頁，共五十八頁。剖宮產(chǎn)指征有：1、引產(chǎn)失??；2、產(chǎn)程長，胎先露部下降不滿意；3、產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象；4、頭盆不稱；5、巨大兒；6、臀先露伴骨盆輕度狹窄；7、高齡初產(chǎn)婦；8、破膜后，羊水少、粘稠、糞染；9、同時存在妊娠合并癥，如糖尿病、慢性腎炎等。

第五十五頁，共五十八頁。進入產(chǎn)程后，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦左側(cè)臥位、吸氧。產(chǎn)程中最好連續(xù)監(jiān)測胎心，注意羊水性狀，必要時取胎兒頭皮血測pH，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并及時處理。過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應(yīng)做相應(yīng)準備。第五十六頁，共五十八頁。對羊水Ⅲ度污染者，要求在胎肩娩出前用負壓吸球或吸痰管吸凈胎兒鼻咽部粘液，胎兒娩出后立即在直接喉鏡指引下行氣管插管吸出氣管內(nèi)容物，以減少胎糞吸人綜合征的發(fā)生。過期兒病率和死亡率均高，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等并發(fā)癥。第五十七頁，共五十八頁。內(nèi)容總結(jié)第九章妊娠時限異常

第一節(jié)自然流產(chǎn)。正常：＜12周→清宮術(shù)→5~7天再次刮宮。異位妊娠以手術(shù)治療為主，開腹或腹腔鏡手術(shù)。單次：1mg/Kg,50mg/m2。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3％～15％。此期胎兒已經(jīng)歷和渡過Ⅱ期危險階段，其預(yù)后反較Ⅱ期好。1、胎動計數(shù)：讓孕婦自數(shù)胎動。進入產(chǎn)程后，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦左側(cè)臥位、吸氧第五十八頁，共五十八頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進生長、保護上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱?？捎袗盒?、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴格指導(dǎo)下進行。預(yù)防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項就誤認為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時應(yīng)按醫(yī)生的囑咐，嚴格掌握預(yù)防或治療用量，服用維生素D期間應(yīng)隨時觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個月測定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應(yīng)宣傳切勿濫用維生素D制劑，對佝僂病的防治應(yīng)強調(diào)經(jīng)常戶外活動和接受日光照射，不能因缺鈣而反復(fù)注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童