急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理

關(guān)于急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理第1頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三急性腹膜炎病人的護理第2頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三【病因與病理】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】急性腹膜炎病人的護理第3頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三病因與病理（一）病因（二）病理生理第4頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三病因與病理（一）病因

1．繼發(fā)性腹膜炎

2．原發(fā)性腹膜炎第5頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三病因與病理1．繼發(fā)性腹膜炎

是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98％。繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染（圖14-1）。

第6頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三圖14-1第7頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三病因與病理（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，腹部損傷引起內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。（2）腹腔內(nèi)臟器炎癥擴散：見于急性化膿性闌尾炎，急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴散而引起腹腔炎。（3）腹腔手術(shù)污染：如胃腸吻合口瘺，腹部手術(shù)時腹腔污染。

第8頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三病因與病理2．原發(fā)性腹膜炎

臨床上少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細菌經(jīng)血液循環(huán)，淋巴循環(huán)，泌尿道及女性生殖道等途徑侵入腹腔引起。多見于兒童。第9頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三病因與病理（二）病理生理

腹膜受細菌、胃腸內(nèi)容物，血液和尿液刺激后，立即產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為腹膜充血，水腫，失去光澤，并產(chǎn)生大量漿液性滲出液，滲出液中的大量吞噬細胞，中性粒細胞以及壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白使?jié)B出液逐漸混濁而成為膿液。病變較重者，腹膜嚴重充血水腫并滲出大量液體引起缺水及電解質(zhì)紊亂。第10頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三病因與病理（二）病理生理腹腔內(nèi)器官浸泡在大量膿液中，形成麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)大量積液，加之高熱、嘔吐，引起血容量明顯減少；同時，腸管因麻痹擴張使膈肌抬高，影響心肺功能；細菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；嚴重者可導(dǎo)致死亡。病變較輕者，病灶被大網(wǎng)膜包裹，炎癥局限，形成局限性腹膜炎，滲液被腹膜吸收，炎癥消散而痊愈。如局限部位化膿，積聚于膈下，盆腔，腸袢間，可形成腹腔膿腫。第11頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應(yīng)第12頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理評估（一）健康史

詢問既往有無胃、十二指腸潰瘍病史，闌尾炎、膽道感染、胰腺炎等發(fā)作史，其它腹腔內(nèi)器官疾病和腹部手術(shù)史；了解有無酗酒等不良生活習慣；近期有無腹部外傷史；發(fā)病前有無飽食，劇烈運動等誘因；女性病人了解生殖器官感染史。第13頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（二）身體狀況

1．腹痛

2．惡心、嘔吐

3．感染中毒癥狀

4．腹部體征護理評估第14頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三1．腹痛是最主要癥狀，特點為持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受。疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴散波及全腹。深呼吸，咳嗽，轉(zhuǎn)動體位時疼痛加重。護理評估第15頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三2．惡心、嘔吐早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至呈棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。護理評估第16頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三3．感染中毒癥狀

病人多出現(xiàn)高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干，常伴等滲性缺水，電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。嚴重者可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺，四肢發(fā)涼，呼吸急促，脈搏微弱，血壓下降，神志不清等休克征象。護理評估第17頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三4．腹部體征視診有明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。觸診有腹部壓痛，反跳痛和腹肌緊張，稱為腹膜刺激征，是腹膜炎的標志性體征；腹部壓痛和反跳痛以原發(fā)病變部位最為明顯。腹肌緊張程度與病因和病人全身情況有關(guān)。護理評估第18頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三4．腹部體征如胃腸或膽囊穿孔，腹肌可呈“木板樣”強直；而年老體弱或幼兒則腹肌緊張多不明顯，易被忽視。叩診在胃腸脹氣時呈鼓音；胃腸穿孔時，肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)滲液較多時可叩出移動性濁音。聽診腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：直腸前壁隆起，觸痛，說明盆腔已感染或形成盆腔膿腫。護理評估第19頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（三）心理——社會狀況

由于病情重，病人常有焦慮，煩躁，甚至精神癥狀。當需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，不安全感，甚至不合作，拒絕手術(shù)。非手術(shù)治療或診斷未明確前，因不允許用止痛劑，病人及家屬可能有不理解的情緒或言行。護理評估第20頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（四）輔助檢查

1．實驗室檢查

2．影像學檢查

3．診斷性穿刺

4．腹腔灌洗

護理評估第21頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三1．實驗室檢查血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，血生化檢查有水，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。護理評估第22頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三2．影像學檢查

腹部X線檢查可見腸脹氣或多個液氣平面的腸麻痹征象，胃腸穿孔時可見膈下游離氣體；B超檢查，CT檢查對腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器病變有診斷價值，并能明確膿腫位置及大小。護理評估第23頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三3．診斷性穿刺

是準確率較高的輔助檢查措施，其操作方法是：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺（圖14-2）。根據(jù)抽出液的性狀，氣味，混濁度，涂片，細菌培養(yǎng)以及淀粉酶測定等來判斷原發(fā)病變，明確病因。

護理評估第24頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三3．診斷性穿刺

如胃、十二指腸潰瘍穿孔時，抽出液呈黃色混濁狀，無臭味，帶食物殘渣；急性化膿性闌尾炎時，腹穿液呈稀膿性，有臭味；絞窄性腸梗阻可抽出血性膿液，臭味重；如是血性滲出液且淀粉酶含量高，提示出血性壞死性胰腺炎的可能；若抽出液為血液，抽出后迅速凝固，則可能誤刺入血管；若抽出不凝固血液，說明有腹內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂。護理評估第25頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三圖14—2第26頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三4．腹腔灌洗（圖14-3）

適用于難以明確診斷或病因的化膿性腹膜炎而腹腔穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)者，對灌洗液進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。符合以下任何一項者，為陽性檢查結(jié)果：①灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或尿液。②顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100×109/L或白細計數(shù)超過0.5×109/L。③淀粉酶超過100Somogyi單位。④涂片發(fā)現(xiàn)細菌。護理評估第27頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三圖14—3第28頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（五）治療要點及反應(yīng)治療原則為積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。

1．非手術(shù)治療

2．手術(shù)治療

3．常見并發(fā)癥護理評估第29頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三1．非手術(shù)治療

對病情較輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準備。具體措施包括禁食，胃腸減壓，補液，輸血，合理應(yīng)用抗生素，對癥處理等。護理評估第30頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三2．手術(shù)治療

適用于經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后（一般不超過12小時），病情不緩解或反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴重者；出現(xiàn)中毒癥狀，或合并休克者；腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)，手術(shù)原則是正確處理原發(fā)病灶；徹底清理腹腔，吸凈膿液；必要時安置腹腔引流。其指征是：①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除。②為預(yù)防胃腸修補術(shù)后發(fā)生滲漏。③手術(shù)部位有較多滲液、滲血。④已形成局限性膿腫。護理評估第31頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三3．常見并發(fā)癥

（1）腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液未被完全吸收積存于某一部位而形成腹腔膿腫（圖14-4）以膈下、盆腔、腸間膿腫為最多見。

（2）粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維性粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。護理評估第32頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三圖14—4第33頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．體液不足2．機型疼痛、腹痛3．體溫過高4．焦慮5．潛在并發(fā)癥第34頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．體液不足

2．機型疼痛、腹痛

3．體溫過高

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥與禁食，嘔吐，腹膜滲出有關(guān)。第35頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．體液不足

2．機型疼痛、腹痛

3．體溫過高

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥與腹膜受炎癥刺激或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。第36頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．體液不足

2．機型疼痛、腹痛

3．體溫過高

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥與腹腔感染，毒素吸收有關(guān)。第37頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．體液不足

2．機型疼痛、腹痛

3．體溫過高

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥與病情嚴重、擔心疾病預(yù)后、對手術(shù)缺乏認識、對住院后環(huán)境改變的不適應(yīng)有關(guān)。第38頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．體液不足

2．機型疼痛、腹痛

3．體溫過高

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥感染性休克，腹腔膿腫，粘連性腸梗阻。第39頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理目標病人疼痛緩解；焦慮減輕；體溫恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)及酸堿平衡基本穩(wěn)定。第40頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理（二）手術(shù)后護理第41頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合

4．心理護理

第42頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施1．一般護理（1）體位（2）禁食、胃腸減壓（3）輸液或輸血

第43頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施

（1）體位無休克情況下，病人取半臥位。半臥位有利于呼吸和循環(huán)的改善，有利于腹腔炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。休克病人取平臥位或中凹位。

第44頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施

（2）禁食、胃腸減壓一般病人入院后暫禁飲食，對診斷不明或病情較重者必須嚴格禁飲食。對胃腸道穿孔或腸梗阻等病人，及時行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸道血供和減少消化道內(nèi)容物自穿孔部位流入腹腔，以減輕腹脹和腹痛。第45頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施

（3）輸液或輸血

建立通暢的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充足夠的水，電解質(zhì)和營養(yǎng)，必要時輸全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。要安排好輸液順序，根據(jù)病情和補液監(jiān)測指標及時調(diào)整輸液速度、量和種類。第46頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施2．病情觀察

定時監(jiān)測生命體征和尿量；觀察有無水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)；記錄24小時液體出入量；定時觀察腹部癥狀和體征變化；動態(tài)觀察血常規(guī)及生化等有關(guān)檢查結(jié)果；觀察有無腹腔膿腫形成。當病情突然加重，或在非手術(shù)治療期間出現(xiàn)手術(shù)指征時，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。第47頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施3．治療配合

（1）抗感染：根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥途徑及配伍禁忌等。

（2）疼痛護理：診斷明確者可給予藥物止痛，對診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

（3）其他護理：做好高熱護理，口腔護理，生活護理等。第48頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施4．心理護理注意觀察病人的心理及情緒變化，關(guān)心、體貼病人，有針對性地對病人及家屬做好解釋工作，消除或減輕病人焦慮情緒。及時向家屬或病人說明病情變化及有關(guān)治療、護理措施的意義，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護理工作。第49頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施（二）手術(shù)后護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合

4．健康指導(dǎo)第50頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施1．一般護理術(shù)后病人血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓。在2～3日后，待腸蠕動恢復(fù)，拔除胃管后，可進流質(zhì)飲食，少量多餐。如無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，逐漸改半流質(zhì)飲食或普食。行胃腸吻合術(shù)者，術(shù)后進食時間、進食性質(zhì)更須嚴格控制。病情允許時，鼓勵病人及早翻身或下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。第51頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施2．病情觀察①觀察生命體征變化。②注意腹部癥狀和體征。③觀察手術(shù)傷口的情況。④注意手術(shù)后有無腹腔內(nèi)出血、傷口感染、腹腔膿腫和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生并配合處理。第52頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施3．治療配合（1）用藥護理

（2）腹腔引流護理（3）傷口護理

第53頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施

（1）用藥護理術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑靜脈輸液和營養(yǎng)維持，必要時輸全血或血漿，以補充機體代謝的需要。術(shù)后遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛，術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，控制感染。第54頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施

（2）腹腔引流護理

腹腔引流常用的引流管有硅管、乳膠管或雙腔引流管等。引流管的腹腔內(nèi)段應(yīng)剪多個側(cè)孔，其大小應(yīng)與引流管的內(nèi)徑相近。將引流管放在病灶附近及最低位。護理時應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，及時接通并妥善固定引流管，不要受壓或扭曲，保持引流通暢，有效。準確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。當病人體溫及血細胞計數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少，色清，即可考慮拔管。

第55頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施

（3）傷口護理

預(yù)防傷口污染或感染。觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液應(yīng)及時更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。對腹脹明顯的病人可加用腹帶，以使病人舒適及防止傷口裂開。第56頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施4．健康指導(dǎo)①向病人提供疾病的護理治療知識。②有消化系統(tǒng)疾病者及時治療。③指導(dǎo)病人早期進行適當活動，防止腸粘連。④進食易消化食物，少食多餐，避免進食過涼、過硬及辛辣食物，以防止在腸粘連的基礎(chǔ)上誘發(fā)腸梗阻。⑤如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時，應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)診。第57頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三腹部損傷病人的護理第58頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三【分類】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】腹部損傷病人的護理第59頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三腹部損傷是指腹壁和（或）腹腔內(nèi)臟器損傷。是常見的創(chuàng)傷性疾病。腹部損傷按腹壁有無傷口可分為開放性和閉合性兩類；按損傷深度可分為單純腹壁損傷及合并腹腔內(nèi)臟器損傷。單純腹壁損傷的病情一般較輕，較穩(wěn)定，但腹腔內(nèi)臟器損傷的病情常較復(fù)雜、嚴重，可危及生命，是臨床治療與護理工作的重點。分類第60頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應(yīng)第61頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理評估（一）健康史了解病人受傷的原因、時間、部位、姿勢、致傷物的性質(zhì)及暴力的大小和方向等。了解受傷前是否進食和排尿，受傷后的神志變化，有無腹痛，腹脹，嘔吐，血尿，血便等異常表現(xiàn)；注意詢問傷后病情變化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有無結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識障礙，可詢問現(xiàn)場目擊者及護送人員。第62頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（二）身體狀況

對腹部損傷病人必須評估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時應(yīng)判斷是實質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。

1．單純腹壁損傷

2．腹腔內(nèi)臟器損傷

3．多發(fā)行損傷護理評估第63頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三1．單純腹壁損傷①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實驗室檢查，影像學檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。護理評估第64頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三2．腹腔內(nèi)臟器損傷

出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。④有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。

（1）實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷護理評估第65頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三

（1）實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時可有腹脹和移動性濁音。護理評估第66頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三

（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生感染性休克。護理評估第67頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三3．多發(fā)行損傷多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。護理評估第68頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（三）心理——社會狀況腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內(nèi)臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時又對治療及預(yù)后產(chǎn)生擔憂。護理評估第69頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（四）輔助檢查

1．實驗室檢查

2．影像學檢查

3．腹腔穿刺和腹腔灌洗

4．腹腔鏡檢查

護理評估第70頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三1．實驗室檢查

實質(zhì)性臟器破裂時，血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)，血紅蛋白值，血細胞比容進行性下降；空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高；胰腺損傷時，血，尿淀粉酶值增高；尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞，提示有泌尿系損傷。護理評估第71頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三2．影像學檢查

X線立位腹平片見到膈下游離氣體，提示胃腸道破裂；B超檢查、CT檢查主要用于診斷實質(zhì)性臟器損傷。護理評估第72頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三3．腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺是簡便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽性率可達90％左右。通過觀察穿刺抽出液的性狀，如血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物，尿液等，并收集標本做細胞計數(shù)，細菌涂片及培養(yǎng)，必要時測定淀粉酶來分析受損臟器的情況。對疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽性者，應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察，必要時可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。護理評估第73頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三4．腹腔鏡檢查經(jīng)上述檢查仍不能確診且疑有腹腔內(nèi)臟器損傷時，考慮行腹腔鏡檢查，可直接觀察損傷部位、性質(zhì)及損傷程度，陽性率達90％以上。護理評估第74頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（五）治療要點及反應(yīng)單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。對已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。護理評估第75頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三（五）治療要點及反應(yīng)實質(zhì)性臟器損傷可行修補、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理。護理評估第76頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥第77頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)。第78頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔心預(yù)后有關(guān)。第79頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理診斷及合作性問題1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥失血性休克，急性腹膜炎，腹腔膿腫等。第80頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理目標病人腹痛緩解；情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感減輕。第81頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施（一）急救護理（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理（三）手術(shù)后護理（四）健康指導(dǎo)第82頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施（一）急救護理

腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，在急救護理時應(yīng)分清主次和輕重緩急。首先處理危及生命的情況，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等；對已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立通暢的靜脈通路，及時補液，必要時輸血；對開放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時止血，做好包扎固定。如有腸管脫出，切勿強行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋保護后包扎，送醫(yī)院處理。第83頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合

4．心理護理

第84頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施1．一般護理①絕對臥床休息，不隨意搬動病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專人護送。②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進行胃腸減壓。禁食期間及時補充液體，必要時輸血。第85頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施2．病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。②動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，紅細胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。第86頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施3．治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準備。第87頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施4．心理護理

應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人，及時向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識指導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項治療和護理。第88頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施（三）手術(shù)后護理

1．病情觀察

2．禁食、輸液

3．防治感染

4．早期活動第89頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施1．病情觀察①定時監(jiān)測生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長引流時間，并保持引流通暢。第90頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施2．禁食、輸液手術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機體康復(fù)。第91頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施3．防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時鼓勵病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。第92頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施4．早期活動病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵早期離床活動，可減輕腹脹，促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。第93頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三護理措施（四）健康指導(dǎo)

1．加強安全教育，宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則的知識，避免意外損傷的發(fā)生。

2．普及各種急救知識，在意外發(fā)生現(xiàn)場，能進行簡單的急救或自救。

3．發(fā)生腹部損傷后，一定及時到醫(yī)院就診。

4．出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復(fù)。若有腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)診。第94頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三胃腸減壓術(shù)護理第95頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三【原理】【適應(yīng)證及作用】【胃腸減壓裝置】【護理要點】胃腸減壓術(shù)護理第96頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三胃腸減壓術(shù)是利用負壓吸引的原理，通過置入胃腔內(nèi)或腸腔內(nèi)的引流管，將積聚于胃腸道內(nèi)的內(nèi)容物吸出，以降低胃腸道內(nèi)的壓力。原理第97頁，共110頁，2022年，5月20日，16點14分，星期三1．腸梗阻病人，能減低胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，改善腸壁的血液供應(yīng)。2．胃腸道穿孔或破裂病人，可減少胃腸道內(nèi)容物漏入腹腔，減緩病程進展。3．胃腸道手術(shù)后病人，有利于胃腸吻合口的愈合，防止消化道瘺的形成。4．肝、脾、胰等上腹部手術(shù)，可減輕手