創(chuàng)三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科資料匯編

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)創(chuàng)三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科重要資料匯編科室：重癥醫(yī)學科時間：2012年9月重癥醫(yī)學科組織架構(gòu)圖院長院長分管院長科主任住院醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師主治醫(yī)師重癥醫(yī)學科質(zhì)量與安全管理小組及分工組長：組長：1.全面負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理2.監(jiān)督各項制度的落實某某1.病歷質(zhì)量2.教學查房某某1.疑難病例討論2.危重病例討論3.死亡病例討論某某1.業(yè)務(wù)學習2.危急值報告某某1.醫(yī)院感染2.精密儀器的消毒、保養(yǎng)和維護某某1.重大搶救的記錄2.協(xié)助李鋒做好業(yè)務(wù)學習某某1.院內(nèi)外專家會診2.病人出入院登記重癥醫(yī)學科病歷質(zhì)量管理小組組長：組長：1.全面負責病歷質(zhì)量質(zhì)控2.負責病歷質(zhì)量培訓、考核某某出院病歷終審某某在院病歷檢查某某協(xié)助組長做好病歷質(zhì)量培訓重癥醫(yī)學科科研管理小組組長：組長：秘書：成員：一、工作職責：制定本學科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，討論決策本科科研工作重大事宜。管理本科日常科研事務(wù)：包括組織科研項目申報、評審和實施，組織和開展學術(shù)交流，定期舉辦科研工作會議等。統(tǒng)籌科研工作的開展：科研實驗室的規(guī)劃和建設(shè)，組建合適的科研團隊，開展科研工作。二、具體職責：在組長領(lǐng)導下,負責本科室的科研項目管理和科研成果管理及轉(zhuǎn)化工作。具體負責年度科技發(fā)展計劃以及科技成果管理工作計劃的編制、上報和組織實施。負責科學研究項目申報工作。負責科研申報項目的遴選、專家評議以及本院學術(shù)委員會審查的具體組織、申報項目材料整理上報。負責對外工作聯(lián)系、科研材料申報、科研工作室規(guī)劃與建設(shè)。負責科研立項課題的過程管理。具體負責立項課題的實施情況檢查和督促，督促項目的開題、中期檢查和結(jié)題管理。負責科技成果鑒定及獎勵的申報組織工作。具體負責成果鑒定及獎勵申報項目的材料審查、申報材料整理上報等。負責本科科研成果的推廣宣傳、科技成果展覽、成果轉(zhuǎn)化以及技術(shù)轉(zhuǎn)讓等工作的組織實施。負責項目管理和成果管理的檔案資料收集、整理和歸檔工作。負責科技保密的具體組織實施工作。負責項目和成果的統(tǒng)計工作。負責立項課題、科技成果、學術(shù)著作、學術(shù)論文、專利發(fā)明等登記審核工作。負責組織和開展各級別學術(shù)交流工作。具體負責學術(shù)會議信息的收集、組織人員參加學術(shù)會議和會后資料的整理和會議總結(jié)。負責聘請本學科國內(nèi)外學者到我院作學術(shù)報告。具體為報告申請、學者接待和學術(shù)報告會場的安排。負責組織本學科科研工作會議。具體為每個月組織一次科研工作會議，會議內(nèi)容為本學科科研相關(guān)工作。以及科研相關(guān)的緊急會議。完成院里交辦的其他工作。三、分工組長：全面負責本科科研工作。秘書：主要負責各類科研通知、科研文件精神、科研會議的上傳下達。做好科研材料及成果的收集、初步匯總、歸檔整理工作。學術(shù)報告申請、專家接待和學術(shù)報告會場的安排等事宜。秘書：主要負責組織本學科科研會議，做好會議記錄。組織各級各類項目申報，并組織內(nèi)部的學術(shù)討論和交流。負責各種科研成果的統(tǒng)計匯總和整理工作。負責對上級醫(yī)院專家的聘任事項、工作聯(lián)系?？蒲泄ぷ魇乙?guī)劃與建設(shè)。成員：配合科研小組，積極完成科研小組分配的工作。重癥醫(yī)學科質(zhì)量文化理念服務(wù)宗旨：以病人為中心，以質(zhì)量為核心。服務(wù)理念：生命相托，永不言棄。服務(wù)準則：誠信為本，有諾必踐，恪盡職守，率先垂范。質(zhì)量文化理念：及時、有效、安全。重癥醫(yī)學科質(zhì)量目標修初步擬定的質(zhì)量目標科室的修改意見及需要補充的質(zhì)量目標設(shè)備完好率100%。對住院超過30天的患者有統(tǒng)計、有分析。對不良事件報告制度的知曉率100%。藥品不良反應(yīng)上報率100%。業(yè)務(wù)學習每月≥2次。疑難、危重、死亡病例討論率100%。死亡病例及時報告率100%。醫(yī)療風險及防范告知執(zhí)行到位率100%。傳染病報告登記項目完整，傳染病報告率100%，傳染病報告及時率100%。院感率≤8%，漏報率≤20%。危重患者搶救成功率≥85%。對患者安全目標相關(guān)制度有培訓，對患者安全目標的知曉率≥90%。在崗人員參加“三基”考核合格率100%。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。出院小結(jié)100%規(guī)范?；颊叱鲈汉?，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥95％，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。疾病嚴重程度評估率達100%。對實施高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意達100%。執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。危急值報告登記率、處置率、記錄率達100%。對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率100%。不合理處方≤1%。處方藥品通用名使用率達100%?？咕幬锖侠硎褂寐省?0%?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率≥30%。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出與標準的符合率≥90%。對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。科室質(zhì)量指標:非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率呼吸機相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率導尿管相關(guān)的泌尿系感染率重癥患者預期死亡率與實際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)重癥醫(yī)學科相關(guān)法律法規(guī)目錄中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998．6．26）中華人民共和國藥品管理法（2001．2．28）中華人民共和國傳染病防治法《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(國務(wù)院令第149號)(1994[1].9.1施行)女職工勞動保護規(guī)定（1988．7．21）護士管理辦法（1993．3．26）醫(yī)師資格考試暫行辦法（1999．7．16）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（1999．7．16）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法（2002．7．31）醫(yī)療事故分級標準（試行）（2002．7．31）醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定(全文)醫(yī)療用毒性藥品管理辦法（1988．12．27）山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定麻醉藥品管理辦法（1987．11．28）精神藥品管理辦法（1988．12．27）藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法（2004．3．4）血液制品管理條例（1996．12．30）醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）處方管理辦法醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例醫(yī)院感染管理辦法傳染性非典型肺炎防治管理辦法（2003．5．12）突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法（2003．11．7）艾滋病防治條例國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)消毒管理辦法（2002．3．28）醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003．10．15）醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（2004．5．2）大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法（2004．12．31）病歷書寫基本規(guī)范(2010版)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南(試行)繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準(試行)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定重癥醫(yī)學科必備制度目錄危急值報告制度危重病管理制度危重病人搶救制度急危重患者搶救報告制度危重患者管理制度病人的初始評估制度診療管理規(guī)定病歷書寫制度會診制度醫(yī)師值班制度醫(yī)囑制度知情同意書制度手術(shù)后交接制度收治范圍轉(zhuǎn)入制度轉(zhuǎn)出制度檢查和治療轉(zhuǎn)運制度非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)制度儀器設(shè)備管理制度搶救物品管理制度告知制度醫(yī)院感染管理制度探視和病情咨詢制度分級查房制度（無）多學科聯(lián)合查房制度（無）醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理制度（無）一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度臨床“危急值”報告制度“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。一、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。二、“危急值”項目科室包括檢驗科、特檢科、影像科、心電綜合檢查科。具體“危急值”報告范圍見附件。三、“危急值”報告程序和登記制度（一）門、急診病人“危急值”報告程序門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應(yīng)詳細記錄患者的聯(lián)系方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。（二）住院病人“危急值”報告程序1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，同時報告本科室負責人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細登記。2、臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復查。3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，15分鐘內(nèi)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。四、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。五、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。六、“危急值”報告項目及報告范圍。

醫(yī)技科室危急值報告范圍

(一)檢驗科檢驗項目單位低值高值備注白細胞計數(shù)109/L2．530靜脈血、末梢血血紅蛋白含量g/L50200靜脈血末梢血血細胞比容％1560靜脈血、末梢血血小板計數(shù)109/L50靜脈血末梢血凝血活酶時間（PT）S30抗凝治療時激活部分凝血活酶時間（APTT）S70靜脈血纖維蛋白原定量g/L18血漿酸堿度PH7．257．55動脈血二氧化碳分壓mmHg2070動脈血碳酸氫根mmHg1540動脈血氧分壓mmHg45動脈血血氧飽和度%75動脈血血鉀mmol/L2．56．5血清血鈉mmol/L120160血清血氯mmol/L80115血清血鈣mmol/L1．63．5血清葡萄糖mmol/L2．222．2血清尿素mmol/L36血清肌酐μmol/L530血清膽紅素mmol/L307．8血清淀粉酶U/l＞正常參考值上限3倍以上血清

細菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌無菌部位標本細菌培養(yǎng)血液、骨髓、腦脊液培養(yǎng)陽性(二)、功能科

1、心臟停搏

2、急性心肌缺血（不適宜平板）

3、急性心肌損傷

4、急性心肌梗死

5、致命性心率失常

（1）心室撲動、顫動

（2）室性心動過速

（3）多源性、ront型室性早搏

（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長

（5）預激伴快速心房顫動

（6）心室率大于180次/分的心動過速

（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導阻滯

（８）心室率小于45次／分的心動過緩

（９）大于２秒的心室停搏

(三)CT室

1、嚴重的顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期

2、硬膜下／外血腫急性期

3、腦疝

4、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）

5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（除外復查病人）

6、

7、急性主動脈夾層

8、消化道穿孔

9、急性胰腺炎

10、肝脾胰腎等腹腔臟器出血

11、眼眶內(nèi)異物

（四）放射科

1、一側(cè)肺不張

2、氣管、支氣管異物

3、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）

4、急性肺水腫

5、心包填塞、縱隔擺動

6、急性主動脈夾層動脈瘤

7、食道異物

8、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）

9、外傷性膈疝

10、嚴重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：

（1）脊柱伴脊柱長軸成角畸形

（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

（3）骨盆環(huán)骨折。（五）超聲科

１、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人

2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞

3、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血

4、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快

（六）病理科

1、冰凍結(jié)果出來后。

2、特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。

3、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。

4、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時。臨床科室危急值報告處理流程接到檢查、檢驗危急臨床與醫(yī)技人員必須立即復核確定危急值登記本立即報告上級醫(yī)師或科主任危急值登記本評估病情，及時處理觀察病情，復查危急值主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。危重患者搶救制度一、臨床搶救工作必須有周密,健全的組織分工。由科主任,護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員要以高度的責任感,全力以赴,緊密配合開展搶救。遇有重大搶救事件,根據(jù)病情立即啟動應(yīng)急方案。凡涉及法律糾紛,要及時報告有關(guān)部門。二、搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲存,用后及時補充.值班人員必須熟練掌握各種器械,儀器性能及使用方法,做到常備不懈.搶救室物品一律不外借,以保證應(yīng)急使用。三、參加搶救的人員,必須堅守崗位,聽從指揮。醫(yī)師未到前,護理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按壓,配血,止血等,并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。四、嚴密觀察病情變化,詳細做好搶救記錄,并注明搶救時間,對病情復雜,疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。必要時組織科、院有關(guān)人員緊急會診救治。五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應(yīng)有專人負責,對病情,搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待、認真記錄；新用藥品的空安瓶,經(jīng)兩人核對方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復誦一遍,并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。六、各種搶救物品,器械用后及時清理,消毒,補充,物歸原處,處備用狀態(tài)；用過的藥物安剖,經(jīng)查對后棄去,房間進行終末消毒。七、及時向患者家屬或單位講明病清,以取得家屬或單位的配合。八、搶救結(jié)束,醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié),并寫出搶救記錄,總結(jié)經(jīng)驗,改進工作。急危重病人搶救及報告制度一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導。二、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導，并負責組織安排專家會診討論。三、于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導協(xié)調(diào)搶救事宜，四、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。五、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。六、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。危重患者管理制度一、危重患者管理制度(一)各科在醫(yī)、護交班本上應(yīng)重點對危重患者進行書面交班,醫(yī)生交班需記錄內(nèi)容；護理人員可在護理病歷中體現(xiàn)。(二)護理人員下班前做好病歷記錄,醫(yī)師必須將危重患者情況及治療,觀察重點記錄在交班本上,醫(yī)、護均應(yīng)向接班醫(yī)師、護士以書面、口頭及床頭三種形式交班,不得僅做口頭交班。(三)危重患者的主管醫(yī)師必須及時向上級醫(yī)師匯報.上級醫(yī)師必須查看患者,并由主管醫(yī)師與值班醫(yī)師記錄在病歷中；對治療有困難者,應(yīng)請示科主任進行全科會診,討論治療搶救方案。(四)除危重患者所在科室外,相關(guān)臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合病人的檢查、診斷與治療,不得以任何借口推諉或拒絕。(五)重大或涉及多科搶救時,除報本科主任外,還應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科、護理部,下班后或節(jié)假日報院總值班；醫(yī)務(wù)科、護理部、總值班接到信息后,必須立即到達現(xiàn)場,對危重患者進行訪視、同時做好組織、協(xié)調(diào)、指揮搶救工作，重點患者視病情向主管院長匯報。二、危重患者報告訪視制度為加強危重患者的管理,及時對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風險隱患進行有效干預,化解醫(yī)患矛盾,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,建立危重患者報告訪視制度。（一）報告的范圍下列患者必須立即報告:1、入院前一般情況良好,治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的；2、嚴重心臟病,呼吸衰竭等難治性危重病,人院后家屬對治療過程或效果有意見,存在糾紛隱患的；3、產(chǎn)科患者分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的；4、各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的；5、其它醫(yī)師認為需要報告的患者。（二）報告的程序1、一旦發(fā)生意外或其它需要報告的情況,主管醫(yī)師應(yīng)立即報告科室主任,副主任或本專業(yè)組上級醫(yī)師,組織有關(guān)學科人員盡快會診,積極搶救,并對病情統(tǒng)一認識,形成共識,達成一致意見,由主管醫(yī)師立即與患者及其家屬溝通,按照一致意見用群眾語言詳細解釋。2、在及時處理和搶救患者的同時,應(yīng)立即電話或書面上報,白天正常班報告醫(yī)務(wù)科、護理部,中午及夜間報告院總值班；醫(yī)務(wù)科、護理部或院總值班人員在接到報告后,應(yīng)立即到達現(xiàn)場,與當班醫(yī)師一起協(xié)商處理方案,并請示醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導或分管院長,明示處理意見填寫在病程記錄中。病人的初始評估制度應(yīng)該對所有進入重癥醫(yī)學科病人的病情迅速進行系統(tǒng)準確的評價,據(jù)此制訂診治原則。一、一般觀察：1.根據(jù)心肺復蘇ABC原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2．確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3．確認ICU所有的監(jiān)護儀已校對并正確連接。二、呼吸系統(tǒng)：1．確認呼吸機已連接和調(diào)整。2．檢查氣管插管的位置和氣囊容量。3．接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。4．確認胸引管開放并引流。5．如在重癥醫(yī)學科開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據(jù)動脈血氣和胸片結(jié)果進行調(diào)整。6．如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。7．經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。三、循環(huán)系統(tǒng)：1．檢查心率和心律：ECG監(jiān)測有無心肌缺血和/或心律失常；檢查起搏器的功能。2．評價體循環(huán)：比較動脈血壓和袖帶血壓結(jié)果；檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量；測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）；熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導管）。四、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動變化。六、腎臟系統(tǒng)：1．日尿量與單位時間尿量。2．注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。3．必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。七、胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。八、皮膚：受壓部位有無皮膚損害。九、體溫：1．測定中心體溫和外周體溫。2．如直腸溫度低于35℃3．注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。十、完成APACHEII分和/或Glasgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。重癥醫(yī)學科診療管理規(guī)定一、重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理，重癥醫(yī)學科醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。二、重癥醫(yī)學科醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)專科情況，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負責及時診療。三、對重點高?；颊?，實行重癥醫(yī)學科醫(yī)師與負責原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機制。四、優(yōu)先原則：嚴格執(zhí)行危重病人出、入重癥醫(yī)學科病房優(yōu)先原則。五、入住與出重癥醫(yī)學科病房的病人需進行APACHEII（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）評分。六、建立重癥醫(yī)學科病房醫(yī)療質(zhì)量月報制度：各重癥醫(yī)學科病房按時上報《重癥醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量月報表》。七、病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好：保證及時有效的使用，消毒及維護有相應(yīng)記錄。八、特殊情況下由醫(yī)務(wù)處、護理部統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，病房之間加強合作，相互支持，最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。九、醫(yī)院臨床實驗室、醫(yī)學影像與藥學部門可隨時（24小時×7天）為所有的重癥醫(yī)學科提供服務(wù)。病歷書寫制度一、新入院患者1.重癥醫(yī)學科病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。2.姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。3.客觀如實反映病情。4.病歷內(nèi)容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。5．病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據(jù)。6.入院24小時內(nèi)完成入院病歷書寫。7．格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。二、轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科的記錄要求1.轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科不足24小時的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。2．轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科首次病程記錄應(yīng)在入科4小時內(nèi)完成。3．記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括：因何種疾?。ㄊ中g(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式；轉(zhuǎn)入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)；病人現(xiàn)實情況（生命體征等）；需要繼續(xù)觀察的項目。4.化驗回報單應(yīng)按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。5．病程記錄：病程記錄的書寫每天至少1－2次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時記錄；記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級醫(yī)師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項目等；書寫者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生，如進修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認可。三、轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。四、出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。會診制度一、凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的專科情況突出時，應(yīng)及時申請多科會診或轉(zhuǎn)科。二、原發(fā)病診療科室負責診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會診范圍。三、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位進行會診，并寫會診記錄。四、院內(nèi)多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診一般由重癥醫(yī)學科主任、副主任醫(yī)師主持，需要時應(yīng)請醫(yī)院相關(guān)職能科室參加。五、院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負責人提出，經(jīng)重癥醫(yī)學科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。六、遠程醫(yī)療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠程醫(yī)療咨詢通知的醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結(jié)束后認真填寫咨詢會診意見。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。重癥醫(yī)學科應(yīng)綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。八、重癥醫(yī)學科應(yīng)邀院內(nèi)科間會診應(yīng)由具有重癥醫(yī)學科專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進行會診；應(yīng)邀到外院會診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會診。醫(yī)師值班制度一、重癥醫(yī)學科病房建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責，并確保貫徹執(zhí)行。（一）一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，24小時值班制。1.值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內(nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導意見和治療方案。2．如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。3．要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。（二）二線值班醫(yī)師（在院聽班）24小時值班制：1.值班期間不得離開醫(yī)院，確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時調(diào)整治療策略，指導值班醫(yī)師進行搶救治療，必要時向上級醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導請示匯報。2.負責協(xié)調(diào)上、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。3．擔任院內(nèi)會診工作，協(xié)助指導院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負責ICU患者的收治。（三）三線值班醫(yī)師（在家聽班）：1.值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。2．研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導請示匯報。二、保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應(yīng)對。三、嚴格執(zhí)行重癥醫(yī)學科值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。五、重癥醫(yī)學科值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對原發(fā)病的病情變化及時做出評估與處理。重癥醫(yī)學醫(yī)囑制度一、具有執(zhí)業(yè)資格的重癥醫(yī)學科醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權(quán)限。二、準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。三、醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。四、如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消”字樣及本人簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達停止醫(yī)囑。五、醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。六、醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須復述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)按實際執(zhí)行時間完成口頭醫(yī)囑的補記。知情同意書制度一、在重癥醫(yī)學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責任，詳細填寫知情同意書。二、知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。必須由患者、代理人或家屬及醫(yī)師三方簽字。1.在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國臨床實踐上表現(xiàn)出特殊性，強調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費的負擔）簽字，并注明與患者的關(guān)系。2.知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時，可以根據(jù)具體情況選擇告知對象。3．家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。4．委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。三、緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：1．危及病人生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。2．若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導同意后方可執(zhí)行。3.為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知四、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。手術(shù)后交接制度重癥醫(yī)學科醫(yī)生、護士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括：一、一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。二、麻醉前狀態(tài)：1．簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。2.心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。3．病人對術(shù)前藥反應(yīng)及監(jiān)護導管置入情況。三、麻醉情況：1．麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。2．麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。4．目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實驗室檢查結(jié)果等。5．預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。四、手術(shù)情況：1．所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。2．術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題。3．預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。收治范圍一、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)測和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復的患者。二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學科嚴密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。三、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)測和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。四、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學科的監(jiān)測與治療中獲得益處的患者，通常不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。五、優(yōu)先獲得重癥醫(yī)學科診療，是當重癥醫(yī)學科的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者優(yōu)先獲得重癥醫(yī)學科診療。只要可能，就應(yīng)當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。ICU病人轉(zhuǎn)入制度一、ICU所有危重病人的轉(zhuǎn)入，必須向主任匯報，不管什么時間。二、ICU所有的病人轉(zhuǎn)入，必須由本院主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師與病人本人及/或家屬知情溝通，內(nèi)容包括：病情、費用、預后、治療方案等。三、病人轉(zhuǎn)入ICU須掌握如下指征ICU病人入室指征：原則上為各種危重的急性的可逆性疾病。主要包括：1、急性循環(huán)衰竭；2、各種因素所致的急性呼吸衰竭；3、慢性呼吸功能不全急性發(fā)作；4、心跳呼吸驟停復蘇后；5、溺水、電擊傷復蘇后的病人；6、重型復合性創(chuàng)傷；7、各種類型中毒病人；8、各種類型休克；9、重度妊娠中毒癥、羊水栓塞；10、各種代謝性疾病危象者；11、敗血癥（Sepsis）；12、嚴重水、電解質(zhì)及酸堿嚴重失衡者；13、急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷（包括顱內(nèi)壓力升高）。但是對于已明確腦死亡者（作為臟器移植的供體者除外）、各種重癥傳染病、以衰竭的癌腫晚期不應(yīng)列入綜合ICU的收治指征。四、病人轉(zhuǎn)入ICU須按如下程序接收病人1、接收收治病人的通知時，要詢問是否需要呼吸機以及其它特殊的搶救設(shè)備、病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室所需的時間。2、接到收治病人的通知后，護士立即作好床單位的準備工作，包括鋪床、吸氧裝置、負壓吸引裝置、呼吸機的管道連接，滅菌水、吸痰管、監(jiān)護電極片、約束帶以及其它所需搶救設(shè)備，打開監(jiān)護儀，通知當班醫(yī)生調(diào)試呼吸機。3、病人入室后，先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，然后共同協(xié)作將病人平穩(wěn)移到監(jiān)護床上，然后：（1）先接呼吸機，固定氣管插管，觀察呼吸機的工作狀態(tài)和指標，觀察胸部起伏情況并聽診兩側(cè)呼吸音是否存在和對稱；（2）連接心電監(jiān)護電極，觀察心電圖的變化情況；（3）連接脈搏血氧飽和度，觀察脈搏波形和氧合情況；（4）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換能裝置日，無創(chuàng)血壓先測一個基礎(chǔ)值，然后設(shè)定測量的間隔時間；有創(chuàng)血壓先觀察動脈回血情況是否通暢，然后沖凈管路內(nèi)的血液，進行壓力測定的調(diào)零與校正，觀察動脈壓力的波形與數(shù)值；（5）交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；（6）交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；（7）與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術(shù)中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的專科情況；（8）檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；（9）責任護士與當班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹ICU病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；（10）醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護級別和治療方案并上報上級醫(yī)生。4、病人交接后，立即采取血標本送檢，要求化驗室迅速作出臨檢、生化、血氣分析等各種參數(shù)的正確報告；5、根據(jù)病情作一些必要的特殊儀器檢查，如X線、床旁B超等，進一步明確診斷；6、醫(yī)生和護士對病人入室的情況在病歷和特護記錄上要詳細記載，并在24小時內(nèi)做出APACHEⅡ評分和TISS評分。轉(zhuǎn)出制度一、總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責任告知家屬。二、患者應(yīng)經(jīng)重癥醫(yī)學科主任、副主任醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室責任醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。三、患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮轉(zhuǎn)出。四、對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時，如病情不允許，須詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請患者或其家屬在病歷中簽字確認。五、因基礎(chǔ)疾病的不可逆或植物狀態(tài)導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫(yī)療原因在重癥醫(yī)學科住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出。檢查和治療轉(zhuǎn)運制度轉(zhuǎn)運原則：確認患者有轉(zhuǎn)運的必要性，轉(zhuǎn)運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確保患者安全。一、轉(zhuǎn)運前評估及知情同意1.危重病人轉(zhuǎn)運必須確認是必須和必要的，并由上級醫(yī)生對轉(zhuǎn)運前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運的可行性作出評估和批準；2．應(yīng)該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運風險，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認可二、轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應(yīng)人員、途徑各關(guān)口（電梯、門衛(wèi)、急救車等）。三、轉(zhuǎn)運時人員要求根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU技能的醫(yī)生、護士。四、轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥物準備1．設(shè)備需要：生命支持設(shè)備：簡易呼吸器，必要時應(yīng)用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器；便攜式監(jiān)測儀，至少具有SPO2及心率監(jiān)測功能。2．藥物需要：常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等；常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。五、臨轉(zhuǎn)運前再次評估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。1.評估是否需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。2．患者生命體征維持相對穩(wěn)定。3．需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。4．患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。六、轉(zhuǎn)運時注意事項1．密切監(jiān)測患者各項生命指征。2．保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。3．保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。4．防止患者發(fā)生意外損傷。非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)制度一、收住重癥醫(yī)學科的患者符合入住重癥醫(yī)學科收住指征。二、病人的診療知情同意權(quán)得到保障。三、出的重癥醫(yī)學科病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務(wù)。四、患者轉(zhuǎn)科的過程中能夠得到合格的醫(yī)療護理人員監(jiān)護。五、病人的病歷資料能隨患者的轉(zhuǎn)科而同時轉(zhuǎn)移。六、為清醒的病人提供心理方面的護理服務(wù)。七、非清醒患者的隱私得到尊重。八、主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意。九、告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權(quán)利和應(yīng)承擔的責任。十、及時向患者家屬告知奔者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時提供接近患者的機會。儀器設(shè)備管理制度一、所有儀器應(yīng)分類妥善放置，專人管理，正確使用。二、保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時修理。三、保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標識。四、儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào)配。五、科內(nèi)應(yīng)定期對員工進行儀器應(yīng)用培訓，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。六、醫(yī)院設(shè)備科對重癥醫(yī)學科搶救用主要儀器應(yīng)及時維修、定期檢測并有相關(guān)記錄。搶救物品管理制度一、搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。二、搶救用品應(yīng)保持隨時即用狀態(tài)，定期進行必要的維護檢查并有記錄。三、搶救用品使用后應(yīng)及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處理完畢后放回固定存放處。四、搶救用品出現(xiàn)問題及時送檢維修，及時領(lǐng)取。五、在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。六、嚴格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應(yīng)單獨存放、標示明確，使用的劑量及途徑有規(guī)范。告知制度一、主管醫(yī)生及護士應(yīng)將自己的姓名主動告知病人。二、特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和同意，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行相關(guān)特殊診治。三、有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問題，如副作用，可能發(fā)生的意外、合并癥及預后等應(yīng)向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。四、從醫(yī)療角度不宜相告或當時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。醫(yī)院感染管理制度由于重癥醫(yī)學科病房病人來源廣，病情重，是感染高發(fā)區(qū)，因而重癥醫(yī)學科病房的感染管理與控制程度是臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是直接關(guān)系到患者的安全。一、工作區(qū)域劃分規(guī)范：明確清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。工作人員進入病房后按規(guī)定著裝，離開病區(qū)時更換便裝。二、人員要求：醫(yī)護人員具有較強的預防感染的理念，了解和掌握感染監(jiān)測的各種知識和技能，并且能自覺執(zhí)行各種消毒隔離制度。1．醫(yī)護人員進入監(jiān)護病房時，應(yīng)衣帽整潔。2.在接觸病人，各種技術(shù)操作前后，護理兩個病人之間，處理大小便之后，進入或離開監(jiān)護病房時，均應(yīng)洗手，并嚴格消毒液泡手制度。3．在保障有效治療護理的前提下，盡可能的控制人員流動，減少多人參加的大查房活動。三、空氣凈化及環(huán)境消毒1．病房符合潔凈護理單元Ⅲ級標準。2.噴霧或擦拭消毒：病房內(nèi)物體表面應(yīng)用0.2%過氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液進行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫(yī)療設(shè)備及門窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。四、設(shè)備用物消毒1．感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開處理。2．呼吸機管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫(yī)用垃圾處理。3．一次性醫(yī)療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫(yī)療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，由專人統(tǒng)一回收處理。4．用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應(yīng)及時送到供應(yīng)室進行滅菌處理。5．止血帶、袖帶、約束帶應(yīng)一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干備用。6．體溫表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于75％酒精內(nèi)，每日更換酒精一次，每周監(jiān)測體溫表一次。五、床上用品終末消毒1．病人死亡、轉(zhuǎn)科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品用紫外線照射消毒后送醫(yī)院洗衣房清洗。2.病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應(yīng)用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分開放置與使用，不得混用。六、微生物監(jiān)測1.空氣微生物監(jiān)測每月一次，使用空氣培養(yǎng)皿進行監(jiān)測。2.病房由專人負責感染控制管理制度的監(jiān)管。各項監(jiān)測結(jié)果應(yīng)認真記錄、存檔，以備日后對感染管理情況與監(jiān)測結(jié)果進行分析、小結(jié)、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。3．定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據(jù)。七、對被發(fā)現(xiàn)有可疑“傳染病”患者時，消毒隔離應(yīng)做到：1．實行護理單元隔離，保持負壓及良好的通氣狀態(tài)2．穿隔離衣進病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。3．戴雙層橡膠手套。4．正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。5．單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg/L溶液混合攪拌，浸泡20分鐘后倒入雜用室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。八、預防重點部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機相關(guān)性肺炎1.1嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2按照人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。1.3對建立人工氣道患者，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。1.4重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1.5聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。1.6定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。1.7建立完整的操作與觀察處置記錄。1.8建立呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2.血管內(nèi)導管所致血行感染2.1嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。2.2按照留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。2.5定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”診斷標準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。2.6建立完整的操作與觀察處置記錄。2.7建立導管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3.留置導尿管所致尿路感染3.1嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3.2按照留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。3.8建立完整的操作、觀察與處置記錄。3.9建立留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。4.血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關(guān)感染4.1嚴格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。4.2按照血液凈化的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。4.3血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。4.4嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復使用的產(chǎn)品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄4.5建立完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預案與處理程序。4.6透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。4.7建立血液凈化所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。ICU探視制度ICU是收治各類重癥病人的場所，患者病情較嚴重，身體狀況差，為了避免感染的機會，又使患者能安靜修養(yǎng)，我們制定了關(guān)于家屬的探視制度，希望您能給予理解和支持。一、由于病人的情況不穩(wěn)定，需要接受各種治療及護理，且病人的抵抗力差，容易感染，故家屬不能進入ICU陪伴，每天有一次探視時間。二、探視時間：每天下午16：00—16：30，有事詢問或送飯請按門鈴。每次一人，自行輪流。特殊情況（行動不便的老人、兒童）需要家屬陪伴。家屬進入監(jiān)護室探視必須穿隔離衣，戴帽子，口罩，穿鞋套，洗手。三、探視期間，未經(jīng)允許不要給病人送任何藥品以及食品；盡量避免觸摸病人的傷口、各種管道和儀器；保持病室清潔及安靜，不要在室內(nèi)吸煙；ICU病室內(nèi)不擺放鮮花；入室前請關(guān)閉手機，以免干擾儀器正常運轉(zhuǎn)。四、家屬有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童應(yīng)避免進入ICU探視。五、請您為病人準備面盆、毛巾、水杯、吸管、衛(wèi)生紙卷等用品；患者的貴重物品及衣服請家屬自行保管。六、家屬在病人入住ICU期間，要留好確切的聯(lián)系方式，一個或多個聯(lián)系方式，同時一定要保持通訊通暢，家屬24內(nèi)手機不要關(guān)機。家屬要約見醫(yī)生了解病情時，最好能選出2-3位至親一起會見。一般不接受電話查詢病情，以免信息錯誤。七、ICU病人因病情需要使用較多先進儀器，醫(yī)療費用較高，希望您能按醫(yī)院規(guī)定交納住院押金。ICU三級醫(yī)師查房一、住院醫(yī)師查房（一）對所分管患者，每天至少查房4次。第一次查房：早晨交接班后，隨上級醫(yī)師查房，匯報病情，聽取查房意見，認真作好記錄，及時做出并執(zhí)行診療計劃。第二次查房：上午下班前，再次觀察病情，閱讀護理記錄，詢問分管護士患者有無病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。并根據(jù)病情變化作出相應(yīng)處理。向值班醫(yī)師交班。第三次查房：中午上班后，再次觀察病情，閱讀護理記錄，詢問值班醫(yī)師、護士患者病情變化。第四次查房：下午下班前，再次觀察病情，閱讀護理記錄，詢問分管護士患者有無病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況。并根據(jù)病情變化作出相應(yīng)處理。向值班醫(yī)師交班。（二）對病危患者應(yīng)隨時床邊觀察，針對病情及時處理，必要時向上級醫(yī)師匯報。（三）對于病情穩(wěn)定患者，隨時聽取護士的匯報，根據(jù)病情給予相應(yīng)處理。每天可記一次病程記錄。對于病危、病重、病情發(fā)生變化的患者，隨時記病程記錄。二、主治醫(yī)師查房（一）對自己所分管的患者，查房方式同住院醫(yī)師。（二）帶領(lǐng)住院醫(yī)師進行晨間查房。聽取住院醫(yī)師的匯報，認真閱讀病歷，詳細查體，觀察各種監(jiān)測指標，并分析病情，提出診療、護理意見。（三）帶領(lǐng)住院醫(yī)師、值班醫(yī)師進行晚間查房。聽取住院醫(yī)師的匯報，提出診療意見及夜間注意事項。（四）對病?；颊邞?yīng)隨時床邊觀察，針對病情及時處理，必要時向上級醫(yī)師匯報。（五）對當天新入院患者進行查房，并就患者的診斷、治療、檢查、會診等情況提出個人意見，指導下級醫(yī)師，必要時匯報上級醫(yī)師。（六）隨時聽取住院醫(yī)師對患者病情的匯報，并指導其作出相應(yīng)處理。三、主任（副主任）醫(yī)師或科主任查房（一）帶領(lǐng)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師進行晨間查房。聽取下級醫(yī)師的匯報，認真閱讀病歷，詳細查體，觀察各種監(jiān)測指標，并分析病情，提出診療、護理意見。（二）對危重、疑難病例進行重點查房，分析病情，組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，制定進一步診療計劃。（三）隨時聽取下級醫(yī)師對患者病情的匯報，并指導其作出相應(yīng)處理。四、下級醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，做好各項準備工作，如病歷、X片及各項有關(guān)檢查器材，查房時要自下而上逐級嚴格要求，認真負責。簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，并提出自己的分析和見解，主任或主治醫(yī)師根據(jù)病史，進行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。五、三級查房的內(nèi)容應(yīng)在病程錄中反映出來，上級醫(yī)師對記錄的內(nèi)容及時修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房內(nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師記錄，且必須有本人審簽。主治醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，且必須有本人審簽。多學科聯(lián)合查房制度為了解決涉及多學科的病情復雜的疑難病例我院不定期開展多學科聯(lián)合查房。聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)保辦、營養(yǎng)膳食科、臨床藥學部、檢驗科、放射科以及各臨床科室，從各個專科角度討論，提出交叉學科間的診療建議，解決診療過程中的難題，拓展醫(yī)務(wù)人員的視野。1、由科室主任提出申請。2、醫(yī)務(wù)科同意并確定查房時間。3、醫(yī)務(wù)科和科主任負責組織，通知相關(guān)科室。4、聽取主管醫(yī)生匯報病例。5、分批次床邊查看病人。6、討論并提出相關(guān)意見。7、主管醫(yī)生記錄并匯總意見。8、主管醫(yī)生整理形成書面材料并報醫(yī)務(wù)科備案。危重病人進行高風險診療操作的許可授權(quán)制度醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風險性。

一、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當包括所有進行本診療操作的醫(yī)療與護理人員。無操作權(quán)的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

二、醫(yī)院對操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項目應(yīng)有明確的資格許可授權(quán)有規(guī)定，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

三、由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)體系。

1.由醫(yī)療、護理管理職能部門與相關(guān)專業(yè)人員組成考評組織。

2.提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。

3.應(yīng)當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

4.所有資格評價資料都應(yīng)當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

5.診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當取消或降低其進行操作的權(quán)力。

（1）達不到操作許可授權(quán)所必需的資格認定新標準者。

（2）經(jīng)質(zhì)量評價證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。

四、通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，但不限于。例如：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。經(jīng)皮氣管造口術(shù)／環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)（Seldinger法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項目等一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度一、醫(yī)院所購一次性使用醫(yī)療用品的生產(chǎn)廠家，應(yīng)具有中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品合格證，進口用品須有衛(wèi)生部下發(fā)的中文說明書。二、每次購置必須進行質(zhì)量驗收，做到定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)一致，進貨前，對每一批號的產(chǎn)品檢查合格證、消毒日期、出廠日期及有效期，凡第一次購進或更換批號，必須對該產(chǎn)品進行微生物及熱源抽檢，符合標準后方可進貨，發(fā)放臨床使用。三、建立登記帳冊、記錄每次定貨與到貨的時間。產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、失效期及供需雙方經(jīng)辦人簽名等。四、嚴格保管、物品存放陰涼干燥通風良好的物品架上，離地面20cm，離墻5cm，不得將包裝破損，失效、霉變的產(chǎn)品禁止發(fā)放于臨床科室，超過有效期堅決不得使用。五、使用科室不得擅自購進，對一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)計劃領(lǐng)取，使用前檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。六、各科室使用一次性醫(yī)療用品電腦申請后，全部由供應(yīng)室實行送貨到科室。七、使用時一但發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況，必須及時采樣送檢，按規(guī)定做好記錄，同時上報醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。八、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用醫(yī)療用品的管理和回收處理的檢查職責。三級醫(yī)師職責一、三級醫(yī)師原則上由副主任醫(yī)師以上人員或科主任擔任(一)負責本病區(qū)（組）的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督工作，每周查房至少3-4次。(二)負責修定本組患者的診療計劃，并組織實施（外科系統(tǒng)三級醫(yī)師負責審核確定重大手術(shù)的手術(shù)方案和手術(shù)時機）。(三)監(jiān)督指導二、一級醫(yī)師完成本組患者的診療任務(wù)。(四)主持本組危重患者的搶救工作。(五)負責檢查和指導本醫(yī)療組中二級、一級醫(yī)師的醫(yī)療工作質(zhì)量，包括：病歷書寫、臨床診療方案、診療操作、療效評定等。(六)組織全科的病例討論（疑難、危重、術(shù)前、死亡、出院病例討論），主持本組內(nèi)病例討論。(七)參加院內(nèi)（含急診會診）、院外會診工作，審核患者入院三日確診工作。(八)針對科室醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，進行原因分析，制定糾正和預防措施并驗證其效果。二、二級醫(yī)師原則上由主治醫(yī)師以上人員擔任(一)負責本組患者的診療工作，每日查房不少于四次。上午跟隨上級醫(yī)師查房一次，中午下班前巡視性查房一次，中午上班時巡視性查房一次，下午下班前巡視性查房一次。(二)負責本組患者診療計劃的審核、調(diào)整并監(jiān)督實施。(三)指導下級醫(yī)師和進修醫(yī)師完成本組患者的一般診療任務(wù)。(四)書寫病歷、修改下級醫(yī)師的病歷；負責出院患者的療效評定，提出轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院建議，決定患者出院，下達出院醫(yī)囑等工作。(五)在上級醫(yī)師主持指導下參加本組危重患者的搶救工作。(六)負責檢查和指導本組一級醫(yī)師的醫(yī)療工作，包括：病歷書寫、臨床診療、診療操作、療效評定等。指導并檢查督促下級醫(yī)師開展臨床帶教工作。(七)提出需要進行全科討論的病例（疑難、危重、術(shù)前、死亡、出院病例討論），主持本組內(nèi)病例討論。(八)參加院內(nèi)（含急診會診）會診工作，承擔本組患者入院三日內(nèi)確診工作。根據(jù)科室工作安排，參加門、急診工作。(九)針對本醫(yī)療組在醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，進行原因分析，制定糾正和預防措施并驗證其效果。三、一級醫(yī)師原則上由住院醫(yī)師以上人員擔任(一)實施所分管患者的全程醫(yī)療工作。(二)一級醫(yī)師每日查房至少四次。上午跟隨上級醫(yī)師查房一次，中午下班前巡視性查房一次，中午上班時巡視性查房一次，下午下班前巡視性查房一次。(三)對新入院患者進行病史詢問、體格檢查、擬診分析、提出初步診斷和診療方案，完成相應(yīng)的病歷記錄。外科系統(tǒng)一級醫(yī)師還要負責手術(shù)患者的術(shù)前準備，參加手術(shù)，落實術(shù)后觀察和處理。(四)指導實習醫(yī)師完成臨床實習任務(wù)。(五)參加本組危重患者的搶救工作。(六)檢查和指導實習醫(yī)師實習工作質(zhì)量，包括：病歷書寫、臨床診療操作等。(七)參加本病區(qū)、本組的病例討論（疑難、危重、術(shù)前、死亡、出院病例討論），并做好本組病例討論的登記和記錄。(八)三年資以上注冊醫(yī)師根據(jù)科室工作安排，參加門、急診工作。重癥醫(yī)學科三級醫(yī)師查房一、住院醫(yī)師查房（一）對所分管患者，每天至少查房4次。第一次查房：早晨交接班后，隨上級醫(yī)師查房，匯報病情，聽取查房意見，認真作好記錄，及時做出并執(zhí)行診療計劃。第二次查房：上午下班前，再次觀察病情，閱讀護理記錄，詢問分管護士患者有無病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。并根據(jù)病情變化作出相應(yīng)處理。向值班醫(yī)師交班。第三次查房：中午上班后，再次觀察病情，閱讀護理記錄，詢問值班醫(yī)師、護士患者病情變化。第四次查房：下午下班前，再次觀察病情，閱讀護理記錄，詢問分管護士患者有無病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況。并根據(jù)病情變化作出相應(yīng)處理。向值班醫(yī)師交班。（二）對病?；颊邞?yīng)隨時床邊觀察，針對病情及時處理，必要時向上級醫(yī)師匯報。（三）對于病情穩(wěn)定患者，隨時聽取護士的匯報，根據(jù)病情給予相應(yīng)處理。每天可記一次病程記錄。對于病危、病重、病情發(fā)生變化的患者，隨時記病程記錄。二、主治醫(yī)師查房（一）對自己所分管的患者，查房方式同住院醫(yī)師。（二）帶領(lǐng)住院醫(yī)師進行晨間查房。聽取住院醫(yī)師的匯報，認真閱讀病歷，詳細查體，觀察各種監(jiān)測指標，并分析病情，提出診療、護理意見。（三）帶領(lǐng)住院醫(yī)師、值班醫(yī)師進行晚間查房。聽取住院醫(yī)師的匯報，提出診療意見及夜間注意事項。（四）對病?；颊邞?yīng)隨時床邊觀察，針對病情及時處理，必要時向上級醫(yī)師匯報。（五）對當天新入院患者進行查房，并就患者的診斷、治療、檢查、會診等情況提出個人意見，指導下級醫(yī)師，必要時匯報上級醫(yī)師。（六）隨時聽取住院醫(yī)師對患者病情的匯報，并指導其作出相應(yīng)處理。三、主任（副主任）醫(yī)師或科主任查房（一）帶領(lǐng)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師進行晨間查房。聽取下級醫(yī)師的匯報，認真閱讀病歷，詳細查體，觀察各種監(jiān)測指標，并分析病情，提出診療、護理意見。（二）對危重、疑難病例進行重點查房，分析病情，組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，制定進一步診療計劃。（三）隨時聽取下級醫(yī)師對患者病情的匯報，并指導其作出相應(yīng)處理。四、下級醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，做好各項準備工作，如病歷、X片及各項有關(guān)檢查器材，查房時要自下而上逐級嚴格要求，認真負責。簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，并提出自己的分析和見解，主任或主治醫(yī)師根據(jù)病史，進行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。五、三級查房的內(nèi)容應(yīng)在病程錄中反映出來，上級醫(yī)師對記錄的內(nèi)容及時修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房內(nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師記錄，且必須有本人審簽。主治醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，且必須有本人審簽。重癥醫(yī)學科診療流程目錄重癥醫(yī)學科診療指南、規(guī)范休克心肺復蘇急性冠脈綜合征肺血栓栓塞癥慢性阻塞性肺病急性加重期診治重癥型哮喘全身性感染的預防和治療多器官功能障礙綜合征彌漫性血管內(nèi)凝血重癥急性胰腺炎急性上消化道出血重癥患者的營養(yǎng)支持重癥患者的水電解質(zhì)紊亂腦出血腦梗死顱腦損傷病人的診治急性心力衰竭高血壓危象急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征重癥患者的腸功能障礙腹腔高壓與腹腔間室綜合征呼吸機相關(guān)性肺炎導管相關(guān)性血流感染真菌感染27.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見28.《臨床技術(shù)操作規(guī)范（重癥醫(yī)學分冊）》（中華醫(yī)學會編著）重癥醫(yī)學科應(yīng)急預案病人發(fā)生沖動傷人或毀物行為時的預案觸電的應(yīng)急預案動、靜脈置管脫出的應(yīng)急預案及處理措施呼吸機使用過程中發(fā)生故障的應(yīng)急預案護患爭議應(yīng)急處理預案患者出現(xiàn)精神癥狀的應(yīng)急預案患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序患者發(fā)生誤吸的應(yīng)急預案監(jiān)護室突遇斷電的應(yīng)急預案氣管插管脫出的應(yīng)急議案及處理措施使用呼吸機過程中突遇斷電的應(yīng)急預案及程序輸液過程中出現(xiàn)水腫的應(yīng)急預案燙傷的應(yīng)急預案及處理措施體位性低血壓的應(yīng)急預案吞食異物的應(yīng)急預案脫機后非計劃拔管的應(yīng)急預案胃管脫出的緊急預案胸腔引流管脫出的應(yīng)急預案及處理措施血管活性藥物外滲應(yīng)急預案藥物過敏應(yīng)急預案及處理措施醫(yī)療突發(fā)事件處理方案重癥監(jiān)護室氣管套管脫落的應(yīng)急預案重癥監(jiān)護墜床應(yīng)急預案及處理措施自縊的應(yīng)急預案手術(shù)分級管理制度第一章

總則第一條為加強手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本規(guī)范制度。第二條本規(guī)范根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合我院實際而制定。第三條本規(guī)范適用于包括門診部、綜合診療科在內(nèi)的全院手術(shù)科室。第二章

臨床手術(shù)分級第四條手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜程度和風險水平，將手術(shù)分為四級：(一)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。(二)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。(三)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。(四)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。第三章

手術(shù)醫(yī)師分級第五條所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博土生畢業(yè)2年以上者。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博土后從事臨床工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。(四)主任醫(yī)師第四章

手術(shù)醫(yī)師分級及準入

第六條所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。第七條

根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項目，并實行動態(tài)管理。（一）資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級評議通過者。（三）資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術(shù)資格。（三）對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準入。第五章

手術(shù)審批權(quán)限

第八條手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1、一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)