痛風骨質疏松的營養(yǎng)治療

第1頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五嘌呤是核酸的組成成分。DNA和RNA中的嘌呤組成均為腺嘌呤和鳥嘌呤。第2頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五痛風是由于嘌呤合成代謝增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在軟骨、軟組織、腎臟以及關節(jié)處，所引起的反復發(fā)作性炎性疾病。痛風的定義帝王病

第3頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五人體尿酸來源有兩個途徑。外源性占20%，來自富含嘌呤或核蛋白食物在體內的消化代謝；內源性占80%，是由體內氨基酸、磷酸核糖和其它小分子化合物合成的核酸所分解而來。從食物攝取或體內合成的嘌呤最終代謝產物是尿酸。高尿酸血癥主要是內源性嘌呤代謝紊亂、尿酸排出減少與生成增多所致。在原發(fā)性痛風中，80%～90%的發(fā)病直接機制是腎小管對尿酸的清除率下降。

預防為主，避免誘發(fā)因素，早期診斷、有效治療重視營養(yǎng)治療尿酸來源：核蛋白：真核細胞中定位于細胞核內的蛋白質的總稱。

第4頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五流行病學

患病率歐洲0.13％～0.36％美國0.30％（20世紀80年代）英國、美國

1％（1993年）高尿酸血癥和痛風的陽性檢出率已呈上升趨勢因地區(qū)、生活習慣、種族不同而異男性多于女性第5頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五發(fā)病率金門島＞

30歲男性女性高尿酸血癥25.8%15.0%痛風11.5%3%上海1997年

2130名居民調查高尿酸血癥10.1％痛風0.30％

1998年

15歲男性女性高尿酸血癥14.2%7.1%

痛風0.77%0.34%天津＞

60歲422例痛風32.7%

患病率與年齡有關女性絕經后發(fā)病率增高第6頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五天津市干部、高級知識分子

體重指數與高尿酸血癥的發(fā)病率關系(n1752)項目檢查數發(fā)病數％

BMI<23335339.323≤BMI<254086515.925≤BMI<3087219522.4BMI≥301174034.2(2001年）第7頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五病因及發(fā)病機制血尿酸值要保持在穩(wěn)定狀態(tài)每天產生的尿酸生成速率與排出率平衡嘌呤合成代謝尿酸排泄血清尿酸值高尿酸血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性痛風營養(yǎng)治療第8頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五遺傳性因素原發(fā)性痛風是x連鎖隱性遺傳占痛風的90%10％～25％有痛風家族史遺傳為多基因多種因素（種族、年齡、性別、飲食及腎功能等）有2種先天性嘌呤代謝異常癥是性連鎖的遺傳女性為攜帶者男性發(fā)病占1％～2％

第9頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五環(huán)境因素環(huán)境因素：飲食—高嘌呤飲食、酒精

疾病—肥胖、高血壓病、慢性腎衰、糖尿病酸中毒

藥物—利尿劑、小劑量水楊酸、濫用瀉藥等誘發(fā)因素：激烈運動、酗酒、缺氧、外科手術、放療化療、受涼、體重減輕過快等繼發(fā)性痛風（高尿酸血癥）：糖原累積病

貪酒者，喜食海鮮類產品及動物內臟、肉類，以及肥胖、缺乏鍛煉的人群易患病。第10頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五臨床表現四個階段無癥狀性高尿酸血癥急性痛風性關節(jié)炎急性痛風發(fā)作間歇期痛風石與慢性痛風性關節(jié)炎臨床上，多表現單關節(jié)或單側發(fā)作累及跖趾關節(jié)，患處腫脹呈暗紅色。痛風多發(fā)于中老年人，且男性多于女性。由于血液中尿酸長期增高是痛風發(fā)生的關鍵原因?？梢娪诙瓣P節(jié)隆突部，如肘關節(jié)，第一跖趾關節(jié)

第11頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五急性痛風性關節(jié)炎急起病首次常在夜間發(fā)作最常見部位第一跖趾約85％～90％是單關節(jié)受累受累關節(jié)—數小時發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹、疼痛

疼痛持續(xù)—24～48小時

病程持續(xù)—數小時或數日

癥狀消退—關節(jié)部位有脫屑、膚色變暗少數非典型發(fā)作—癥狀輕，1～2天緩解急性發(fā)作未及時治療—關節(jié)炎遷延不愈或累及多關節(jié)第12頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五急性痛風發(fā)作間歇期間歇期是指2次急性發(fā)作間第2次發(fā)作好發(fā)于首次后的6個月～

2年間少數5～10年未經有效治療發(fā)作頻率間歇期

癥狀加劇持續(xù)時間延長受累關節(jié)增加首次發(fā)作后進入亞急性期或慢性期第13頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五痛風石與慢性痛風性關節(jié)炎痛風石是痛風特征性損害形成時間：3～42年平均為11.6年與血清尿酸水平與病程時間呈正相關是一種慢性的異物樣反應為黃白色大小不一的隆起小如芝麻、大如雞蛋、初期質軟，隨纖維增生逐漸硬如石表皮菲薄易破潰成瘺管有白色糊狀物排出（尿酸鈉結晶）發(fā)生部位第一大足趾、指、腕、肘，甚至可累及心臟關節(jié)運動受限、造成肢體畸形和功能障礙未經治療者約有50％出現痛風石第14頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五痛風的腎臟病變20％左右病人有慢性進展性腎臟病臨床表現腰痛浮腫高血壓輕度蛋白尿尿呈酸性血尿等晚期可出現氮質血癥或尿毒癥早期診斷及時治療病變可減輕病情可緩解第15頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五腎結石男性＞女性高尿酸血癥期結石的發(fā)生率約40％癥狀與結石的大小、形狀、部位有關約40％～50％

為腰或上腹部間歇發(fā)作性疼痛結石處于腎盂輸尿管連接處、輸尿管時出現腎絞痛與血尿臨床表現臉色蒼白、冷汗、虛脫等肉眼血尿、顯微鏡血尿、常伴尿路感染第16頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五營養(yǎng)治療

第17頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五營養(yǎng)治療關鍵是限制嘌呤飲食尿酸為嘌呤代謝的最終產物，由細胞代謝分解的核酸，

其他嘌呤類化合物及食物中的嘌呤經酶分解而來禁用高嘌呤食物,根據病情調整膳食中的嘌呤含量，病人應長期控制嘌呤攝入第18頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五限制總能量、保持適宜體重、避免和治療超重和肥胖急性關節(jié)炎期食物嘌呤量〈150mg/d急性發(fā)病初3日選用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物慢性關節(jié)炎期每周5天－低嘌呤飲食嘌呤在100mg～150mg/d左右每周2天－不含嘌呤或嘌呤量很少的食物限制嘌呤飲食可減少尿酸200mg～400mg/d減輕體重應循序漸進，否則容易導致酮癥或痛風急性發(fā)作第19頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五選擇低嘌呤食物外源性尿酸占體內總尿酸的20％嚴格的飲食控制使血尿酸下降10mg～20mg/L嚴格嘌呤飲食控制保持適宜的體重良好的飲食行為

健康的生活方式第20頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五常見食物嘌呤含量（mg/100g）

食物含量食物含量大米18.1豬肉122.5面粉17.1牛肉83.7玉米9.4雞肉140.3馬鈴薯5.6肝233.0黃豆166.5腎132.6四季豆29.7腦175.0白菜12.6胰臟825.0芹菜10.3草魚140.2韭菜25.0鯉魚137.1黃瓜14.6沙丁魚295.0絲瓜11.4鳳尾魚363.0蘋果0.9帶魚291.6西瓜1.1烏賊87.9牛奶1.4牡蠣239.0雞蛋0.8蛤蜊316.0第21頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五含嘌呤較少（100g含量＜50mg）谷薯類大米米粉小米糯米大麥小麥蕎麥富強粉面粉通心粉掛面面條饅頭麥片白薯馬鈴薯芋頭蔬菜類白菜卷心菜芥菜芹菜空心菜芥藍菜韭菜黃瓜苦瓜冬瓜絲瓜西葫蘆青椒蘿卜洋蔥番茄萵苣泡菜咸菜蔥姜四季豆水果類橙桔蘋果梨桃西瓜哈密瓜香蕉果醬蛋、乳類雞蛋鴨蛋彩蛋牛奶奶粉酸奶煉乳硬果及其他豬皮海蜇皮海藻紅棗葡萄干木耳蜂蜜瓜子杏仁栗子蓮子花生核桃仁花生醬枸杞茶咖啡巧克力

第22頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五含嘌呤中等高（100克含50～150mg）米糠麥麩麥胚粗糧綠豆紅豆花豆豌豆菜豆豆腐干豆腐青豆黑豆豬肉牛肉小牛肉羊肉雞肉兔肉鴨鵝鴿火雞火腿牛舌鱔魚鰻魚鯉魚草魚鱈魚鮭魚黑鯧魚大比目魚魚丸蝦龍蝦烏賊螃蟹鮮豌豆昆布第23頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五含嘌呤高的食物（100g含150～1000mg）豬肝牛肝牛腎豬小腸腦胰臟白帶魚沙丁魚鳳尾魚鰱魚鯡魚鯖魚小魚干牡蠣蛤蜊濃肉汁濃雞湯火鍋湯酵母粉第24頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五多食用蔬菜水果類的食物多吃新鮮水果和蔬菜補充維生素和礦物質增加堿性食物攝入，使尿液pH值升高，利于尿酸鹽溶解西瓜與冬瓜不但屬堿性食物，且有利尿作用屬堿性食物蔬菜類水果類鮮果汁馬鈴薯甘薯海藻紫菜海帶第25頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五合理的膳食結構適當限制能量、蛋白質、脂肪的飲食能量：切忌猛減以防止體脂分解過快導致酮癥，抑制尿酸排出誘發(fā)痛風急性發(fā)作。合理供給碳水化合物

55％～65％，具有抗生酮和利尿酸排出的作用，但果糖可增加尿酸生成應少攝入。低蛋白質0.8g～1.0g/kg/d

50g～70g/d

牛奶、雞蛋不含核蛋白，為蛋白質來源高蛋白飲食易導致嘌呤增高，尿酸增加低脂肪40～50g/d左右以利尿酸排泄過多脂肪阻礙腎臟排泄尿酸的作用注意補充維生素B族和維生素C第26頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五液體攝入量充足充足的液體入量增加尿酸溶解利于尿酸排出預防尿酸腎結石延緩腎臟進行性損害鼓勵多飲水淡茶水礦泉水鮮果汁豆?jié){保持尿量在2000ml/d以上稀釋尿液夜間也應補充水分每日沐浴可促使尿酸排泄第27頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五禁酒飲酒后體內乳酸堆積乳酸與尿酸的排泄具有競爭性抑制作用致體內血尿酸增高饑餓時酗酒常是痛風急性發(fā)作的誘因飲啤酒

啤酒含有嘌呤血尿酸濃度增高產生大量乙酰輔酶A使脂肪酸合成增加，甘油三脂升高忌飲酒第28頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五建立良好的飲食習慣避免暴飲暴食定時定量，少食多餐注意烹調方法肉類煮后棄湯可減少嘌呤量

少用刺激調味品第29頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五藥物與營養(yǎng)素的關系不宜長期大量補充降低尿酸排泄的維生素煙酸、維生素B1、維生素B12用秋水仙堿、丙磺舒治療時避免攝入大劑量維生素C大量飲水促進尿酸排泄第30頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五營養(yǎng)護理１、加強健康教育意識；2、鼓勵患者多飲水；3、正確選用低嘌呤食物。4、食物選擇（1）宜用：含嘌呤低的食物，乳制品，雞蛋及其制品，蔬菜，水果，硬果（2）忌用：急性、慢性關節(jié)炎期含嘌呤高的食品第31頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五慢性高尿酸血癥腎病如出現中度或重度腎功能不全應給予低蛋白飲食按0.6g/kg/d

至少1/2屬高生物效價如無肥胖因素，能量應充足保證正氮平衡一般給予126～146KJ/kg/d(30～35kcal/kg/d)鈉攝入1000～3000mg(40～120mmol/d)水攝入1500～3000ml鉀不超過70mmol/d近年研究顯示大都蛋白能減少腎損害延緩慢性腎功能惡化方面的作用優(yōu)于動物蛋白第32頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五對病人及家屬指導和出院醫(yī)囑內容說明營養(yǎng)治療的作用和重要性制定營養(yǎng)治療方案的依據和對家屬的指導糾正不良飲食和生活方式選用正確的食物烹飪方法實行科學的采購知識第33頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五骨質疏松癥骨質疏松癥osteoporosis:生理性或病理性骨礦物質丟失機械性骨功能不全或骨折危險性增加。

原發(fā)性骨質疏松癥繼發(fā)性骨質疏松癥第34頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五（一）相關營養(yǎng)素1、蛋白質長期缺乏致血漿蛋白降低，骨基質蛋白合成不足，容易出血骨質疏松2、鈣3、磷4、維生素D第35頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五（二）營養(yǎng)治療1、保證鈣的正常攝入：保證各人群的需要；膳食補鈣：牛奶、蝦皮、芝麻、海帶、蝦類等。鈣制劑：碳酸鈣、枸櫞酸鈣為主。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五2、維生素D充足攝入富含維生素D的食物：沙丁魚、蝦、動物肝臟。維生素D強化食品：牛奶、巧克力等。維生素D制劑：特殊人群。重視日光浴第37頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五3、磷的適量攝入：成人每日磷的推薦攝入量為：800mg，過量抑制鈣的吸收。含磷豐富的食物：豆類、瓜子、花生、茶葉等。血磷濃度穩(wěn)定性差。注意！第38頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五4、維生素C與骨質疏松癥有一定關系！是骨基質羥輔氨酸合成不可缺少的成分第39頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五（三）營養(yǎng)護理1、主動開展營養(yǎng)咨詢2、提倡運動；3、開展個性化教育；4、食物的選擇宜用：富含鈣的食物，VitD的食物忌用食品：高磷酸鹽添加劑、動物內臟。第40頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五第41頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五第42頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五病例患者男56歲右足拇趾關節(jié)反復疼痛2年急性發(fā)作1天就診2年前出現右足拇趾關節(jié)紅腫、灼熱，疼痛、活動受限經秋水仙堿等藥物治療后疼痛消失此后在勞累、飲酒后疼痛多次發(fā)作1天前晚餐吃火鍋、喝啤酒后，午夜疼痛急性發(fā)作無風濕、類風濕病史及外傷史第43頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五病案分析針對這個病例分析有以下幾個特點：①第一跖趾關節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限血尿酸血白細胞紅細胞沉降率是典型的原發(fā)性痛風急性關節(jié)炎期②病情反復已經2年，病情尚屬穩(wěn)定未影響到其他關節(jié)及其他的臟器③主訴多次發(fā)作的誘因與疲勞、飲酒有關第44頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五查體身高170cm

體重75kgT38℃右足第一跖趾關節(jié)紅腫皮膚溫度高觸痛明顯活動受限其他關節(jié)未見異常實驗室檢查血白細胞11.52×109/L

尿常規(guī)、肝腎功能正常血尿酸514mmol/L紅細胞沉降率18mm/h

抗“O”類風濕因子均陰性免疫球蛋白正常腹部平片未見異常第45頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五

根據患者的特點，需進行健康教育①痛風的發(fā)病特點與常見的臨床表現②做好平衡膳食，合理營養(yǎng)的前提下要避免攝入含嘌呤量多的食物③加強對痛風并發(fā)癥的監(jiān)控如痛風性腎結石、痛風性腎病社區(qū)的慢性病管理要建立病例檔案定期隨訪相關實驗室指標根據病人的病情進行個性化指導第46頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五限制嘌呤飲食該病例目前處于急性關節(jié)炎期應選用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物嚴格限制嘌呤在＜150mg/d緩解后仍應禁食嘌呤含量高的食物有限制地選用嘌呤中等含量的食物，肉類消費＜120g/d不要在一餐中進食肉類過多，可進食嘌呤含量低的食物患者發(fā)展至慢性關節(jié)炎期可采取每周中5天采用低嘌呤飲食，嘌呤在100～150mg/d左右2天采用不含嘌呤或含嘌呤很少的食物

第47頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五多吃新鮮水果和蔬菜等堿性食物

補充維生素和礦物質調節(jié)尿PH，促進尿酸的排泄多飲水，每天應堅持飲溫開水2000～2500ml禁酒、咖啡、茶、可可適量辛辣刺激調味品第48頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五食譜制定根據食物的營養(yǎng)成分考慮該病例患者的飲食習慣及嗜好的基礎上選用不含嘌呤或含嘌呤很少的食物計算選用食物的克數設計全日食譜第49頁，共53頁，2022年，5月20日，12點48分，星期五飲食計算

根據案例患者的標準體重計算出全日總能量標準體重：170-105＝65kg總能量：痛風病人的全日能量較正常人應減少10％～15％可供能量0.10～0.13MJ(25～30kcal)/kg/d

65kg×25