2022年醫(yī)學(xué)專題-不穩(wěn)定型心絞痛2013.11

不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理(hùlǐ)查房2013.11主講:劉海娟第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例(bìnglì)M4床:陳水行入院時(shí)間：性別:男年齡:55歲床位醫(yī)師:郝穎

責(zé)任護(hù)士:劉海(liúhǎi)娟入院診斷:1:冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛,心功能I級(jí)（NYHA）2:高血壓3級(jí)（極高危組）既往史:年初診斷為高血壓，最高230/100mmHg，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及服藥治療。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例(bìnglì)主訴:反復(fù)劍突下不適3月，加重1周?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ):患者3月前因勞累出現(xiàn)劍突下不適，每次持續(xù)約2-3分鐘后緩解，按壓后能緩解，無(wú)胸痛，無(wú)放射痛，時(shí)伴頭暈不適，伴乏力，無(wú)心悸，無(wú)氣急，無(wú)雙下肢水腫，給予消化道藥物治療后癥狀能緩解。之后患者癥狀反復(fù)發(fā)作。本次入院前1周再次出現(xiàn)上述癥狀，為進(jìn)一步診治收住入院第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)11.2211.2611.27BNP68腎功能肌酐:58肌酐:56心梗三項(xiàng)CKMB:1.55TNT:0.008CKMB:0.69TNT:0.006CKMB:0.97TNT:0.015胸片:兩肺紋理增多，主動(dòng)脈硬化，心影增大。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩,ST-T改變(gǎibiàn),V1，V2T波雙向，V3-V6T波倒置第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。行冠脈造影術(shù)+左室造影術(shù)：左室射血分?jǐn)?shù)：69%，冠脈未見(jiàn)明顯狹窄。11.27床邊心超：少量主動(dòng)脈瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收縮(shōusuō)功能正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)方案心電監(jiān)護(hù)吸氧PRN監(jiān)測(cè)24h出入(chūrù)量完善相關(guān)檢查抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立維,博璞青擴(kuò)冠：異樂(lè)定降脂:阿樂(lè)調(diào)節(jié)血壓：雅施達(dá)、蘭迪制酸:奧克第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷1.疼痛2.活動(dòng)無(wú)耐力3.知識(shí)(zhīshi)缺乏4.猝死—還有那些？第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。心絞痛概念(gàiniàn)

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌(xīnjī)短暫、急劇性缺血缺氧。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。

臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。癥狀——發(fā)作(fāzuò)性胸痛1、疼痛部位：胸骨體上或中段后，可偏左或右放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指、或頸、咽、下頜部一般固定2、疼痛性質(zhì)(xìngzhì)典型：絞痛、緊縮或壓迫性，常伴有焦慮或?yàn)l死感不典型：堵塞感，燒灼感第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。癥狀(zhèngzhuàng)——發(fā)作性胸痛3、疼痛誘因體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、腦力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)（勞力時(shí)疼痛）飽餐（餐后20-30min）寒冷季節(jié)大量(dàliàng)吸煙4、疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性，每次不超過(guò)5min，很少超過(guò)15min可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次5、緩解方式：多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或硝酸甘油含服迅速緩解第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。體征發(fā)作時(shí)：面色蒼白，皮膚濕冷，HR增快，BP增高。緩解(huǎnjiě)期：可無(wú)任何表現(xiàn)。第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制冠狀動(dòng)脈狹窄(xiázhǎi)、痙攣心肌(xīnjī)血氧供需矛盾心絞痛心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)

第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。典型心絞痛發(fā)作(fāzuò)史＋檢查＋易患因素第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。ECG（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血性改變，ST段壓低，T波低平或倒置(dàozhì)。（3）24h動(dòng)態(tài)心電圖（holter)（4）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。分型第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。勞累(láolèi)性心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型(fāxínɡ)心絞痛惡化(èhuà)型心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈功能不全(中間綜合征)梗死后心絞痛混合性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛()UA具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。變異型心絞痛圖發(fā)作(fāzuò)時(shí)發(fā)作(fāzuò)后第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。五個(gè)治療方法(fāngfǎ)：一般治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、機(jī)械療法、介入(手術(shù))療法。五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴(kuò)冠藥、減少心肌做功藥、對(duì)癥支持藥(包括中藥)五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑。治療(zhìliáo)原則治療(zhìliáo)措施：“555療法”改善冠脈血供、減少心肌氧耗治療動(dòng)脈粥樣硬化第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)?？刂聘哐獕赫{(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當(dāng)(shìdàng)增加體力活動(dòng)，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)，預(yù)防心肌梗死一般(yībān)治療：避免誘因＋防治危險(xiǎn)因素第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。硝酸(xiāosuān)酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血小板抑制藥中醫(yī)中藥藥物(yàowù)治療預(yù)防性治療(zhìliáo)：避免誘因＋防治危險(xiǎn)因素+藥物治療第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。介入(jièrù)治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)成形術(shù)（PTCA）冠脈內(nèi)支架術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)支架植入術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊手術(shù)(shǒushù)治療：冠脈搭橋術(shù)左冠狀動(dòng)脈主干病變；嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。不穩(wěn)定型心絞痛第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。

心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重(jiāzhòng)趨勢(shì)，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。

定義(dìngyì)

貧血、感染、甲亢、心律失常等原因(yuányīn)誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。機(jī)制(jīzhì)冠脈內(nèi)不穩(wěn)定(wěndìng)的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變局部心肌(xīnjī)血流量明顯下降冠狀動(dòng)脈痙攣缺血性心絞痛斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激導(dǎo)致可因勞力負(fù)荷誘發(fā),但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。胸痛的部位、性質(zhì)(xìngzhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似,但具有以下特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)惡化1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)(huódòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。低危組中危組高危組新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下移>1mm＞lmm＞lmm持續(xù)時(shí)間＜20分鐘＜20分鐘＞20分鐘第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。處理(chǔlǐ)第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。一般治療：休息、監(jiān)護(hù)(jiānhù)?？寡“澹喊⑺酒チ?、波立維。抗凝：肝素、低分子肝素。擴(kuò)冠：硝酸酯制劑。降低心肌耗氧量：β-B。預(yù)防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。調(diào)脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。及早行PCI術(shù)第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。疼痛(téngtòng)活動(dòng)與休息發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)心理護(hù)理給氧疼痛的觀察

部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心(ěxīn)、嘔吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)告訴護(hù)士，警惕心肌梗死——與心肌缺血、缺氧(quēyǎnɡ)有關(guān)第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。疼痛(téngtòng)用藥護(hù)理：硝酸酯類舌下含服、靜滴監(jiān)測(cè)血壓及心率，滴速，病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)

副作用：面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動(dòng)過(guò)速、心悸等不適，第一次用藥病人宜平臥片刻。青光眼、低血壓時(shí)忌用減少或避免誘因：避免過(guò)勞、過(guò)分激動(dòng)悲傷、寒風(fēng)(hánfēnɡ)刺激；進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；大便通暢；禁煙酒；心境平和，改變急躁易怒、爭(zhēng)強(qiáng)好勝的性格等——與心肌缺血、缺氧(quēyǎnɡ)有關(guān)第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)?；顒?dòng)(huódòng)無(wú)耐力評(píng)估活動(dòng)受限的程度：評(píng)估心絞痛的發(fā)作過(guò)程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動(dòng)類型與活動(dòng)量。制定活動(dòng)原則：鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不致發(fā)生疼痛癥狀為度，一般(yībān)不需臥床休息。疑為心肌梗死前奏的病人應(yīng)予以臥床休息活動(dòng)中不良反應(yīng)的觀察與處理活動(dòng)中有無(wú)呼吸困難、胸痛、脈搏過(guò)快等反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，給予積極處理，如含服硝酸甘油、吸氧?！c心肌(xīnjī)氧的供需失調(diào)有關(guān)第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。勞力(láolì)型心絞痛分級(jí)（CCSC）Ⅰ級(jí)：一般日常體力活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)；Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷風(fēng)中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息(xiūxi)時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作附：引自加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn)第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。健康(jiànkāng)教育第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。1．告訴病人應(yīng)注意飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重2．指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法

3．堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥(fúyào)自我監(jiān)測(cè)藥物副作用硝酸甘油應(yīng)放在棕色瓶中，6個(gè)月更換1次外出時(shí)隨身攜帶，平時(shí)應(yīng)放在易取之處4．定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。5．告訴病人洗澡時(shí)應(yīng)讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓(jīè)時(shí)進(jìn)行，水溫勿過(guò)冷過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。6．囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)即刻由家屬護(hù)送到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生

第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)。第四十一頁(yè)，共四十