中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀最終版課件

中國第四次幽門(yōumén)螺桿菌感染診治共識

──解讀第一頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版共識要重點解決(jiějué)的問題哪些病人(bìngrén)應該治療如何診斷(zhěnduàn)Hp感染如何有效治療適應證檢測方法治療方法第二頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版新共識的內容(nèiróng)：三部分幽門(yōumén)螺桿菌感染幽門(yōumén)螺桿菌感染幽門螺桿菌感染根除適應證根除治療檢測第三頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版第一部分(bùfen)：根除適應證幽門(yōumén)螺桿菌感染根除(gēnchú)適應證有爭議的問題根除的益處第四頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版根除幽門(yōumén)螺桿菌的適應證幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動和有無并發(fā)癥史)√胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛√早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術胃次全切除√長期服用質子泵抑制劑√胃癌家族史√計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）√其他幽門螺桿菌相關性疾?。ㄈ缌馨图毎晕秆住⒃錾晕赶⑷?、Ménétrier病）√個人要求治療√第五頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版根除幽門(yōumén)螺桿菌的適應證(1)幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動和有無并發(fā)癥史)√胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√治療(zhìliáo)作用第六頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版慢性胃炎、非潰瘍性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)和

功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)關系示意圖慢性(mànxìng)胃炎強調內鏡或組織學改變

NUD或FD強調消化不良癥狀

劉文忠.中華消化(xiāohuà)雜志2002;22:581-2＝第七頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版根除幽門(yōumén)螺桿菌的適應證（2）幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛√早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術胃次全切除√長期服用質子泵抑制劑√胃癌家族史√計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）√第八頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版根除適應(shìyìng)證的新內容KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術次全切除計劃長期服用非甾體類抗炎藥（NSAID）治療（包括低劑量阿司匹林）強烈推薦長期服用質子泵抑制劑（PPI）第九頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版早期胃癌息肉上皮肉瘤變（異型增生）內鏡黏膜下剝離（ESD）內鏡下黏膜切除（EMR）早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術次全切除第十頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版長期(chángqī)服用質子泵抑制劑服用PPI后胃內pH上升，有利于幽門螺桿菌從胃竇向胃體位移;胃體炎癥和萎縮進一步降低胃酸。第十一頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版計劃長期服用非甾體類抗炎藥（NSAID）治療（包括低劑量阿司匹林）

HP感染服用NSAIDS風險(fēngxiǎn)增加第十二頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版根除幽門(yōumén)螺桿菌的適應證(3)幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）√其他幽門螺桿菌相關性胃?。ㄈ缌馨图毎晕秆?、增生性胃息肉、Ménétrier病）√治療(zhìliáo)作用第十三頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版根除幽門(yōumén)螺桿菌的適應證(4)幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦個人要求治療√情況不同獲益各異有一定潛在風險第十四頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版?zhèn)€人要求(yāoqiú)治療應經(jīng)過嚴格評估:年齡<45歲,無報警癥狀者，支持根除治療;年齡≥45歲或有報警癥狀者則不予支持，需先行內鏡檢查(jiǎnchá)。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理潛在的風險，如漏檢胃癌、掩蓋病情、藥物不良反應等。第十五頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版幽門(yōumén)螺桿菌感染根除(gēnchú)適應證有爭議(zhēngyì)的問題是否實施“Hp檢測和治療”策略根除Hp對GERD的影響第十六頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版幽門螺桿菌感染(gǎnrǎn)的“檢測和治療”策略

“testandtreat”strategy年齡可根據(jù)(gēnjù)當?shù)叵滥[瘤發(fā)病率調整呼氣(hūqì)試驗，或糞便抗原試驗幽門螺桿菌檢測陽性年齡<45無報警癥狀消瘦、消化道出血、吞咽困難、吞咽疼痛、持續(xù)嘔吐、腹部腫塊等根除治療消化不良第十七頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版Hp“檢測和治療”策略:不適合(shìhé)中國第十八頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版幽門螺桿菌感染與GERD

——東、西方國家研究結果(jiēguǒ)存在差異第十九頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版支持GERD根除(gēnchú)幽門螺桿菌

根除幽門螺桿菌后，胃體胃炎者胃酸(wèisuān)分泌從低酸恢復正常，增加GERD發(fā)生的危險性。東方國家雖以胃體胃炎居多，但胃癌發(fā)病率高，長期Hp感染者胃癌發(fā)生危險性增加。兩害相權取其輕第二十頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版實施(shíshī)中需注意的問題

必須根據(jù)根除適應證進行幽門螺桿菌檢測，不應任意地擴大(kuòdà)檢測對象。第二十一頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版第二(dìèr)部分：感染的檢測幽門(yōumén)螺桿菌感染檢測(jiǎncè)第二十二頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版幽門(yōumén)螺桿菌感染的檢測經(jīng)內鏡的檢測(jiǎncè)方法不經(jīng)內鏡的檢測(jiǎncè)方法快速尿素酶試驗RUT病理切片染色培養(yǎng)黏膜涂片革蘭氏染色基因方法:PCR等13C-或14C-尿素呼氣試驗UBTHp糞便抗原試驗Hp血清抗體試驗第二十三頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版幽門(yōumén)螺桿菌感染的檢測判斷根除感染診斷三項之一陰性(yīnxìng)－根除三項之一陽性(yángxìng)－感染第二十四頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版實施(shíshī)中需注意的問題不同檢測(jiǎncè)試劑的準確性存在差異，應用的試劑和方法需經(jīng)過驗證。

檢測結果的準確性受到操作人員和操作方法差異的影響。不同疾病狀態(tài)對結果產(chǎn)生影響,如潰瘍出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤導致RUT假陰性，殘胃炎UBT不可靠，胃粘膜腸化生中HP低，故需不同時間，采用多種方法取得更可靠結果。第二十五頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版幽門(yōumén)螺桿菌感染檢測時間檢測停PPI2周停抗生素、鉍劑、抗菌作用(zuòyòng)中藥4周根除治療間隔至少4周檢測PPI、抗生素、鉍劑、抗菌作用(zuòyòng)中藥第二十六頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版血清(xuèqīng)抗體試驗檢測幽門螺桿菌的作用

消化性潰瘍(kuìyáng)出血胃MALT淋巴瘤第二十七頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版注意(zhùyì)幽門螺桿菌檢測假陰性胃黏膜病理(bìnglǐ)診斷活動性消化性潰瘍患者排除NSAID后，幽門螺桿菌感染的可能性>95%。在上述情況下，如幽門螺桿菌檢測陰性(yīnxìng)，要高度懷疑假陰性(yīnxìng)第二十八頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版13C-尿素(niàosù)呼氣試驗測試值在臨界值(Cut-offvalue)附近時結果(jiēguǒ)不可靠。臨界值陽性(yángxìng)陰性462GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17可間隔一段時間后再次檢測,或用其他方法檢測。第二十九頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版第三(dìsān)部分：根除治療幽門(yōumén)螺桿菌感染根除(gēnchú)治療背景第三十頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版標準(biāozhǔn)三聯(lián)療法A-阿莫西林,C-克拉(kèlā)霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四環(huán)素,B-鉍劑,F-呋喃唑酮O-奧美拉唑，L-蘭索拉唑，R-雷貝拉唑第三十一頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版標準三聯(lián)療法(liáofǎ)根除幽門螺桿菌國際、隨機、雙盲、安慰劑對照根除(gēnchú)幽門螺桿菌研究LindT,etal.helicobacter1996;1:138-44第三十二頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版全球標準(biāozhǔn)三聯(lián)的Hp根除率■符合(fúhé)MaastrichtIII標準三聯(lián)（PPI+A+C）■成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%95%標準三聯(lián)已不再適合(shìhé)作為一線療法第三十三頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版耐藥率上升(shàngshēng)是根除率下降的主要原因中國幽門螺桿菌耐藥率調查中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組/全國(quánɡuó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組.胃腸病學2007;12:525-530第三十四頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版幽門(yōumén)螺桿菌耐藥率

(562株細菌)第三十五頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版江西Hp耐藥的變化(biànhuà)情況近15年耐藥率變化(biànhuà)2010~2011年耐藥率第三十六頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版如何提高(tígāo)幽門螺桿菌根除率？無鉍劑第三十七頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版Maastrichr-4第三十八頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版標準(biāozhǔn)三聯(lián)療法第三十九頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版序貫療法(liáofǎ)第四十頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版序貫-標準(biāozhǔn)三聯(lián)方案根除幽門螺桿菌對比

－多中心研究第四十一頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版伴同(bàntóng)療法

第四十二頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版左氧氟沙星三聯(lián)療法(liáofǎ)第四十三頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版鉍劑四聯(lián)療法(liáofǎ)第四十四頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法(liáofǎ)根除幽門螺桿菌第四十五頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版標準(biāozhǔn)三聯(lián)療法加鉍劑可提高療效方案根除率ITT%(n)PP%(n)LCA三聯(lián)75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三聯(lián)+鉍劑85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三聯(lián)73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三聯(lián)+鉍劑81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏、胡伏蓮等.胃腸病學2007:12:531-534第四十六頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版幽門螺桿菌根除(gēnchú)治療－多中心研究LvNH,etal.Helicobacter2011;16(Suppl.1):87方案根除率％(n)ITT分析PP分析三聯(lián)療法7天73.8(107/145)79.7(107/134)三聯(lián)療法10天79.3(115/145)85.2(115/135)四聯(lián)療法7天82.8(120/145)86.9(120/135)四聯(lián)療法10天86.9(126/145)91.3(126/138)第四十七頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版鉍劑四聯(lián)療法療效(liáoxiào)與療程方案根除率ITT%(n)PP%(n)標準鉍劑四聯(lián)-7d79.1(34/43)82.9(34/41)標準鉍劑四聯(lián)-10d88.9(40/45)90.9(40/44)鄭青等.胃腸病學2008;12:531-534第四十八頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版標準(biāozhǔn)三聯(lián)加鉍劑14天療法有很高

幽門螺桿菌根除率

方案根除率ITT％(n)PP%(n)四聯(lián)-7天80.0(64/80)82.0(64/78)四聯(lián)-14天93.7(75/80)97.4(75/77)p值0.010.01LuH,etal.Helicobacter2010;15:233-238第四十九頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版鉍劑四聯(lián)療法(liáofǎ)療程與療效第五十頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版Maastrichr-4第五十一頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版第五十二頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版新共識(ɡònɡshí)幽門(yōumén)螺桿菌感染根除(gēnchú)治療含鉍劑的四聯(lián)方案方案推薦第五十三頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版根除幽門(yōumén)螺桿菌的藥物RBC第五十四頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版鉍劑四聯(lián)療法(liáofǎ)的抗生素選擇阿莫西林克拉(kèlā)霉素四環(huán)素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感(mǐngǎn)抗生素耐藥抗生素

鉍劑+PPI+兩種抗生素第五十五頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版推薦的根除(gēnchú)幽門螺桿菌方案初次(chūcì)治療(initialtherapy)補救治療(rescuetherapy)一線方案(fāngàn)（firstline）?二線方案（secondline）?第五十六頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版推薦(tuījiàn)的根除幽門螺桿菌方案（青霉素過敏者）初次(chūcì)治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小

第五十七頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版新共識(ɡònɡshí)推薦的四聯(lián)方案*中抗生素劑量和用法

方案抗生素1抗生素21a四環(huán)素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四環(huán)素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd或200mgbid*標準(biāozhǔn)劑量PPI+標準劑量鉍劑bid+兩種抗生素第五十八頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版二次治療(zhìliáo)失敗后的處理第一次治療第二次治療第五十九頁，共六十七頁。中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀----最終版兩次治療失敗(shībài)后的推薦需評估再次根除(gēnchú)治療風險-獲益比:方案需有經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估、分析可能失敗原因基礎上，精心