醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主體

（影響因素）患者和家屬社會(huì)（政府和媒體）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員第一頁(yè)，共72頁(yè)。第一頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如何做堅(jiān)持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強(qiáng)質(zhì)量管理，是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境確保醫(yī)療安全的根本保證。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相輔相成、相互促進(jìn)，提升質(zhì)量、增加安全系數(shù)。確保和諧醫(yī)患關(guān)系。

質(zhì)量為本防范為先第二頁(yè)，共72頁(yè)。第二頁(yè)，共72頁(yè)。

醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)樹立核心主題：尊重患者合法權(quán)益，盡到自己應(yīng)盡義務(wù)，運(yùn)用法律武器，維護(hù)自身權(quán)益所有的醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)樹立這樣一個(gè)執(zhí)業(yè)理念，可以防范和避免醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第三頁(yè)，共72頁(yè)。第三頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制質(zhì)量評(píng)估第四頁(yè)，共72頁(yè)。第四頁(yè)，共72頁(yè)。引入PDCA戴明管理博士提出PDCA循環(huán)一種科學(xué)思路、程序第五頁(yè)，共72頁(yè)。第五頁(yè)，共72頁(yè)。PDCAP（plan）計(jì)劃階段即對(duì)該階段的工作進(jìn)行籌劃，制定目標(biāo)、計(jì)劃、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件等。D（do）實(shí)施階段根據(jù)計(jì)劃要求進(jìn)行實(shí)施。C（check）檢查階段檢查實(shí)施的結(jié)果與計(jì)劃，要求對(duì)比是否達(dá)到了要求。A（action）處理階段根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進(jìn)的措施，用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求。第六頁(yè)，共72頁(yè)。第六頁(yè)，共72頁(yè)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、設(shè)立組織機(jī)構(gòu)、明確目標(biāo)責(zé)任2、整章建制、有章可循3、全面制作各種醫(yī)療文書第七頁(yè)，共72頁(yè)。第七頁(yè)，共72頁(yè)。明確三個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)人物主管領(lǐng)導(dǎo) 領(lǐng)導(dǎo)人的目標(biāo)和理念決定了醫(yī)院安全管理的性格和方式科室主任 兼有“學(xué)科帶頭人”和“科室行政管理負(fù)責(zé)人”的雙重身份 是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人病房/病組主管 決定醫(yī)療安全的核心力量 所有政策措施的執(zhí)行者第八頁(yè)，共72頁(yè)。第八頁(yè)，共72頁(yè)。院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人2.院長(zhǎng)的主要精力用于抓醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全:了解院長(zhǎng)的工作時(shí)間安排3.院長(zhǎng)訪談:對(duì)醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理制度和實(shí)施措施知曉情況4.院長(zhǎng)辦公會(huì)定期,專題研究醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作,有會(huì)議記錄和落實(shí)記錄.5.醫(yī)院年度計(jì)劃和中長(zhǎng)發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo).第九頁(yè)，共72頁(yè)。第九頁(yè)，共72頁(yè)?？浦魅蔚穆氊?zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人2.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調(diào)處:A.從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果有無(wú)因果關(guān)系B.需要時(shí),科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及訴訟工作3.落實(shí)醫(yī)院對(duì)科室和相關(guān)人員的處理決定4.吸取教訓(xùn)重新構(gòu)筑科室的制度安排和醫(yī)療流程第十頁(yè)，共72頁(yè)。第十頁(yè)，共72頁(yè)。舉例：主治醫(yī)師大會(huì)議程1．醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)重申“主治醫(yī)師的崗位職責(zé)” 2．主題發(fā)言： （1）主治醫(yī)師與協(xié)和文化熏陶 （2）主治醫(yī)師的崗位職責(zé)與挑戰(zhàn) （3）主治醫(yī)師與人文溝通 （4）主治醫(yī)師與病歷質(zhì)量控制3．專家講堂 （1）病歷書寫與法律風(fēng)險(xiǎn)防范 （2）從缺陷中學(xué)習(xí)——主治醫(yī)師與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范4．院長(zhǎng)總結(jié)講話第十一頁(yè)，共72頁(yè)。第十一頁(yè)，共72頁(yè)。設(shè)立扁平組織機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織設(shè)立各專門委員會(huì)，明確各專職委員會(huì)職能第十二頁(yè)，共72頁(yè)。第十二頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)文本病案管理委員會(huì)文本藥事管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)文本倫理委員會(huì)第十三頁(yè)，共72頁(yè)。第十三頁(yè)，共72頁(yè)。應(yīng)做到1、人員組成合理2、職責(zé)與權(quán)限范圍清晰3、認(rèn)真開展工作，定期召開工作會(huì)議，有文字記錄。4、切實(shí)對(duì)該項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)決策提供依據(jù)。第十四頁(yè)，共72頁(yè)。第十四頁(yè)，共72頁(yè)。案例因用藥未召開倫理委員會(huì)會(huì)議且倫理委員會(huì)組成不合理引起糾紛，醫(yī)院被判賠償?shù)谑屙?yè)，共72頁(yè)。第十五頁(yè)，共72頁(yè)。建立健全醫(yī)院與科室二級(jí)質(zhì)量管理與改進(jìn)的組織體系應(yīng)做到：各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)人與員工的責(zé)任必須明確院級(jí)：認(rèn)真履行決策職能職能管理與臨床、醫(yī)技部門：制定并執(zhí)行管理工作方案第十六頁(yè)，共72頁(yè)。第十六頁(yè)，共72頁(yè)。成立科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組或科室領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員：科主任、科副主任、護(hù)士長(zhǎng)、其他副高職稱以上人員責(zé)任：落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、目標(biāo)按時(shí)完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案反饋科室存在質(zhì)量問(wèn)題對(duì)投訴糾紛的過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，通過(guò)集體討論，初步定性，以書面形式匯報(bào)。第十七頁(yè)，共72頁(yè)。第十七頁(yè)，共72頁(yè)。整章建制，建立完善的規(guī)章制度總：制定《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》例一：《北京醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室全面質(zhì)量管理考核指標(biāo)》例示：第十八頁(yè)，共72頁(yè)。第十八頁(yè)，共72頁(yè)。考核項(xiàng)目（項(xiàng)目序號(hào)名稱和分?jǐn)?shù)）考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法考核間隔執(zhí)行部門三級(jí)查房制度（50分）主治醫(yī)師對(duì)患者24小時(shí)內(nèi)查房，副主任醫(yī)師……未執(zhí)行扣分限期整改日醫(yī)務(wù)辦公室值班制度（20分）一線堅(jiān)守、二線呼叫10分鐘到位、三線呼叫15分鐘到位。季度（周）第十九頁(yè)，共72頁(yè)。第十九頁(yè)，共72頁(yè)。制定完善相關(guān)制度第二十頁(yè)，共72頁(yè)。第二十頁(yè)，共72頁(yè)。核心制度病房管理制度文本三級(jí)醫(yī)師查房制度文本住院病歷書寫制度文本手術(shù)審批制度文本術(shù)前討論制度文本會(huì)診制度文本危重患者報(bào)告制度文本病例討論制度文本死亡病歷討論制度文本醫(yī)師值班、交接班制度文本醫(yī)囑制度文本處方權(quán)制度文本第二十一頁(yè)，共72頁(yè)。第二十一頁(yè)，共72頁(yè)。

《病歷書寫基本規(guī)范》

為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，衛(wèi)生部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。第二十二頁(yè)，共72頁(yè)。第二十二頁(yè)，共72頁(yè)。病歷重要性第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值和法律價(jià)值決定了病歷是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的載體，是解決醫(yī)療糾紛成敗的依據(jù)！第二十三頁(yè)，共72頁(yè)。第二十三頁(yè)，共72頁(yè)。提高醫(yī)院人員對(duì)待病歷的法律意識(shí)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。第二十四頁(yè)，共72頁(yè)。第二十四頁(yè)，共72頁(yè)。第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第二十五頁(yè)，共72頁(yè)。第二十五頁(yè)，共72頁(yè)。病歷復(fù)印1、可以復(fù)印的部分客觀性病歷資料包含的內(nèi)容2、不可以復(fù)印的部分

主觀性病歷資料包含的內(nèi)容第二十六頁(yè)，共72頁(yè)。第二十六頁(yè)，共72頁(yè)。病歷復(fù)印3、為什么會(huì)出現(xiàn)這樣一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

從實(shí)際意義和法律上進(jìn)行分析4、除患者外，何種人員或機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印，應(yīng)具備何種手續(xù)

重點(diǎn)提示：復(fù)印，醫(yī)患雙方在場(chǎng)，但病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，不能讓患者接觸第二十七頁(yè)，共72頁(yè)。第二十七頁(yè)，共72頁(yè)。病歷封存1、如何封存2、原件與復(fù)印件的意義3、如何與患者進(jìn)行溝通4、怎樣做出有利于醫(yī)方又能讓患者接受的解釋第二十八頁(yè)，共72頁(yè)。第二十八頁(yè)，共72頁(yè)。病歷保管1、從法律上分析病歷的所有權(quán)、管理、處置權(quán)2、涉及復(fù)印、調(diào)閱3、保管過(guò)程中的注意事項(xiàng)第二十九頁(yè)，共72頁(yè)。第二十九頁(yè)，共72頁(yè)。加強(qiáng)病歷的管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷第三十頁(yè)，共72頁(yè)。第三十頁(yè)，共72頁(yè)。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第三十一頁(yè)，共72頁(yè)。第三十一頁(yè)，共72頁(yè)。敗訴導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問(wèn)題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)第1、2、3種情況第三十二頁(yè)，共72頁(yè)。第三十二頁(yè)，共72頁(yè)。案例

法院：本院認(rèn)為，原告因病到被告醫(yī)院住院并手術(shù)治療，被告因按醫(yī)療常規(guī)為原告進(jìn)行診療。現(xiàn)原告認(rèn)為手術(shù)后病情加重，且是由于被告的不當(dāng)醫(yī)療行為造成。對(duì)于被告是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，應(yīng)由有關(guān)鑒定機(jī)關(guān)通過(guò)鑒定得出結(jié)論。但因被告保管的原告第二次住院的部分病歷缺失，致使鑒定無(wú)法進(jìn)行使得被告的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)無(wú)法查清，根據(jù)被告負(fù)有舉證責(zé)任的法律規(guī)定，被告對(duì)于爭(zhēng)議事實(shí)無(wú)法查清負(fù)有舉證不能的法律后果。鑒定研究所給法院發(fā)去退卷說(shuō)明，指出在聽證會(huì)上，核實(shí)和確認(rèn)病歷材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分病歷缺失。原告及代理人不同意以現(xiàn)有病歷作為鑒定依據(jù)。因雙方對(duì)鑒定材料存在較大爭(zhēng)議，而缺失的部分病歷確為重要的鑒定依據(jù)，經(jīng)研究決定，此案做退案處理。第三十三頁(yè)，共72頁(yè)。第三十三頁(yè)，共72頁(yè)。案例

法院認(rèn)為，病歷是患者病情發(fā)展的真實(shí)記錄，是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改偽造。由于醫(yī)院改動(dòng)病歷，使原始證據(jù)滅失，導(dǎo)致不能查明本案事實(shí)，對(duì)此醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。故判醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失10165元，精神撫慰金10000元。

第三十四頁(yè)，共72頁(yè)。第三十四頁(yè)，共72頁(yè)。代書醫(yī)囑案例第三十五頁(yè)，共72頁(yè)。第三十五頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)療文書的記錄與書寫1、如何記錄（李麗云案的啟示）2、分析醫(yī)護(hù)主觀心理，法律對(duì)故意和過(guò)失的定義3、直接故意，間接故意，過(guò)于自信的過(guò)失，疏忽大意的過(guò)失第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第三十六頁(yè)，共72頁(yè)。第三十六頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)療文書的記錄與書寫案例：備洞過(guò)程中不慎碰破病人左側(cè)舌緣，傷口長(zhǎng)0.3cm深0.2cm，有少量滲血。處理：感染三項(xiàng)檢查

第三十七頁(yè)，共72頁(yè)。第三十七頁(yè)，共72頁(yè)。制作各種醫(yī)療文書分析其必要性、實(shí)際作用、法律意義第三十八頁(yè)，共72頁(yè)。第三十八頁(yè)，共72頁(yè)。患者知情同意第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第三十九頁(yè)，共72頁(yè)。第三十九頁(yè)，共72頁(yè)。知情同意（《病歷書寫基本規(guī)范》）

第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第四十頁(yè)，共72頁(yè)。第四十頁(yè)，共72頁(yè)。關(guān)于知情同意書的作用定性1、無(wú)用論2、萬(wàn)能論3、從法律上進(jìn)行分析第四十一頁(yè)，共72頁(yè)。第四十一頁(yè)，共72頁(yè)。手術(shù)/特殊治療/特殊檢查知情同意書格式、必備要點(diǎn)第四十二頁(yè)，共72頁(yè)。第四十二頁(yè)，共72頁(yè)。制定規(guī)章制度應(yīng)該堅(jiān)持和遵守的原則一定要切合實(shí)際、遵守上位的常規(guī)例一：不切實(shí)際的院規(guī)探視制度、護(hù)理制度存在的缺陷、承擔(dān)的法律后果例二：技術(shù)規(guī)范脫離臨床實(shí)際或與本院技術(shù)實(shí)力明顯不符。第四十三頁(yè)，共72頁(yè)。第四十三頁(yè)，共72頁(yè)。各種知情同意書分門別類、統(tǒng)一制作、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一發(fā)放意義案例：出現(xiàn)漏洞（甲狀腺案例）承擔(dān)責(zé)任第四十四頁(yè)，共72頁(yè)。第四十四頁(yè)，共72頁(yè)。質(zhì)量控制（環(huán)節(jié)質(zhì)量控制過(guò)程）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是醫(yī)院全面質(zhì)量管理中最為復(fù)雜、難度最大、也是最為關(guān)鍵所在。全院醫(yī)療運(yùn)行第四十五頁(yè)，共72頁(yè)。第四十五頁(yè)，共72頁(yè)。

關(guān)鍵是對(duì)醫(yī)療運(yùn)行的檢查、培訓(xùn)，對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行、動(dòng)態(tài)管理，檢查對(duì)各項(xiàng)規(guī)章的落實(shí)情況，即做到有章必循。第四十六頁(yè)，共72頁(yè)。第四十六頁(yè)，共72頁(yè)。重點(diǎn)落實(shí)項(xiàng)目1、核心制度的遵循2、《臨床診療常規(guī)》《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》的實(shí)施。3、院內(nèi)感染4、抗生素使用5、單病種控制6、科主任查房質(zhì)量評(píng)估7、手術(shù)分級(jí)第四十七頁(yè)，共72頁(yè)。第四十七頁(yè)，共72頁(yè)。手術(shù)分級(jí)手術(shù)醫(yī)師等級(jí)制度分散風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)審批制度共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前討論避免風(fēng)險(xiǎn)第四十八頁(yè)，共72頁(yè)。第四十八頁(yè)，共72頁(yè)。案例例一：耳鼻喉科案例患者因左耳畸形收住耳鼻喉科，在全麻下行左耳全耳再造一次成型手術(shù)

例二：大、中型醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等級(jí)、手術(shù)難度第四十九頁(yè)，共72頁(yè)。第四十九頁(yè)，共72頁(yè)?？己嗽簝?nèi)緊急意外事件配置可供緊急時(shí)使用的復(fù)蘇設(shè)備，并會(huì)使用案例：患者在CT室行造影檢查，因造影劑過(guò)敏第五十頁(yè)，共72頁(yè)。第五十頁(yè)，共72頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)

1、全員培訓(xùn)

2、統(tǒng)一配備急救設(shè)備、藥品

3、專人管理、維護(hù)

第五十一頁(yè)，共72頁(yè)。第五十一頁(yè)，共72頁(yè)。質(zhì)量評(píng)估（處理階段）終末管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的匯總、評(píng)價(jià)制定整改措施重新進(jìn)入下一環(huán)節(jié)第五十二頁(yè)，共72頁(yè)。第五十二頁(yè)，共72頁(yè)。質(zhì)量評(píng)估關(guān)鍵在于達(dá)到的指標(biāo)、進(jìn)行報(bào)表統(tǒng)計(jì)１、床位使用率２、床位周轉(zhuǎn)率３、門診量４、手術(shù)量５、醫(yī)療報(bào)表６、危重病人搶救及輸血情況表７、住院病人診斷符合情況統(tǒng)計(jì)８、手術(shù)質(zhì)量情況第五十三頁(yè)，共72頁(yè)。第五十三頁(yè)，共72頁(yè)。質(zhì)量評(píng)估關(guān)鍵在于達(dá)到的指標(biāo)、報(bào)表進(jìn)行：月度考核、季度考核、年度考核基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：治愈好轉(zhuǎn)率診斷病理符合率過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)前診斷和討論手術(shù)過(guò)程經(jīng)濟(jì)和效率指標(biāo)：平均住院日術(shù)前住院日第五十四頁(yè)，共72頁(yè)。第五十四頁(yè)，共72頁(yè)。依法執(zhí)業(yè)北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案第五十五頁(yè)，共72頁(yè)。第五十五頁(yè)，共72頁(yè)。產(chǎn)生原因1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的固有缺陷 醫(yī)師資格取得制度的漏洞 醫(yī)院內(nèi)部對(duì)資質(zhì)問(wèn)題的長(zhǎng)期忽視 專業(yè)律師對(duì)資質(zhì)問(wèn)題的超級(jí)重視第五十六頁(yè)，共72頁(yè)。第五十六頁(yè)，共72頁(yè)。患方觀點(diǎn)：《衛(wèi)生部關(guān)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)》（“衛(wèi)政法發(fā)［2004］178號(hào)”）“一、根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定，取得醫(yī)師資格的人員，‘未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！薄叭?、對(duì)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)的人員，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條的規(guī)定處理。在教學(xué)醫(yī)院中實(shí)習(xí)的本科生、研究生、博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床工作，但不能單獨(dú)從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。”“四、取得醫(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)的人員在行醫(yī)過(guò)程中造成患者人身?yè)p害的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六十一條的規(guī)定處理?！钡谖迨唔?yè)，共72頁(yè)。第五十七頁(yè)，共72頁(yè)?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條規(guī)定：“未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締，沒(méi)收其違法所得及其藥品、器械，并處十萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)醫(yī)師吊銷其執(zhí)業(yè)證書；給患者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”第五十八頁(yè)，共72頁(yè)。第五十八頁(yè)，共72頁(yè)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六十一條規(guī)定：“非法行醫(yī)，造成患者人身?yè)p害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟?！钡谖迨彭?yè)，共72頁(yè)。第五十九頁(yè)，共72頁(yè)?！缎谭ā返谌偃鶙l（九七年修訂）

未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。

1999年5月1日《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》施行后“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”是指“經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊(cè)，取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》”以及“取得《鄉(xiāng)村醫(yī)師證書》”第六十頁(yè)，共72頁(yè)。第六十頁(yè)，共72頁(yè)?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定：取得醫(yī)師資格的人員，未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在教學(xué)醫(yī)院中實(shí)習(xí)的本科生，研究生，博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床工作，但不能單獨(dú)從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。最終衛(wèi)生行政部門的認(rèn)定第六十一頁(yè)，共72頁(yè)。第六十一頁(yè)，共72頁(yè)?！绢A(yù)防策略】

條件允許：堅(jiān)決不使用無(wú)資質(zhì)人員 條件限制：多一個(gè)簽字就可以解決大多數(shù)問(wèn)題 特別注意：簽字上級(jí)醫(yī)師的選擇（勿圖省事） 新增風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、范圍的爭(zhēng)議第六十二頁(yè)，共72頁(yè)。第六十二頁(yè)，共72頁(yè)?！靖敬胧?/p>

修改《醫(yī)師法》，重建資質(zhì)取得制度 區(qū)別“實(shí)習(xí)學(xué)生”與“實(shí)習(xí)醫(yī)師” 提前資格考試，給“實(shí)習(xí)醫(yī)師”部分權(quán)利 完善臨床專科分級(jí)資質(zhì)第六十三頁(yè)，共72頁(yè)。第六十三頁(yè)，共72頁(yè)。臨床現(xiàn)場(chǎng)決策第六十四頁(yè)，共72頁(yè)。第六十四頁(yè)，共72頁(yè)。北京產(chǎn)婦——李麗云案例孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來(lái)了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對(duì)剖腹產(chǎn)手術(shù)搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。（16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場(chǎng)證實(shí)關(guān)系，并急請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生確認(rèn)肖志軍精神狀態(tài)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費(fèi)入院第六十五頁(yè)，共72頁(yè)。第六十五頁(yè)，共72頁(yè)。血氧驟降為52%。實(shí)施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。醫(yī)院緊急上報(bào)北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)患者煩躁，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。彩超顯示胎死宮內(nèi)。（18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（19：25）第六十六頁(yè)，共72頁(yè)。第六十六頁(yè)，共72頁(yè)。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第六十七頁(yè)，共72頁(yè)。第六十七頁(yè)，共72頁(yè)。條文解讀本條規(guī)定了緊急情況下的患者的知情同意的特殊規(guī)定。對(duì)負(fù)責(zé)人與授權(quán)的負(fù)責(zé)人的理解醫(yī)院授權(quán)決策制度的建立本條規(guī)定的“不能取得患者或者其近