質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)課件

質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理2013-5-9第一部分：概念2產(chǎn)品（藥品）的質(zhì)量維護(hù)貫穿整個(gè)生命周期與藥品質(zhì)量相關(guān)的屬性始終與臨床試驗(yàn)所用樣品相一致產(chǎn)品（藥品）質(zhì)量藥品GMP（2010年修訂）第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過(guò)程。應(yīng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理(QRM)危害定義： 對(duì)健康造成的損害，包括由產(chǎn)品質(zhì)量（安全性、有效性、質(zhì)量）損失或可用性問(wèn)題所導(dǎo)致的危害。

風(fēng)險(xiǎn)定義：風(fēng)險(xiǎn)是危害發(fā)生的可能性及危害的嚴(yán)重性的集合體。可能性：危害的可能性/頻率。嚴(yán)重性：危害的后果的嚴(yán)重程度?？赡苄愿咧械惋L(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性風(fēng)險(xiǎn)=可能性x

嚴(yán)重性階段1:風(fēng)險(xiǎn)要素可能性、嚴(yán)重性、可測(cè)性(PSD)

P

危害發(fā)生的概率高危害很可能發(fā)生中危害可能發(fā)生低危害不太可能發(fā)生極小危害發(fā)生的可能性極小S危害影響的嚴(yán)重程度嚴(yán)重后果嚴(yán)重非常重大的GMP違規(guī)可能對(duì)患者造成危害中等后果嚴(yán)重程度中等嚴(yán)重GMP違規(guī)可能對(duì)患者造成不良影響較小非嚴(yán)重后果輕微GMP違規(guī)對(duì)患者無(wú)不良影響D可測(cè)性檢測(cè)控制等級(jí)高通過(guò)控制很可能檢測(cè)出危害或其影響。中通過(guò)控制可能檢測(cè)出危害或其影響。低通過(guò)控制不太可能檢測(cè)出危害或其影響。無(wú)無(wú)適當(dāng)?shù)臋z測(cè)控制手段風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-定義進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，對(duì)用于支持風(fēng)險(xiǎn)決策的信息進(jìn)行組織的過(guò)程：包含危害的確認(rèn)、以及這些危害相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的分析和評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)接受為降低危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性所采取的措施接受風(fēng)險(xiǎn)的決定風(fēng)險(xiǎn)控制：執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理決定的措施風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)溝通質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序決策者與其他相關(guān)方在風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理方面信息的共享。相關(guān)各方可在風(fēng)險(xiǎn)管理程序的任意階段進(jìn)行交流。風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)事件

回顧并監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)管理程序的輸出/結(jié)果。總結(jié)關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)的新的認(rèn)知及經(jīng)驗(yàn)。風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)事件質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序

應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理程序的輸出/結(jié)果進(jìn)行回顧，總結(jié)新的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)。對(duì)產(chǎn)品過(guò)程控制及變更控制等的審核

對(duì)偏差等調(diào)查得出的根本原因；召回等

計(jì)劃內(nèi)計(jì)劃外風(fēng)險(xiǎn)回顧第二部分：工具及用法1820質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：流程圖用圖表現(xiàn)一個(gè)過(guò)程

在選擇步驟斷開(kāi)流程圖活動(dòng)開(kāi)始判斷結(jié)果活動(dòng)活動(dòng)NoYes21質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：檢查表呈現(xiàn)有效信息、清晰的格式

可能完成一個(gè)簡(jiǎn)單的列表檢查表

失控工藝調(diào)查常見(jiàn)問(wèn)題□是□否是否使用了不同測(cè)量精度的儀器或方法？□是□否是否不同的方法由不同人使用？□是□否是否環(huán)境影響了工藝？例如溫度、濕度□是□否是否定期的因素影響了工藝？例如工具磨損□是□否是否在此時(shí)對(duì)工藝涉及到?jīng)]有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員？□是□否工藝輸入是否有變更？□是□否是否人員疲勞影響工藝？23片劑硬度因果關(guān)系圖?AlastairCoupe,PfizerInc.片子

硬度干燥磨粉制粒起始物料壓片包衣設(shè)施因素操作者r溫度/濕度重新壓片

主壓片進(jìn)料速度壓片速度沖填深度n噴霧速度鍋速度噴槍距離溫度霧化壓力重新干燥溫度磨粉時(shí)間溫度相對(duì)濕度氣流振蕩周期過(guò)篩速度篩規(guī)格口徑原料P.S.工藝條件LODHPMCMethoxylHydroxylP.S.干燥失重其它Syloid乳糖包衣水黏合溫度噴霧速度霧化方式壓力出料切斷速度混合速度終點(diǎn)動(dòng)力時(shí)間效期工具操作者培訓(xùn)分析方法取樣其它料斗e質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：因果關(guān)系圖（魚骨圖）定性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先等級(jí)高中低風(fēng)險(xiǎn)類別等級(jí)/定義對(duì)于危害的影響嚴(yán)重對(duì)于危害的影響中等對(duì)于危害的影響低嚴(yán)重性經(jīng)常發(fā)生零星發(fā)生很少發(fā)生發(fā)生的可能性幾乎不容易發(fā)現(xiàn)失敗的原因在控制下有可能發(fā)現(xiàn)失敗的原因明顯的，容易的發(fā)現(xiàn)失敗原因可發(fā)現(xiàn)性RPR程度高中低范圍高×高×高；高×高×中；高×高×低；高×中×中；高×中×低；中×中×中；中×中×低；高×低×低；中×低×低；低×低×低；討論26定量分級(jí)RPN風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)量等級(jí)判定危害:無(wú)法確保無(wú)菌操作用數(shù)值范圍表示高，中，低等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)RPN測(cè)量范圍1-100-1000

嚴(yán)重性x

發(fā)生的可能性x

可測(cè)性RPN范圍危害性:最高10分=事件導(dǎo)致無(wú)法確保無(wú)菌操作因此其結(jié)果有可能有對(duì)病人造成直接嚴(yán)重的影響

發(fā)生的可能性:在A級(jí)環(huán)境中給膠塞填料桶中添加膠塞

頻繁=每小時(shí)大于1次→8-10

較小的頻率=每小時(shí)少于1次→4-7

不頻繁=每班少于一次→1-3可發(fā)現(xiàn)性:對(duì)于微粒物質(zhì)進(jìn)行頻繁檢測(cè)將有利于提高可測(cè)性并降低風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)關(guān)鍵區(qū)域進(jìn)行歇的人工檢測(cè)→8-10

對(duì)關(guān)鍵區(qū)域間歇的使用探頭自動(dòng)檢測(cè)→4-7

對(duì)關(guān)鍵區(qū)域使用連續(xù)不斷的專門探頭自動(dòng)檢測(cè)→1-3RPN:風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)量等級(jí)判定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

確定問(wèn)題:準(zhǔn)備一個(gè)簡(jiǎn)單的工藝描述和工藝流程圖，時(shí)常更新任何時(shí)候進(jìn)行評(píng)估時(shí)所得的數(shù)據(jù)

風(fēng)險(xiǎn)鑒定:對(duì)于每個(gè)操作單元各組確定有可能造成非無(wú)菌操作或環(huán)境的潛在原因，操作失敗的嚴(yán)重等級(jí)始終為高。風(fēng)險(xiǎn)分析:嚴(yán)重性,發(fā)生的（可能性）和可測(cè)性分配不同的值，對(duì)于事件原因和工藝程序失敗的事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(SEV,OCC,DEV每欄分別用綠色，黃色和紅色表示這樣從視覺(jué)上能夠幫助一目了然)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型基于….采取措施后的等級(jí)建議采取的行動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可RPRDET現(xiàn)行的控制OCC原因/程序失敗SEV危害工藝步驟/操作單元RefRPRDETOCCSEV危害性發(fā)生的可能性可發(fā)現(xiàn)性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先等級(jí)第三部分：案例分析32示例：西林瓶?jī)龈珊笤w的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目的:由于預(yù)期到監(jiān)管要求將有更改(EUGMP修訂版附件12008，在A級(jí)環(huán)境中進(jìn)行西林瓶扎蓋，2010年3月強(qiáng)制執(zhí)行。EUGMPrevisedAnnex12008,cappingvialsinGradeA,inforceMarch2010)對(duì)在非A級(jí)環(huán)境中對(duì)凍干后的西林瓶進(jìn)行扎蓋的操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。按照工藝步驟進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工藝流程圖無(wú)菌灌裝

&膠塞壓半塞

(A級(jí))西林瓶裝載到托盤中

(A級(jí))凍干膠塞清洗（硅化），滅菌西林瓶清洗，滅菌膠塞，西林瓶和鋁蓋的接收來(lái)料質(zhì)量單元鋁蓋存放和處理(非A級(jí))打開(kāi)凍干機(jī)托盤轉(zhuǎn)運(yùn)軋蓋100%目檢結(jié)束工藝描述(1)

凍干機(jī)泄漏率經(jīng)過(guò)驗(yàn)證；在凍干開(kāi)始前和結(jié)束時(shí)都充入無(wú)菌過(guò)濾空氣；進(jìn)行最終壓塞時(shí)還能保持輕微的真空；手工把壓塞后的西林瓶托盤卸下并在非A級(jí)的環(huán)境下轉(zhuǎn)移到扎蓋區(qū)；

在軋蓋的進(jìn)口沒(méi)有探測(cè)膠塞位置的裝置；軋蓋機(jī)可能存在損壞瓶子的問(wèn)題，如果膠塞上涂抹的硅油過(guò)多則在軋蓋的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)膠塞擠出和重新裝置的情況。工藝描述(2)軋蓋或未軋蓋的壓過(guò)塞的瓶子，能夠證明容器密封的完整性是令人滿意的

對(duì)于容器密封完整性（有鋁蓋或沒(méi)有鋁蓋）中的西林瓶和膠塞的尺寸標(biāo)準(zhǔn)范圍是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的并在物料接收時(shí)進(jìn)行過(guò)確認(rèn)

培養(yǎng)基灌裝驗(yàn)證，包括了壓塞與軋蓋間持續(xù)的過(guò)程

西林瓶加塞和軋蓋后要100%進(jìn)行物理外觀檢查定性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先等級(jí)高中低風(fēng)險(xiǎn)類別等級(jí)/定義對(duì)于危害的影響嚴(yán)重對(duì)于危害的影響中等對(duì)于危害的影響低嚴(yán)重性經(jīng)常發(fā)生零星發(fā)生很少發(fā)生發(fā)生的可能性幾乎不容易發(fā)現(xiàn)失敗的原因在控制下有可能發(fā)現(xiàn)失敗的原因明顯的，容易的發(fā)現(xiàn)失敗原因可發(fā)現(xiàn)性可發(fā)現(xiàn)性高(不太有可能的失敗會(huì)發(fā)現(xiàn))中低(發(fā)現(xiàn)失敗的機(jī)率高)高高中高發(fā)生的可能性高高中中中中低低評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)西林瓶?jī)龈珊笤w的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取措施后的等級(jí)建議采取的措施風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可RPRDET現(xiàn)行的控制OCC原因/程序失敗SEV危害工藝步驟/操作單元RefRPRDETOCCSEVN/A直到打開(kāi)凍干柜沒(méi)有任何明確的原因顯示無(wú)菌操作失敗打開(kāi)凍干柜1MLMH在軋蓋的進(jìn)料口加一個(gè)100%膠塞檢測(cè)裝置(這個(gè)將增強(qiáng)可檢測(cè)性因此降低了風(fēng)險(xiǎn))不認(rèn)可HH過(guò)程中膠塞位置的確認(rèn)的控制程序M膠塞擠出或遺失H缺少無(wú)菌操作的保證從凍干柜中移走托盤，轉(zhuǎn)移托盤至軋蓋機(jī)2MMLH在A級(jí)保護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)(這個(gè)改變將會(huì)減少發(fā)生的可能性因此從而減低風(fēng)險(xiǎn))2aLLLH結(jié)合措施#2和#2a2b西林瓶?jī)龈珊筌埳w的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估RPR可發(fā)現(xiàn)性現(xiàn)行的控制發(fā)生的可能性原因/程序失敗嚴(yán)重性危害工藝步驟Ref#HH設(shè)備&灌裝密封線設(shè)置程序

(起因)M(中)在軋蓋過(guò)程中膠塞擠走又處理.(起因:軋蓋階段膠塞太高半壓不夠.)H(高)缺乏無(wú)菌保證軋蓋使用軋蓋機(jī)3a西林瓶?jī)龈珊笤w的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取措施后的等級(jí)建議采取的措施風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可RPRDET現(xiàn)行的控制OCC原因/程序失敗SEVRef#RPRDETOCCSEVMHLH升級(jí)軋蓋機(jī)的控制改進(jìn)軋蓋的控制程序控制抓緊力度和軋蓋壓力除去原因無(wú)(被擠出的膠塞可能重新裝置在軋蓋過(guò)程中&因此使用現(xiàn)行的控制程序可能將不會(huì)被發(fā)現(xiàn))HH設(shè)備&灌裝密封線

設(shè)置程序(原因識(shí)別)M在軋蓋時(shí)膠塞被擠走.(典型的在軋蓋步驟時(shí)膠塞半壓不到位，太高了所造成.)H3aMLMH對(duì)真空進(jìn)行檢測(cè)(這是增加原因發(fā)現(xiàn)的可能性減少危害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn))3b采取措施后的等級(jí)建議采取的措施風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可RPRDET可發(fā)現(xiàn)性現(xiàn)行的控制OOC發(fā)生的可能行原因/程序失敗SEV危害性危害工藝步驟操作單元參考編號(hào)#RPRDETOCCSEVMHLH軋蓋操作在A級(jí)環(huán)境中進(jìn)行操作(這將會(huì)減少危害發(fā)生的可能性因此這個(gè)是降低風(fēng)險(xiǎn))3cLLLH結(jié)合采取的措施#3,3a&3b(這個(gè)將減少發(fā)生的可能性增加可發(fā)現(xiàn)的能力因此這是進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn))3d西林瓶?jī)龈珊筌埳w的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理是所有質(zhì)量活動(dòng)的基礎(chǔ)新版GMP是建立在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)之上的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不是“一次性”的行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后還應(yīng)有風(fēng)險(xiǎn)回顧的行為隨著時(shí)間的推移、各種環(huán)境的變化，之前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的適用性會(huì)打折扣，應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估“評(píng)估、控制、回顧、再評(píng)估”將形成一個(gè)循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本質(zhì)是一個(gè)“記錄”的過(guò)程此記錄更多的是記錄了我們的思考過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估回答了“為什么這樣做？”SOP只給出了“怎么做”，而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以給出“為什么這樣做？”對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的一些體會(huì)43課堂練習(xí)結(jié)合自身崗位工作（或生活），用FMEA工具完成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（至少填寫一行）44確認(rèn)與驗(yàn)證產(chǎn)品質(zhì)量實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的要素質(zhì)量保證要素（為達(dá)到質(zhì)量要求提供保證）質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理新舊GMP對(duì)比1、如何理解質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理？2、風(fēng)險(xiǎn)的