精神分析案例解析(二)課件

精神分析案例解析ⅡNancyMcWilliams目錄第一章案例分析與心理治療的關(guān)系第二章訪談指導(dǎo)第三章不可改變因素的評(píng)估第四章心理發(fā)育的評(píng)估第五章防御機(jī)制的評(píng)估第六章情感的評(píng)估第七章認(rèn)同的評(píng)估第八章關(guān)系模式的評(píng)估第九章自尊的評(píng)估第十章病態(tài)信念的評(píng)估不可改變因素的評(píng)估咨詢(xún)過(guò)程當(dāng)中，有些個(gè)人因素是咨詢(xún)無(wú)法改變的與遺傳有關(guān)的因素：易感性物理性損傷、中毒或感染所致的大腦不可逆后果慢性軀體疾病或身體損傷對(duì)此人來(lái)說(shuō)不可改變的生活事實(shí)殘酷的現(xiàn)實(shí)不可改變因素的評(píng)估強(qiáng)調(diào)對(duì)不可改變的生活特征的適應(yīng)，對(duì)不可改變的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行補(bǔ)償。包括克服否認(rèn)，將不切實(shí)際的異想天開(kāi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘皯?yīng)對(duì)，以現(xiàn)實(shí)認(rèn)識(shí)替代病態(tài)信念更好的了解自己，并選擇恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)方式避免雙方的意志消沉以及喪失自尊氣質(zhì)人出生時(shí)并非一張白紙理解兒童的氣質(zhì)很重要。在一個(gè)收養(yǎng)的家庭里，常常會(huì)有一個(gè)情感禁地，阻止這個(gè)孩子表達(dá)痛苦或孤獨(dú)感，或表露出自己天生就與家庭其他成員格格不入的地方通過(guò)哀傷表達(dá)，改變內(nèi)心的羞恥以及不良的感覺(jué)，轉(zhuǎn)變成對(duì)自己不幸的遺憾氣質(zhì)無(wú)法改變，但行為表現(xiàn)可以糾正。遺傳性、先天性及醫(yī)源性條件生理性因素初始訪談中：心理問(wèn)題是否來(lái)源于軀體疾病難以進(jìn)行軀體疾病方面的專(zhuān)家會(huì)診仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的發(fā)育史、家庭史正確使用藥物腦外傷、疾病和中毒腦外傷：反社會(huì)型人格障礙、人格改變腦部疾病20世紀(jì)80年代對(duì)罪犯的研究發(fā)現(xiàn)，他們中有很大比例的人的大腦具有不可逆的損傷物質(zhì)濫用長(zhǎng)期酗酒-人格改變吸食大麻-記憶、注意下降不可改變的自身?xiàng)l件弗洛伊德《自我與本我》：最早的自我感應(yīng)該是“身體自我”，即個(gè)體軀體感受自己的存在并理解其可能性和局限性咨詢(xún)師認(rèn)識(shí)到面對(duì)某個(gè)具有軀體殘疾或慢性疾病的來(lái)訪者，要避免抑郁，必須經(jīng)過(guò)哀傷的過(guò)程。這點(diǎn)的認(rèn)識(shí)有助于建立良好的治療關(guān)系不僅僅是同情，而是理解挑戰(zhàn)：解除患者的否認(rèn)的防御機(jī)制即使最痛苦的事實(shí)，也可能可以適應(yīng)毀容、畸形正視自己的憤怒和不幸不可改變的生活處境20世紀(jì)早期：應(yīng)該幫助患者意識(shí)到自己所持有的非理性但極其強(qiáng)烈的愿望，而不應(yīng)該去滿足這種愿望有意識(shí)的放棄徒勞的掙扎，將使人們得到解脫，從而騰出更多的心理能量去實(shí)踐現(xiàn)實(shí)滿意的目標(biāo)放棄非理性的愿望，以更現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)取代他們種族、失去親人、失業(yè)、家庭成員治療師：直截了當(dāng)、事實(shí)求是對(duì)同性戀患者：將其理解為性混亂或性困惑個(gè)人經(jīng)歷幫助患者接受過(guò)去并繼續(xù)生活心理治療并不是為了消除以往悲傷和得到補(bǔ)償，而是為了解決目前他們所面臨的問(wèn)題讓患者知道，改變生活的權(quán)利在他們的手里，而與童年期施虐者是否承認(rèn)他們的罪行無(wú)關(guān)表達(dá)哀傷并獲得理解心理發(fā)育的評(píng)估“來(lái)訪者為何現(xiàn)在前來(lái)咨詢(xún)？”來(lái)訪者的特質(zhì)目前應(yīng)激的性質(zhì)與應(yīng)激源有關(guān)的心理發(fā)育問(wèn)題心理發(fā)育的評(píng)估與患者有關(guān)的關(guān)鍵問(wèn)題都與心理成熟過(guò)程有關(guān)詢(xún)問(wèn)患者最早的記憶、家人關(guān)于他的童年故事、對(duì)于兒童期分離的反應(yīng)、童年期重大的事件、創(chuàng)傷、病史、學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷等心理治療從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，就是努力修通早年心理發(fā)育受挫的過(guò)程經(jīng)典的精神分析理論最具毀壞性的精神疾病，特別是雙相心境障礙和精神分裂癥，可能反映出患者的異常心理固著于心理發(fā)育早期而那些相對(duì)較輕的精神異常，可能來(lái)源于俄狄浦斯期或更晚期的問(wèn)題案例赫爾曼，男，中年，會(huì)計(jì)，強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫行為：重復(fù)關(guān)爐和鎖門(mén)的儀式動(dòng)作強(qiáng)迫觀念：擔(dān)心煤氣泄漏會(huì)造成什么后果（房子會(huì)爆炸），如果有人闖入會(huì)發(fā)生什么慘?。ǚ恐骺赡鼙缓Γ┎∈罚鹤詮乃推拮影焉〉摹⑵獗┰甑母赣H接來(lái)同住后，就一直出現(xiàn)強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫觀念。他意識(shí)到應(yīng)對(duì)老人盡孝盡職，他本著良心照顧父親，然而不久他就陷入強(qiáng)迫癥狀中不能自拔，迫使他無(wú)暇更多的在父親床邊伺候或從事其他事情案例弗洛伊德（心理沖突）初級(jí)獲益：擔(dān)心父親被炸死或被殺是潛意識(shí)中對(duì)父親的恨繼發(fā)獲益：逃避應(yīng)該承擔(dān)的一些看護(hù)責(zé)任成長(zhǎng)沒(méi)有問(wèn)題，外界的刺激（與患病的父親共處）導(dǎo)致心理失衡，使?jié)撘庾R(shí)中的內(nèi)容想要表達(dá)出來(lái)案例心理發(fā)展受挫來(lái)訪者一直有強(qiáng)迫癥的癥狀，這次咨詢(xún)的原因是妻子因?yàn)閴毫μ笠x開(kāi)他早年的記憶：父親嚴(yán)厲的批評(píng)，來(lái)訪者為了贏得父親的鐘愛(ài)而不遺余力的表現(xiàn)良好。從而，使得他養(yǎng)成了反復(fù)洗手、刻板的性行為、拘謹(jǐn)?shù)纳鐣?huì)關(guān)系以及長(zhǎng)期的迷信行為赫爾曼從來(lái)都沒(méi)能夠在心理上與父親分離而自我獨(dú)立，因此，其心理發(fā)育都未能成熟假設(shè)假設(shè)一：赫爾曼有令人滿意的早年心理發(fā)育，之后在某種應(yīng)激下出現(xiàn)退行治療：讓來(lái)訪者意識(shí)到對(duì)父親的消極思維和情感，以使他能在意識(shí)層面選擇到底如何去照顧他的父親假設(shè)二：赫爾曼的心理發(fā)育過(guò)程一直不很順暢，在不同的階段，會(huì)出現(xiàn)相同的癥狀，但是這些特定癥狀的含義卻因時(shí)間的不同而不同治療：潛意識(shí)愿望意識(shí)化；建立一種治療關(guān)系，使來(lái)訪者能不受批評(píng)的對(duì)自身進(jìn)行體驗(yàn)成熟可能會(huì)很不均衡心理發(fā)育階段理論弗洛伊德：口唇期、肛門(mén)期、俄狄浦斯期每一階段都會(huì)出現(xiàn)預(yù)知的問(wèn)題和沖突兒童的先天素質(zhì)照料者所給予的關(guān)懷。這些問(wèn)題和沖突解決對(duì)心理的影響，主要表現(xiàn)在6歲之前，并對(duì)形成個(gè)體穩(wěn)定人格的主要結(jié)構(gòu)意義重大心理發(fā)育階段理論口唇期不能將自己與母親區(qū)分開(kāi)來(lái)肛門(mén)期遵從或違抗、給予或保留、自在或羞澀的沖突是嬰兒與父母間意愿的強(qiáng)烈對(duì)抗俄狄浦斯期俄狄浦斯情節(jié)、對(duì)照料者的認(rèn)同心理發(fā)育階段理論埃里克森強(qiáng)調(diào)最初三個(gè)階段中，人際關(guān)系的重要性，以替代弗洛伊德所強(qiáng)調(diào)的內(nèi)驅(qū)力的滿足。是對(duì)弗洛伊德理論的完善而非取代強(qiáng)調(diào)各階段個(gè)體人際關(guān)系的質(zhì)量性格口唇器“基本信任與不信任”的沖突、“我與非我”的紊亂患者常常對(duì)自己的思維來(lái)自?xún)?nèi)部自我還是外部環(huán)境混淆不清；現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)出現(xiàn)問(wèn)題；情緒調(diào)節(jié)相當(dāng)困難；患者難以對(duì)自己的基本特征（強(qiáng)壯、軟弱；男性、女性；善良、險(xiǎn)惡等）進(jìn)行描述，使訪談?wù)咭埠芾Щ箅y以對(duì)生活中的重要人物進(jìn)行描述性格肛門(mén)期“自主與羞恥/懷疑”、“好我與壞我”、“親近與回避”、“陷入抑郁與放棄抑郁”的沖突來(lái)訪者無(wú)助感和向往自主之間的沖突，來(lái)訪者的無(wú)助、擔(dān)憂、向往自主，會(huì)使咨詢(xún)師體驗(yàn)到非常強(qiáng)烈的反移情（敵對(duì)、詆毀）對(duì)生活中的人物的評(píng)價(jià)，是非好即壞的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ι锌桑J(rèn)同較差，解決問(wèn)題時(shí)以初級(jí)防御機(jī)制為主：否定、投射等性格俄狄浦斯階段與客體對(duì)象建立穩(wěn)定關(guān)系的整體能力、感知自己和他人的復(fù)雜性、對(duì)困惑的容忍、觀察自己情感活動(dòng)的能力、自我檢點(diǎn)以及自我責(zé)任感對(duì)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)有把握，對(duì)他人的復(fù)雜性表示體諒和理解全面的描述生活中的重要人物具有強(qiáng)烈的自我感，同時(shí)能清楚的意識(shí)到自己的痛苦性格口唇期-支持式治療、肛門(mén)期-表達(dá)式治療、俄狄浦斯期-暴露式治療一個(gè)婦女被上司批評(píng)后感到非常難過(guò)支持式：“我能理解那是多么令人煩惱的事，你一定感到自己難以忍受這樣的憤怒和傷害，我希望你能設(shè)法控制自己的工作情緒，那樣你的上司就不會(huì)變本加厲的批評(píng)你。”性格表達(dá)式：“當(dāng)你感到我不能理解你的工作環(huán)境有多糟時(shí)，你非常生氣。當(dāng)我同情你的時(shí)候，你又指責(zé)我對(duì)解決問(wèn)題無(wú)能為力。當(dāng)我建議你試著努力使事情好轉(zhuǎn)時(shí)，你感到我在批評(píng)你而氣憤。我感覺(jué)，你現(xiàn)在對(duì)我的看法——無(wú)論我怎樣做都是錯(cuò)——可能同樣反映在你生活的其他各個(gè)方面。”暴露式：“你上司的所作所為使你聯(lián)想到了誰(shuí)？”焦慮的心理發(fā)展成分毀滅焦慮（口唇器）是對(duì)自我將被另一個(gè)自我壓制和吞沒(méi)并感到自我不在存在而產(chǎn)生的恐懼。多半指未經(jīng)治療的個(gè)體在急性精神分裂的狀態(tài)下產(chǎn)生的焦慮，這種焦慮令人無(wú)法忍受，并極少被感知是防御失敗的表現(xiàn)大多數(shù)人在心理上會(huì)殘存毀滅焦慮，特別表現(xiàn)在對(duì)親密關(guān)系的恐懼，與他人親密接觸時(shí)會(huì)遲疑彷徨，因?yàn)閾?dān)心自己的獨(dú)立存在會(huì)受到威脅焦慮的心理發(fā)展成分分離焦慮（肛門(mén)期）對(duì)每個(gè)人都有一定程度的影響，每當(dāng)分離發(fā)生，必然激起我們嬰兒期分離恐懼的潛意識(shí)記憶痕跡。邊緣性人格障礙當(dāng)一個(gè)人缺乏依附的對(duì)象時(shí)，會(huì)感到空虛和不真實(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重的退行以及萌發(fā)莫名其妙的敵對(duì)情緒，甚至嚴(yán)重到出現(xiàn)沖動(dòng)型自殺焦慮的心理發(fā)展成分俄狄浦斯焦慮/超我焦慮：害怕因不能接受的性、攻擊和依賴(lài)沖動(dòng)而受到懲罰損害自身的完美感如果一個(gè)人的成功使他情緒上強(qiáng)烈的感受到戰(zhàn)勝了父輩，他可能會(huì)變的非常焦慮或出現(xiàn)一些癥狀，潛意識(shí)中期望自己的舉動(dòng)將受到懲罰對(duì)于同樣的情境，一定要進(jìn)行進(jìn)一步的分析抑郁的心理發(fā)展成分口唇期：自己罪孽深重，已經(jīng)無(wú)藥可救肛門(mén)期：感到絕望、空虛、被遺棄俄狄浦斯期：認(rèn)為追求快樂(lè)是危險(xiǎn)的生活應(yīng)激人們求助于心理治療時(shí)，往往并沒(méi)有意識(shí)到周年反應(yīng)成人：孩子到達(dá)與自己過(guò)去經(jīng)歷創(chuàng)傷時(shí)的年齡相仿的時(shí)候通過(guò)與孩子的認(rèn)同，刺激自己潛意識(shí)的再次體驗(yàn)以往所受過(guò)的創(chuàng)傷迷信的擔(dān)心孩子會(huì)遭受與自己一樣的創(chuàng)傷孩子并未遭受自己在那個(gè)年齡所遭受的創(chuàng)傷，潛意識(shí)中產(chǎn)生嫉妒，同時(shí)，還因?yàn)楹⒆硬⑽磳?duì)自己的好運(yùn)和所獲得的母愛(ài)感恩戴德而充滿恨意病理心理一些刺激能自然而然的激活特定發(fā)展階段的問(wèn)題被強(qiáng)行壓制、被極度貶低、思維混亂狀態(tài)——關(guān)于自身存在和現(xiàn)實(shí)感的問(wèn)題失去心愛(ài)的人、被重要人物拒絕——激發(fā)分離-個(gè)體化發(fā)展階段的問(wèn)題三角競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系——誘發(fā)俄狄浦斯期問(wèn)題防御機(jī)制的評(píng)估整個(gè)訪談的過(guò)程都會(huì)引發(fā)來(lái)訪者的防御矛盾：一方面想如實(shí)相告；另一方面害怕咨詢(xún)師的負(fù)性評(píng)價(jià)，會(huì)更加防御這也為咨詢(xún)師提供了機(jī)會(huì)：患者是如何防御向陌生人暴露隱私和痛苦的防御機(jī)制的評(píng)估提問(wèn)“當(dāng)你焦慮不安時(shí)，可能會(huì)做什么？”“當(dāng)你難過(guò)時(shí)，你如何安慰自己？”“他人可能會(huì)對(duì)你做出什么樣的評(píng)論、批評(píng)或抱怨？”“有沒(méi)有典型的家事，把你的性格反應(yīng)的淋漓盡致？”防御會(huì)影響個(gè)體的認(rèn)知、情感、行為人的防御模式具有個(gè)性化的特點(diǎn)評(píng)估防御機(jī)制時(shí)的注意事項(xiàng)對(duì)客觀行為的觀察，有助于心理疾病的分類(lèi)，有助于研究；但對(duì)于臨床，了解一個(gè)人行為的意義更為重要反社會(huì)人格障礙：行為沖動(dòng)；公然表示憤怒和攻擊；完全不顧自己和他人的安全；行為不負(fù)責(zé)任等情感虛假、缺乏良知、因“優(yōu)越”而張狂的愉悅、追求極端刺激、缺乏同情心、除了憤怒和嫉妒外一概情感淡漠、對(duì)全能控制感的依賴(lài)DSM容易引導(dǎo)診斷不成功人士的異常心理，對(duì)于識(shí)別那些欺詐能力高度發(fā)展并極為奏效的人，幾乎沒(méi)有幫助注意事項(xiàng)對(duì)某一種或某幾種防御機(jī)制的依賴(lài)，與個(gè)體的性格傾向非常有關(guān)分裂、投射性認(rèn)同、“原始”的防御機(jī)制——邊緣性人格理想化、貶低——自戀反向形成、投射——偏執(zhí)退行、轉(zhuǎn)換、軀體化——心身易感性、癔癥內(nèi)射——抑郁、受虐否認(rèn)——躁狂情感隔離、合理化、道德化——強(qiáng)迫抵消——強(qiáng)迫行為分離反應(yīng)——?jiǎng)?chuàng)傷后的心理狀態(tài)性格性和情境性防御反應(yīng)偏執(zhí)投射：進(jìn)行隨心所欲的推測(cè)，偏離了事實(shí)基礎(chǔ)在治療中，往往只從自己的觀點(diǎn)出發(fā)，來(lái)理解治療師所表達(dá)的信息情境性防御：創(chuàng)傷性的情境、缺乏足夠的外部信息判斷性格性、情境性：治療師對(duì)患者的內(nèi)在主觀反映詢(xún)問(wèn)患者的背景、在困擾情境之外的行為臨床意義長(zhǎng)期的分析治療中，如果能使來(lái)訪者具有更豐富的體驗(yàn)和更廣泛的選擇，就可能使患者的防御模式發(fā)生改變使患者學(xué)會(huì)識(shí)別何時(shí)能根據(jù)需要，“自動(dòng)”選擇特定的防御策略，并考慮這種反應(yīng)是否對(duì)當(dāng)前情境最有效代替使一種防御模式更加成熟從完全的情感隔離到多少理智的承認(rèn)情感的存在原始的理性化到成熟的理想化臨床意義直接、過(guò)早的解釋?zhuān)俏ｋU(xiǎn)、有害的，只能逐步提出以其他方式解決所遇到的應(yīng)激的問(wèn)題不能對(duì)防御機(jī)制進(jìn)行正面攻擊放棄這種防御機(jī)制，在尚未形成可以替代的應(yīng)對(duì)策略之前，會(huì)產(chǎn)生焦慮、羞恥、愧疚反抗勸其放棄他所慣用的防御機(jī)制的人案例“他是個(gè)虐待狂！你不應(yīng)該忍氣吞聲！告訴他，如果他不在乎，你就離開(kāi)他！”“我懷疑，Bob這樣擺布你是否真的對(duì)他有好處。不對(duì)他的作惡多端進(jìn)行處罰，你難道不擔(dān)心助長(zhǎng)他的墮落么？墮落，顯然并非他想引以為豪的。也許，他也需要能夠感受到自己是個(gè)通情達(dá)理的成年人，能通過(guò)平等商量來(lái)解決沖突。你有辦法回應(yīng)他的這種需要么？”系統(tǒng)暴露由表及里、謹(jǐn)慎進(jìn)行奉承——對(duì)敵對(duì)態(tài)度的防御敵意——對(duì)恐懼和主觀脆弱感的防御“我注意到你總是贊成我的觀點(diǎn)，總的來(lái)說(shuō)，你相當(dāng)順從我。當(dāng)然，有的時(shí)候你并不覺(jué)得與我的觀點(diǎn)那么的一致?！薄拔艺J(rèn)為，你實(shí)際上對(duì)我抱有敵意?！薄耙苍S在討好的表面之下，你對(duì)我害怕的要死?！弊稍?xún)師對(duì)來(lái)訪者的防御功能所作的假設(shè)，可能是錯(cuò)的能使來(lái)訪者自由拒絕或接受自己的解釋?zhuān)⒁庾R(shí)到正在討論的內(nèi)容單刀直入輕躁狂、物質(zhì)濫用否認(rèn)（刻板的、全或無(wú)的防御機(jī)制）難以與他人發(fā)展親密與真誠(chéng)的關(guān)系，一旦開(kāi)始感到人際關(guān)系對(duì)其很重要時(shí)，就會(huì)立即逃之夭夭否認(rèn)失效，便會(huì)變得抑郁，產(chǎn)生對(duì)喪失、脆弱、死亡等生活事件的痛苦治療：直接進(jìn)入深層次——忽視否認(rèn)層次，直接打動(dòng)患者，防止進(jìn)一步的否認(rèn)輕躁狂——在咨詢(xún)師放假前表現(xiàn)出傷人、自毀的行為“你也許并沒(méi)有意識(shí)到，但我確信，你對(duì)我即