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農(nóng)藥經(jīng)營許可證變更申請表_第3頁
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文檔簡介

農(nóng)藥經(jīng)營許可證變更申請表經(jīng)營者名稱：（公章）經(jīng)營許可證號(hào)：經(jīng)營許可證有效期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請日期：年月日

一、申請人基本情況經(jīng)營者名稱（公章）聯(lián)系人固定電話手機(jī)法定代表（負(fù)責(zé)人）簽名二、變更許可事項(xiàng)變更前事項(xiàng)名稱變更后事項(xiàng)名稱變更主要原因三、所提交的相關(guān)證明等材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注農(nóng)藥經(jīng)營許可證復(fù)印件注：變更分支機(jī)構(gòu)的，不填寫此表。

四、分支機(jī)構(gòu)變更情況（僅對需要變更分支機(jī)構(gòu)的）序號(hào)營業(yè)場所倉儲(chǔ)場所變更類型（增加或減少）五、分支機(jī)構(gòu)材料清單（僅對增加分支機(jī)構(gòu)的）材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注1.分支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件3.分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件4.分支機(jī)構(gòu)營業(yè)場所和倉儲(chǔ)場所地址、面積、平面圖等說明材料及照片5.分支機(jī)構(gòu)營業(yè)場所和倉儲(chǔ)場所產(chǎn)權(quán)證或租賃證明6.分支機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片7.分支機(jī)構(gòu)有關(guān)管理制度目錄及文本8.申請資料真實(shí)性、合法性聲明限制使用農(nóng)藥經(jīng)營者增加分支機(jī)構(gòu)的還應(yīng)提供以下材料：9.限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可推薦意見表10.分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明11.分支機(jī)構(gòu)明顯標(biāo)識(shí)限制使用農(nóng)藥的銷售專柜、限制使

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