章抗心律失常藥課件

房室(fánɡshì)交界(0.02m/s)優(yōu)勢傳導(dǎo)(chuándǎo)通路

竇房結(jié)（+）

左右束支希氏束

浦肯野纖維網(wǎng)(4.0m/s)心房(xīnfáng)肌心室肌（內(nèi)→外）房結(jié)區(qū)結(jié)區(qū)結(jié)希區(qū)房室交界第一頁，共二十七頁。章抗心律失常藥

傳導(dǎo)性特點(diǎn)(tèdiǎn)（1）心房(xīnfáng)（心室）內(nèi)傳導(dǎo)快機(jī)制(jīzhì)：閏盤縫隙連接機(jī)能合胞體特殊傳導(dǎo)系有序的傳導(dǎo)同一時(shí)間傳導(dǎo)至心肌的各個(gè)部位（2）房室延擱（0.45~0.1s）機(jī)制：房室交界傳導(dǎo)速度很慢，其中結(jié)區(qū)最慢房室交界是興奮由心房入心室的唯一通道意義：保證心房收縮完畢后心室才開始收縮意義：保證心室/房肌同步收縮，有利射血。第二頁，共二十七頁。章抗心律失常藥2、影響(yǐngxiǎng)傳導(dǎo)性的因素1、結(jié)構(gòu)因素：心肌纖維直徑—正變2、生理因素：①０期去極速度(sùdù)和幅度—正變與靜息電位水平相關(guān)例如：快反應(yīng)細(xì)胞的傳導(dǎo)速度大于慢反應(yīng)細(xì)胞

②臨近部位膜的興奮性苯妥英鈉去極化速度(sùdù)奎尼丁靜息電位水平第三頁，共二十七頁。章抗心律失常藥二、心律失常發(fā)生(fāshēng)的電生理學(xué)機(jī)制心肌興奮沖動形成異常

-自律性↑

-后除極及自發(fā)活動(huódòng)心肌興奮沖動傳導(dǎo)異常

-單純性傳導(dǎo)障礙

-折返激動第四頁，共二十七頁。章抗心律失常藥（一）自律性增強(qiáng)(zēngqiáng)異常自律性向周圍組織擴(kuò)布引起快速型心律失常。自律性增強(qiáng)形成原因

-4相自動除極速率↑，受Na+、Ca2+內(nèi)流速度影響

-4相最大舒張電位(diànwèi)水平↑，受K+外流速度影響

-閾電位水平↓

工作心肌細(xì)胞在缺血、缺氧條件下出現(xiàn)自律性↑。異常自律機(jī)制的發(fā)生可能是由于損傷造成細(xì)胞膜通透性改變和閾電位改變。第五頁，共二十七頁。章抗心律失常藥（二）后除極及觸發(fā)(chùfā)活動觸發(fā)活動（triggeredactivity）指沖動的形成是由緊接著一個(gè)動作電位之后的第二次閾值(yùzhí)除極化，即后除極（afterdepolarization）所造成。后除極可分為：

-早后除極（earlyafterdepolarization，EAD）

-遲后除極（delayedafterdepolarization，DAD）第六頁，共二十七頁。章抗心律失常藥早后除極

（earlyafterdepolarization，EAD）早后除極是一種發(fā)生在完全(wánquán)復(fù)極之前的后除極，常見于2、3相復(fù)極中，因膜電位不穩(wěn)定而產(chǎn)生的振蕩性除極。誘發(fā)早后除極的因素有藥物、低血鉀、復(fù)極慢。

早后除極與觸發(fā)活動(huódòng)

a早后除極的膜電位變化；b早后除極引起第二個(gè)動作電位

c早后除極引起一連串觸發(fā)動作電位第七頁，共二十七頁。章抗心律失常藥遲后除極

（delayedafterdepolarization，DAD）遲后除極是發(fā)生在動作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極。是由于細(xì)胞內(nèi)鈣超載，誘發(fā)短暫鈉內(nèi)流所致。誘發(fā)因素(yīnsù)有強(qiáng)心苷中毒、高鈣癥、最大舒張電位水平高。

遲后除極與觸發(fā)(chùfā)活動a遲后除極的膜電位變化(↓指示)；b遲后除極引起的觸發(fā)活動（?指示）第八頁，共二十七頁。章抗心律失常藥沖動(chōngdòng)傳導(dǎo)異常——折返激動

折返激動（reentrantexcitation）

是指一次沖動下傳后，又經(jīng)另一條(yītiáo)傳導(dǎo)通路折回至原處，再次興奮已興奮過的心肌，形成反復(fù)運(yùn)行的情況，稱折返激動。是引起快速型心律失常的重要機(jī)制之一。產(chǎn)生折返激動必須具備幾個(gè)條件：

-解剖學(xué)及生理學(xué)上具有環(huán)形通路，通路的長度應(yīng)大于沖動的“波長”；

-形成原因：

?

環(huán)路中有單向傳導(dǎo)阻滯

?

或鄰近心肌纖維ERP長短不一；

-折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外。

第九頁，共二十七頁。章抗心律失常藥正常(zhèngcháng)沖動傳導(dǎo)單向(dānxiànɡ)阻滯和折返

浦肯野纖維末梢正常沖動(chōngdòng)傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成19第十頁，共二十七頁。章抗心律失常藥（三）抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物作用的電生理學(xué)基礎(chǔ)常用的抗心律失常藥主要是通過阻滯心肌細(xì)胞膜通道的離子流、改變心肌細(xì)胞的電生理特性(tèxìng)而實(shí)現(xiàn)的基本的電生理作用如下：

-降低自律性

-減少后除極及觸發(fā)活動

-消除折返?減慢4相自動除極速率

-快反應(yīng)細(xì)胞(xìbāo)——Na+內(nèi)流↓

-慢反應(yīng)細(xì)胞——Ca2+內(nèi)流↓?最大舒張電位水平↓

-促進(jìn)K+外流第十一頁，共二十七頁。章抗心律失常藥減少后除極及觸發(fā)(chùfā)活動減少早后除極及觸發(fā)活動-加速復(fù)極：Na+、Ca2+內(nèi)流↓；K+外流速度↑-抑制早后除極上升支的內(nèi)向離子流:Ca2+或Na+減少遲后除極及觸發(fā)活動-減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+為主要手段-降低最大舒張(shūzhāng)電位水平:K+外流↑第十二頁，共二十七頁。章抗心律失常藥消除(xiāochú)折返改變傳導(dǎo)性以消除(xiāochú)折返-加快傳導(dǎo)可以取消單相傳導(dǎo)阻滯促進(jìn)K+外流速度→靜息膜電位水平↓→

0相除極速率↑→傳導(dǎo)↑→單相傳導(dǎo)阻滯消失-減慢傳導(dǎo)使單相阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)殡p相傳導(dǎo)阻滯抑制Na+內(nèi)流

→0相除極速率↓

→傳導(dǎo)↓→單相阻滯變雙相阻滯改變ERP和ADP以消除折返ERP/ADP↑-延長ERP和ADP(絕對延長ERP)-縮短ERP和ADP(相對延長ERP)-使臨近細(xì)胞不應(yīng)期的長短不一趨于一致第十三頁，共二十七頁。章抗心律失常藥抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物分類

Ⅰ類鈉通道阻滯藥，又分為三個(gè)亞類：

-Ⅰa類代表(dàibiǎo)藥奎尼丁

-Ⅰb類代表藥利多卡因

-Ⅰc類代表藥普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類受體阻斷藥，代表藥普萘洛爾。Ⅲ類延長動作電位時(shí)程藥，代表藥溴芐胺、胺碘酮。Ⅳ類鈣通道阻滯藥，代表藥維拉帕米、地爾硫卓。第十四頁，共二十七頁。章抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道(tōngdào)阻滯藥Ⅰa類

對離子的影響-適度抑制Na+內(nèi)流

-不同(bùtónɡ)程度抑制K+外流對電生理影響-Na+內(nèi)流

↓→0相Vmax↓→傳導(dǎo)↓→單相阻滯變雙相阻滯

→消除折返-快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流

↓→自動除極↓→自律性↓-K+外流↓→3相復(fù)極過程↑→ERP和ADP↑→消除折返-Na+內(nèi)流

↓→減少早后除極藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺第十五頁，共二十七頁。章抗心律失常藥奎尼丁quinidine茜草科植物金雞納樹皮中所含的生物堿，屬于典型的鈉通道阻滯藥，是一廣譜抗心律失常藥。藥理作用

-Na+內(nèi)流

↓、K+外流↓→自律性↓、ERP和ADP↑、傳導(dǎo)↓、

-M受體阻斷作用→竇房結(jié)自律性↑、不應(yīng)期↑、房室(fánɡshì)結(jié)傳導(dǎo)↑*

-α

受體阻斷作用→血壓↓臨床應(yīng)用

-用于急、慢性室上性和室性心律失常

-治療心房撲動、心房纖顫時(shí)應(yīng)與洋地黃合用，以免引起室率增加。第十六頁，共二十七頁。章抗心律失常藥奎尼丁不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉等金雞納反應(yīng)（chichonicreaction）長時(shí)間用藥，可出現(xiàn)頭痛(tóutòng)、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等癥狀。嚴(yán)重的可出現(xiàn)譫妄或精神失常。心臟毒性*

-治療濃度就可引起傳導(dǎo)阻滯，如Q-T間期延長30%，表明出現(xiàn)中毒，應(yīng)立即停藥。

-嚴(yán)重時(shí)引起浦肯野纖維出現(xiàn)異常自律性造成室性心動過速或室顫奎尼丁暈厥（quinidinesyncopy）或猝死是偶見的嚴(yán)重中毒反應(yīng)，發(fā)作時(shí)患者意識突然喪失，伴有驚厥，出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速，甚至室顫而死亡。其他血栓栓塞、減弱心肌收縮力，可引起低血壓，過敏等。服用本藥應(yīng)檢查心率、血壓，若出現(xiàn)明顯心率減慢（<60次/分）、收縮壓下降（90mmHg）、Q-T間期延長（>30%），均應(yīng)停藥。

第十七頁，共二十七頁。章抗心律失常藥普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺（procainamide）

以抑制房室結(jié)以下傳導(dǎo)(chuándǎo)為主，對房性心律失常的作用比奎尼丁弱臨床主要用于室性心律失常，比奎尼丁快；對室上性心律失常也有效，但不作為首選藥。

該藥對心肌的直接作用與奎尼丁相似，但無明顯阻斷膽堿能或腎上腺素能受體作用。不良反應(yīng)

-口服可有胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥可引起低血壓。

-大劑量有心臟抑制作用。

-過敏反應(yīng)較常見，皮疹、藥熱、白細(xì)胞減少、肌痛等。

-中樞不良反應(yīng)為幻覺、精神失常等。

-長期應(yīng)用，少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征。

第十八頁，共二十七頁。章抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道(tōngdào)阻滯藥Ⅰb類對離子的影響輕度抑制Na+內(nèi)流促進(jìn)K+外流對電生理影響-Na+內(nèi)流

↓→0相Vmax↓→傳導(dǎo)↓→單相阻滯變雙相阻滯→消除折返-快反應(yīng)細(xì)胞(xìbāo)4相Na+內(nèi)流

↓→自動除極↓→自律性↓-K+外流↑→最大舒張電位水平↓→自律性↓→舒張電位水平↓→傳導(dǎo)↑→消除折返→3相復(fù)極過程↓→ERP和ADP↓（相對延長

ERP

）→消除折返、減少后除極藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼等

第十九頁，共二十七頁。章抗心律失常藥利多卡因lidocaine體內(nèi)過程口服首關(guān)消除明顯，只能注射(zhùshè)給藥。藥理作用抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流

-自律性↓：浦肯野纖維最敏感

-縮短浦肯野纖維、心室肌的ERP和ADP。

-傳導(dǎo)↑：在低血鉀或心肌部分去極化時(shí)，因促進(jìn)3相K+外流，引起超極化,使傳導(dǎo)↑。

-傳導(dǎo)↓：使心肌缺血區(qū)蒲氏纖維傳導(dǎo)↓。臨床應(yīng)用

-主要用于治療室性心律失常，是防治心肌梗塞室性心律失常的首選藥物。不良反應(yīng)靜脈滴注過快，可出現(xiàn)思睡、頭痛、視力模糊、感覺異常、肌肉抽搐、呼吸停止。心臟毒性。第二十頁，共二十七頁。章抗心律失常藥苯妥英鈉phenytoinsodium

對心肌電生理學(xué)作用類似利多卡因苯妥英鈉特點(diǎn)

-增加0相除極化速率,加快其傳導(dǎo),可對抗強(qiáng)心苷中毒所致房室傳導(dǎo)阻滯。

-對抗強(qiáng)心苷中毒引起的遲后除極DAD。

臨床應(yīng)用(yìngyòng)

-主要用于治療室性心律失常

-強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常首選藥。

-對房撲、房顫和室上性心律失常也有效。第二十一頁，共二十七頁。章抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道(tōngdào)阻滯藥ⅠC類對離子的影響

-高度抑制Na+內(nèi)流對電生理(shēnglǐ)影響

-Na+內(nèi)流

↓↓→0相Vmax↓→傳導(dǎo)↓↓→單相阻滯變雙相阻滯→消除折返

-快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流

↓→自動除極↓→自律性↓藥物：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼等第二十二頁，共二十七頁。章抗心律失常藥普羅(pǔluó)帕酮Propafenone

（心律平）藥理作用及臨床應(yīng)用

-明顯減慢心房肌、心室肌、浦氏纖維的傳導(dǎo)。

-大劑量還有β受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用。

臨床應(yīng)用

-對室上性和室性心律失常均有效(yǒuxiào)。

-對急性心肌梗塞時(shí)的室性心律失常也有效。不良反應(yīng)

-引起低血壓、心功能不全、傳導(dǎo)阻滯，惡心、嘔吐、膽汁淤滯型黃疸。

-尚可引起粒細(xì)胞減少和紅斑狼瘡樣綜合癥。第二十三頁，共二十七頁。章抗心律失常藥Ⅱ類受體阻斷(zǔduàn)藥

——普萘洛爾（propranolol心得安）藥理作用與機(jī)制

-阻斷受體，抑制腎上腺素能受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)，導(dǎo)致心臟自律性↓、傳導(dǎo)↓。-抑制Na+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用。臨床應(yīng)用-主要用于室上性心律失常。對于(duìyú)交感神經(jīng)興奮性過高、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好。-可用于由于運(yùn)動或情緒激動所引發(fā)的室性心律失常，減少肥厚型心肌病所致的心律失常。

第二十四頁，共二十七頁。章抗心律失常藥Ⅲ類延長(yáncháng)動作電位時(shí)程藥

——胺碘酮aminodarone藥理作用阻滯K+、Na+、Ca2+通道

-K+外流↓→明顯延長APD和ERP-Na+通道、Ca2+通道↓→房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性↓

-Ca2+內(nèi)流↓→竇房結(jié)自律性↓。

-此外尚有拮抗、受體作用和擴(kuò)張血管作用，擴(kuò)張狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。

臨床應(yīng)用

-各種室上性和室性心律失常，對預(yù)激綜合征者更佳。

-適用于對傳統(tǒng)藥物(yàowù)治療無