乙肝、艾滋病、梅毒母嬰傳播的綜合防治

乙型肝炎-艾滋病-梅毒

母嬰傳播的綜合防治革勒車鄉(xiāng)衛(wèi)生院文桃香1第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。一、為什么要進(jìn)行“乙肝-艾滋病-梅毒”

母嬰傳播的綜合防治？2第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。均在青年男女中流行均為慢性傳染病，有相似的傳播途徑，均可發(fā)生母嬰傳播（HIV35%；HBeAg陽(yáng)性母親90%；梅毒10%-80%）母嬰傳播均可被有效阻斷

HIV(ARV+人工喂養(yǎng))；HBV(HBIG+乙肝疫苗)；梅毒(青霉素)HBV-AIDS-梅毒3第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。二、綜合防治是否可行？4第四頁(yè)，共五十三頁(yè)?？尚行?湖北-伊寧的經(jīng)驗(yàn)證明可行云南山西部分地區(qū)已開(kāi)展較易為民眾所接受+■國(guó)家新政策的出臺(tái)+5第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。三、開(kāi)展綜合防治的好處是什么？6第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。提高防治效益投入相對(duì)較少保護(hù)婦女和兒童免受重大傳染病之害7第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。開(kāi)展HIV母嬰阻斷人均成本費(fèi)約39元，增加經(jīng)費(fèi)14元（乙肝8.4元，梅毒5.6元），合計(jì)約53元，即可同時(shí)進(jìn)行HIV、HBV及梅毒的篩查及母嬰傳播阻斷。后者人均支出為前者的1.4倍。預(yù)防母嬰傳播投入成本的比較8第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)性措施

抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒治療（ART）產(chǎn)科干預(yù)產(chǎn)后干預(yù)9第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。繼續(xù)妊娠者均需服用ARV分治療性用藥和預(yù)防性用藥兩種

孕婦CD4＜350個(gè)/mm3采用治療性用藥方案孕婦CD4＞350個(gè)/mm3采用預(yù)防性用藥方案

b.孕三個(gè)月內(nèi)者暫不用ARV治療10第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。一、治療性用藥（1）所有CD4＜350個(gè)/mm3的感染者，均應(yīng)接受ARV終生治療，孕婦更不能例外（2）CD4在250-350個(gè)/mm3的孕婦，首選AZT+3TC+LPV/RTV（克力芝），可用AZT+3TC+EFV（不能用含NVP的方案）（3）CD4＜250個(gè)/mm3的孕婦，除上述方案外，還可選用AZT+3TC+NVP11第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。二、預(yù)防性用藥適用CD4＞350個(gè)/mm3的感染者選用AZT+3TC+LPV/RTV或AZT+3TC+EFV（不能用含NVP的方案）選擇人工喂養(yǎng),產(chǎn)婦分娩后可停用ARV12第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。對(duì)新生兒，我們習(xí)慣的用藥方法是：母親服ARV＞4周者，新生兒出生后服NVP1次（0.2ml/kg)，同時(shí)服兒童劑型AZT1周母親服ARV＜4周者，新生兒服NVP1次及AZT4周新生兒抗病毒藥物13第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕產(chǎn)婦選擇人工喂養(yǎng)者１)產(chǎn)婦:服用單劑量NVP200mg,同服AZT300mg+3TC150mg,Bid,至分娩后1周２)嬰兒:出生后6-12h服用單劑量NVP混懸液0.2ml/kg;同服AZT混懸液0.４ml/kg,Bid;至出生后４周14第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。產(chǎn)科干預(yù)：

A、避免妊娠期、產(chǎn)間進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查

B、分娩前行產(chǎn)道清洗C、分娩方式15第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。產(chǎn)科干預(yù)-----分娩方式

(ObstetricalInterventions)

1）剖腹產(chǎn)分娩歐洲的一項(xiàng)研究顯示，擇期剖腹產(chǎn)和陰道分娩HIV傳播率分別為1.8%和10.5%。臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，，嬰兒的HIV感染率降低55-80%。16第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。產(chǎn)科干預(yù)-----分娩方式

(ObstetricalInterventions)

2）陰道分娩

陰道分娩HIV感染孕婦，避免使用侵襲操作。胎膜早破或臨產(chǎn)早期出現(xiàn)胎膜破裂，應(yīng)積極處理，縮短產(chǎn)程。17第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。盡量避免側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等。對(duì)服用ARV的孕婦，不提倡將艾滋病病毒抗體陽(yáng)性作為剖宮產(chǎn)指征。18第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。產(chǎn)后阻斷

(Postpartumintervention)

喂養(yǎng)方式選擇

(1)

人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)是最安全的喂養(yǎng)方式。

19第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。HIV(+)產(chǎn)婦子女的人工喂養(yǎng)提倡實(shí)施人工喂養(yǎng)盡量避免母乳喂養(yǎng)絕對(duì)不要混合喂養(yǎng)20第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。為HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦

及所生兒童提供干預(yù)措施對(duì)于HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)了解其肝炎病史及治療情況,密切監(jiān)測(cè)肝臟功能,給予科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持和指導(dǎo).對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生新生兒,在出生后24h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白(100IU).按照國(guó)家免疫規(guī)劃要求,完成24h內(nèi)及１月齡和６月齡兒童的三次乙肝疫苗接種(劑量加倍）.21第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。母乳喂養(yǎng)傳播HBV的可能性母乳中可檢出HBV[1]正確進(jìn)行免疫預(yù)防的新生兒可行母乳喂養(yǎng)[2，3]警告：抗乙肝病毒治療的核苷類似物可從母乳中檢出[4]1.LinnemannCC,etal.Lancet.1974;2:155.2.HillJB,etal.ObstetGynecol.2002;99:1049-1052. 3.CornbergM,etal.JViralHepat.2008;15:1-21.4.JohnsonMA,etal.ClinPharmacokinet.1999;36:41-66.22第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)益處

乙肝陽(yáng)性母親-----哺乳？

23第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。乙肝陽(yáng)性母親的新生兒是否可以接受母親的哺乳？

從理論上講，HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些新生兒注射HBIG和乙肝疫苗后，應(yīng)能抵抗HBV感染，故可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳母乳比人工喂養(yǎng)更方便、更經(jīng)濟(jì)、更有營(yíng)養(yǎng)，且能降低新生兒其他腸道疾病的發(fā)生。父母可權(quán)衡利弊，自行決定是否母乳喂養(yǎng)24第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。目前尚無(wú)乙肝母乳傳播的充分證據(jù).25第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。26第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。世界衛(wèi)生組織（WHO）及美國(guó)兒科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，接受被動(dòng)及主動(dòng)免疫的新生兒及嬰兒可以接受HBV陽(yáng)性母親的母乳喂養(yǎng)27第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。梅毒感染孕產(chǎn)婦治療方案推薦方案１)普魯卡因青霉素Ｇ,80萬(wàn)單位/日,肌內(nèi)注射,連續(xù)15日２)芐星青霉素240萬(wàn)單位,分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射,每周１次,共３次替代方案１)若沒(méi)有青霉素,可用頭孢曲松,1克/日,肌內(nèi)注射或靜脈注射,連續(xù)10天2)青霉素過(guò)敏者:可用紅霉素治療(禁用四環(huán)素、多西環(huán)素),紅霉素500mg,每日４次,口服,連續(xù)15天28第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生

新生兒的預(yù)防性治療方案出生后應(yīng)用芐星青霉素Ｇ,５萬(wàn)單位/公斤體重,分雙臀肌肉注射29第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。先天梅毒患兒的治療方案腦脊液正常者芐星青霉素Ｇ,５萬(wàn)單位/公斤,１次注射(分雙臀肌)腦脊液異常者水劑青霉素Ｇ,每日５萬(wàn)單位/公斤,分２次靜脈滴注,連續(xù)10-14天;或普魯卡因青霉素Ｇ,每日５萬(wàn)單位/公斤,肌注,連續(xù)10-14天.如無(wú)條件檢查腦脊液者,可按腦脊液異常者治療30第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。四、目前綜合防治存在哪些問(wèn)題？31第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。存在的問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)不足（尚未普遍開(kāi)展綜合防治）感染孕婦發(fā)現(xiàn)不及時(shí)防治不規(guī)范1.AIDS阻斷用單劑NVP或AZT-效果較差，易耐藥2.孕期使用HBIG不妥3.梅毒的檢測(cè)不規(guī)范（應(yīng)TP+RPR）4.未對(duì)HBV及梅毒母親所生子女進(jìn)行隨訪

32第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。母親注射HBIG對(duì)MTCT及抗HBs的影響組別母親注射HBIG母親未注射HBIGx2P值子女人數(shù)207443HBsAg(+)人數(shù)（%）7(3.4%)11（2.5%）0.4230.515抗-HBs（+）人數(shù)（%）179(86.5%)365（82.4%）1.9030.168（650例）33第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。WHO推薦的梅毒檢測(cè)及治療意見(jiàn)34第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前保健初次接受產(chǎn)前保健的孕產(chǎn)婦采用非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)(如RPR或TRUST等)采用一種梅毒篩查試驗(yàn)進(jìn)行篩查采用梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)(如TPPA、ELISA或快速試驗(yàn)等)采用梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)復(fù)檢采用非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)復(fù)檢繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前保健排除梅毒感染診斷梅毒感染給予兩個(gè)療程的規(guī)范治療進(jìn)行非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)定量檢測(cè)和隨訪住院分娩,產(chǎn)時(shí)安全助產(chǎn);所生兒童按要求處理35第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。五、值得探索的問(wèn)題36第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。1.免疫預(yù)防為何失??？組別母親HBeAg(+)母親HBeAg(-)x2P值子女人數(shù)204446HBsAg(+)數(shù)（%）17(8.3%)1(0.2%)34.1850.000抗-HBs（+）數(shù)（%）167(81.9%)377(84.5%)0.7290.393HBeAg對(duì)MTCT及抗HBS的影響（650例的觀察）37第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。2.宮內(nèi)傳播的診斷標(biāo)準(zhǔn)？38第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。新生兒出生時(shí)HBsAg及HBV-DNA檢測(cè)及隨訪結(jié)果出生時(shí)7-12月隨訪轉(zhuǎn)陰率HBsAg（+）21%（29/138）3.6%（5/138）82.7%HBV-DNA（+）5.8%（8/138）3.6%（5/138）37.9%39第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。40第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。41第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。提示：1.部分HBsAg可以通過(guò)胎盤。2.HBsAg本身無(wú)傳染性。3.出生時(shí)（或出生前）HBsAg陽(yáng)性，不一定是宮內(nèi)感染。4.HBV-DNA陽(yáng)性，提示HBV感染，但可能發(fā)生在宮內(nèi)（現(xiàn)有主被動(dòng)免疫不能阻斷）也有可能發(fā)生在分娩時(shí)（現(xiàn)有方法可阻斷）42第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。新生兒出生時(shí)HBeAg檢測(cè)及隨訪結(jié)果出生時(shí)7-12月隨訪轉(zhuǎn)陰率確定HBV感染HBeAg（+）

91.9%（68/74）9.5%（7/74）89.6%（66/74）8.1%（6/74）43第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。HBeAg為小分子蛋白，可以通過(guò)胎盤，本身無(wú)傳染性。出生時(shí)HBeAg陽(yáng)性，不能作為宮內(nèi)傳播的依據(jù)。44第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。母親與子女HBsAg、HBeAg及HBVDNA定量的比較HBsAg（S/CO）HBeAg（S/CO）HBV-DNA(logcopise/ml)母親298.5（138例）325.8（74例）6.0（78例）出生24小時(shí)內(nèi)7.7（29例）74.5（68例）3.125（8例）7-12月感染子女797.5（5例）635.9（5例）7.2（5例）45第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。討論：1.母親HBsAg、HBeAg、HBV-DNA可進(jìn)入新生兒體內(nèi)，但量少，且感染與未感染新生兒，無(wú)顯著差異。2.感染HBV新生兒，出生后HBsAg、HBeAg及HBV-DNA迅速增加，且含量超過(guò)母親（嬰幼兒特異與非特異免疫力差？）。3.出生前（胎兒）不是HBV復(fù)制的良好環(huán)境或?qū)m內(nèi)感染發(fā)生在妊娠晚期？46第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。3.宮內(nèi)傳播如何預(yù)防？拉米夫定？TDF(替諾福韋)？替比夫定？47第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。4.為什么HBsAb轉(zhuǎn)陽(yáng)率僅為80%？（1）疫苗劑量？

（2）運(yùn)輸和保存不當(dāng)

（3）疫苗質(zhì)量有待改進(jìn)48第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。5.是否存在乙肝父嬰傳播？49第四十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。父親將HBV傳播給嬰兒？？?尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)隨訪126例HBsAg陽(yáng)性父親的子女，尚未發(fā)現(xiàn)子女HBsAg陽(yáng)性者50第五十頁(yè)，共五十三頁(yè)。預(yù)防AIDS、梅毒和乙肝母嬰傳播服務(wù)流程孕產(chǎn)婦綜合孕產(chǎn)期保健,提供艾滋病、梅毒、乙肝檢測(cè)及咨詢服務(wù)未感染孕產(chǎn)婦梅毒感染孕產(chǎn)婦乙肝感染孕產(chǎn)婦AIDS感染孕產(chǎn)婦常規(guī)孕產(chǎn)期保健服務(wù)定期檢測(cè)、應(yīng)用抗病毒藥物、預(yù)防機(jī)會(huì)性感染、定期隨訪規(guī)范治療

定期隨訪疾病治療、監(jiān)測(cè)肝功能定期隨訪住院分娩、安全助產(chǎn)服務(wù)產(chǎn)婦應(yīng)用抗病毒藥物母親應(yīng)用抗病毒藥物,兒童應(yīng)用抗病毒藥物,喂養(yǎng)指導(dǎo)與支持,定期隨訪與檢測(cè),預(yù)防機(jī)會(huì)性感染,提供轉(zhuǎn)介服務(wù)兒童預(yù)防性治療定期隨訪檢測(cè)先天梅毒治療兒童注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白常規(guī)產(chǎn)后保健及兒童保健服務(wù)、關(guān)懷支持服務(wù)孕期產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后國(guó)家CDC51第五十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。為保護(hù)婦女及兒童免受重大傳染病的危害，齊心協(xié)力，努力工作！52第五十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)乙型肝炎-艾滋病-梅毒

母嬰傳播的綜合防治。即可同時(shí)進(jìn)行HIV、HBV及梅毒的篩查及母嬰傳播阻斷。分治療性用藥和預(yù)防性用藥兩種。母親服ARV＞4周者，新生兒出生后服NVP1次（0.2ml/kg)，同時(shí)服兒童劑型AZT1周。母親服ARV＜4周者，新生兒服NVP1次及AZT4周。歐洲的一項(xiàng)研究顯示，擇期剖腹產(chǎn)和陰道分娩HIV傳播率分別為1.8%和10.5%。人工喂養(yǎng)是最安全的喂養(yǎng)方式。52第五十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。冬季瘙癢癥大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱pruritushiemalis

別名asteatoticeczema；eczemacraquele；prurigohiemalis；冬令瘙癢；冬令瘙癢癥；冬令濕疹；干性濕疹；干燥性瘙癢；裂隙性濕疹；皮脂缺乏性濕疹類別皮膚科/神經(jīng)功能障礙性皮膚病/癢疹I(lǐng)CD號(hào)I28.2概述冬季瘙癢癥又稱皮脂缺乏性濕疹(asteatoticeczema)，裂隙性濕疹(eczemacraquele)，冬令濕疹。主要見(jiàn)于老年人皮膚，特別是小腿、前臂和手部發(fā)生以干燥和發(fā)裂為突出的濕疹樣皮炎。流行病學(xué)本病好發(fā)于夏季，有過(guò)敏體質(zhì)的人多發(fā)，嬰幼兒的發(fā)病率高于成年人。病因皮膚中皮脂缺乏及水分丟失可能是主要的原因。而造成皮脂缺乏的因素很多，有皮膚自然干燥伴明顯皮脂缺乏、年齡(老年者)、疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚萎縮、硬化、缺汗、內(nèi)分泌功能減退、環(huán)境濕度、角層貯藏水分的完整性破壞等。發(fā)病機(jī)制某些疾病如癌癥、肝膽疾病、HIV感染、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物或接觸某些化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致表皮水分減少、皮膚干燥等均可發(fā)生皮膚瘙癢，經(jīng)常搔抓進(jìn)而出現(xiàn)炎癥而發(fā)病。臨床表現(xiàn)皮膚干燥，或有少許柔軟細(xì)薄鱗屑，皮膚皺紋清楚，因血流緩慢，局部溫度比正常低。掌部皮膚較粗糙，特別在指墊處，紋路寬深，重者出現(xiàn)裂隙。因反復(fù)搔抓后可發(fā)生炎性程度不同的濕疹，以丘斑疹為主，水皰、糜爛或滲出較少。反復(fù)發(fā)生，病程慢性，可經(jīng)久不愈?；颊咂つw可見(jiàn)開(kāi)裂，開(kāi)裂可以分為3個(gè)階段，稱為皴裂、?裂和皸裂，皴裂可見(jiàn)于冬季老年人的腿部，特別是小腿伸側(cè)，天然帶方形鱗屑，像魚(yú)鱗一樣，邊緣可略為翹起，中心黏著，剝之易脫落，但又重新長(zhǎng)出；可無(wú)主觀感覺(jué)，或稍有不同程度的癢感。臨床表現(xiàn)老年人鱗屑較多，抓之層層脫落。如裂紋稍深，像?背一樣，稱?裂。皸裂主要發(fā)生于手足，較深而痛，重者出血。本病好發(fā)于老年人，亦常見(jiàn)于秋風(fēng)后，小腿的皮膚，特別是小腿伸側(cè)。并發(fā)癥目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。實(shí)驗(yàn)室檢查目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢