氣管插管術的操作步驟

氣管插管術的操作步驟1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領扣。2、操作者立于病人頭頂側，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側伸入、漸進、漸移向中線，把舌體推向左側，暴露懸臃垂。3、鏡片沿舌根再深入，同時提起鏡柄，暴露會厭的上緣，鏡片頂端伸至會厭，將其挑起暴露聲門。4、改用左手握鏡柄，固定鏡片位置，右手持氣管導管，由口腔右側伸入，導管斜面開口對準聲門，當斜面開口已進入聲門時，技出管芯，稍向左或右轉向，把導管推入氣管達一定深度，成人一般推進到聲門下3—4cm,小兒酌減，切忌過深，插管深度即門齒至管端深度，約需長至耳垂，再加2cm為準。5、放入牙墊，退出喉鉗，試聽二肺呼吸音，以確定導管是否已插入氣管，調好導管位置，以膠膏將導管及牙墊一起固定于病人的面頰旁。6、向氣管導管套囊中注入適量空氣（3—5ml）,使導管與氣管壁密閉，插管完畢，即接上呼吸器街加壓人工呼吸。氣管插管術的注意事項1、行氣管插管前要充分給氧，以防插管時突然呼吸停止，加重缺氧。2、使用喉鉗用力不能太猛，插入不能太深，否則會厭頂端可損傷會厭及聲帶，導致喉頭水腫及并發(fā)生。3、插入導管粗細合適，過細使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積過多。4、經常注意導管和牙墊的固定，隨時吸盡口腔分泌物，防止導管滑脫。5、氣管內插管時間不宜過長，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h,如需繼續(xù)使用呼吸器者，應行氣管切開。6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然后浸.氣管插管術【學習目的】1.掌握氣管插管的適應證及禁忌證；2.掌握氣管插管術的操作步驟；.熟悉氣管插管術前準備及注意事項；.了解氣管插管的意外、并發(fā)癥及其防治?！具m應證】.因嚴重低氧血癥和（或）高CO血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，2而又不考慮進行氣管切開的患者。.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，隨時有誤吸危險者。.下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。.上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管屢等影響正常通氣者。.因診斷和治療需要，在短時間內要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。..患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。.外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等?！窘勺C】.無絕對禁忌癥。.但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴散，故應謹慎。.喉頭嚴重水腫者，不宜行經喉人工氣道術。.嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行。.巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，須操作輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動。.如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管。【教學方法】.觀看多媒體教學視頻。1.在模擬的氣管插管場景下，借助氣管插管模型，由教師進行講解與示范，對重點、難點內容進行示范操作。備齊氣管插管相關用具，盡可能接近臨床情景。.學生分組在氣管插管模型上進行訓練，教師從旁指導。.臨床實踐觀摩。【器械準備】氣管插管模型1個（圖1）、多功能成人氣道管理與CPR訓練模型1個（圖2）、ECS綜合模擬人1個（圖3）、麻醉喉鏡1套、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。成人氣道插管半身模型1圖.圖2多功能成人氣道管理與CPR訓練模型圖3ECS綜合模擬人【術前準備工.詳細了解病史，進行體格檢查和必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、血小板計數、出凝血時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間等。.向患者或家屬詳細說明氣管插管的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，消除患者顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。.氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。.術者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩?！静僮鞑襟E】.患者仰臥，頭墊高10cm,后仰。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。.沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會）。

圖4用喉鏡暴露聲門3.右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內（圖5）。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡（圖6）。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊（圖7）。圖5插入氣管導管退出喉鏡6圖圖7固定導管.氣管導管套囊注入適量空氣（3?5mL）,使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！拘g后處理】整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，并作詳細記錄。【注意事項】1.動作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。.防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。.防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。..檢查導管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。.防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥品和器械。.插管后吸痰時，必須嚴格遵守無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結癡，影響呼吸道通暢。目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2?3小時放氣1次。氣管插管操作流程（經口明視下插管法）只有呼吸道暢通（即開放氣道），才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復蘇的過程中，無論是基礎生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD）,排在第一位“A”的始終是開放氣道。氣管插管術是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。根據CPR'2000國際指南，氣管插管術是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。一、氣管插管的適應癥1、各種全麻手術；2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。二、相對禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；、升主動脈瘤；34、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。三、氣管插管的優(yōu)缺點（一）優(yōu)點

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。（二）缺點1、需要專業(yè)的解剖、生理學知識和專門的培訓;2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或導管脫出的危險；3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等四、氣管插管方法學分類（一）經口或經鼻插管法：經口插管方法簡單快速，而經鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：1導管盲探2.盲探1導管盲探2.盲探i手指探觸?逆行引導1.明視i直型喉鏡?纖支鏡引導五、有關的解剖學知識1、喉頭喉頭位于頸4?5椎體前面，為氣管的入口，起調節(jié)和維持呼吸及胸腔內壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結構包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：（1）會厭一一位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。（2）聲門裂一一左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構成。（3）環(huán)甲膜一一甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結構十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。2、氣管相當于頸7?胸5椎體前面，全長約為10?14cm,上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16?20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳（尤其隆突受到刺激），支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。.3、左右支氣管右支氣管總長2cm,與氣管構成20?25°角，內徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm,與氣管構成40?50°角，異物相對不易進入4、上呼吸道三軸線①口軸線U——去枕平臥，頭低位y（直角）②咽軸線tu——頭部抬高（抵消）y（銳角）③喉軸線t——頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標志：門齒？舌？懸雍垂？會厭？聲門裂（第一（第二標志）標志）六、氣管插管的必備器械 （一）喉鏡、彎型喉鏡：1放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；、直型喉鏡：2放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現已淘汰。（二）氣管導管:①Portey①Portey導管★②Parol導管塑膠化的聚氯乙烯制成七、經口明視下的插管方法與步驟（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導管（檢查套囊是否完好）3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）6、牙墊與膠布（用于外固定導管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）8、帶活瓣的復蘇球囊（須連接好氧氣）9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）10（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經典式”或“修正式”體位；而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。2、開放氣道：術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結。3、必要時（指病人有心跳時），采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂4、保護口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。5、喉鏡置入口腔：術者左手持彎形喉鏡（握持手勢須正確），沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。.6、以解剖標志為引導深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭（第二標志），喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。7、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡（沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙（可下壓喉結）。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作一一（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。（四）直視下插管并調整深度8、直視下插入氣管導管：右手以握毛筆手式持氣管導管（握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。.9、撥出管芯后再前進到位：待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2?3cm）,即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經X光胸片證實）。10、調整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。（五）確定導管是否在氣管內？！11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內：（1）出氣法?a?a按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；（2）進氣法?a?a擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。（六）確定后妥善固定導管12、確定導管在氣管內以后再進行固定，順序為先內再外而固定：（1）內固定一一往套囊內充氣5?10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定一一然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調節(jié)好呼吸機參數試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣（八）特別提示1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘，給予相應的分值（如0.2分）加分或減分。2、如果氣