醫(yī)學微生物學10.腸道細菌課件

第10章腸桿菌科

(Enterobacteriaceae)p.116

概述一大群居住在人和動物腸道中,

生物學性狀近似的革蘭陰性桿菌屬于腸桿菌科（Enterobacteriaceae）

多數(shù)是腸道的正常菌群目前有44個菌屬，170多個菌種少數(shù)為致病菌，是胃腸傳染病的最重要病原菌腸桿菌科細菌分類及致病性Ⅰ埃希菌屬大腸埃希菌腸道及腸道外感染Ⅱ志賀菌屬痢疾志賀菌細菌性痢疾Ⅲ沙門菌屬傷寒沙門菌沙門菌?、翳蹤此釛U菌非勞地枸櫞酸桿菌泌尿道感染等Ⅴ克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌呼吸道及泌尿路的醫(yī)院內(nèi)感染Ⅵ腸桿菌屬產(chǎn)氣腸桿菌

Ⅶ歐文菌屬草原歐文菌植物病原Ⅷ沙雷菌屬粘液沙雷菌呼吸道及尿路的醫(yī)院內(nèi)感染Ⅸ哈夫尼亞菌屬蜂窩哈夫尼亞菌胃腸炎Ⅹ愛德華菌屬遲鈍愛德華菌腸道及腸道外感染Ⅺ變形桿菌屬普通變形桿菌Ⅻ普羅非登菌屬雷極普羅非登菌尿路及灼傷感染或其他醫(yī)院內(nèi)感染ⅩⅢ摩根菌屬摩根菌

ⅩⅣ耶爾森菌屬鼠疫耶爾森菌鼠疫p.163

小腸結(jié)腸鼠疫耶爾森菌腸炎p.130-131

乳糖發(fā)酵試驗共同特性：1、相似的形態(tài)染色2、簡單的培養(yǎng)條件3、活潑的生化反應重要試驗初步鑒別腸道致病菌和腸道非致病菌腸道致病菌腸道非致病菌多數(shù)不發(fā)酵乳糖

多數(shù)發(fā)酵乳糖上層乳下層葡H2S動力試驗紅葡黃乳藍麥白甘黑蔗大腸桿菌++-++++++痢疾志賀-+--+--+-傷寒沙門-+-++-++-乙副傷寒-++++++-++-

4、抗原構(gòu)造復雜

鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）K或Vi抗原還有：多種菌毛抗原共同抗原

第一節(jié)埃希菌屬

(Escherichia)

包括6種菌，以大腸桿菌最常見。S-S平板培養(yǎng)結(jié)果4、抗原構(gòu)造：復雜大腸桿菌主要有O、H、K三種抗原血清學的排列方式按:O：K：H

5、抵抗力：較弱,膽鹽、亞硝酸鹽、煌綠對其有抑制作用。

二、致病性

（一）致病物質(zhì)粘附素、外毒素。（二）所致疾病

1、腸道外感染敗血癥、新生兒腦膜炎、泌尿道感染。

2、胃腸炎（腸道內(nèi)感染）

（1）腸產(chǎn)毒型大腸埃希菌（ETEC）

A.大腸桿菌腸毒素(enterotoxin)a.不耐熱腸毒素（labileenterotoxin,LT）：

對熱不穩(wěn)定，65。C30min失活,與霍亂腸毒素有共同抗原（75%）分LT-Ⅰ和LT-Ⅱ

LT-Ⅰ組成:B亞單位：受體GM1神經(jīng)節(jié)苷脂A2：與B亞單位結(jié)合

A1：毒素的活性部分作用機制：B識別受體，A進入細胞，裂解為A1和A2A1使ADPR轉(zhuǎn)移至G蛋白(GS)，激活腺苷酸環(huán)化酶ATP轉(zhuǎn)化cAMP，導致小腸液分泌過度，超過重吸收能力，引起劇烈腹瀉。A亞單位：b.耐熱腸毒素（stableenterotoxin,ST）：

ST分STa和STb兩型，STa與人類疾病有關(guān)。

ST是通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使GTP轉(zhuǎn)化為

cGMP，導致小腸液吸收減少而腹瀉。

B.定居因子（colonizationfactor,粘附素）：

一種特殊的菌毛

步驟：1.Bfp介導菌與細胞的疏松粘附

2.信號傳遞，eaeA基因活化

3.緊密粘附素介導菌與細胞的緊密結(jié)合。（4）腸出血型大腸埃希菌（EHEC）

O157:H7（

O104:H4，2011年，毒黃瓜）

致病因子：志賀毒素（Vero），溶血素A(HlyA)緊密粘附素所致疾?。喊Y狀輕重不一，嚴重者并發(fā)溶血性尿毒綜合征(HUS)，死亡率5%。（5）腸集聚型大腸埃希菌（EAEC）嬰幼兒和旅行者持續(xù)性水樣腹瀉，伴脫水，偶有血便，不侵襲細胞毒素為腸集聚耐熱毒素（EAST）三、微生物學檢查（一）細菌的分離鑒定

1、標本：腸道外感染——中段尿、血液、膿液、腦積液等＞5ml腸道感染——糞便

2、分離培養(yǎng)與鑒定：

四、防治原則菌毛疫苗在家畜已成功高衛(wèi)生標準防止水（ETEC）、肉類和牛奶（EHEC）的污染耐藥普遍，根據(jù)藥敏結(jié)果選用藥物在環(huán)境和食品衛(wèi)生學上，常被用作糞便污染的檢測指標≤3個大腸菌群/1L飲水≤100個細菌總數(shù)/1ml飲水衛(wèi)生學指標大腸菌群指數(shù)每1000ml水中大腸菌群數(shù)我國飲用水衛(wèi)生標準：細菌總數(shù)每1ml或1g樣品中細菌總數(shù)

志賀菌屬（Shigella）通稱痢疾桿菌，包括4群，近50種血清型。年病例>2億，死亡達65萬例。發(fā)病前5，死亡前十一、生物學特性

1、形態(tài)與染色：G-中等大小桿菌，無芽胞，無莢膜，無鞭毛，有菌毛

2、培養(yǎng)特性：

S-S平板上無色、透明菌落

3、生化反應：不發(fā)酵乳糖

宋內(nèi)志賀菌能遲緩發(fā)酵乳糖

4、抗原構(gòu)造與分類：該菌有O和K兩種Ag，據(jù)O抗原可將該菌分為4群、~50個血清型。

A群：痢疾志賀菌，有10個血清型最重B群：福氏志賀菌，有13個血清型C群：鮑氏志賀菌，有18個血清型D群:

宋內(nèi)志賀菌，只有1個血清型最輕我國以福氏多見，其次是宋內(nèi)

二、致病性

（一）致病物質(zhì)：

1、侵襲力：菌毛能粘附于回腸末端和結(jié)腸的上皮細胞，穿入固有層生長繁殖，引起炎癥。入血罕見

2、內(nèi)毒素(endotoxin)：作用于腸壁，使其通透性增高，促進內(nèi)毒素的吸收；破壞腸粘膜，

形成炎癥、潰瘍，呈現(xiàn)典型的膿血粘液便；作用于腸壁植物神經(jīng)，使腸蠕動共濟失調(diào)，腸功能紊亂。

3、外毒素：志賀毒素（shigatoxin,Stx）一個A亞單位與5個B亞單位構(gòu)成，A亞單位可裂解60S核糖體亞單位的28SrRNA，致使蛋白質(zhì)合成中斷，腸上皮細胞損傷。

1、侵襲力：菌毛—有利于菌粘附至腸粘膜2、毒素：加重局部和全身癥狀內(nèi)毒素作用于腸壁通透性增加粘膜炎癥、潰瘍局部全身內(nèi)毒素血癥外毒素（A群1型）與內(nèi)毒素協(xié)同作用里急后重

（二）所致疾病

痢疾志賀菌感染病情一般較重，宋內(nèi)志賀菌多引起輕型感染，福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性。

1、急性菌痢(acutebacterialdysetery)：常有發(fā)熱、腹痛、里急后重、粘液膿血便等典型癥狀。

中毒性菌痢(toxicbacterialdysetery)

：以小兒為多見，無明顯消化道癥狀，全身中毒癥狀明顯，死亡率高。

2、慢性菌痢(chronicbacterialdysetery)：10%~20%急性菌痢患者可轉(zhuǎn)為慢性，癥狀常不典型，易誤診。食物中毒！

臨床表現(xiàn)急性細菌性痢疾急性典型：發(fā)熱、腹痛、膿血粘液便急性非典型：小兒—中毒型

成人—易誤漏診慢性細菌性痢疾：病程遷移二月以上三、免疫性以消化道粘膜表面的SIgA為主。病后免疫期短。四、微生物學檢查1.細菌的分離鑒定：取膿血粘液便及時送檢或保存于甘油緩沖鹽水中。膿血粘液便S-S平板鑒定生化反應血清學鑒定2.快速診斷法：熒光菌球法；協(xié)同凝集試驗。及時送/暫用3%甘油緩沖水保存S-S平板（無色透明小菌落）血清學反應（玻片凝集）明確診斷分離培養(yǎng)新鮮膿血便/肛拭雙糖培養(yǎng)基（生化反應）快速診斷熒光菌球試驗協(xié)同凝集試驗五、防治原則注意4F，尤其飲食從業(yè)人員Sd活疫苗，F(xiàn)S雙價菌苗等多種藥物可選擇，但注意多重耐藥菌株的出現(xiàn)

沙門菌屬(Salmonella)

腸道沙門菌（6個亞種）---2500多血清型

2種邦戈沙門菌：19型對人類致病的主要有引起腸熱癥的傷寒、甲乙丙型副傷寒沙門菌，引起食物中毒或敗血癥的鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、豬霍亂沙門菌等。8000萬病例/年一、生物學性狀

1、形態(tài)、染色：G-中等大小桿，有周鞭毛，有菌毛。2、培養(yǎng)特性：

S-S平板上：中等大小，半透明，S型3、生化反應：對鑒定本菌屬有重要參考價值。4、抗原構(gòu)造：是分類的主要依據(jù)。主要有O和H兩種抗原，少數(shù)有Vi抗原。OAg：可將菌分為42組，產(chǎn)生IgM類Ab；常見沙門菌的主要生化特性++++++++++++++++++

HAg：可將組內(nèi)細菌分為不同的種或型，產(chǎn)生IgG類Ab；分為（1）第I相HAg：特異性高，以a,b…

（2）第II相HAg：特異性低，以1,2…

ViAg：有助于帶菌者的檢測。

傷寒桿菌的表面抗原Vi抗原抗原性弱，刺激機體產(chǎn)生短暫低效價抗體伴隨活菌一起存在測定Vi抗體有助于檢出帶菌者因為所以本質(zhì)5、抵抗力：較差。

二、致病性

（一）致病物質(zhì)1、侵襲力：菌毛粘附M細胞，輸入沙門菌侵襲蛋白。

耐酸應答基因—形成“不完全吞噬”

2、內(nèi)毒素：體溫升高，寄居骨髓，白細胞下降，中毒

休克等。

3、腸毒素：個別可產(chǎn)腸毒素，類似腸產(chǎn)毒型大腸桿菌 ETEC腸毒素。

（二）所致疾病

1、腸熱癥（entericfever,傷寒和副傷寒）：由傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌引起。1、致病物質(zhì)：侵襲力：O抗原Vi抗原M細胞毒素：內(nèi)毒素2、所致疾?。簜眰澄镏卸緮⊙Y外毒素----腸毒素

菌經(jīng)消化道（胃酸↓、機體抵抗力↓）在腸壁固有層被巨噬細胞吞噬后繼續(xù)生長繁殖。經(jīng)胸導管入血

第一次菌血癥（發(fā)熱、不適、全身痛等癥狀）

經(jīng)血入肝、脾、腎、膽囊等器官并生長再次入血，引起第二次菌血癥（持續(xù)高熱、相對脈緩、肝脾腫大、玫瑰疹、白細胞下降、全身明顯中毒等典型癥狀）。膽囊中的菌通過膽汁入腸道，再次侵入腸壁，致Ⅳ型超隨糞便排出敏反應，局部壞死和潰瘍，

重者腸出血或腸穿孔。膽囊-----腸道-------糞排菌皮膚----血拴出血--玫瑰疹腎-----尿肝脾-----腫大骨髓------受抑制傷寒和副傷寒的致病過程傷寒和副傷寒桿菌小腸上皮粘膜腸系膜淋巴結(jié)

固有層淋巴結(jié)進入血液再次進入血液第一次菌血癥第二次菌血癥2、胃腸炎（entrocolitis,食物中毒）：常由鼠傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌引起，多為集體中毒，一般恢復快。最常見的沙門菌感染3、敗血癥(septicemia)：多見于兒童及免疫力低下的人，常由豬霍亂沙門菌、丙型副傷寒沙門菌等引起，癥狀嚴重。

4、無癥狀攜帶者(asymptomcarrier)：1%~5%的患者，癥狀消失后1年內(nèi)仍可檢出菌。三、免疫性病后有較牢固免疫力，主要為細胞免疫。胃腸炎的恢復與局部的SIgA有關(guān)。四、微生物學檢查

（一）細菌的分離鑒定：

1、取標本：據(jù)病程不同可分別第一周采血、第二周糞便、第三周尿或從第一周到第三周均可取骨髓作標本。傷寒和副傷寒 食物中毒 敗血癥第1周取靜脈血 可疑食物 血第1-3周取骨髓液 嘔吐物 第2周起取糞、第3周取尿

微生物學檢查查病原體標本SS平板生化反應血清學鑒定雙糖發(fā)酵等玻片凝集試驗

2、分離鑒定：標本接種于S-S平板，37oC24hr后，挑無色半透明的菌落，轉(zhuǎn)種到雙糖鐵培養(yǎng)基、半固體培養(yǎng)基，并作五管糖發(fā)酵及血清學鑒定。也可做染色鏡檢。（二）血清學診斷（肥達反應-Widaltest）---查抗體

1、原理：用已知傷寒沙門菌的O、H抗原和甲型副傷寒沙門菌、肖氏和希氏沙門菌的H抗原與不同稀釋度的待檢血清作定量凝集試驗。據(jù)

抗體含量和動態(tài)變化以輔助診斷傷寒病原菌。

2、結(jié)果判斷參考：（1）抗體含量：O效價≥1：80H效價≥1：160（2）動態(tài)觀察：病程中效價依次升高或恢復期效價增加

≥4倍者始有診斷意義。（3）H、O抗體在診斷上的意義：

O抗體（IgM）：出現(xiàn)早，維持時間短（半年左右），消失后不易受非特異性Ag刺激而短暫地重新出現(xiàn)。

H抗體（IgG）：出現(xiàn)較晚，維持時間長達數(shù)年，消失后易受非特異性Ag刺激而短暫地重新出現(xiàn)。

判斷：O抗體H抗體↑↑可能感染傷寒或副傷寒↓↓患傷寒的可能性不大

↑↓感染早期，或其他沙門菌感染

↓↑預防接種或非特異性回憶反應（4）少數(shù)病例始終為陰性。（三）帶菌者的檢查：最可靠的方法是分離出病原菌。

ViAb＞

1：10

為陽性（90%）

五、防治原則

1.目前減毒活菌苗方面以Ty21a株較好，有效期至少3年，保護率69%2.治療：氯霉素氨芐青霉素環(huán)丙沙星類

第11章弧菌屬

(Vibrio)p.133概述包括56種菌，其中12種可致病，最重要的是霍亂弧菌、副溶血弧菌。

霍亂弧菌(Vibriocholerae)

1817-1923年，共大流行6次，均起源于孟加拉

1883年分離出霍亂弧菌，古典生物型1961年，第7次大流行，起源于印度尼西亞

1905年分離到，即ElTor生物型1992年，印度和孟加拉出現(xiàn)O139，第8次？

一、生物學性狀

1、形態(tài)染色：

G—，弧形或逗點狀，單毛菌，無芽胞，有普通菌毛和性菌毛。

2、培養(yǎng)特性：需氧，營養(yǎng)要求不高，耐堿不耐酸（最適pH8.8-9.0）堿性蛋白胨水或堿性平板上生長好。菌落透明或半透明，無色扁平。

3、生化反應：分解多種糖，霍亂紅反應，吲哚5、抗原構(gòu)造及分型：

H抗原：特異性低

O抗原：特異性高，可耐受100。C2h

據(jù)O抗原可分為150多群，O-1群分為3血清型p.134

注意：古典和ElTor2個生物型，以及O139可致霍亂

6、抵抗力：耐堿不耐酸

二、致病性

（一）致病物質(zhì)：

1、霍亂腸毒素(choleratoxin,CT)：

由1個A亞單位和5個B亞單位組成，作用類似大腸桿菌不耐熱腸毒素（LT）。

2、鞭毛、菌毛及其它毒力因子：p.135

（二）所致疾病：由O1群、O139群引起人類唯一易感，無癥狀者與感染載體有關(guān)。感染該菌2-3天后，出現(xiàn)劇烈吐瀉、嚴重失水(1L/h)、微循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、代酸、腎功衰，最終休克死亡。三、免疫性病后有較牢固免疫力，以抗毒素和抗O抗體為主，

SIgA被認為是主要保護機制。四、微生物學檢查

強調(diào)快速、準確

1、直接鏡檢：取米泔水樣糞便懸滴檢查。

2、分離培養(yǎng)：堿性蛋白胨水增菌，TCBS分離細菌，注意做血清學鑒定。

血清學試驗包括抗O1多價和單價血清、抗O139血清五、防治原則

1.注意4F2.疫苗：死菌苗---亞單位疫苗

3.補液和電解質(zhì)

4.四環(huán)素、氯霉素等克雷伯菌屬

(Klebsiella)

共7種，對人類關(guān)系密切的有肺炎克雷伯菌、催娩克雷伯菌、鼻炎克雷伯菌鼻炎亞種、硬鼻克雷伯菌鼻硬結(jié)亞種。

代表菌種為肺炎克雷伯菌

(K.pneumoniae),簡稱肺炎桿菌。

在鑒別培養(yǎng)基上發(fā)酵乳糖，出現(xiàn)有色菌落。普通培養(yǎng)基上形成的菌落較大，呈灰白色粘液狀。菌落在平板上互相融合，以接種環(huán)挑之易拉成絲狀。此特點有助于鑒別此菌。該菌易形成耐藥性，尤其易形成多重耐藥性。臨床分離株多數(shù)菌株對羧芐青霉素高度耐藥，其MIC＞200μg/ml，而對頭孢噻肟酯、丁胺卡那霉素，尤其環(huán)丙沙星敏感。

生物學性狀肺炎克雷伯菌：

通稱肺炎桿菌，條件致病菌，醫(yī)院內(nèi)感染的重要細菌。當機體免疫力下降、使用免疫抑制劑或長期應用抗生素導致菌群失調(diào)時，能引起多種感染。以肺炎最常見?？梢鹉蚵犯腥?、創(chuàng)傷感染及腹瀉等，有時導致嚴重的敗血癥、腦膜炎、腹膜炎等。治療宜選用敏感藥物，如頭孢噻肟酯及左氧氟沙星類抗生素。鼻炎克雷伯菌:

能引起慢性萎縮性鼻炎(臭鼻癥)。

鼻硬結(jié)克雷伯菌:

主要引起慢性肉芽腫病變和硬結(jié)形成。致病性總結(jié)-1從1994-2001年，從我國32家醫(yī)院ICU病房分離到10279株革蘭陰性菌，最常見的依次為:

銅綠假單胞菌>大腸埃希菌>肺炎克雷伯菌屬

>不動桿菌屬>腸桿菌屬7年中，亞胺培南對這次研究的細菌一直保持著非常高的敏感性和穩(wěn)定性：平均為87%，是歷年敏感率最高和穩(wěn)定性最好的抗生素。亞胺培南是重癥患者經(jīng)驗用藥的最佳選擇之一。呼吸道標本中最常見:

銅綠假單胞菌（25%）>肺炎克雷伯菌（18%）>鮑曼不動桿菌（11%）

血和尿標本中最常見:

大腸埃希菌>肺炎克雷伯菌>銅綠假單胞菌對所有革蘭陰性菌活性最高、且歷年其活性不減的是亞胺培南（87%）其次是頭孢哌酮/舒巴