2012胃腸病學(xué)十大進(jìn)展(下)

胃腸病學(xué)十大進(jìn)展(整理-射洪縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科：楊志敏)編者按：2012年在胃腸病學(xué)領(lǐng)域涌現(xiàn)了很多很有價(jià)值的研究貢獻(xiàn)。在專題里介紹的10篇文章，是我們認(rèn)為對臨床胃腸病學(xué)醫(yī)生可能產(chǎn)生很大影響的研究（由1到10降序排列），囊括了胃腸疾病的藥物治療進(jìn)展，希望能夠?yàn)榕R床醫(yī)生在2013年的臨床實(shí)踐中提供有意義的臨床指導(dǎo)。TOP5：優(yōu)質(zhì)結(jié)腸鏡檢降低結(jié)直腸癌發(fā)病率不完全切除息肉，則結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯上升息肉切除術(shù)后的相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)某些腺瘤相關(guān)因素可以作為腺癌的預(yù)測因子，如：腺瘤數(shù)目≥3，息肉位于近端結(jié)腸，絨毛腺瘤或是高度不典型增生。Brenner和他的團(tuán)隊(duì)在之前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查存在腺瘤性息肉的結(jié)直腸癌患者中同時(shí)對腺瘤相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素以及之前少有人研究的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素均進(jìn)行了評估。快評：此項(xiàng)研究報(bào)告強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是十分重要的。當(dāng)至少存在1項(xiàng)結(jié)腸鏡相關(guān)因素時(shí)，結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（41.4%）明顯高于至少1項(xiàng)息肉特點(diǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素存在時(shí)結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（21.7%）。RoleofColonoscopyandPolypCharacteristicsinColorectalCancerAfterColonoscopicPolypDetection:APopulation-BasedCase-ControlStudy

BrennerH,Chang-ClaudeJ,JansenL,SeilerCM,HoffmeisterM.AnnInternMed.2012;157:225-232圖1.實(shí)驗(yàn)進(jìn)行流程圖結(jié)腸鏡檢查及息肉特點(diǎn)在經(jīng)結(jié)腸鏡息肉檢查后的發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者中的作用：一項(xiàng)基于人群的病例對照研究作者小結(jié)：結(jié)腸鏡檢查相關(guān)因素與癌癥風(fēng)險(xiǎn)息肉切除術(shù)后的相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)某些腺瘤相關(guān)因素可以作為腺癌的預(yù)測因子，如：腺瘤數(shù)目≥3，息肉位于近端結(jié)腸，絨毛腺瘤或是高度不典型增生。Brenner和他的團(tuán)隊(duì)在之前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查存在腺瘤性息肉的結(jié)直腸癌患者中同時(shí)對腺瘤相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素以及之前少有人研究的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素均進(jìn)行了評估。不完全切除息肉，則結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯上升（比值比為3.73），5年內(nèi)未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)直腸癌發(fā)病率也會上升，比值比為2.96。然而不完全的結(jié)腸鏡檢查或腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差并不是結(jié)直腸癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對包括息肉數(shù)目≥3、息肉體積≥1cm、絨毛狀腺瘤及重度不典型增生、近端結(jié)腸息肉≥1在內(nèi)的息肉特點(diǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素也進(jìn)行了評估，但是只有息肉數(shù)目≥3是結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值比為2.21）。作者觀點(diǎn)：此項(xiàng)研究報(bào)告強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是十分重要的。當(dāng)至少存在1項(xiàng)結(jié)腸鏡相關(guān)因素時(shí)結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（41.4%）明顯高于至少1項(xiàng)息肉特點(diǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素存在時(shí)結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（21.7%）。因此相對于患者自身息肉的生物學(xué)特點(diǎn)，改良內(nèi)鏡技術(shù)，進(jìn)行高質(zhì)量的內(nèi)鏡檢查，提高腺瘤的檢出率，并進(jìn)行有效的息肉切除，更能明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。而這些因素是可以依靠內(nèi)鏡醫(yī)師個人素質(zhì)的提高而進(jìn)行改善的。結(jié)腸息肉樣血管發(fā)育不良一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2012-12-1213:02來源：中華消化內(nèi)鏡雜志作者：李風(fēng)等結(jié)腸血管發(fā)育不良(angiodysplasia，AD)是一類重要的胃腸道血管畸形病變，占下消化道出血的1％~4％。在腸鏡下，AD常表現(xiàn)為多發(fā)的鮮紅色平坦病變，邊緣不規(guī)則，而息肉樣的結(jié)腸AD非常少見，現(xiàn)報(bào)道我院發(fā)現(xiàn)的1例如下。患者男，53歲，主訴無痛、間歇性便血1年。平時(shí)常服降壓藥，未服用阿司匹林及其他抗凝藥。無酗酒史，無肝硬化及主動脈硬化病史，無腎病史，無特殊家族病史。血壓150／90mmHg(1mmHg=0．133Kpa)，脈搏78次／min，血紅蛋白14．0g／L。經(jīng)患者知情同意后。予腸鏡檢查。腸鏡下見乙狀結(jié)腸距肛門口20cm一隆起性腫塊，大小2cm×2cm，粗蒂，質(zhì)軟，表面充血(圖1)。5d后，腫塊經(jīng)內(nèi)鏡下美藍(lán)注射定位后行腹腔鏡治療。術(shù)中見乙狀結(jié)腸中段一息肉樣腫塊，大小2cmx2cm。術(shù)中冰凍病理檢查示：結(jié)腸良性病變，遂行腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理示：黏膜下大量擴(kuò)張迂曲血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞無明顯擴(kuò)張。Gomori彈力纖維染色見內(nèi)彈性膜，診斷為結(jié)腸AD(圖2)。隨訪半年，未再出血。討論胃腸道血管畸形病變的分類目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Moore等于1976年將其分為3型：I型(孤立型)病變呈局限性，年齡常>55歲，好發(fā)于右半結(jié)腸，手術(shù)時(shí)往往不能發(fā)現(xiàn)，病變多屬后天獲得性；II型(彌漫型)病變較大且廣泛，年齡<50歲，見于腸道任何部位，手術(shù)時(shí)偶可發(fā)現(xiàn)，病變由厚壁和薄壁血管組成，可能系先天性病變；Ⅲ型(斑點(diǎn)樣血管瘤)包括遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，可位于胃腸道任何部位，伴皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，此型少見。AD指腸壁黏膜下層血管及黏膜層毛細(xì)血管擴(kuò)張，符合MooreI型血管畸形病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者將AD、動靜脈畸形和血管擴(kuò)張癥視為同一概念，但也有學(xué)者認(rèn)為二者不同，前者唯一的組織學(xué)特征就是黏膜內(nèi)血管擴(kuò)張，而后者具有特征性的大血管復(fù)雜交通。結(jié)腸AD的病因不詳。Boley等認(rèn)為本病是一種退行性病變，結(jié)腸內(nèi)壓反復(fù)升高或腸壁平滑肌處于收縮狀態(tài)，使穿越平滑肌的血管壁受壓，腸壁黏膜下小靜脈回流受阻，靜脈內(nèi)壓力升高，加之靜脈壁本身的病變和薄弱，導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張。同時(shí)由于靜脈血管擴(kuò)張引起毛細(xì)血管前括約肌功能不全，進(jìn)而形成微小的動靜脈瘺。使靜脈內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，加重血管擴(kuò)張。Couch等認(rèn)為乙狀結(jié)腸肌層強(qiáng)力收縮和慢性擴(kuò)張?jiān)斐傻哪c腔壓力變化是影響息肉樣AD分布的因素。許多典型AD患者在70到80歲時(shí)出血癥狀常加重，內(nèi)鏡下表現(xiàn)常為散在多發(fā)病變．而息肉樣AD相比之下則較年輕，且常不伴隨多發(fā)的血管病變。這些特點(diǎn)提示息肉樣AD的發(fā)生可能既有先天又有后天的因素。發(fā)生在結(jié)腸中的息肉樣AD非常罕見，使用Medline搜索英文文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞“PolypoidAngiodysplasia及PolypoidArtgriovenousMalformations”，各發(fā)現(xiàn)7例和9例病例。在中國知網(wǎng)、重慶維普搜索中文文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞“息肉樣血管發(fā)育不良或息肉樣動靜脈畸形”，無相關(guān)報(bào)道。結(jié)合本病例共17例，均為息肉樣AD，10男7女，年齡18—84歲，平均55歲，見表1。14例患者有出血表現(xiàn)。雖然結(jié)腸AD在腎衰竭、vonWillebrand’s病、主動脈狹窄和肝硬化中好發(fā)，但本組17例中只有2例有相關(guān)疾病(局灶性腎小球腎炎導(dǎo)致的腎衰和肝硬化失代償)。AD在內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)是平坦或微隆起、表面充血的病變，通常直徑2—10mm，而息肉樣AD通常表面黏膜光滑，多數(shù)病例病變的頂端常充血或伴糜爛，在診斷中非常有用。本組17例皆有不同程度充血，5例伴有頂端糜爛。本組息肉樣AD多發(fā)生在乙狀結(jié)腸(7／17)，其他部位則為橫結(jié)腸3例，盲腸、降結(jié)腸各2例，升結(jié)腸、肝曲、直腸各l例，而典型AD主要在盲腸和升結(jié)腸。因此，息肉樣AD的好發(fā)部位可能與典型AD不同。

息肉樣AD的主要治療方法是內(nèi)鏡下燒灼或手術(shù)切除。在內(nèi)鏡治療前，要評估病變深度，是否符合內(nèi)鏡切除指征。本組多數(shù)息肉樣血管發(fā)育不良是用圈套摘除的(14／17)。如息肉樣AD較小且有蒂，可以直接圈套摘除；對于較大、粗蒂的病變，直接圈套可能會引起活動性出血，要用尼龍圈套結(jié)扎基底部后再圈套摘除。NEJM：結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)可有效降低結(jié)腸直腸癌長期死亡率2012-03-0209:32來源：丁香園作者：shumufeng

普通人群結(jié)腸癌累積死亡率國家息肉研究項(xiàng)目(NPS)發(fā)現(xiàn)，患者往往通過結(jié)腸鏡下息肉切除手術(shù)規(guī)避結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。紐約流行病與生物統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)中心及凱特靈癌癥中心AnnG.Zauber博士等人研究了對結(jié)腸直腸癌患者實(shí)施結(jié)腸鏡下息肉切除手術(shù)后患者長時(shí)期死亡率的變化。相關(guān)的研究成果發(fā)表在國際權(quán)威雜志NEJM2012年第8期上。研究納入了1980至1990年NPS臨床中心所有接受結(jié)腸鏡檢的息肉（腺瘤型或非腺瘤型）患者作為分析樣本。利用全國死亡參數(shù)確定死亡患者數(shù)及死因；隨訪時(shí)間長達(dá)23年。將結(jié)腸鏡下腺瘤性息肉切除手術(shù)后結(jié)腸直腸癌患者的死亡率與普通人群結(jié)腸直腸癌預(yù)期死亡率相比較，結(jié)果由監(jiān)督流行病學(xué)，最終結(jié)果(SEER)程序，以及觀察到的非腺瘤息肉結(jié)腸直腸癌患者死亡率（作為內(nèi)參）統(tǒng)計(jì)得到。納入研究的2602例接受腺瘤性息肉切除的患者，在15.8年的中位隨訪期中共有1246例患者因各種原因死亡，其中12例死于結(jié)腸直腸癌。而同時(shí)期普通人群中結(jié)腸直腸癌患者預(yù)期死亡數(shù)則為25.4例，接受結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)的患者與其相比標(biāo)準(zhǔn)死亡率比值為0.47（95%置信區(qū)間[CI],0.26至0.80），提示死亡率下降53%。在實(shí)施息肉切除手術(shù)后10年內(nèi)，腺瘤性和非腺瘤性結(jié)腸直腸癌患者死亡率相似（相對危險(xiǎn)度，1.2;95%CI,0.1至10.6）本研究結(jié)果支持結(jié)腸鏡下腺瘤性息肉切除術(shù)可有效降低結(jié)腸直腸癌死亡率的假說。TOP4：優(yōu)特克諾治療難治性克羅恩病效果良好ustekinumab是一種能夠治療銀屑病的抗體目前克羅恩病面臨的最大問題是，雖然腫瘤壞死因子抑制劑如英利昔單抗（Remicade）、阿達(dá)木單抗（Humira）和賽妥珠單抗（Cimzia）的使用取得了很好的治療效果，但三分之一的中重度克羅恩氏病患者并不對當(dāng)前利用TNF抑制劑進(jìn)行的治療方法產(chǎn)生反應(yīng)，還有三分之一的患者只產(chǎn)生臨時(shí)的反應(yīng)。優(yōu)特克諾阻斷兩種導(dǎo)致炎癥的蛋白：白細(xì)胞介素-12（IL-12）和白細(xì)胞介素-23（IL-23）。這一發(fā)現(xiàn)是為這些患者開發(fā)出新的治療方法而取得的一次重要進(jìn)步?？煸u：由此項(xiàng)研究結(jié)果可以看出，優(yōu)斯它單抗可以用來治療對腫瘤壞死因子拮抗劑存在抗性的克羅恩病患者。但對于藥物療效的持久性以及長期用藥的安全性仍需要長期的隨訪研究。UstekinumabInductionandMaintenanceTherapyinRefractoryCrohn'sDiseaseSandbornWJ,GasinkC,GaoLL,etal.NEnglJMed.2012;367:1519-28優(yōu)特克諾治療難治性克羅恩病的誘導(dǎo)及維持治療方案優(yōu)特克諾(ustekinumab,也譯作優(yōu)斯它單抗)是一種能夠治療被稱作銀屑病的皮膚病的抗體。如今，根據(jù)一項(xiàng)最新的研究，來自美國加州大學(xué)圣地亞哥分校的研究人員發(fā)現(xiàn)它也能降低克羅恩氏病(Crohn'sDisease)的破壞性影響。相關(guān)研究結(jié)果于2012年10月18日刊登在NewEnglandJournalofMedicine期刊上?？肆_恩病一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，結(jié)腸和肛門病變也較多。本病還可伴有皮膚、眼部及關(guān)節(jié)等部位的腸外表現(xiàn)?？肆_恩病雖為良性疾病，但這種疾病也能夠?qū)е聡?yán)重性的并發(fā)癥，如腸道梗阻、膿腫、瘺管形成等。因其病因不明，至今仍缺乏十分有效的治療手段。目前克羅恩病面臨的最大問題是，雖然腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）抑制劑如英利昔單抗（Remicade）、阿達(dá)木單抗（Humira）和賽妥珠單抗（Cimzia）的使用取得了很好的治療效果，但三分之一的中重度克羅恩氏病患者并不對當(dāng)前利用TNF抑制劑進(jìn)行的治療方法產(chǎn)生反應(yīng)，還有三分之一的患者只產(chǎn)生臨時(shí)的反應(yīng)，這與患者自身產(chǎn)生針對藥物的特異性抗體以及上述抗體仍參與調(diào)解著人體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥的持續(xù)存在有關(guān)。因此尋找新的藥物，成功地治療身體對藥物產(chǎn)生抗性的患者十分重要。優(yōu)特克諾阻斷兩種導(dǎo)致炎癥的蛋白：白細(xì)胞介素-12（IL-12）和白細(xì)胞介素-23（IL-23）。這一發(fā)現(xiàn)是為這些患者開發(fā)出新的治療方法而取得的一次重要進(jìn)步。作者小結(jié)：優(yōu)斯它單抗是一種阻斷T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞以及抗原提呈細(xì)胞上白介素-12和白介素23的亞基Tp40活性的單克隆抗體。該藥被批準(zhǔn)用于治療中度-重度斑塊狀銀屑病。該文介紹的是一項(xiàng)臨床2b期包括了526名疾病活動度評分在220-450分的克羅恩病患者在內(nèi)的隨機(jī)、安慰劑對照、劑量范圍研究的實(shí)驗(yàn)。參與實(shí)驗(yàn)的克羅恩病患者在前期治療過程中對腫瘤壞死因子抗體的使用均未產(chǎn)生應(yīng)答。主動誘導(dǎo)治療為分別靜脈使用優(yōu)斯它單抗1、3、6mg/kg或安慰劑，療程共8周。對優(yōu)斯它單抗產(chǎn)生應(yīng)答及未產(chǎn)生應(yīng)答的患者被隨機(jī)單獨(dú)分配在第8周及第16周接受維持劑量的優(yōu)斯它單抗皮下注射，在第22周獲得了持續(xù)的效果。初級實(shí)驗(yàn)終止點(diǎn)為治療6周獲得臨床應(yīng)答（疾病活動指數(shù)評分由基線下降大于100分）。第二實(shí)驗(yàn)終止點(diǎn)為治療6周或22周獲得臨床緩解（疾病活動指數(shù)評分小于150）。與安慰劑組相比較，使用優(yōu)斯它單抗6mg/kg治療6周得到臨床應(yīng)答的比例明顯升高（39.7%vs23.5%；P=.005）。同樣在治療22周獲得臨床應(yīng)答及臨床緩解的比例也明顯高于安慰劑組（獲得臨床應(yīng)答：69.4%vs42.5%;P<.001；獲得臨床緩解：41.7%vs27.4%;P=.03）。在治療6周后獲得臨床緩解，而在22周臨床緩解依然持續(xù)的患者比例，應(yīng)用優(yōu)斯它單抗組在數(shù)值上高于安慰劑組，但兩者的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(78.6%vs53.5%;P=.06)。在治療36周后評估其用藥安全性得到良好的效果。不良反應(yīng)主要為克羅恩病常合并存在的典型或不典型的感染，但都為輕度感染。作者觀點(diǎn)：由此項(xiàng)研究結(jié)果可以看出，優(yōu)斯它單抗可以用來治療對腫瘤壞死因子拮抗劑存在抗性的克羅恩病患者。但對于藥物療效的持久性以及長期用藥的安全性仍需要長期的隨訪研究。AJG：早期克羅恩病國際統(tǒng)一化定義出臺2013-01-1010:36來源：丁香園作者：tiancai_erbao克羅恩病是一種免疫相關(guān)的全消化道慢性、破壞性疾病，且在青年群體中發(fā)病率高，對社會經(jīng)濟(jì)及健康水平有著巨大影響。同樣與免疫相關(guān)的多發(fā)性硬化及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，利用病情改善實(shí)驗(yàn)研究出在疾病早期進(jìn)行干預(yù)可以明顯改善預(yù)后。同樣在克羅恩病中，實(shí)驗(yàn)證實(shí)早期干預(yù)有著更好的臨床效果及粘膜愈合率。進(jìn)行旨在預(yù)防腸道損傷及功能喪失的病情改善實(shí)驗(yàn)是十分必要的。但對于何為“早期克羅恩病”仍沒有普遍接受的定義。為了能夠更好更規(guī)范的進(jìn)行病情改善實(shí)驗(yàn)，確定“早期克羅恩病”統(tǒng)一規(guī)范的定義有著重大的意義。法國南希第一大學(xué)附屬醫(yī)院肝胃腸科的LaurentPeyrin-Biroulet等人在該篇文章報(bào)道了國際專家對于確定在病情改善實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用的早期克羅恩病定義的意見交流進(jìn)展及最終結(jié)論。共有19名炎癥性腸病領(lǐng)域的專家參與了這次會議，并最終討論得出了關(guān)于在病情改善實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用的早期克羅恩病的定義。會議上還對臨床證據(jù)及其相關(guān)的基礎(chǔ)科學(xué)研究的所有文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索復(fù)習(xí)，并將早期已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于早期克羅恩病的定義作為基礎(chǔ)，在此之上結(jié)合科研及臨床進(jìn)展，對該定義進(jìn)行了改良。最后基于目前最新的研究結(jié)果及對該病的認(rèn)識確定出了早期克羅恩病的最終定義。該定義的對克羅恩病病情改善實(shí)驗(yàn)更好的實(shí)施有著很大的現(xiàn)實(shí)意義及使用價(jià)值。早期克羅恩病國際化統(tǒng)一定義如下：1.先決條件：根據(jù)LennardJones標(biāo)準(zhǔn)，首先確定克羅恩病的診斷。2.定義內(nèi)容：（1）疾病持續(xù)時(shí)間：從診斷之日起小于等于18個月；（2）治療：之前和現(xiàn)在均未使用過病情改善藥物（主要為免疫調(diào)節(jié)制劑及生物制劑）。允許使用5-氨基水楊酸制劑及激素。3.作為診斷的協(xié)變量：（1）疾病活動性：①腸鏡檢查確定疾病活動：在至少一個腸段存在至少1個潰瘍直徑>5mm；SES-CD（克羅恩病簡單內(nèi)鏡評分）或CDEIS（克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)）≥4②影像學(xué)證據(jù)證明疾病活動：存在對比增強(qiáng)，影像學(xué)檢查提示存在潰瘍、水腫、腸壁增厚、或任意腸段的MaRIA（磁共振疾病活動指數(shù)）得分>7（2）臨床特征：CDAI（克羅恩病活動指數(shù)）>150（3）腸道損傷：①瘺管；②膿腫；③十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸存在狹窄；④有因瘺管、膿腫、狹窄進(jìn)行手術(shù)治療病史；⑤有進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療腸道狹窄的病史；⑥在克羅恩病確診之后出現(xiàn)肛周瘺管及直腸狹窄，在確診前出現(xiàn)不歸納在內(nèi)。（4）激素應(yīng)用：之前或現(xiàn)在有使用激素治療的治療史。NEJM：Ustekinumab可減少克羅恩病的破壞性影響2012-10-2917:23來源：丁香園作者：yy29152據(jù)加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者報(bào)道，Ustekinumab是一個已經(jīng)被證實(shí)可用來治療銀屑病的抗體，還可減少克羅恩病的破壞性影響。研究刊發(fā)在2012年10月18日的新英格蘭雜志上?？肆_恩是炎癥性腸病的一種類型，能導(dǎo)致一系列的不適癥狀，包括腹瀉，腸道出血以及體重減輕，嚴(yán)重的并發(fā)癥有腸梗阻以及腸膿腫形成。臨床試驗(yàn)表明ustekinumab(Stelara)治療能使中重度的克羅恩病患者病情緩解。加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院胃腸病學(xué)部的主任、本次研究的主要研究員Sanborn博士說道：我們在治療克羅恩病人時(shí)，對于抗腫瘤壞死因子抑制劑，如Remicade,HumiraandCimzia等耐藥的患者束手無策。而Ustekinumab能同時(shí)阻斷導(dǎo)致炎癥的白介素12和白介素23這兩個蛋白。這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)為對TNF抑制劑耐藥的患者提供新的治療方案邁開了新的重要一步。TNF抑制劑能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)以及炎癥，而三分之一中重度的克羅恩病患者對于現(xiàn)有的TNF抑制劑治療無反應(yīng)，另外三分之一的患者對TNF抑制劑治療僅有短暫性的反應(yīng)。分布在12個國家的526名患者被納入此項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，入選的患者年滿18周歲且已被確診為克羅恩病至少三個月。連續(xù)進(jìn)行36周的安慰劑對照試驗(yàn)，患者在研究起始階段予以靜脈內(nèi)注射ustekinumab，每隔8周進(jìn)行一次皮下注射。治療6周時(shí)即可看到明顯的效果。接受治療的病人中，出現(xiàn)5例嚴(yán)重感染病例，1例基底細(xì)胞癌（皮膚癌的一種）病例。加州大學(xué)圣地亞哥分校醫(yī)療系炎癥性腸病中心的主任Sandborn說道：基于這些鼓舞人心的初期結(jié)果，現(xiàn)在已經(jīng)開始接下來的三期臨床試驗(yàn)，分單元1和單元2兩個部分。并且將對ustekinumab有治療反應(yīng)的患者繼續(xù)進(jìn)行為期一年的治療，即三期維持實(shí)驗(yàn)（IM單元I）。我們的目標(biāo)是提高臨床患者對藥物的治療反應(yīng)以達(dá)到緩解病情，改善病人生活質(zhì)量。在美國約有70萬人罹患克羅恩病。目前尚無法治愈此病，并且多次嚴(yán)重的發(fā)作后可能需要手術(shù)切除受累部分的大腸來緩解病情。TOP3：酶抑制劑治療丙肝病毒感染成本效益高增加蛋白酶抑制劑用于治療慢性丙型病毒感染三聯(lián)療法（聚乙二醇干擾素-α，利巴韋林聯(lián)用波西普韋或特拉匹韋）的應(yīng)用大大提高了丙型病毒肝炎患者達(dá)到持久病毒學(xué)應(yīng)答的比例。然而，隨之而來的是該種治療方案中可能存在的不良反應(yīng)以及第一代蛋白酶抑制劑與其他藥物可能存在的藥物相互作用，以及治療費(fèi)用的問題。為了比較三聯(lián)療法和二聯(lián)療法的成本效益，歐洲的一個研究小組利用20年研究未治療的基因1型丙型肝炎病毒感染患者及2期肝纖維化患者的橫向研究數(shù)據(jù)建立了一個馬爾可夫決策模型用以評估5種丙型肝炎病毒感染治療策略的成本效益。快評：結(jié)果強(qiáng)有力地證實(shí)了三聯(lián)療法治療慢性丙型肝炎病毒感染是一種高成本效益的治療方案，特別是以快速病毒學(xué)應(yīng)答及IL28B的基因型為指導(dǎo)的臨床策略。Cost-EffectivenessofBoceprevirorTelaprevirforUntreatedPatientsWithGenotype1ChronicHepatitisCCammàC,PettaS,EneaM,etal.Hepatology.2012;56:850-860作者小結(jié)：增加蛋白酶抑制劑用于治療慢性丙型病毒感染波西普韋或特拉匹韋治療未治型1型慢性丙肝患者的成本效益三聯(lián)療法（聚乙二醇干擾素-α，利巴韋林聯(lián)用波西普韋或特拉匹韋）的應(yīng)用大大提高了丙型病毒肝炎患者達(dá)到持久病毒學(xué)應(yīng)答的比例。然而，隨之而來的是該種治療方案中可能存在的不良反應(yīng)以及第一代蛋白酶抑制劑與其他藥物可能存在的藥物相互作用。治療費(fèi)用是另一項(xiàng)需要考慮的問題。是否三聯(lián)療法比二聯(lián)療法有著更高的成本效益目前尚不清楚。為了這個目的，歐洲的一個研究小組利用20年研究未治療的基因1型丙型肝炎病毒感染患者及2期肝纖維化患者的橫向研究數(shù)據(jù)建立了一個馬爾可夫決策模型用以評估5種丙型肝炎病毒感染治療策略的成本效益。5種丙型肝炎病毒感染治療策略如下：方案1.波西普韋應(yīng)答指導(dǎo)治療策略（BOC-RGT）：聚乙二醇長效干擾素α-2b（1.5ug/kg，每周1次，皮下注射）+利巴韋林（根據(jù)體重計(jì)算總劑量600-1400mg/天，分3次口服），此為PR引入期治療方法，之后服用波西普韋800mg，每天3次，聯(lián)合PR方案，三聯(lián)用藥24周，共用藥28周。之后若達(dá)到持續(xù)快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR：即8到24周均未測出丙型肝炎病毒RNA），則三種藥物均停用。若未達(dá)到快速病毒學(xué)應(yīng)答（即在第4周仍可測出病毒RNA，而到第24周測不出），繼續(xù)使用三聯(lián)藥物方案8周，之后再服用二聯(lián)PR藥物12周，之后停藥。方案2.波西普韋-IL-28B基因型指導(dǎo)治療策略（BOC-IL28B）：慢性丙型肝炎病毒感染患者，首先檢測IL28B的基因型。（補(bǔ)充資料：當(dāng)病毒基因型為對干擾素治療應(yīng)答欠佳的1b型時(shí)，若IL28B基因上游單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)rs129798600為C/C型，則為保護(hù)性基因型，病毒清除效果好；若為C/T型或T/T型，則病毒清除效果欠佳。）①若為C/C基因型，則干擾素+利巴韋林二聯(lián)經(jīng)典方案（DT方案：聚乙二醇長效干擾素α-2b180ug皮下注射，每周1次+利巴韋林，當(dāng)體重小于75kg則劑量采用1000mg/天，若體重大于等于75kg，劑量為1200mg/天）治療48周。其中仍有20%C/C基因型治療失敗，復(fù)治首先采用4周DT方案治療，之后采用三聯(lián)用藥再服藥44周；②若為C/T型或T/T型，按照BOC-RGT方案治療。方案3.波西普韋快速病毒學(xué)應(yīng)答指導(dǎo)治療策略（BOC-RVR）：PR引入期治療方案4周，之后達(dá)到快速病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)二聯(lián)用藥，其中85%達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，未達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答者繼續(xù)按照DT方案治療4周，之后繼續(xù)按照BOC-RGT方案治療44周。未達(dá)到快速病毒學(xué)應(yīng)答患者按照BOC-RGT方案治療。方案4.特拉匹韋應(yīng)答指導(dǎo)治療方案（TRV-RGT）：特拉匹韋750mg，一天3次，共服12周，之后達(dá)到快速病毒學(xué)應(yīng)答者（即4周時(shí)到12周時(shí)均無法測出病毒RNA），之后聯(lián)用DT方案，三藥治療24周。若未達(dá)到快速病毒學(xué)應(yīng)答者，三藥治療48周。療程中，若12周時(shí)丙型肝炎病毒RNA水平大于1000IU/ml，或者丙型肝炎病毒RNA下降水平小于2log10，全部用藥終止。方案5.特拉匹韋-IL-28B基因型指導(dǎo)治療策略（TRV-IL28B）：首先檢測患者IL28B基因型，若為C/C型，則采用DT方案治療48周，但仍有20%未達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答者，進(jìn)行12周特拉匹韋+干擾素+利巴韋林治療后，繼續(xù)DT方案治療36周。若基因型為C/T型或T/T型，按照TRV-RGT方案治療。結(jié)果分析包括成本、生存期延長的年數(shù)、增加的成本/效果比值。其中特拉匹韋-IL-28B基因型指導(dǎo)治療策略及波西普韋快速病毒學(xué)應(yīng)答指導(dǎo)治療策略是其中臨床治療效果最好，其生存期改善延長年數(shù)分別為4.42年及4.04年，而且，上述兩種治療方案有著最高的成本效益。作者觀點(diǎn)：這些結(jié)果強(qiáng)有力的證實(shí)了三聯(lián)療法治療慢性丙型肝炎病毒感染是一種高成本效益的治療方案，特別是以快速病毒學(xué)應(yīng)答及IL28B的基因型為指導(dǎo)的臨床策略。美國《內(nèi)科學(xué)年鑒》雜志發(fā)表美國疾控中心對于丙型肝炎病毒篩查的最新指南：1945至1965年間出生的人群均應(yīng)行丙型肝炎病毒篩查。根據(jù)之前美國醫(yī)師學(xué)會的頂尖雜志《內(nèi)科學(xué)年鑒》在線發(fā)布的文章的最新指南，不考慮其他危險(xiǎn)因素，在1945年至1965年間出生的美國人都需要進(jìn)行丙型肝炎病毒的篩查。疾病預(yù)防控制中心也建議所有丙型肝炎病毒攜帶者都應(yīng)接受簡單的酒精篩查和干預(yù)，隨后丙型肝炎病毒感染及存在其他合并癥的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至合適的治療護(hù)理機(jī)構(gòu)。在美國，有多達(dá)390萬的人群攜帶丙型肝炎病毒，該病毒可引起炎性反應(yīng)和永久性肝損傷。攜帶者多見于1945年至1965年間出生的人群中，且約50%-75%攜帶者自身并不知情。感染丙型肝炎病毒后病程進(jìn)展緩慢，且嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間的增長而升高，使得上述情況更需引起注意。指南制定者試圖找到一種篩查策略，希望能因此增加丙型肝炎病毒攜帶者對自身狀況的了解。具體來說，這種基于出生年份的篩選策略希望可以把那些基于患病風(fēng)險(xiǎn)的丙型肝炎檢測中呈假陰性的患者檢測出來。為此，研究者將1995年至2012年2月間發(fā)表的流行病學(xué)資料進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，以評估丙型病毒性肝炎的發(fā)病率及臨床預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，在1945年至1965年間出生的人群中丙型肝炎病毒陽性的比例高于總體人群。在兩組人群中，研究者找到了持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答與死亡率和肝癌發(fā)生率相關(guān)的強(qiáng)有力證據(jù)。疾病預(yù)防控制中心建議丙型肝炎病毒攜帶者接受簡單的酒精篩查和干預(yù)，因?yàn)轱嬀茣涌旄闻K疾病的惡化。作者引用了一篇系統(tǒng)性綜述作為證據(jù)，該文章從2010年開始納入了22項(xiàng)隨機(jī)對照研究來評價(jià)簡單酒精干預(yù)與無干預(yù)相比對減少飲酒的效果。該研究顯示，接受簡單戒酒干預(yù)的患者與無干預(yù)患者相比，每周酒精消耗量平均減少了38.42克。以往，疾病預(yù)防控制中心曾經(jīng)建議僅對健康狀況或生活方式指標(biāo)提示存在潛在感染的個人進(jìn)行抗體篩查。這些提示包括曾經(jīng)使用靜脈注射毒（藥）品、在1992年之前接受過輸血治療或進(jìn)行慢性血液透析的病人。由于患者對私人醫(yī)師的造訪有限和羞于談?wù)撐ｋU(xiǎn)行為，使得基于危險(xiǎn)因素的篩查難以實(shí)施，或許這就是造成疾病檢出率低的原因。2012年6月14日，賽德醫(yī)藥科技和阿馬里諾生物科技（OTCBB：AMAR）發(fā)表聲明，其產(chǎn)品在臺灣丙型肝炎病毒感染患者上進(jìn)行的劑量范圍2期臨床研究得到了陽性的結(jié)果。一共169名病人（1b基因型）隨機(jī)地服用500或1500國際單位（IU）天然人α干擾素(IFNa)口含片或相應(yīng)的空白片24周，接下來24周不服藥并進(jìn)行觀察。所有接受IFNa和Ribavirin注射24周的病人病毒感染情況都得到緩解。眾所周知，高劑量注射IFNa會導(dǎo)致重度骨髓抑制，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少癥（血小板減少）。目前，在緩解丙型肝炎患者病毒感染的試驗(yàn)中，試驗(yàn)開始的時(shí)候，受試者在平均血小板數(shù)上沒有差別，60%的可評價(jià)個體的血小板數(shù)低于正常水平。然而，接受500IU每天（不是1500IU）的病人在24周，36周和48周時(shí)，與安慰劑組相比，平均血小板數(shù)顯著增加。500IUIFNa每天的受試者中，有顯著多百分比的人的血小板數(shù)上升到正常水平。在試驗(yàn)結(jié)束的時(shí)候，開始試驗(yàn)時(shí)血小板數(shù)處于較低水平，給藥500IUIFNa每天的受試者中有81%其血小板數(shù)達(dá)到了正常水平，而安慰劑組只有42%。這次研究的主要目的是將丙型肝炎病人病毒的復(fù)發(fā)速度降低60%，從預(yù)期的安慰劑組的50%到口服IFNa的20%。意向性治療分析結(jié)果表明，在試驗(yàn)接近尾聲的時(shí)候，3組的復(fù)發(fā)速率相似。然而，我們觀察到一個有利的趨勢，通過測定纖維化指數(shù)，大約40%的受試者出現(xiàn)了輕微的肝纖維化（結(jié)疤）。而在這個亞群體中，試驗(yàn)接近尾聲的時(shí)候，接受500IUIFNa每天的HCV病人中只有12%遭遇了病毒復(fù)發(fā)，而安慰劑組達(dá)到了32%，復(fù)發(fā)速率降低了63%。最終的詳細(xì)的研究報(bào)告在第三個季度時(shí)將會公布，而在公布后的一個月將會公布所有的研究結(jié)果。當(dāng)我們進(jìn)一步進(jìn)行更多受試者的III期臨床試驗(yàn)，得到的實(shí)際臨床效果是，口服IFNa完成誘導(dǎo)治療的患者，有效減輕了由注射IFNa引起的復(fù)發(fā)或可逆性血小板減少，1/2到2/3的HCV患者成功達(dá)到了病毒抑制的目的。這個結(jié)果表示，每年將有數(shù)以百萬計(jì)的患者將從這個經(jīng)濟(jì)的，副作用小的口服制劑中獲利。到目前為止，USFDA還沒有批準(zhǔn)任何口服藥物用在血小板減少癥的治療。臺灣，新臺北林口長庚醫(yī)院肝臟研究中心資深研究員Chau-TingYeh博士提交了這些陽性結(jié)果的摘要，這些摘要將在11月份在波士頓舉行的美國協(xié)會肝臟疾病研討會議上展示。約8000名來自世界各地的肝病患者將參加這個年度會議。NATREV：2012年丙型肝炎無干擾素療法進(jìn)展迅速《自然評論：胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)》雜志（NatRevGastroenterolHepatol）在2013年二月版刊登了一篇關(guān)于丙肝無干擾療法（IFN-free）研究進(jìn)展的年度綜述，文章作者是來自德國漢諾威醫(yī)學(xué)院的HeinerWedemeyer。在詳細(xì)闡述和總結(jié)無干擾素療法的研究現(xiàn)狀及未來展望之后，作者指出：是時(shí)候準(zhǔn)備告別IFN了！隨著2011年首個丙型肝炎病毒（HCV）蛋白酶抑制劑的獲批，我們當(dāng)前正處于丙肝治療范式轉(zhuǎn)變的過渡階段。在未來3年內(nèi)，西方國家的絕大多數(shù)丙肝患者可能將接受與目前完全不同的藥物治療。丙肝治療領(lǐng)域正在快速發(fā)展。鑒于這一領(lǐng)域的不斷變化，2013年丙肝患者的治療將變得極具挑戰(zhàn)性。目前有幾個問題還存在爭議。1哪些患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用已有的藥物進(jìn)行治療？哪些患者可以等待至無干擾素療法的出現(xiàn)？無干擾素療法何時(shí)才出現(xiàn)，以及新的藥物是否具有良好的有效性和耐受性？無干擾素療法的費(fèi)用如何？是否還存在可進(jìn)一步提高當(dāng)前所用藥物療效的其他備選方法？二十多年來，IFN-α一直是慢性丙型肝炎抗病毒療法的基礎(chǔ)藥物，根據(jù)HCV基因型、肝病進(jìn)展階段以及宿主遺傳背景的不同，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率在30-90%范圍內(nèi)。2然而，由于含IFN-α療法與一系列不良事件相關(guān)，因此，IFN-α只用于少數(shù)HCV感染個體的治療。3與其他大多數(shù)持續(xù)性病毒感染不同，HCV感染是有可能治愈的。HCV僅在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)就能完成其生活周期（不存在細(xì)胞核階段），因此，在不出現(xiàn)耐藥的情況下，有效地抑制病毒復(fù)制就能夠治愈被HCV感染的細(xì)胞。因此，改善丙肝療法的一個顯而易見的途徑就是——聯(lián)合使用靶向HCV生活周期不同階段的新型直接抗病毒藥物（DAAs）。無干擾素療法取得初步成功事實(shí)上，在2012年時(shí)，就發(fā)表了首次概念驗(yàn)證研究的結(jié)果，證明慢性丙肝患者通過無干擾素DAA聯(lián)合治療確實(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)SVR。4該研究所涉及的藥物是HCV非結(jié)構(gòu)蛋白5A的抑制劑——daclatasvir和HCV非結(jié)構(gòu)蛋白3的蛋白酶抑制劑——asunaprevir。研究對象是感染基因1a或1b型HCV病毒且先前對基于IFN-α的療法無應(yīng)答的患者，這些患者接受PEG(聚乙二醇)-IFN-α2a（干擾素α2a）-ribavirin（利巴韋林）、daclatasvir和asunaprevir四聯(lián)療法或單獨(dú)使用daclatasvir和asunaprevir二者聯(lián)合治療，為期24周。四聯(lián)療法成功治愈了所有的10例HCV感染患者。鑒于無應(yīng)答者接受PEG-IFN-α、ribavirin、telaprevir（特拉匹韋）或boceprevir（波西普韋）后治愈率之低，取得這一結(jié)果是非常卓越的。在daclatasvir和asunaprevir的無干擾素療法組，所有患者的HCVRNA都迅速降低，11例患者中有4例出現(xiàn)SVR，其中的2例基因1b型HCV感染者成功清除病毒。在日本進(jìn)行的一項(xiàng)使用daclatasvir和asunaprevir進(jìn)行治療的研究也十分成功，這項(xiàng)研究只招收感染基因1b型HCV病毒的患者。5所有的10例先前對PEG-IFN-α-ribavirin療法無應(yīng)答的患者均在daclatasvir和asunaprevir治療后獲得SVR。無干擾素療法的關(guān)鍵進(jìn)展-在2012年，盡管某些無干擾素療法并沒有成功6，但也首次報(bào)道了無干擾素療法成功治愈慢性丙型肝炎病例4-在實(shí)現(xiàn)無干擾素療法之前，臨床醫(yī)生必須考慮現(xiàn)有療法的不良事件和成本-效益關(guān)系9，并調(diào)整IFN療法以增加持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率7圖1目前正處于研究階段的丙肝直接抗病毒藥物無干擾素聯(lián)合療法（包括先前測試過的無干擾素聯(lián)合療法）無干擾素療法的局限性其他許多由DAAs聯(lián)合組成的無干擾素療法目前正處于臨床開發(fā)階段（圖1）。過去12個月所得到的數(shù)據(jù)凸顯出，單純聯(lián)合使用不同類別的DAA還不夠，抗病毒藥物的效力強(qiáng)弱以及其是否存在耐藥壁壘（即能否抵抗耐藥）才是防止治療失敗的關(guān)鍵。Zeuzem等人6研究了HCV蛋白酶抑制劑GS-9256和非核苷酸類聚合酶抑制劑tegobuvir的抗病毒活性，為期28天。在最初48小時(shí)的治療中，tegobuvir-GS-9256顯著降低HCVRNA水平，但在第7天時(shí)，大多數(shù)患者出現(xiàn)病毒學(xué)反彈。在15例患者中，只有1例直到第28天時(shí)仍維持病毒學(xué)抑制狀態(tài)。在8例感染基因1a型HCV患者中，觀察到7例出現(xiàn)雙重病毒學(xué)耐藥。聯(lián)合使用ribavirin可與延遲病毒學(xué)失敗，但在4周后，13例患者中仍只有5例的HCVRNA水平小于25IU/ml。相比之下，所有的14例接受含tegobuvir、GS-9256、ribavirin和PEG-IFN-α2a四聯(lián)療法的患者均治療成功。從這一研究中可以得到幾個重要的結(jié)論，這些結(jié)論對于未來無干擾素療法的開發(fā)是非常重要的。首先，不推薦將兩種耐藥壁壘相當(dāng)?shù)颓铱共《拘Яτ邢薜腄AAs聯(lián)合應(yīng)用，這會導(dǎo)致在開始治療后的幾天內(nèi)就對兩種藥物都產(chǎn)生耐受。第二，在所有的慢性丙型肝炎口服無干擾素療法中（至少對于弱DAAs來說），ribavirin仍發(fā)揮著重要作用。第三，在PEG-IFN-α-ribavirin療法中添加兩種DAAs是一個非常有效的做法，這或許會成為某些難治性患者的選擇。Raloxifene或可增加標(biāo)準(zhǔn)療法的應(yīng)答率在無干擾素療法成為現(xiàn)實(shí)之前，我們不得不使用現(xiàn)有的由PEG-IFN-α、ribavirin和HCV蛋白酶抑制劑組成的標(biāo)準(zhǔn)療法。當(dāng)前慢性丙型肝炎治療中存在的一個關(guān)鍵問題是：是否所有患者都需要使用蛋白酶抑制劑，或者說，對于部分患者亞群來說，單純聯(lián)合PEG-IFN-α-ribavirin是仍然足以對抗HCV？在下文中，我們會發(fā)現(xiàn)，提高原標(biāo)準(zhǔn)療法的療效是非常重要的，這將降低對蛋白酶抑制劑的需求。日本學(xué)者對raloxifene（雷洛昔芬，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）能否提高標(biāo)準(zhǔn)PEG-IFN-α-ribavirin療法的應(yīng)答率進(jìn)行了探索。7這項(xiàng)試驗(yàn)是在觀察到絕經(jīng)后婦女對基于干擾素療法的應(yīng)答率非常低的基礎(chǔ)上開展的。研究人員將123名女性隨機(jī)分配至含或不含raloxifene（60mg每天）的PEG-IFN-α-ribavirin治療組。對照組的SVR率為34%，而含raloxifene組達(dá)61%。那些接受含raloxifene療法的患者治療應(yīng)答率更高且復(fù)發(fā)率更低。作者推測，治愈率的顯著提高可能得益于raloxifene的抗氧化和抗脂質(zhì)過氧化活性。除此之外，raloxifene或許能在HCV生活周期的多個環(huán)節(jié)抑制HCV感染。8然而，仍需要在其他人群以及三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上（甚至是未來的無干擾素療法），進(jìn)一步開展安慰劑對照試驗(yàn)，以確證這些有意思的發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)有問題及未來展望有一個非常重要但仍尚未解決的問題就是：使用極其昂貴的telaprevir或boceprevir進(jìn)行治療是否物有所值？Cammà及其同事9應(yīng)用了一個數(shù)學(xué)模型來解決這一問題，通過比較使用這兩種蛋白酶抑制劑的不同方法——針對所有患者或只針對沒有攜帶有益基因型“IL28B-CC”的患者。他們所研究的另一情況是：在接受PEG-IFN-α-ribavirin治療的前4周中，如果患者在這一引入階段實(shí)現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR），那么這部分患者將不起始boceprevir治療。在他們所應(yīng)用的模型中，三聯(lián)療法能將生存期延長4年左右，而且成本比較低。這一數(shù)據(jù)對于許多國家的那些支付者醫(yī)保覆蓋范圍的辯解是非常重要的。此外，這項(xiàng)研究為支持應(yīng)用成本節(jié)約型療法（只限于那些獲益最大的個體使用蛋白酶抑制劑）提供了證據(jù)。在2012年4月由歐洲肝臟研究聯(lián)合會組織的國際肝病會議和11月美國肝病研究協(xié)會會議期間，公布了大量關(guān)于無干擾素療法的新研究數(shù)據(jù)。有一些研究證實(shí)了在無干擾素療法治愈HCV感染的可能性，甚至對于肝硬化患者或感染基因1a型或其他基因型HCV病毒的患者也是如此。值得注意的是，預(yù)計(jì)能夠達(dá)到非常高的應(yīng)答率。至2014年底，可能將會有3種以上含或不含ribavirin的不同類型DAA聯(lián)合方案出現(xiàn)在市場上。這將不會成為開發(fā)HCV新療法的終點(diǎn)，因?yàn)槟壳斑€有至少有30-40種不同的新化合物正處于臨床試驗(yàn)研究階段。是時(shí)候準(zhǔn)備告別IFN了！TOP2：多發(fā)息肉切除治療指導(dǎo)新指南高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤且無再發(fā)者，應(yīng)繼續(xù)接受5年1次的隨診與2006年頒布的指南相比較，新指南中有2點(diǎn)值得注意。首先，新指南推薦的隨診期限不僅取決于患者最近一次結(jié)腸鏡檢查情況，還應(yīng)考慮之前發(fā)現(xiàn)新生瘤狀物生成的一次結(jié)腸鏡檢結(jié)果。第二點(diǎn)是關(guān)于鋸齒狀病損的隨訪周期在指南中第一次提出?？煸u：該息肉監(jiān)測隨診指南在原指南的基礎(chǔ)上有所擴(kuò)展，適用于評估結(jié)腸鏡操作的質(zhì)量，避免過度醫(yī)療GuidelinesforColonoscopySurveillanceAfterScreeningandPolypectomy:AConsensusUpdatebytheUSMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer

LiebermanDA,RexDK,WinawerSJ,GiardielloFM,JohnsonDA,LevinTR.Gastroenterology.2012;143:844-857息肉治療后結(jié)腸鏡長期監(jiān)測的指南：美國多社區(qū)工作組對于結(jié)直腸癌的一項(xiàng)更新共識作者小結(jié)：這是一項(xiàng)由美國多社區(qū)工作組更新發(fā)布的一項(xiàng)關(guān)于預(yù)防結(jié)直腸癌而進(jìn)行多發(fā)息肉切除的新指南。與2006年頒布的指南相比較，新指南中有2點(diǎn)值得注意。首先，新指南推薦的隨診期限不僅取決于患者最近一次結(jié)腸鏡檢查情況，還應(yīng)考慮之前發(fā)現(xiàn)新生瘤狀物生成的一次結(jié)腸鏡檢結(jié)果。根據(jù)發(fā)現(xiàn)瘤狀物的腸鏡結(jié)果，若為低風(fēng)險(xiǎn)腺瘤患者（存在1個或2個直徑小于1cm的管狀腺瘤），且隨訪的第一個5年內(nèi)無再發(fā)腺瘤的患者可列入“平均風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測人群”，下次隨訪期限為10年。相反，高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤患者（包含1個進(jìn)展期腺瘤或存在大于等于3個腺瘤）且無再發(fā)者，應(yīng)繼續(xù)接受5年1次的隨診。第二點(diǎn)是關(guān)于鋸齒狀病損的隨訪周期在指南中第一次提出。一個小的無蒂鋸齒狀息肉（<10mm）不伴非典型增生，每年隨訪1次（5年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡）。一個鋸齒狀息肉（≥10mm）、一個伴非典型增生的鋸齒狀息肉或一個傳統(tǒng)的鋸齒狀息肉：3年內(nèi)復(fù)查腸鏡。鋸齒狀息肉綜合征，1年內(nèi)復(fù)查腸鏡。但如果檢查發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)目逐漸減少，則可延長隨診期限。作者觀點(diǎn)：該息肉監(jiān)測隨診指南在原指南的基礎(chǔ)上有所擴(kuò)展，適用于評估結(jié)腸鏡操作的質(zhì)量，避免過度醫(yī)療。目錄NCCN直腸癌專家組成員指南更新概要臨床表現(xiàn)和主要治療：

一、帶蒂息肉伴癌浸潤（REC-1）

二、廣基息肉伴癌浸潤(REC-1)

三、適合切除的直腸癌（REC-2）

1、T1-2,N0：主要治療和輔助治療（REC-3）

2、T3,N0或任何T,N1-2：主要治療和輔助治療（REC-4）

3、T4和/或局部不可切除：主要治療和輔助治療（REC-4）

4、任何T,任何N,M1：轉(zhuǎn)移瘤可切除的治療和監(jiān)測（REC-5）5、任何T,任何N,M1：轉(zhuǎn)移瘤不可切除或醫(yī)學(xué)上不耐受手術(shù)的治療（REC-6）監(jiān)測（REC-7）

復(fù)發(fā)和檢查（REC-8）

術(shù)后CEA升高（REC-8）

病理評估的原則（REC-A）

手術(shù)治療的原則（REC-B）

輔助治療的原則（REC-C）

放射治療的原則（REC-D）

晚期或轉(zhuǎn)移性直腸癌的化療（REC-E）隨診的原則（REC-F）分期（ST-1）指南更新概要：NCCN直腸癌指南2012年第1版與2011年第4版相比，主要變化包括：

整體更改：關(guān)于靜脈輸注治療，指南中的所有"持續(xù)"字樣均修改為"輸注"

REC-1增加腳注"e":"可以考慮觀察，但是相對于惡性息肉來說，患者及家屬必須了解這可能會帶來較差的后果（腫瘤殘留，腫瘤復(fù)發(fā)，死亡，血道轉(zhuǎn)移，但不是淋巴道轉(zhuǎn)移）"參見病理評估原則（COL-A）-內(nèi)鏡下切除的惡性息肉。REC-2直腸腔內(nèi)MRI不再被推薦在適合切除的直腸癌患者中進(jìn)行檢查。REC-3

對比于5-FU推注/放療，指南"首選"推薦5-FU輸注/放療和卡培他濱/放療。腳注"k"最后一句話被刪除，"臨床試驗(yàn)仍未有結(jié)論。"（同樣適用于REC-4和REC-5）之前的腳注"k"被刪除："關(guān)于使用卡培他濱/放療的臨床數(shù)據(jù)尚不充足，無Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)。臨床試驗(yàn)尚未完結(jié)。KimJ-Sang,KimJ-Sung,Cho,M,etalPreoperativechemoradiationusingoralcapecitabineinlocallyadvancedrectalcancer.IntJRadiationOncologyBiolPhys2002;54(2):403-408"（同樣適用于REC-4，REC-5和REC-6）REC-4

術(shù)前卡培他濱/放療從2A類推薦更改為1類推薦，并且與5-FU推注/放療相比，指南"首選"推薦。5-FU輸注/放療和卡培他濱/放療為1類推薦并為"首選"推薦用于Ⅱ期以及Ⅲ期直腸癌患者（之前僅限于Ⅲ期患者）。REC-5

治療選擇中刪除FOLFOX+西妥昔單抗方案。

對比于5-FU推注/放療，指南"首選"推薦5-FU輸注/放療和卡培他濱/放療。分期或者同時(shí)切除轉(zhuǎn)移灶及直腸病灶之后的輔助化療方案的推薦：由"針對晚期疾病的有效化療方案（REC-E）"改為"參照Ⅲ期患者的輔助化療（REC-4）"。REC-8潛在可切除的孤立的盆腔結(jié)節(jié)/吻合口復(fù)發(fā)："如果之前沒有接受過"被從術(shù)前5-FU+放療處移除，更多治療建議參照放射治療原則。REC-9有效改為"無進(jìn)展"，無效改為"進(jìn)展"。之前未接受過化療的患者在切除術(shù)后的輔助化療：由"針對晚期疾病的有效化療方案（REC-E）"改為"參照Ⅲ期患者的輔助化療（REC-4）"。REC-A6-4淋巴結(jié)評估，條目1："早期"替代了"Ⅱ期"。REC-A6-5BRAF檢測，條目2：增加了如下的句子：等位基因特異性PCR是另外一種可以接受的BRAFV600E突變檢測方法。REC-B3-1經(jīng)腹切除手術(shù)，處理原則：條目3亞項(xiàng)"腹腔鏡手術(shù)在臨床試驗(yàn)之外不作為常規(guī)推薦"改為"更傾向于推薦腹腔鏡手術(shù)在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用"并有腳注"腹腔鏡手術(shù)的長期隨訪結(jié)果尚未公布。近期臨床研究正在探討開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣"REC-C2-1

第一段更改：刪除"化療/放療可以安排在手術(shù)之前或者手術(shù)之后"，整段更改為"直腸癌輔助治療包括同期化療/放療以及輔助化療。圍手術(shù)期總共的療程推薦為6個月。"

術(shù)后輔助治療推薦進(jìn)行了合并（之前分為接受過術(shù)前放化療或者未治療過的患者）。術(shù)后輔助化療：所有方案均被描述為"圍手術(shù)期化療總療程為6個月"。術(shù)后輔助化療：FLOX方案增加了支持的文獻(xiàn)。

術(shù)后輔助化療：刪除Mayoclinic方案及其參考文獻(xiàn)。同期放化療：卡培他濱/放療的推薦從2B類改為2A類。REC-D

條目4更改-調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）僅限于臨床試驗(yàn)或者臨床中特殊的患者如：之前接受過放療后復(fù)發(fā)的患者。條目6更改：術(shù)中放療（IORT），如果可行，應(yīng)該考慮在切緣很近或者有陽性切緣的腫瘤患者作為額外的治療手段，特別適用于T4或者復(fù)發(fā)腫瘤患者。如果術(shù)中放療不可行的話，在輔助性化療之前可考慮縮野靶區(qū)予額外的10-20Gy外照射聯(lián)合/或近距離照射。條目10中第二句話被刪除：所有男性患者應(yīng)該評估勃起障礙并且在必要的時(shí)候考慮接受早期的干預(yù)治療。REC-E7-1合適高強(qiáng)度治療的患者：FOLFOX+西妥昔單抗被從晚期或轉(zhuǎn)移性直腸癌的初始治療中刪除。REC-E7-2不適合高強(qiáng)度治療的患者：增加"卡培他濱+貝伐單抗"作為晚期或轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的初始治療方法。REC-E7-4至REC-E7-7化療方案劑量和文獻(xiàn)擴(kuò)展及更新。REC-F

腫瘤隨訪。之前部分條目刪除并增加了如下條目：參見REC-7。

長期隨訪應(yīng)該仔細(xì)安排常規(guī)的醫(yī)療保健和定期監(jiān)測，包括癌癥篩查，常規(guī)健康保健，和預(yù)防保健。常規(guī)的CEA監(jiān)測和定期的CT掃描對于生存期超過5年的患者并不常規(guī)推薦。治療后遠(yuǎn)期后遺癥的處理和治療增加如下條目：

1、篩查性功能障礙，勃起障礙，性交困難，和陰道干澀篩查排尿困難，尿頻，尿急2、如果癥狀持續(xù)考慮轉(zhuǎn)診至泌尿?qū)＜一驄D科醫(yī)生癌癥篩查推薦。之前的條目刪除并增加了如下條目：

這些推薦針對中等風(fēng)險(xiǎn)的患者。對于高風(fēng)險(xiǎn)的患者的推薦應(yīng)該針對患者個體來制定。

1、乳腺癌：請參照NCCN乳腺癌篩查指南

2、宮頸癌：請參照NCCN宮頸癌篩查指南3、前列腺癌：請參照NCCN前列腺癌早期篩查指南生活方式和健康咨詢。之前的條目被刪除并增加如下條目：

1、終身保持健康的體重。

2、采取積極鍛煉的生活方式（一周中的大多數(shù)時(shí)間每天均有30分鐘中等強(qiáng)度的體力活動）。體力活動推薦應(yīng)該根據(jù)治療后遺癥來做相應(yīng)的調(diào)節(jié)（如：造口術(shù)，神經(jīng)毒性）。

3、制定合理的飲食計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)多吃植物類食物。

4、限制酒精飲料。5、戒煙應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況而定。其他健康監(jiān)測和免疫接種應(yīng)在初級保健醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。治療后的患者應(yīng)該終身同初級保健醫(yī)師保持聯(lián)系。NEJM：結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)可有效降低結(jié)腸直腸癌長期死亡率2012-03-0209:32來源：丁香園作者：shumufeng

普通人群結(jié)腸癌累積死亡率國家息肉研究項(xiàng)目(NPS)發(fā)現(xiàn)，患者往往通過結(jié)腸鏡下息肉切除手術(shù)規(guī)避結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。紐約流行病與生物統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)中心及凱特靈癌癥中心AnnG.Zauber博士等人研究了對結(jié)腸直腸癌患者實(shí)施結(jié)腸鏡下息肉切除手術(shù)后患者長時(shí)期死亡率的變化。相關(guān)的研究成果發(fā)表在國際權(quán)威雜志NEJM2012年第8期上。研究納入了1980至1990年NPS臨床中心所有接受結(jié)腸鏡檢的息肉（腺瘤型或非腺瘤型）患者作為分析樣本。利用全國死亡參數(shù)確定死亡患者數(shù)及死因；隨訪時(shí)間長達(dá)23年。將結(jié)腸鏡下腺瘤性息肉切除手術(shù)后結(jié)腸直腸癌患者的死亡率與普通人群結(jié)腸直腸癌預(yù)期死亡率相比較，結(jié)果由監(jiān)督流行病學(xué)，最終結(jié)果(SEER)程序，以及觀察到的非腺瘤息肉結(jié)腸直腸癌患者死亡率（作為內(nèi)參）統(tǒng)計(jì)得到。納入研究的2602例接受腺瘤性息肉切除的患者，在15.8年的中位隨訪期中共有1246例患者因各種原因死亡，其中12例死于結(jié)腸直腸癌。而同時(shí)期普通人群中結(jié)腸直腸癌患者預(yù)期死亡數(shù)則為25.4例，接受結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)的患者與其相比標(biāo)準(zhǔn)死亡率比值為0.47（95%置信區(qū)間[CI],0.26至0.80），提示死亡率下降53%。在實(shí)施息肉切除手術(shù)后10年內(nèi)，腺瘤性和非腺瘤性結(jié)腸直腸癌患者死亡率相似（相對危險(xiǎn)度，1.2;95%CI,0.1至10.6）本研究結(jié)果支持結(jié)腸鏡下腺瘤性息肉切除術(shù)可有效降低結(jié)腸直腸癌死亡率的假說。陳功教授：通過篩查的確可以降低腸癌相關(guān)死亡2012-03-0414:03來源：丁香園作者：陳功醫(yī)生

陳功教授腸癌篩查的關(guān)鍵問題有幾點(diǎn)：高參與度、適當(dāng)?shù)馁M(fèi)效比、病灶檢出率高、能否最終降低癌癥相關(guān)死亡率。因此，一直有爭議的就是基于先糞便潛血試驗(yàn)（FIT）再結(jié)腸鏡檢的篩查還是直接結(jié)腸鏡篩查。2012年2月23日，NEJM雜志于同一期在線發(fā)表兩篇大型前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果。來自西班牙的研究對比了FIT模式和結(jié)腸鏡篩查模式，發(fā)現(xiàn)人群對FIT的接受程度要高于結(jié)腸鏡篩查（34.2%對24.6%），中期結(jié)果表明FIT方法和結(jié)腸鏡篩查對結(jié)腸癌的檢出率是相似的，但結(jié)腸鏡篩查能發(fā)現(xiàn)更多的腺瘤。當(dāng)然，由于西班牙試驗(yàn)僅公布了中期結(jié)果，最終目標(biāo)是10年的結(jié)腸癌相關(guān)死亡率能否因篩查而減少尚不得而知。而來自美國的研究則發(fā)現(xiàn)通過腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉并鏡下切除，和普通人群相比，該組人群隨后的結(jié)直腸癌相關(guān)死亡率下降了53％（HR0.47），首次證實(shí)結(jié)腸鏡下息肉切除可以降低人群的結(jié)腸癌死亡率。但嚴(yán)格來說，美國研究的目標(biāo)人群并不是真正意義的符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的“普?！比巳海鄶?shù)均是有一定原因的而接受鏡檢的（其他檢查陽性發(fā)現(xiàn)如鋇劑灌腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查、糞便潛血，出現(xiàn)癥狀，陽性家族史等）。結(jié)合這兩篇文章來分析，假定二者的發(fā)現(xiàn)均是正確的，那在西班牙試驗(yàn)中因?yàn)榻Y(jié)腸鏡篩查可發(fā)現(xiàn)更多的腺瘤并隨之鏡下切除，借用美國研究的發(fā)現(xiàn)，這應(yīng)該可以轉(zhuǎn)化為最后的死亡率下降，但正如西班牙研究的作者所說，由于FIT和結(jié)腸鏡篩查兩者的參與度不同，是否會影響到最終的癌癥相關(guān)死亡，結(jié)果尚不得而知是否如此。而這兩項(xiàng)研究均沒考慮費(fèi)效比的問題?？傊M管從全社會人群的角度考慮，最優(yōu)化的結(jié)直腸癌篩查模式目前尚未明確，但現(xiàn)有資料已經(jīng)明朗，通過篩查可以發(fā)現(xiàn)早期癌瘤和癌前病變-腺瘤，最終減少結(jié)腸癌相關(guān)死亡。TOP1：胰腺乳頭狀粘液瘤及囊性腫瘤治療“高危特征”囊腫的患者在可耐受手術(shù)時(shí)，應(yīng)手術(shù)切除隨著腹部CT放射成像、MRCP、超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用增加，對胰腺囊性病變的診斷增加，導(dǎo)致對胰腺腫瘤的分類及治療原則有了新的推薦。既往胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMNs）因其自然是多變而導(dǎo)致在診斷和治療上存在困難。隨和人們越來越關(guān)注這種疾病的診治，此次指南在2006年發(fā)表的共識上有所更新?？煸u：這些更新的推薦指南為確定檢查方法及隨診周期困難的情況進(jìn)行了分析，并提供了實(shí)際、可行性高但又不是絕對的處理意見。顯然，胰腺內(nèi)窺鏡操作醫(yī)師及外科醫(yī)師的專業(yè)技能均需進(jìn)行良好的評估。掌握好轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)，適當(dāng)將患者轉(zhuǎn)診到杰出的大型醫(yī)療中心確?；颊呒皶r(shí)得到最適宜的監(jiān)測檢查及干預(yù)治療。InternationalConsensusGuidelines2012fortheManagementofIPMNandMCNofthePancreas

TanakaM,Fernández-delCastilloC,AdsayV,etal.Pancreatology.2012;12:183-1972012胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤及囊性腫瘤的治療共識指南作者小結(jié)：隨著腹部CT放射成像、磁共振胰膽管成像（MRCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）的應(yīng)用增加，對胰腺囊性病變的診斷增加，導(dǎo)致對胰腺腫瘤的分類及治療原則有了新的推薦。既往胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMNs）因其自然是多變而導(dǎo)致在診斷和治療上存在困難。隨著檢查技術(shù)和醫(yī)療水平的更新，人們越來越關(guān)注這種疾病的診治。此項(xiàng)指南在2006年發(fā)表的共識上有所更新，指南中的主要內(nèi)容介紹如下：CT或MRCP在下列情況下推薦應(yīng)用：（1）被歸類為“高危”的大于1cm的囊腫（囊腫中的實(shí)質(zhì)成分有增強(qiáng)，主胰管≥10mm或存在梗阻性黃疸）。（2）具有“令人擔(dān)憂的特點(diǎn)”（囊腫≥3cm，囊壁厚并增強(qiáng)，存在不增強(qiáng)的囊壁結(jié)節(jié)，主胰管寬度在5-9mm左右，主胰管直徑突然變化合并存在遠(yuǎn)端胰腺萎縮或淋巴結(jié)腫大）。伴有“高危特征”的囊腫在患者可耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)手術(shù)切除。此時(shí)超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用是可以選擇的。?當(dāng)患者存在“令人擔(dān)憂的特點(diǎn)”是，超聲內(nèi)鏡下囊液抽吸引流，并推薦對囊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析，檢測其中淀粉酶水平和癌胚抗原水平。其他額外的檢測項(xiàng)目，如遺傳學(xué)的改變及KRAS基因突變的檢測是否有必要進(jìn)行及其效果仍需進(jìn)一步研究。?手術(shù)治療在存在下列指征是應(yīng)用：（1）囊腫直徑>3cm，但沒有“高危特點(diǎn)”和“令人擔(dān)憂的特征”存在，或經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)無囊壁結(jié)節(jié)。（2）主胰管存在管內(nèi)粘液蛋白或管壁明顯增厚時(shí)推薦手術(shù)治療。（3）細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊液中出現(xiàn)可疑或陽性的腫瘤細(xì)胞。當(dāng)能夠耐受手術(shù)治療的患者存在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤時(shí)，需要有針對性的進(jìn)行切除，要求切除徹底，在冰凍切片快速病理診斷的切除標(biāo)本邊緣無腫瘤細(xì)胞殘留。手術(shù)包括了胰腺切除及周圍淋巴結(jié)清掃。?當(dāng)患者具有側(cè)支導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（常見情況為在主胰管內(nèi)）>3cm，并無“高危特點(diǎn)”或“令人擔(dān)憂的特征”時(shí)，建議3-6月內(nèi)經(jīng)MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查隨診。在青年患者中采用手術(shù)治療，隨診期限需要延長。若無上述特征的小囊腫的隨診期限可以適當(dāng)延長，頻率減少（2-3年復(fù)查一次），推薦采用MRI或CT進(jìn)行復(fù)查。作者觀點(diǎn)：這些更新的推薦指南為確定檢查方法及隨診周期困難的情況進(jìn)行了分析，并提供了實(shí)際、可行性高但又不是絕對的處理意見。顯然，胰腺內(nèi)窺鏡操作醫(yī)師及外科醫(yī)師的專業(yè)技能均需進(jìn)行良好的評估。掌握好轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)，適當(dāng)將患者轉(zhuǎn)診到杰出的大型醫(yī)療中心確?；颊呒皶r(shí)得到最適宜的監(jiān)測檢查及干預(yù)治療。胰腺癌治療有了新標(biāo)準(zhǔn)？2012-07-1611:54來源：丁香園作者：mxt002012年6月28日（西班牙巴塞羅那）——吉西他濱作為胰腺癌治療標(biāo)準(zhǔn)療法的歷史已經(jīng)超過15年了，雖然很多藥物進(jìn)行過很多次臨床試驗(yàn)，但是只有很少藥物的療效能夠勝過吉西他濱。圣弗朗西斯科州的加利福尼亞大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授、醫(yī)學(xué)博士MargaretA.Tempero說：“最近的胰腺癌臨床試驗(yàn)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)?！痹诘谑膶檬澜缥改c道癌癥大會上，她說，使用FOLFIRINOX化療（5-氟尿嘧啶，甲酰四氫葉酸，伊立替康和奧沙利鉑）的無進(jìn)展生存期（progression-freesurvival，縮寫為PFS）和總生存期（overallsurvival，縮寫為OS）均比吉西他濱要好。她說，這是“我們希望看到的很大進(jìn)步?！边@些結(jié)果來自于PRODIGE4-ACCORD11試驗(yàn)。相關(guān)文章發(fā)表在了去年的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（2011年364卷1817頁-1825頁）。該試驗(yàn)共招募了342名轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：使用吉西他濱治療后，患者的中位總生存期為6.8月，而使用FOLFIRINOX治療的中位總生存期為11.1月；使用后者治療的OS有明顯提高。PFS也明顯提高了，從吉西他濱的3.4月提高到FOLFIRINOX的6.4月。作者說：這是在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中見到的最長的生存時(shí)間。治療新標(biāo)準(zhǔn)？那么FOLFIRINOX應(yīng)不應(yīng)該作為治療的新標(biāo)準(zhǔn)呢？在巴塞羅那大會上就這個問題展開了熱烈討論。醫(yī)學(xué)博士、哲學(xué)博士MarcYchou來自法國蒙彼利埃ValD’Aurelle–PaulLamarque癌癥防治區(qū)域中心（CentreRegionaldeLutteContreleCancerValD'Aurelle-PaulLamarque）。他強(qiáng)調(diào)這是首次的幾個研究中顯示這些藥物的效果比吉西他濱單獨(dú)使用的效果更好。他說，雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上證明吉西他濱和厄洛替尼聯(lián)合使用的療效更好，并且聯(lián)合用藥已經(jīng)得到批準(zhǔn)，可以用作一線治療藥物，不過這種差異“在臨床效果上不顯著”。不過，F(xiàn)OLFIRINOX療法的毒性比吉西他濱單獨(dú)使用時(shí)的毒性強(qiáng)。Tempero評論說：“FOLFIRINOX的毒性確實(shí)令人擔(dān)憂?！彼赋觯容^嚴(yán)重的副反應(yīng)是骨髓抑制和疲勞。不過，Ychou博士指出這些毒性“是可控的，尤其是在患者使用粒細(xì)胞集落刺激因子（(granulocytecolony-stimulatingfactors，縮寫為G-CSF）進(jìn)行預(yù)防的時(shí)候?！彼f，患者的生活水平?jīng)]有出現(xiàn)下降。他指出，兩個治療組的總體健康狀態(tài)相似；實(shí)際上，吉西他濱治療組出現(xiàn)符合定義的生活質(zhì)量下降的時(shí)間更短，可能是由于疾病進(jìn)展的緣故。他說：這些結(jié)果可以代表大多數(shù)的轉(zhuǎn)移性癌癥患者的情況。他得出結(jié)論，這中療法是75歲以下，身體狀況良好的低膽紅素（低于膽紅素正常上限的1.5倍）患者的“最好治療方法”。Tempero博士更加慎重，她對這些結(jié)果的代表性表示懷疑。該研究中包括的患者，只有很少人的胰頭出現(xiàn)病變；而在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者群體中，該病變是出現(xiàn)最多的典型病變；因此，可能導(dǎo)致安放胰管內(nèi)支架的患者人數(shù)比實(shí)際情況少很多。胰管內(nèi)支架可能是感染的危險(xiǎn)因素；在那些接受骨髓移植抑制的患者中，該危險(xiǎn)因素的效果更加明顯。她說，這可能導(dǎo)致“無意識偏見”。這篇發(fā)表在NEJM雜志上的文章是在法國南希的AlexisVautrin中心的醫(yī)學(xué)博士ThierryConroy的帶領(lǐng)下完成的。他們下結(jié)論說FOLFIRINOX目前是以下患者的第一選擇：這些患者的年齡小于76歲，身體狀況良好（美國東部腫瘤協(xié)作組評分【EasternCooperativeOncologyGroupscore，縮寫為ECOG】為0或者1）的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。Tempero博士逐字引用了NEJM作者的這些結(jié)論。她說：“很明顯，文章作者認(rèn)為FOLFIRINOX并不是治療標(biāo)準(zhǔn)”。她強(qiáng)調(diào)，作者們認(rèn)為這只是一種治療選擇。Tempero博士讓她的流行病學(xué)同事評估有多少轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者滿足作者提出的使用FOLFIRINOX進(jìn)行治療的條件。他們依據(jù)各自研究中心的患者群體估計(jì)，大約40%的患者的年齡大于76歲，大約50%患者有膽道支架，20%的患者同時(shí)患有心臟病，另外，雖然不知道身體狀況良好的患者的比例，不過，她猜測大約有50%。Tempero博士說，“那么，很明顯，該療法并不是適合所有患者的標(biāo)準(zhǔn)療法?！辈贿^，她強(qiáng)調(diào)，該療法還是給一些患者提供了一種新的選擇，有選擇是“非常好的事情?！痹诿绹?，F(xiàn)OLFIRINOX療法已經(jīng)開始進(jìn)入使用，不過很多治療中心對該療法進(jìn)行了修改，其中一些治療中心選擇去掉5-氟尿嘧啶，其他治療中心為了降低毒性選擇降低藥物劑量。不過，在觀眾們的舉手表決結(jié)果中可以看出，與這篇發(fā)表在NEJM雜志上的文章的觀點(diǎn)相同，歐洲的臨床醫(yī)生堅(jiān)持使用FOLFIRINOX療法。Ychou博士爭論說，并沒有證據(jù)支持這種改變（從使用吉西他濱治療改為使用FOLFIRINOX進(jìn)行治療）。醫(yī)學(xué)博士ElleenO’Reilly是紐約州紐約市的MemorialSloan-Kettering癌癥中心的助理教授。他說，F(xiàn)OLFORINOCX已經(jīng)用充足的數(shù)據(jù)說明了它比吉西他濱單獨(dú)用藥在轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療上的優(yōu)越性。目前正在進(jìn)行局部晚期疾病的研究，以及如何將本藥用于復(fù)發(fā)疾病和輔助治療方面的研究。很快將有其他的化療選擇嗎？在該會議上，幾個發(fā)言人提到了目前正在進(jìn)行的nab-紫杉醇用于胰腺癌治療的3期臨床試驗(yàn)研究，并對該研究的結(jié)果進(jìn)行了預(yù)測。該研究的結(jié)果大約會在6個月后公布。之前的II期臨床研究結(jié)果顯示：使用nab-紫杉醇治療的患者的中位總生存期多于11個月。另一個III期臨床研究處在了最后階段。該療法之前的II期臨床研究結(jié)果也非常好，前途一片光明。正在進(jìn)行的這個III期臨床試驗(yàn)研究的是靶向性作用于前列腺干細(xì)胞抗原（prostatestemcellantigen，縮寫為PSCA）的單克隆抗體藥物，該藥物的名稱為AGS-PSCA。其他正在研究的新的胰腺癌治療方法，而且O'Reilly博士在大會上也進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)的療法包括：靶向性作用于胰島素生長因子-1受體的藥物，比如MK-0646，AMG-479和OSI-906，以及靶向作用于hedgehog信號途徑的藥物，包括GDC-0449/vismodegib，IPI-926/saridegib和LDE225。第十四屆世界胃腸道腫瘤大會（WorldConferenceonGastrointestinalCancer，縮寫為WCGC）胰腺癌患者：繼續(xù)治療抑或享受余生？2012-08-2907:57來源：丁香園美國每年有45000人新診為胰腺癌?；颊邿o論如何治療，大多在2年內(nèi)失去生命，幾乎沒有延長生存期的可能。根據(jù)癌癥的不同階段，化療、手術(shù)或放療等強(qiáng)有力的治療可能延長患者1個月至1年的生存期，不幸的是，這種受益很罕見。如果對這樣的情況了然于心，患者是否應(yīng)當(dāng)明知他們的日子不多了卻依然花費(fèi)剩下的僅有的時(shí)間進(jìn)行那些難以忍受的治療僅僅為增加一點(diǎn)點(diǎn)生存的時(shí)間？Galveston市的得克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)分校的外科住院醫(yī)師CaseyBoyd博士說：“實(shí)際上，這是對于生命時(shí)間和質(zhì)量的權(quán)衡。對于胰腺癌來說，我們清楚生命所剩的時(shí)間不長，所以，最大化生活的質(zhì)量顯得尤為重要。對此，我們最好的辦法便是給患者提供可靠具體的數(shù)據(jù)讓他們看，